1. 연구의 필요성

세계 보건기구(World Health Organization [WHO])에 따르면 기후변화는 21세기 인간 건강에 가장 큰 위협이 되는 공중보건 문제이다[1]. 기후변화로 인한 온도 상승, 해수면 상승 및 이산화탄소 증가는 물과 음식 공급에 영향을 미치고, 가뭄, 홍수 및 산불 등 자연재난으로 인한 부상과 사망을 증가시킨다[2]. 또한, 기후변화는 감염성질환, 호흡기질환, 심혈관질환, 신경학적질환과 영양상의 문제 등을 통해 인간 건강에 다양한 악영향을 미친다[3]. 기후변화가 직간접적으로 건강에 미치는 영향에 대한 근거가 축적되고 건강관리 시스템의 부담이 증가함에 따라, 기후변화의 건강영향에 대한 교육을 통한 인식 제고 및 보건대책 마련이 강조되고 있다[4]. 그러나 모순적이게도 병원을 비롯한 건강관리 시스템은 많은 자원을 소비하고, 복잡한 시설을 건설 및 운영하고, 다양한 폐기물을 생성함으로써 기후 관련 건강문제의 악순환에 기여한다[5]. 이러한 딜레마를 해결하기 위해 건강전문가는 자신의 업무가 환경에 어떻게 영향을 미치는지 이해하고, 기후변화 문제를 완화할 수 있는 방법에 대해 자신의 역할을 비판적으로 검토하여 책임 있는 방식으로 실천해야 한다.

특히 간호사는 건강전문가 중 가장 규모가 크고, 기후변화와 관련된 건강 위험을 평가하고 건강한 환경을 조성할 수 있는 위치에 있다[6]. 이에 선진국가에서는 이미 기후변화의 건강 위험에 대한 간호학적 접근이 활발히 이루어지고 있다. 미국 간호사협회는 2008년 기후변화 결의안을 통해 기후변화에 대한 건강관리 시스템의 영향과 기후변화로 인한 건강문제에 대한 정책적 노력의 필요성을 강조하였다[7]. 캐나다 간호사 협회는 2017년 기후변화가 개인, 가족 및 지역사회의 건강에 미치는 영향을 강조하면서 간호 실무, 교육, 연구, 행정 및 정책을 통한 기후변화 적응 및 완화 촉구 입장서를 발표하였다[8]. 또한 기후변화에 대응하는 간호학적 활동을 다룬 국외의 선행연구를 살펴보면, 먼저 실무 측면에서 ‘건강한 환경을 위한 간호사 연합(Alliance of Nurses for Healthy Environments)’이 ‘간호사 기후 도전(Nurses Climate Challenge)’을 통해 병원 환경과 일상생활에서 자원과 유해물질을 관리하여 친환경적인 병원과 환경을 구현하고자 역할을 공유하고 있으며, 2019년 기준 5천 명 이상의 간호사가 참여하였다[9]. 교육 측면에서는 간호사를 중심으로 기후변화, 기후정의 및 건강 센터(Center for Climate Change, Climate Justice and Health)를 구축하여 기후변화가 건강에 미치는 영향에 대한 건강 전문가의 인식 제고를 목표로 기후변화 주제의 교육과정을 개발하고 있으며[10], 행정 및 정책 측면에서는 기후변화가 개인의 정신 건강 악화에 기여하는 것과 관련하여 건강전문가, 건강 분야의 연구원 및 정책입안자를 통해 권장사항을 구현하도록 촉구하고 있다[11]. 이외에도 기후변화와 관련된 간호사 주도의 연구에서는 기후변화와 건강 결과 사이의 연관성 조사와 기후변화의 건강 영향 완화 및 적응에 중점을 두어야 한다고 강조하면서[12] 기후변화와 호흡기 건강의 연관성[13], 어린이의 건강 및 안전과의 연관성[14], 기후변화에 따른 이주로 인한 건강 위기[15]에 대한 연구가 수행되었다.

이처럼 기후 건강관련 전문가로서 간호사의 역할이 이미 체계적으로 자리잡은 외국의 상황과 달리 국내에서는 기후변화에 대응하는 간호사의 역할이 정립되어 있지 않으며, 간호사의 기후 건강관련 역량을 평가하는 연구도 부족한 실정이다. 간호사의 역할을 주장하기 위해서는 간호사가 기후 건강에 대해 어떠한 인지행동 수준을 가지고 있는지에 대한 실제적인 연구부터 이루어져야 한다. 국내에서 기후변화의 가속화가 예상됨에 따라 이에 대한 대응을 정책적 우선순위로 다루어 관련 정책이 법제화 되었고 보건의료기본법[16]에 의해 기후변화가 국민건강에 미치는 영향을 조사, 평가하는 기후보건영향평가가 의무화되었다. 그러나 이를 활용해야 할 간호사가 기후 건강관련 전문가로서 얼마나 준비되었는지에 대한 평가는 이루어 지지 않고 있으며, 평가를 위한 도구도 부족한 실정이다. 선행연구를 통해 간호사는 기후 건강관련 전문가로서 환경 관리뿐 아니라 교육, 연구, 행정 및 정책에도 역할이 있음을 확인하였다[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. 따라서 기후 건강관련 인지행동을 측정할 수 있는 도구를 개발하여 기후 건강관련 전문가로서 간호사 스스로 어떻게 준비되어 있는지 평가해야 하며, 그 결과에 따른 전략을 제안할 수 있는 연구가 마련되어야 한다.

국내의 선행연구를 살펴보았을 때 지금까지 국내에는 간호사의 기후 건강관련 인지행동 측정을 위한 적절한 도구가 없는 상황이며, 국외의 선행연구에서도 논문마다 사용된 도구가 상이하고, 대부분 신뢰도와 타당도에 대한 적절한 평가 없이 자체 개발하여 사용하고 있는 것을 확인하였다[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. 그러나 적합성의 검토 없이 이루어지는 평가는 전 세계인의 공통 문제인 기후변화의 건강 영향에 대한 간호사의 인지행동 수준을 파악하는데 왜곡된 연구 결과를 제시할 가능성이 높다. 때문에 우리나라 간호사를 대상으로 기후 건강관련 인지행동 수준을 측정하기 위해 신뢰도와 타당도가 검증된 국외 도구의 한국어판을 개발하고 우리나라에서 적용하기에 유용한지 파악할 필요가 있다. Climate, Health, and Nursing Tool (CHANT)은 간호사의 기후변화의 건강 영향에 대한 인지행동 수준을 측정하기 위하여 개발된 도구로 간호대학 학생, 임상간호사, 보건간호사, 연구간호사, 간호대학 교수 등 다양한 영역의 간호사를 대상으로 심리측정분석을 거쳐 신뢰도와 타당도가 검증되었으며[24], 영어로 개발된 후 현재까지 스페인어, 포르투갈어로 번역되어 사용되고 있다[25]. 이에 본 연구는 국내 간호사를 대상으로 기후변화의 건강 영향에 대한 인지행동 수준을 측정하기 위해 CHANT의 한국어판을 개발하고 우리나라에서 적용하기에 유용한지 파악하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 Schenk 등[24]의 기후변화의 건강 영향에 대한 간호사의 인지행동 측정도구인 CHANT를 우리나라 실정에 맞게 번안하고, 신뢰도와 타당도를 검증함으로써 추후 한국 간호사를 대상으로 기후변화의 건강 영향에 대한 인지행동 수준을 파악하는 연구에 사용될 수 있도록 하는 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 Schenk 등[24]의 기후 건강관련 인지행동 측정도구를 한국어로 번역하고, 한국어판 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 간호대학의 석사과정, 박사과정, 또는 박사 후 과정의 재학생, 휴학생이면서 실무에 근무하는 자로 구성하였고, 국외거주자 및 외국인은 제외하였다. 다양한 간호 실무 현장에서 근무하는 석박사 과정생, 박사 후 과정생을 대상자로 선정한 것은 이들이 실무에서 건강 전문가로서의 역할뿐 아니라 학생, 간호사 및 지역사회를 대상으로 기후 건강관련 교육을 담당하고 연구를 수행하므로 이와 관련된 역량을 우선적으로 갖추어야 하기 때문이다. CHANT 원도구 또한 다양한 영역의 간호전문가를 대상으로 개발되었고 간호사 석사, 박사생을 대상자의 과반수 이상으로 포함하였으므로[24] 본 대상자에게 기후변화의 건강 영향에 대한 인지행동 수준을 측정하는 것이 적절하다고 판단하였다. 편의표집에 의하여 선정된 5개 간호대학의 원우회를 통해 각 간호대학의 석사과정, 박사과정 또는 박사 후 과정생에게 본 연구의 목적, 방법, 대상자 선정기준 및 제외기준 등을 명시한 연구 참여자 모집 이메일을 보내 대상자를 모집하였으며, 원우회가 없는 대학의 경우에는 해당 대학의 제안에 따라 사무팀을 통한 이메일 공유, 게시판 공지 등의 방법을 이용하였다. 본 설문이 22문항으로 구성되었고, 구성타당도 확인을 위한 요인분석에서 신뢰할 수 있는 적합한 표본수로 문항 당 5~10명이 필요한 것을 고려하여[26] 표본 크기를 220명으로 설정하였다. 대상자 수 산정시 20%의 탈락 가능성을 고려하여 275명에게 설문지 배부를 계획하였으나, 구글 설문지로 진행된 온라인 설문의 특성상 중도 탈락 대상자가 없었고, 수집된 220명 자료의 응답 충실성이 적절하여 대상자 결측 없이 최종 220명의 자료로 분석을 시행하였다. 검사-재검사 신뢰도 평가를 위해 2차 조사 참여를 희망하는 대상자 중 20명을 무작위 추출하여 2주 간의 시간 간격을 두고 반복측정을 시행하였다[27].

3. 연구 도구

기후변화의 건강 영향에 대한 간호사의 인식, 걱정, 동기 및 행동 수준을 평가하는데 사용할 목적으로 개발된 CHANT는 특정 행동은 행동을 수행하려는 사람의 인식, 의도 등 다방면적인 요인에 의해 결정된다는 I-Change 모델(integrated-change model)을 기반으로 하며[24], 인식을 시작점으로 동기부여 및 행동 간의 관계를 이해하고자 한다[28]. 문항은 5개 하위 영역으로 나누어져 있다. ‘인식’ 영역은 기후변화와 기후변화가 건강에 미치는 영향에 대한 간호사의 인식수준을 측정하고 ‘1850년대 이후로 지구는 상당히 따뜻해졌고, 기후변화가 일어났다’, ‘기후변화로 감염성질환, 영양실조, 심장질환, 호흡기질환, 수인성질환, 열사병 등의 위험이 증가한다’등의 문항으로 구성되어 있다. ‘걱정’ 영역은 기후변화가 건강에 미치는 영향에 대한 우려 수준을 측정하며 ‘건강에 미치는 영향’, ‘미래 세대에 미치는 전반적 영향’ 등의 문항이 포함된다. ‘동기’ 영역은 기후변화와 건강과 관련된 문제를 해결하기 위한 동기부여 수준을 측정하고 ‘나는 온실가스 배출량을 줄이기 위해 업무 관행 및 방식을 바꾸고 싶다’, ‘나는 환자/고객/지역사회 구성원에게 기후변화가 건강에 미치는 영향을 가르치고 싶다’, ‘나는 직장에서 기후변화로 인한 건강 영향에 대비하고 싶다’로 구성되어 있다. ‘가정에서의 행동’과 ‘직장에서의 행동’ 영역은 가정과 직장에서 기후 친화적 행동 수행 빈도를 측정하는 항목으로, ‘가정에서의 행동’ 영역에는 ‘에너지 절약’, ‘생산에 필요한 자원이 적은 식품을 선택’ 등이 포함되며, ‘직장에서의 행동’ 영역에는 ‘자전거출근, 도보 출근, 차량 공유, 대중교통 이용’, ‘직장 상사에게 온실 가스를 덜 배출하는 정책, 제품, 프로세스 지원을 요청’ 등이 포함된다. 도구는 총 22문항으로 5점 척도로 구성되었으며, 점수가 높을수록 인식, 걱정, 동기 및 행동 수준이 높은 것을 의미한다.

도구 개발당시 구성타당도는 Comparative Fit Index (CFI) = .95, Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) = .04, Standardized Root Mean square Residual (SRMR) = .09고 내적일관성 신뢰도 Cronbach’s α는 인식 .70, 걱정 .89, 동기 .91, 가정에서의 행동 .79, 직장에서의 행동 .69였다[24]. CHANT는 4단계의 개발과정을 거쳤다. 첫 단계에서 기후변화와 건강에 대한 지식이 있는 9명의 간호사, 1명의 의사, 1명의 심리측정가로 구성된 집단의 인터뷰를 통해 초안 항목을 개발하였다. 두 번째 단계에서는 개발된 항목을 테스트하기 위해 미국 기반의 간호사와 간호 학생을 대상으로 온라인 설문을 진행하였다. 세 번째 단계로 350명 응답자의 자료로 Bartlett Test of Sphericity와Í Kaiser-Meyer-Olkin을 사용하여 적합성을 평가하고, 확인적 요인분석을 수행하여 구성타당도를 검증함으로써 최종 5개의 하위 영역과 22개 문항을 확정하였다.

CHANT 원 저자의 논문에서[24] 본 도구가 기후변화의 건강 영향에 대한 인지 수준을 측정하였다고 기술하였고, 도구의 기반이 되는 I-Chang 모델이 건강행동에 대한 이해를 돕는 모델임을 고려하여[29] 본 연구에서는 한국어판 도구명을 ‘한국어판 기후 건강관련 간호사 인지행동 측정도구(Korean version of the Climate, Health, and Nursing Tool [K-CHNAT])’로 명명하였다.

4. 연구 절차

5. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS WIN 25.0과 AMOS 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 이용하여 통계적 유의수준 .05에서 양측검정 하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였고, 구성타당도 검증은 확인적 요인분석으로 시행하였다. 구성타당도 검증에서 절대적합지수 중 카이 제곱값(Chi-square)은 p값이 .05보다 클 때, SRMR과 RMSEA은 .08이하일 때, 조정적합지수(Adjusted Goodness of Fit Index [AGFI])는 .70 이상일 때 적당한 모형이라고 평가하고, 증분적합지수 중 비표준적합지수(Tucker Lewis Index [TLI])와 CFI는 .70 이상이면 좋은모형이라고 평가한다[33]. 구성타당도가 확인된 K-CHANT의 내적일관성 신뢰도를 확인하기 위하여 20문항에 대한 Cronbach’s α값을 측정하였으며, 도구의 안정성을 나타내는 검사-재검사 신뢰도를 확인하기 위해 측정 점수 간 급내상관계수(intraclass correlation coefficient [ICC])를 구하였다.

6. 윤리적 고려

세브란스병원 연구심의위원회의 승인(IRB No. 4-2021-0364)을 거친 후 진행되었으며, 2021년 5월 27일부터 6월 2일까지 시행하였다. 연구 시작 전 대상자에게 연구 의도와 목적을 설명한 후 자발적 참여 동의를 받고 설문을 진행하였으며 설명문에는 대상자와 관련된 정보는 연구 이외의 목적으로 일절 사용되지 않을 것이며 비밀이 보장됨을 기술하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 평균 연령은 32.2세였고, 94.1%가 여성이었으며, 55.0%가 미혼, 자녀가 없는 경우는 64.1%이었다. 석사과정생이 77.3%, 박사과정생이 21.8%, 박사 후 과정생이 0.9%였으며, 일반대학원생이 85.0%, 전문대학원생이 10.9%였다. 간호사로서 근무기간은 평균 6.12년이었으며, 주요업무는 직접간호 76.8%, 연구 8.6%, 행정/관리 8.2% 순이었다. 교대근무자가 51.4%, 과거력 및 기저질환이 있는 경우는 9.1%였다. 간호사가 기후변화 문제를 다루는 것에 대한 경험은 ‘들은적 없다’가 49.1%, ‘들은적 있다’가 26.4%, ‘들은적은 있지만 잘 모른다’가 22.7% 순이었다.

2. 타당도 검증

2) 구성타당도

K-CHANT 예비도구의 모수 추정방법으로는 최대우도추정법을 이용하였으며, Quantile-Quantile plot과 왜도, 첨도 값을 확인하여 22개 문항이 정규분포를 이루고 있음을 확인하였다. 예비도구의 22개 문항, 5개 영역에 대한 확인적 요인분석 결과는 Table 1과 같다. 카이 제곱값은 560.85 (df = 199, p < .001)로 p값이 .05보다 작았다. 그러나 표본수가 200이 넘을 경우 카이 제곱값이 커지므로 카이 제곱값을 자유도로 나눈 Q값(CMIN/df)이 3보다 작으면 p값이 .050보다 작아도 적합한 것으로 인정하는데[34] 본 연구에서는 해당 기준을 충족하여 모형이 적합한 것으로 확인되었다. 한편 모델 적합지수 중 SRMR = .09, RMSEA = .09, AGFI = .74, TLI = .61, CFI = .67로 기준치와 비교했을 때 AGFI, TLI, CFI만이 적합한 것으로 나타났다. 이에 각 문항별로 표준화 계수 값을 분석하였을 때, 2보다 작은 두 문항(‘인식’ 영역의 ‘미국에서는 건강관리 시스템이 온난화를 유발하는 전체 온실가스 배출량의 약 10%를 차지한다’의 표준화 계수값 = -.04, ‘가정에서의 행동’ 영역의 ‘비 화석 연료 기반 에너지원 사용[풍력 또는 태양열 에너지 구매, 지열 에너지 구매, 에너지 배출권 구매 등]’의 표준화 계수 값 = .11)을 제외하였다(Table 2). ‘인식’ 영역의 문항 중 ‘미국에서는 건강관리 시스템이 온난화를 유발하는 전체 온실가스 배출량의 약 10%를 차지한다’는 I-CVI 값에서도 .60으로 낮게 측정되었다.

Table 1
Moel Fit Indices for K-CHANT from Confirmatory Factor Analysis

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Table 2
Summary of Confirmatory Factor Analysis & Standardized Regression Weights of K-CHANT (22 Items)

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22개 문항으로 구성된 K-CHANT 예비도구의 모델 적합성과 설명력이 낮은 두 문항을 제외한 20개 문항의 모델 적합성을 비교하여 모델 적합성이 향상되는지 파악하였다(Table 1). 비교 결과 22개 문항의 Model 1에서 기준치를 충족하지 못했던 SRMR과 RMSEA가 20개 문항의 Model 2에서 모두 기준치 .8이하로 나타났다. 즉 22개 전체 문항으로 이루어진 모델보다 20개 문항으로 이루어진 모델에서 적합성이 향상되었으므로 총 20개 문항으로 이루어진 K-CHANT를 최종 모델로 선택하였다(Appendix 1). 구성타당도 검증을 위해 표준화 계수와 요인적재량을 확인했을 때 20개 문항 중 ‘직장에서의 행동’ 영역의 한 개 문항(‘직장 상사에게 온실 가스를 덜 배출하는 정책, 제품, 프로세스 지원을 요청’)이 표준화계수 .23 (Figure 1), 요인적재량 .23으로 표준화계수 기준 .40과 요인적재량 기준 .30을 만족하지 못하였다[35]. 그러나 경로계수의 p값이 .001 이하로 통계적으로 유의하였고, 해당 문항을 제외하고 분석한 전체 측정모형의 적합성 지수도 개선되지 않았으며, 연구자 간 논의에서 해당 문항은 ‘직장에서의 행동’ 영역을 평가하기에 개념상 적합하였고, 전문가의 CVI 값도 1.0이었으므로 최종도구에서 제외하지 않고 포함하였다.

Figure 1
Measurement model of K-CHANT (20 Items).
K-CHANT = Korean version of the Climate, Health, and Nursing Tool; A = Awareness; C = Concern; M = Motivation; H = Behaviors at home; W = Behaviors at work; e1~e20 = Measurement error.

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K-CHANT 최종도구의 하위 영역간 상관관계를 분석해 보았을 때 ‘걱정’ 영역과 ‘직장에서의 행동’ 영역 간의 관계를 제외한 모든 하위 영역 간 관계가 유의한 양의 상관관계를 보였으며, ‘걱정’ 영역과 ‘직장에서의 행동’ 영역 간 상관관계에 대한 유의수준도 .051로 유의수준 .05에 근접하였다(Table 3). 이는 K-CAHNT의 높은 이론적 구성타당도를 나타내는 결과로, 간호사의 기후 건강관련 인지행동 수준을 관련된 개념과 속성을 통해 측정하고 있음을 나타낸다.

Table 3
Correlational Relationships among Subscales of K-CHANT (20 Items)

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3. 신뢰도 검증

K-CHANT 최종도구에 대한 Cronbach’s α (95% CI) 값은 .81이었으며 하위 영역은 최소 .43 (직장에서의 행동)에서 최대 .70 (인식)이었다. 또한 검사-재검사 신뢰도에 따른 영역별 ICC는 .66~.90였다(Table 4).

Table 4
Reliability Coefficients for Subscales of K-CHANT (20 Items)

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