1. 연구의 필요성

경제성장과 의학기술의 발달에 따라 영양상태 및 생활환경이 개선되고 평균수명이 연장되면서 노인인구의 비율이 증가하고 있다. 통계청 자료에 따르면 지속적인 기대수명이 증가하여 65세 이상 고령인구는 2019년 768만 명으로 전체 인구 중 14.9%를 차지하고 2050년에는 1,900만 명으로 39.8%를 차지하여 그 비중이 크게 증가할 전망이라고 하였다[1]. 급격한 인구의 노령화로 노인층의 만성질환이 증가하고 65세 이상 노인진료비는 매해 증가하는 추세에 있다[1].

노인 질환 중 폐렴은 노인 환자들의 주된 사망원인이다. 2018년 사망원인 통계에 따르면, 폐렴에 의한 사망이 전체 연령에서는 사망원인 3위를 차지하고 있다[1]. 노인은 면역력이 약해 폐렴에 걸릴 위험이 크고, 65세 노인이 폐렴에 걸릴 확률은 일반 성인 발병률에 비해 3.4배 높으며, 사망률도 70배 이상 급격하게 증가한다[1]. 노인에게서 발생하는 폐렴의 10.4%~80.1%는[2, 3] 흡인성 폐렴으로 일반 폐렴의 사망률은 5.1%~9.0%이지만[2, 4], 흡인성 폐렴의 사망률은 14.3%~21.0%로[3, 5] 일반 폐렴보다 사망률이 4배 이상 높아 노인의 흡인성 폐렴 문제가 노인인구 증가와 함께 그 중요성이 점차 커지고 있다.

흡인성 폐렴이란 병원성 세균이 집락된 구강인두 분비물 흡인으로 생긴 감염성 과정이다[6]. 노인은 연령이 증가하면서, 삼킴기능이 저하되고 체액성 및 세포성 면역기전 등의 방어기제가 약하여 세균집락정도나 흡인 양을 증가시키는 요인들이 많기 때문에 흡인성 폐렴에 더욱 취약하게 되어 호흡부전을 일으켜 사망할 확률이 높아지게 된다[6]. 독립적인 생활이 가능한 70세 이상 재가 노인 254명을 대상으로 1년간 전향적 조사를 한 결과, 삼킴장애 증상이 있었던 노인은 1년 뒤 폐렴 발생률이 40.0%로, 삼킴장애 증상이 없었던 노인의 21.8%보다 높게 보고되었다[7]. 노인에게 삼킴장애 문제가 발생하면 음식물 저작에 영향을 주어 영양불량이나 당뇨병 등과 같은 전신질환에 대한 위험이 높아질 수 있고, 노인질병이나 사회적 신체적 영역에 직접적인 영향을 주는 것으로 알려져 있어 노인의 삼킴장애는 중요한 관리요소이다[7].

흡인성 폐렴에 대한 최적의 예방관리를 위해서는 흡인성 폐렴에 대해 알고 예방하고 관리하는 지속적인 자가간호행위가 필수적이다. 자가간호는 생명, 건강 그리고 안녕을 유지하기 위해서 각 개인이 일상생활을 수행하는 활동의 실제를 말하는 것으로, 개인의 건강에 대한 위협의 최소화, 스스로 돌봄, 자기 개발 및 성장을 포함하며, 자가 간호의 성공은 스스로의 자가 간호수행에 대한 개인의 적극적 참여에 달려있다[8]. 삼킴장애 위험 노인의 흡인성 폐렴을 예방하기 위한 자가간호행위는 올바른 구강관리, 삼킴증진을 위한 식이관리와 체위 관리로 요약된다. 노인에게 구강건조증이 있으면 음식물의 저작과 삼킴, 소화 및 미각의 변화 등의 구강기능을 악화시키므로[9], 이를 위한 자가간호로 수분을 섭취하는 구강 건강 관리는 흡인성 폐렴발병률을 줄이기 위해 중요하다[10]. 흡인성 폐렴을 예방하는 식이와 체위관리로는 삼킴장애 위험 노인들은 삼킴증진을 위해 잘게 자르거나 부드러운 음식을 먹고, 식사를 할 때와 식사 후 똑바로 앉는 것이 중요하다[11]. 또한, 자가간호행위에 영향을 미치는 요인들로는 지식은 질환에 대한 이해를 높여 자가간호행위 수준을 높이며[12], 가족지지의 경우 건강 위기에 처한 환자와 가족의 상호 작용을 통한 지지를 통해 자가간호행위를 높이고[13], 사회적 지지가 높을수록 자가간호행위가 높은 것으로 보고되었다[14].

노인환자의 흡인성 폐렴 예방에 관련된 국내외 선행연구를 살펴보면, 현재까지 흡인성 폐렴 예방과 치료를 위한 임상에서의 간호사, 요양보호사, 주돌봄자 등에 대한 연구[15]와 폐렴예방법과 치료방법들에 대한 논문들[3, 16, 17]은 있었으나, 노인들의 자가간호에 대한 조사연구는 미비하였다. 구체적으로 살펴보면, 간호사를 대상으로한 노인의 흡인성 폐렴에 대한 지식, 예방간호 태도와 실천에 관한 연구[15]와 흡인성 폐렴 노인환자의 특성과 임상적 결과[3] 등이 이루어졌다. 국외 연구를 살펴보면, 흡인성 폐렴 증상을 포함한 예방에 대한 사정, 경구 식사 시 흡인 예방법, 경관영양식 제공 시 흡인 예방법, 구강간호에 의한 흡인 예방과 같은 중재방법을 통해 삼킴장애 노인의 흡인을 예방하고자 하였다[16]. 또한, 흡인성 폐렴에 대한 문헌고찰을 통하여 환자를 간호함에 있어 흡인성 폐렴에 대한 위험요인 사정, 치료에 대한 임상적 반응과 잠재적 합병증을 감시하는 것이 중요한 단계라고 하였다[17].

자가간호 측정도구에 대한 선행연구들에서는 대부분의 연구가 만성질환자에 국한되어 있었고, 만성질환자의 자가간호 측정도구가 개발되었다. 국내외 연구에서 다양한 만성질환자에서 진단 후의 자가간호 도구[18, 19, 20]는 많이 개발이 되어 있으나 예방행위로서의 자가간호에 대한 연구는 극소수에 불과하였고, 흡인성 폐렴과 관련된 자가간호 측정도구는 국내외 연구에서 발견할 수 없었다. 삼킴장애 위험 노인의 흡인성 폐렴의 발생을 낮추기 위해서 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가간호가 중요하지만, 노인의 자가간호와 관련된 개인적 혹은 관계적 측면 등 다차원적인 측면을 측정할 수 있는 자가간호 측정도구가 미비한 실정이다. 기존에 개발된 만성질환자의 자가간호 측정도구는 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가간호 도구로 사용하기 어렵고, 한국 노인의 흡인성 폐렴과 관련된 자가간호를 다차원적으로 측정하는 데 제한점이 있다.

본 연구는 Hertz와 Baas [21]의 자가간호 모델을 근거로 하여 삼킴장애 위험노인의 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가간호 측정도구를 개발하고자 한다. Hertz와 Baas [21]의 자가간호 모델은 중범위 이론으로 개별적 관점과 삶의 경험을 기본으로 자기결정 및 다면화된 자가간호의 관점을 설명하고 타인의 도움을 통한 자가간호가 가능함을 인정하며, 자가간호를 사정하고 중재하며 결과를 평가하는데 있어 적합한 이론적 기틀을 제공하고 있다. Hertz와 Baas [21]의 자가간호 모델은 자가간호인식, 자가간호자원, 자가간호행위의 세 가지 자가간호 구성요소를 포함하고 있다. 첫째, 자가간호인식은 우리가 성장하고 발전하기 위해 어떤 것이 필요한 지에 대해 개인적으로 이해하는 것. 즉, 우리자신의 건강에 관련된 정보나 질병에 영향을 미치는 것을 인식하는 것이다. 둘째, 자가간호자원은 어려운 상황에서 우리를 돕고 총체적인 건강에 대한 최적 수준을 유지하고 증진시키기 위해 사용된다[21]. 내적 자원은 신체적 능력, 성격 및 습관, 인지적 능력을 말하며, 외적 자원으로는 가족지지와 사회지지, 거주방식, 의료서비스, 사회경제적 상태 등이 포함될 수 있다[21]. 셋째, 자가간호행위는 건강상태에 영향을 주는 인간의 활동을 말하며, 모든 인간에게 공통적인 생존 및 일상생활을 유지하는데 필요한 보편적 자가간호, 인지적 정서적 발달, 성격 및 정신건강을 포함하는 발달적 자가간호, 질병이나 상해 또는 의학적 진단과 치료에 따른 건강이탈에 대한 건강이탈적 자가간호 등이 포함될 수 있다[8].

노인의 자가간호는 개인의 건강을 유지, 증진시키는데 중요한 영향을 주는 건강지향적이고 통합적인 개념으로, 자가간호수행을 위해서는 대상자가 자가간호와 관련된 요구와 목표를 알고 이용 가능한 자원들을 동원하여 자가간호활동을 수행하여야 한다[21]. 삼킴장애 위험 노인의 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가간호 연구를 수행할 때, 삼킴장애 위험도를 평가한 후 흡인성 폐렴을 예방하기 위한 타당성과 신뢰성이 확립된 자가간호 측정도구가 필수적으로 필요하지만, 지금까지 타당도와 신뢰도가 확립된 측정도구는 개발되지 않았다. 이에 본 연구는 삼킴장애 위험 노인을 위한 흡인성 폐렴 예방 자가 간호측정도구를 개발하여 타당도 및 신뢰도를 검증하고자 한다. 본 연구에서 개발된 측정도구를 삼킴장애 위험 노인의 흡인성 폐렴을 예방하기 위한 자가간호에 대한 사정 및 간호중재의 평가에 체계적으로 활용함으로써 노인의 흡인성 폐렴 예방을 위한 간호연구와 간호실무에 기여하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 Hertz와 Baas [21]의 자가간호 모델을 바탕으로 삼킴장애 위험노인을 대상으로 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가 간호 측정도구를 개발하여 신뢰도 및 타당도를 검증하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 삼킴장애 위험 노인을 대상으로 흡인성 폐렴 예방을 위한 자가간호 측정도구개발을 위한 방법론적 연구이다. 측정도구의 개발과정은 Lynn [22]이 제시한 구성요인 규명, 예비도구 구성, 사전조사, 신뢰도 타당도 검증 단계 방법에 근거하여 진행하였으며, 연구의 절차는 측정도구 개발단계(문헌조사, 개인면담, 전문가리뷰, 예비조사)와 측정도구 평가단계(설문지 조사)로 구분하였다.

2. 측정도구 개발 단계

3. 측정도구 평가 단계: 타당도와 신뢰도 검증

4. 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS Statistics 24 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 서술통계를 이용하여 빈도, 백분율, 평균, 표준편차를 산출하였다. 측정도구의 내용타당도는 CVI로 산출하였다. CVI가 .80 이상인 문항[22]만 선정하고 전문가들의 의견을 문항 수정에 반영하였다. 문항 분석과정에서 각 문항과 총 문항 간 상관계수를 산출하였으며, 기준 >.30 [26]을 적용하였다. 측정도구의 구성타당도 검증은 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석으로 산출하였다. 구성타당도 검증을 위한 탐색적 요인분석의 가능성을 판정하기 위해 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) 값 산출과 Bartlett의 구형성검증을 실시하였다. 탐색적 요인분석방법으로는 주축요인추출방법과 베리맥스 회전법을 사용하여 추출요인은 고유치(eigen value) 1.00 이상을 기준으로 요인을 추출하였고, 요인부하량은 기준 >.40을 적용하였다[26]. 확인적 요인분석은 탐색적 요인분석을 통해 분류된 자가간호인식, 자가간호자원, 자가간호행위 요인으로 구성된 측정모형에 대한 잠재변수의 구성타당성을 평가하였으며, 이를 위한 모형 적합지수 중 Normed 2 (χ² 통계량/자유도(df)), 기초부합도(Goodness-of-Fit index [GFI]), 표준평균제곱잔차제곱근(Standardized Root Mean Residual [SRMR]) 지수, 개량오차평균 제곱근(Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA]), 표준부합도(Normed Fit Index [NFI]), 비교부합지수(Comparative Fit Index [CFI])를 확인하였으며, 각 문항의 요인부하량은 기준 >.40 [26]을 적용하여 유의성을 검증하였다. 또한, 문항의 수렴타당도와 판별타당도를 살펴보기 위해 다속성-다문항 매트릭스(Multitrait/Multiitem matrix) 분석을 실시하였다. 각 문항과 문항이 속한 요인과 관계를 겹치는 문항을 통제한 후 계산된 요인의 총점과의 상관계수가 최소한 .40 이상인지 확인하여 문항의 수렴타당도를 검증하였다[27]. 문항의 판별타당도는 개발된 도구의 각 문항이 자신이 속한 요인에서 자신을 뺀 요인과는 높은 상관관계를 보이고, 해당 요인 이외의 요인과는 변별되는 낮은 상관을 보이며, 각 문항과 자신이 속한 요인과의 상관계수와 다른 요인과의 상관계수의 차이가 상관계수 표준오차의 2배 이상 큰지를 확인하여 검증하였다[27, 28]. 측정도구의 신뢰도 검증은 Cronbach's α계수로 산출하였다. 각 요인을 측정하는 측정도구의 Cronbach's α는 .70 이상으로 하였다[25].

5. 연구의 윤리적 고려

대상자의 윤리적 보호를 위해 C대학교 연구심의위원회에서 기관 승인(IRB No. 2-1041055-AB-N-01-2016-0034)를 받은 후 자료를 수집하였다. 면담 전 모든 면담 대상자들에게 헬싱키 선언에 입각하여 연구목적을 충분히 설명한 후 연구 참여 및 면담 내용 녹음에 대한 사전 동의를 받았으며, 면담과 설문조사 대상자에게 연구 참여에 대한 거부권 및 자발적인 참여 중단 가능성, 개인정보의 익명성보장 및 연구 외에 다른 용도로 사용되지 않음을 설명하였다. 그리고 모든 대상자에게 연구 참여에 대한 사전 동의서를 서면으로 받았다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 일반적 특성은 초기 자가간호 측정도구의 신뢰도와 타당도 평가를 위해 참여한 203명은 문항 분석과 탐색적 요인분석을 위해, 200명은 확인적 요인분석을 위해 사용되었으며, 두 자료 간 일반적 특성의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 구체적인 일반적 특성은 Table 1과 같다.

Table 1
Demographics of Participants

• Download Table

2. 도구 타당도 검증

문항분석과정에서 각 문항의 각 문항-총 문항 간 상관계수를 산출하였으며, 기준 >.30 [26]을 적용하였다. 예비문항 21개에 대한 각 문항-전체 문항 간 상관계수가 최소 기준 .30 이하인 문항은 없었다(Table 2). 본 연구 측정도구의 21문항이 요인분석 적합도를 판단하기 위한 표본 적합성 분석결과 KMO .90을 나타났고, Bartlett의 구형성 검증값은(χ²=1239.96, p<.001)로 탐색적 요인분석의 요건을 만족하였다. 탐색적 요인분석을 통해 고유치(Eigen value) 1.0 이상인 요인 3개가 추출되었으며, 전체분산의 48.2%를 설명하였다. 탐색적 요인분석 결과 21문항 모두 요인적재량이 >.40이었으므로, 최종적으로 21문항(자가간호인식 4문항, 자가간호자원 7문항, 자가간호행위 10문항)이 선택되었다.

Table 2
Corrected Item-Total Correlation and Factor Loadings in EFA Using Data Set A (N=203)

• Download Table

탐색적 요인분석을 통해 분류된 자가간호인식, 자가간호자원, 자가간호행위의 요인은 확인적 요인분석을 통해 모델의 적합성을 검증하였고, 모형의 적합도지수를 평가한 결과, χ²=289.13 (p<.001), CMIN/DF=1.89, GFI=.88, SRMR=.06, RMSEA=.07, NFI=.90, CFI=.95로 나타났다. 적합도지수 권장수준은 χ².05 초과, CMIN/DF 3 이하, GFI .90 이상, SRMR .08 이하, RMSEA .10 이하, NFI .90 이상, CFI .90 이상[29]이므로 χ²와 GFI를 제외하고 모두 기준에 충족되었다(Table 3). 확인적 요인분석에서 나타난 문항의 요인부하량은 자가간호인식 요인의 경우 최소 .61에서 최대 .95였으며, 자가간호자원 요인분석의 경우 최소 .42에서 최고 .96으로 나타났으며, 자가간호행위 요인분석의 결과 최소 .47에서 최고 .82으로 나타났다.

Table 3
Model Fitness Indices and Factor loadings in CFA Using Data Set B (N=200)

• Download Table

문항의 수렴타당도(convergent validity)와 판별타당도(discriminant validity) 검증을 위해 다속성-다문항 매트릭스(Multitrait/Multi-item Matrix) 분석을 수행하였다(Table 4). 상관계수가 .40 이상일 때 수렴타당도가 확보되었다고 할 수 있는데[27], 자가간호도구의 각 문항의 상관계수가 .64~.91로 나타나 모든 문항에서 수렴타당도가 확보되었다. 반면, 판별타당도는 자가간호도구의 모든 문항이 해당 요인 이외의 요인과는 명확하게 변별되는 낮은 상관을 보이고, 모든 문항이 자신이 속한 요인의 상관계수와 다른 요인에서의 상관계수가 상관계수 표준오차의 2배 이상 차이를 보여 판별타당도 역시 확보되었다.

Table 4
Multi-Trait/Multi-Item Matrix of SCAPP-K Scale (Correlation Matrix Corrected for Overlap) (N=200)

• Download Table

3. 신뢰도 검증

자가간호인식(4문항), 자가간호자원(7문항), 자가간호행위(10문항)의 3가지 요인으로 구성된 자가간호 측정도구의 문항간 내적 일치도를 확인하기 위해 Cronbach's α값을 산출한 결과, 탐색적 요인분석을 한 Data set A에서는 자가간호인식 .90, 자가간호자원 .90, 자가간호행위 .88로 나타났으며, 전체 신뢰도는 .90이었고, 확인적 요인분석을 한 Data set B에서는 자가간호인식 .91, 자가간호자원 .88, 자가간호행위 .89로 나타났으며, 전체 신뢰도는 .90이었다(Table 5).

Table 5
Reliability of the SCAPP-K Scale (N=200)

• Download Table