1. 연구의 필요성

임신성 당뇨병은 임신 기간 중 진단된 당뇨병으로 전 세계 출산 여성이 경험하는 당뇨병 중 75%~90%가 임신성 당뇨병으로 알려져 있다[1]. 국내의 임신성 당뇨병 유병률은 2000년 이전에는 1.7%~3.9%였으나, 고령 임신과 출산 경향으로 인해 2007년 임산부의 4.1%, 이후 매년 1%~2%씩 증가해 2011~2015년에는 12.7%로 나타나 해마다 빠르게 증가하는 추세이다[2].

임신성 당뇨병은 모성과 아동의 출산 합병증에 많은 영향을 준다. 임신성 당뇨병 여성은 조산, 난산, 양수과다증 등의 발생 위험이 높고[3], 태아사망률이 증가하며. 임신성 당뇨병 여성의 아이는 신경계 기형, 심장 기형, 호흡 곤란증, 거대아, 신생아 저혈당증, 신생아 황달 등의 발생 위험이 높아진다[3]. 또한 출산 후 제2형 당뇨병과 합병증에 이환될 확률이 정상 산모보다 현저히 증가하는 것으로 알려져[4], 임신성 당뇨병 여성과 아이의 건강을 위한 산전, 산후 관리가 중요하다.

모유수유는 신생아 및 영유아의 건강에 가장 유익한 영양 공급원으로, 세계보건기구(World Health Organization, WHO)와 유엔아동기금(United Nation Children’s Emergency Fund, UNICEF)에서는 출생 후 최소 6개월까지 영아의 균형 잡힌 건강과 성장을 위해 완전 모유수유를 권장하고 있다. 그러나, 2016년 국내 모유수유실태 조사에 의하면, 우리나라의 완전 모유수유율은 출생 시 95.6%에서 점차 감소하여 출산 후 6개월 시점에는 18.3%로 보고되었으며, 2021년에는 더욱 감소하여 5.1%로 보고되었다[5]. 이처럼 낮은 모유수유율은 엄마의 질병과 유방 통증으로 인해 아예 모유수유를 시작하지 않았거나, 모유수유 중 모유량 부족으로 수유를 중단했기 때문이다[6].

모유수유는 임신성 당뇨병 산모에게서 인슐린 저항성을 낮추어 혈당조절을 도울 뿐 아니라 장기적으로 아동의 비만과 제2형 당뇨병, 심혈관질환 발생가능성을 감소시키므로 적극적으로 권장되지만[7], 임신성 당뇨병 산모의 6개월 이상 완전 모유수유 실천율은 정상 산모에 비해 상대적으로 낮게 나타났다[8]. 이러한 결과는 난산, 제왕절개 등으로 인한 신체적 불편감[9], 유선발달 지연으로 인한 모유의 양 부족[10], 모유를 통해 당뇨가 유전되는 것에 대한 두려움[11] 등이 임신성 당뇨 산모의 모유수유 이행에 영향을 미쳤기 때문이다. 또한, 임신성 당뇨병 산모는 질병 진단 시 자신의 잘못으로 여기고, 임신 중 식이관리와 분만 후 모유수유라는 건강 행위를 통해 이러한 죄책감을 덜어내고자 하는 모습을 보이며[12], 자신의 건강보다 아기의 건강 상태에 대해 더욱 불안해하고 우려하는[13] 경향이 있다. 따라서, 임신성 당뇨병 산모들에게 임신성 당뇨병과 모유수유에 대한 지식을 제공하고, 올바른 모유수유 방법을 구체적으로 교육하는 것은 이들의 모유수유 이행과 지속률을 높여 모성과 아동의 건강증진에 도움이 될 것으로 기대되며, 이를 위한 효과적인 중재 프로그램의 개발이 필요하다.

Fisher와 Fisher [14]가 제시한 정보, 동기, 행동기술(Information-Motivation-Behavior Skill, IMB)모델은 정보, 동기, 행동기술이 행동변화를 촉진하는 요인으로 보고 있으며, 개인이 충분한 정보를 습득하고 행동하기 위한 동기부여를 받아, 행동을 변화시키기 위한 기술을 보유하고 있을 때 행동변화가 가능함을 설명한다. IMB모델에서 정보는 건강 행동과 행동 변화를 일으키는 것에 대한 지식을, 동기는 건강 행동에 대한 개인적 태도와 사회적 지지를, 행동 기술은 건강 행동을 수행하는 데 필요한 객관적 수행능력과 주관적 신념인 자기 효능감을 의미한다. IMB모델은 임신성 당뇨병과 모유수유 개선에도 효과적인 것으로 나타났으며[15, 16], 임신성 당뇨병 산모의 모유수유를 증진시키기 위해 IMB모델을 적용하여 모유수유에 정보, 동기, 행동기술을 제공하는 중재 프로그램을 개발한다면 임신성 당뇨병 산모의 모유수유 증진이라는 행동변화를 일으킬 수 있을 것이라 기대된다.

모유수유 지지를 위한 프로그램을 전달하는 방법으로는 대상자와 직접 접촉하여 중재하는 대면법, DVD를 활용한 교육법, 웹과 모바일 앱 등을 활용한 교육법이 이용되었으며, 최근에는 스마트폰을 이용한 중재가 시도되는 추세이다. 이동성과 편리성이 뛰어나고 진보된 기능의 스마트폰을 통한 중재는 교육자와 사용자 간의 즉각적인 상호작용이 가능하기[17] 때문에 모바일을 통한 교육은 시공간의 제약을 덜 받고, 자기주도적인 학습이 가능한 효율적인 교육매체라고 볼 수 있다[18]. 따라서, 본 연구는 대중화되고 발달된 스마트폰을 활용하여 대상자가 쉽게 접근할 수 있는 임신성 당뇨병 산모를 대상으로 한 모바일 기반 모유수유 증진 프로그램을 개발하고 이를 적용함으로써 모바일 기반 모유수유 교육의 효과를 알아보고자 한다.

2. 연구의 개념적 기틀

본 연구는 Fisher와 Fisher [14, 19]의 IMB모델을 근거로 설계하였다. 본 연구에서 ‘정보’는 임신성 당뇨병 산모들에게 분만 후 건강관리 및 모유수유와 관련된 지식을 전달하는 것으로, 프로그램 내에 ‘모유수유 관련 정보’ 영역을 통해 정보를 제공하였다. ‘동기’는 모바일 기반 모유수유증진 프로그램 내 ‘모유수유 관련 기록’ 확인을 통한 개인 동기와, 연구자의 모유수유 독려와 가족 지지를 의미한다. Fisher와 Fisher [14]가 언급한 바와 같이 ‘행동기술’은 건강행동을 실천할 수 있는 객관적인 능력과 건강행동에 대해 대상자가 인지하는 자기효능감을 포함하므로, 행동기술을 모유수유와 유방마사지 능력, 모바일 기반 모유수유증진 프로그램 적용으로 나타난 임신성 당뇨병 산모의 모유수유 자기효능감으로 설정하였다.

모바일 기반 모유수유 증진 프로그램을 활용하여 전달된 정보와 동기가 상호작용해서 모유수유 이행과 지속이라는 ‘행동변화’를 달성하게 된다면 임신성 당뇨병 산모와 아동의 합병증 예방과 건강증진에 기여할 것이며[6], 이를 기반으로 본 연구의 개념적 기틀은 Figure 1에 제시하였다.

Figure 1
Conceptual framework of this study and study design. (A) Conceptual framework of this study. (B) Study design.
M-BFGDM = Mobile-based breastfeeding program for gestational diabetes mellitus; GDM = Gestational diabetes mellitus.

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3. 연구의 목적

본 연구의 목적은 임신성 당뇨병 산모를 대상으로 IMB모델이론을 바탕으로 모바일 기반 모유수유 증진 프로그램을 개발하고, 그 효과를 검증하기 위한 것으로, ‘모바일 기반 모유수유증진 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 모유수유 지식, 모유수유 의도, 자기효능감, 모유수유 방법, 모유수유 실천율에 차이가 있을 것이다.’라는 연구가설을 수립하고 검증하고자 하였다.

1. 연구설계

본 연구는 임신성 당뇨병 산모를 대상으로 IMB모델을 적용한 모바일 기반 모유수유 프로그램(mobile-based breastfeeding program for gestational diabetes mellitus, M-BFGDM)을 개발하고 임신성 당뇨병 산모에게 M-BFGDM을 적용하여 사용 전후의 모유수유 지식, 모유수유 의도, 자기효능감과 모유수유 방법, 모유수유 실천율을 알아보기 위한 비동등성 대조군 전후시차설계의 유사실험 연구이다. 본 연구는 질병관리청이 운영하는 임상연구정보서비스(Clinical Research information Service)에 등록되었다(등록번호: KCT0007818).

2. 연구 대상

본 연구의 대상은 임신성 당뇨병을 진단받은 20세 이상의 산모로 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구에 참여하기로 동의한 자이다. 이 중 한국어로 의사소통이 불가능하여 앱사용과 설문을 작성할 수 없거나 산후 합병증과 기타 질병으로 인하여 모유수유를 할 수 없는 산모는 제외하였다. 표본의 크기 산정을 위하여 통계적 검정력 분석(statistical power analysis)을 위한 G-power 3.1 프로그램을 이용하였다.

본 연구를 위한 표본의 크기는 모유수유 증진 프로그램의 효과를 측정한 선행연구[20]에 기반하여, Repeated Measured ANOVA에 필요한 유의수준 .05, 검정력 95%, 효과크기 .25로, 최소 인원 실험군, 대조군 각각 22명, 총 44명이 필요하였다. 탈락률 10%를 고려하여 44 * {1 / 1 - 0.1)} ≒ 49이었으며, 총 50명을 모집하였다. 먼저 대조군을 모집한 후, 실험군을 모집하여 자료수집 기간에 차이를 두었다.

3. 연구 도구

4. 연구진행절차

1) 모바일 기반 모유수유 프로그램 개발

본 프로그램은 분석, 설계, 개발, 실행, 평가로 구성된 5단계의 analysis design development implementation evaluation 모델[25]을 기반으로 개발하였다.

• 분석: 분석 단계에서는 문헌 고찰과 임신성 당뇨병을 경험한 산모 4명을 대상으로 임신성 당뇨병 산모의 모바일 기반 모유수유증진 프로그램 요구도 조사를 실시하였다. M-BFGDM의 구성을 위해 총 2회에 걸쳐 연구자와 임신성 당뇨병 경험을 가진 참여자들이 함께 임신성 당뇨병 산모의 모유수유와 관련된 문제에 대해 토론하였다. 토론은 브레인스토밍의 형태로 시작하였으며 도출된 내용은 마인드 맵핑을 활용하여 정리하였다.

• 설계: 연구자와 참여자들의 토론을 통해 정리된 내용으로 가상의 인격체인 페르소나와 시나리오를 2개 만들었고, 페르소나별로 도출된 요구를 분석하여 우선순위를 결정하여 초기 M-BFGDM의 구조를 설계하였다. 이 후 문헌 고찰을 통해 M-BFGDM의 내용을 보완하였다. 모든 중재는 연구자가 실험군에게 카카오톡 채널의 개별 채팅 기능을 활용하여 개인별, 시기별 맞춤 중재를 제공하는 것으로 최종 설계하였다(Table 1).

Table 1
Intervention Contents, Tools and Methods by Period

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• 개발: M-BFGDM에서 제공되는 프로그램은 문헌 고찰을 통해 개발하였고, 모성 간호학 전공 교수 1인, 10년 이상의 경력을 가진 국제모유수유 전문가 2인의 전문가 자문을 거쳐 확정하였다. 모바일 기반 중재 프로그램의 제공을 위하여 카카오톡 채널을 개설하였으며, 개발된 지식은 주차별, 개인별로 원활한 중재 제공을 위하여 연구자가 시뮬레이션을 시행하여 문제 여부를 확인하였다.

또한 연구 참여자가 모유수유에 필요한 기술을 반복적으로 습득하기 위한 동영상은 기존의 모유수유 전문기관의 홈페이지와 국제 모유수유 전문가 동영상 채널을 확인하여, 그 중 동영상의 길이, 내용의 전문성, 접근의 편의성을 고려하여 ‘올바른 모유수유 자세’, ‘내가 하는 유방 마사지 방법’, ‘배우자가 하는 유방 마사지 방법’의 3개 동영상을 선정하였다. 선정한 동영상에 대하여 모성 간호학 교수의 검토를 받은 후 동영상 개발자에게 이용 허락을 득하였다. 마지막으로, 모유수유 관련 문제의 전문적인 상담을 위해 모유수유 전문기관인 모유사랑 홈페이지의 URL과 상담 연결 시 제공할 안내 문구를 작성하였고, 연구 참여자들에게 개별 코드를 제공하였다. 최종 개발된 주차별 구체적 중재 내용은 다음과 같다. 출산 4주 전 프로그램 사용법 안내, 출산 3주 전 임신성 당뇨 산모의 모유수유 지식, 출산 2주 전 모유수유 방법과 유방관리, 출산 1주 전 코로나19와 모유수유 및 모유수유 관련 질문으로 구성되었다. 개발된 프로그램은 기존 임신성 당뇨병 산모 5명을 대상으로 예비조사를 만족도를 확인하였고, 예비 조사에서 프로그램 만족도는 5점 만점에 4.60 ± 0.30점으로 나타났다.

• 실행 및 평가단계: M-BFGDM은 실험군 22명을 대상으로 카카오톡 채널과 모유수유 앱 사용을 통해 실행되었다. 카카오톡 채널을 통해 산전에 개발된 프로그램을 주차에 맞추어 제공하였으며, 모유수유 앱의 활용법을 프로그램 시작 전 비대면 화상회의를 통해 설명하였다. 또한, 연구자는 대상자의 출산 후 모유수유 관련 질문에 1:1답변을 하였고, 전문기관의 상담이 필요한 경우 모유수유 전문기관에 대한 안내와 URL을 제공하였다. 모유수유 관련 문의 중 유선염과 아기울음소리 구분에 대한 문의가 있었으며, 실험군 전체에게 추가적인 지식을 제공하였다.

3) 자료 수집

자료 수집은 충북대학교 연구윤리위원회의 심의를 받고 진행하였다. 자료 수집을 위해 오프라인으로는 J시, C시, A시, K시, N시의 9개 산부인과 원장의 승인을 받아 외래에 참여자 모집문건 리플렛을 배치하였고, 임신성 당뇨병 산모 모임인 네이버 카페에 카페지기의 승인을 얻어 모집공고문을 게시하여 온라인으로 참여자를 모집하였다. 총 51명이 모집되었으며, 이 중 한국어로 의사소통이 불가능한 산모 1인을 연구에서 제외하여 최종 50명이 연구에 참여하였다. 연구에 참여하기로 한 대상자에 대하여 참여 신청 시 연구원이 전화로 연구에 대해 설명하고, 출산 4주 전 온라인 Zoom으로 화상 회의를 통해 연구원이 연구의 방법과 목적, 연구 대상자의 권리에 대해서 설명하였으며, 온라인 설문플랫폼(Google forms)에 연구에 대한 설명문을 등록한 후 대상자에게 설명 링크를 공유하여 온라인 동의서를 받았다.

대조군의 대상자 모집 기간은 2022년 3월 4일에서 5월 31일까지였으며, 실험효과의 확산을 방지하기 위해 모집 대상자 중 분만예정일이 6월 15일 이내를 대조군으로 선정하였고, 대조군의 연구가 종료된 후 실험군의 설문과 중재를 시작하였다. 실험군은 모집된 대상자 중 분만 예정일이 7월 1일에서 8월 30일 이내인 자로 선정하였다. 실험군의 실험처치와 자료 수집은 2022년 9월 30일까지 진행하였다. 실험군에 배정된 대상자 중 실험 처치 시작 전에 태아의 태동이 멈춰 병원에 입원한 1명과 참여신청을 하였으나 실험 처치 직전 연락처 변경으로 연구에 참여하지 못한 2명, 총 3명이 탈락하였다(Figure 2).

Figure 2
CONSORT flow diagram of participants’ enrollment.

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자료 수집은 온라인 구글 서베이 플랫폼을 이용한 웹기반 설문조사로 이루어졌으며, 연구 대상자는 구글 서베이 웹페이지로 연동되는 URL을 선택하고 접속하여 온라인 상에서 설문을 진행하였다. 대조군 25명과 실험군 22명이 최종 연구에 참여하여 자료 분석을 실시하였다.

5. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS 29.0 (SPSS Inc.)과 SAS 프로그램(SAS Institute)을 이용하여 다음과 같이 분석하였다.

1) 대상자의 일반적 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.

2) 실험군과 대조군의 동질성 검정은 independent t-test, χ² test와 Fisher’s exact test로 분석하였고. 정규성 검정은 Shapiro-Wilk test로 실시하였다. 정규성을 만 족하지 않는 경우 Mann-Whitney U test로 분석하였다.

3) 실험군과 대조군의 중재 전후 모유수유 지식, 모유수유 의도, 자기효능감, 모유수유 방법, 모유수유 실천율에 있어 시간에 따른 집단 내 변화는 반복측정 분산분석을 사용하였고, 정규성을 만족하지 않는 경우 일반화 추론 방정식(generalized estimating equation, GEE)으로 분석하였다.

4) 통계적 유의수준은 p < .05로 하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 연구 대상자의 윤리적 보호를 위해 연구 시작 전에 충북대학교 생명윤리 심의위원회의 심의를 거쳐 승인(No. CBNU-202202-HR-0023)을 받은 후에 시행하였다. 연구 대상자에게 연구의 목적과 연구 진행 과정을 설명한 후 연구 참여 동의를 받았으며, 동의서에는 연구자 소재, 연구 목적과 방법 등을 기술하고, 개인 정보는 연구 목적 외에 사용되지 않을 것과 연구에 자발적으로 참여하며 참여를 원하지 않을 경우 연구 기간 중 언제라도 철회할 수 있음을 설명하였고, 연구 도중 응답이 완료되지 않은 응답자의 기존 수집된 항목은 모두 삭제 및 폐기하였다. 또한 대조군의 윤리적 고려를 위해 대조군에게도 연구가 끝난 후 모유수유 교육책자를 PDF파일로 제공하였다. 실험에 참여한 대상자에게 10만원 상당의 상품권을 제공하였으며, 연구 대상자들의 개인정보 보호를 위해 설문지를 통하여 수집된 개인 정보는 연구원이 코드화하고 암호를 설정한 파일을 만들어 기밀을 유지하였고, 연구종료 3년 후 개인정보가 포함된 연구자료는 삭제할 예정이다. 카카오톡 채널 가입 시 개인적 접근 코드를 부여하여 개인정보를 보호하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 사전 동질성 검정

실험군과 대조군의 일반적 특성과 임신성 당뇨병 산모의 모유수유 의도와 모유수유 지식, 모유수유 자기효능감은 사전 동질성 검정 결과, 두 군 모두 동질한 것으로 확인되었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of General Characteristics and Outcome Variables between the Two Group at Baseline (N = 50)

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2. M-BFGDM 프로그램 효과 검증

모유수유 지식은 정규성을 만족하지 않아 GEE로 분석한 결과, 측정 시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이를 보였고(χ² = 8.47, p = .014), 집단에 따른 주효과(χ² = 6.39, p = .011)와 시간에 따른 주효과가 관찰되었다(χ² = 61.63, p < .001) (Table 3).

Table 3
Result of the Generalized Estimating Equation Model for Breastfeeding Knowledge, Intention, Breastfeeding Rate and Result of the Repeated Measured ANOVA for Breastfeeding Self-Efficacy and Method (N = 50)

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모유수유 의도의 변화 차이를 검정하기 위해 GEE를 실시한 결과, 측정 시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이를 보이지 않았다(χ² = 4.73, p = .094). 집단에 따른 주효과는 관찰되지 않았고(χ² = 0.59, p = .443), 시간에 따른 주효과가 관찰되었다(χ² = 15.93, p < .001) (Table 3).

모유수유 자기효능감의 변화 차이를 검정하기 위해 Repeated Measured ANOVA (SPSS Inc.)로 분석하였고, 구형성 검정을 만족하여 확인한 결과, 집단과 측정시기의 교호작용에 차이를 보이지 않았다(F = 0.13, p = .856). 집단에 따른 주효과는 관찰되지 않았고(F = 0.52, p = .475), 시간에 따른 주효과도 관찰되지 않았다(F = 0.10, p = .902) (Table 3).

모유수유 방법의 변화 차이를 검정하기 위해 Repeated Measured ANOVA를 사용하였다. 검정 결과 구형성 만족하지 못하여 Greenhouse-Geiser 결과를 확인하였으며, 집단과 측정시기의 교호작용에 차이를 보이지 않았다(F = 0.04, p = .952). 집단에 따른 주효과는 관찰되지 않았고(F = 0.82, p = .371), 시간에 따른 주효과도 관찰되지 않았다(F = 0.98, p = .328) (Table 3).

모유수유율의 변화 차이를 검정하기 위해 GEE를 실시한 결과, 측정 시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이를 보이지 않았다(χ² = 2.59, p = .107). 집단에 따른 주효과는 관찰되었으며(χ² = 4.54, p = .033), 시간에 따른 주효과는 관찰되지 않았다(χ² = 2.86, p = .091) (Table 3).

모유수유율은 GEE결과 집단 간 주효과가 관찰되어 집단 간 차이 확인을 위해 추가 교차분석을 실시하였다. 분석 결과 산후 1주 시점의 모유수유 실천율은 집단 간 차이가 없었으나(χ² = 0.00, p = .979), 산후 1개월 시점에 실험군과 대조군의 모유수유 실천율은 유의한 차이가 있었다(χ² = 7.59, p = .006) (Table 3). 또한 모유수유를 중단하고 분유수유로 전환하게 된 이유로 연구 참여자들은 모유수유 방법에 대한 어려움, 모유량 부족, 유방관련 문제에 대해 상담 중 언급하였다.