1. 연구의 필요성

임신기 동안 여성은 신체적, 정신적으로 복잡한 변화를 겪으며, 특히 체중 증가는 임신기 동안 겪게 되는 생리적인 변화의 하나로 임부의 건강상태를 반영하는 지표이다. 임신 전 체중, 신장, 인종, 연령, 출산력, 신체활동과 태아체중, 양수의 양, 태반무게 등은 임신 중 체중 증가에 영향을 미치는 인자이며, 이러한 요인들 중 임신 전 체중과 신장이 체중 증가에 많은 영향을 끼치어 건강한 임신 결과의 산출을 위해서는 임신 전 체질량 지수에 맞는 적절한 체중 증가가 필요하다[1].

임신 중 적정 체중 증가란 임신기간 중에 태아를 보호하고 모체의 장기적인 건강을 유지하기 위해 임부 개별 체질량 지수에 근거한 적정 수준의 임신 중 체중 증가를 말하는 것으로, 미국 국립연구위원회 및 의학협회(Institute of Medicine & National Research Council [IOM & NRC]) [2]는 임신 전 체질량 지수가 과체중인 경우 7~11.5 kg, 임신 전 체질량 지수가 비만인 경우 5~9 kg의 체중 증가를 적정한 것으로 보았다.

우리나라 가임기 여성 중 임신 전 체질량 지수가 과체중에 해당되는 임부는 전체 임부의 9.7%, 비만 임부는 10.9%이며, 과체중 임부의 경우 임신 기간 중 평균 13.26 kg, 비만 임부의 경우 평균 11.42 kg의 체중이 증가되고, 임신 전 체질량 지수가 클수록, 임신 중 체중 증가가 클수록 부당 중량아(Large for gestational age [LGA]) 출산율이 높은 것으로 나타났다[3]. 또한 임신 중 과도한 체중 증가는 임신 중독증, 임신성 당뇨, 난산 등의 위험을 증가시키는 등 임부와 신생아의 건강을 위협하는 요인이 된다[4, 5, 6]. 체중 증가로 인한 신체상의 변화로 모성으로서의 신체와 여성으로서의 신체 사이에서 불안과 불만족은 끊임없이 나타나며, 앞으로 다가올 일에 대한 불안, 걱정, 두려움, 공포, 불쾌감, 신체적인 불편감 등으로 피로와 임신 스트레스 등 심리적 변화를 경험하기도 한다. 임신 초기 여성 77.9%, 중기 여성 75.6%, 임신 후기 여성 88.4%가 피로를 호소하며[7], 임부의 피로와 임신 스트레스는 임부의 체중 증가와 태아의 체중에도 영향을 미치게 되므로 완화할 수 있는 중재가 필요하다.

임부들의 적절한 체중 증가와 건강증진을 도모하기 위해서는 임부의 개별 체질량 지수에 근거한 적정수준의 신체활동과 영양섭취가 필요하다[2]. 신체활동과 영양교육 중재는 생활습관과 관련된 위험요인을 감소시키는 가장 기본이 되는 중재로 신체활동과 영양교육을 접목하여 제공하는 것이 효과적인 중재이며[8], 국외에서는 임신 전체질량 지수가 높은 임부들을 대상으로 운동과 영양상담 및 동기강화가 포함된 생활습관중재 프로그램을 통해 임신 중 적정수준의 체중 증가를 중재한 연구들이 많이 진행되어 왔다[9, 10, 11, 12, 13, 14]. 현재 우리나라에서 임부를 대상으로 임신 중 적정수준의 체중 증가를 달성하기 위해 진행된 연구들은 동기강화가 포함된 행동수정 중재를 통해 임신기 적정 체중과 요가 및 명상을 이용한 중재를 통해 임신기 적정 체중 증가를 확인한 연구[15, 16, 17]가 있다. 그러나 임신 전 체질량 지수를 확인하여 임신기 합병증 발생의 위험성이 높은 과체중 및 비만 임부만을 대상자로 선정하여 중재를 진행한 연구는 없으며 대상자와 전문가간의 지속적인 상호작용을 기반으로 한 생활습관중재 프로그램을 통해 임신기간 동안 적정 체중 증가를 목표로 진행한 연구도 찾아보기 어려운 실정이다.

Cox [18]의 대상자 건강행위 상호작용모델(Interaction Model of Client Health Behavior [IMCHB])은 임신 중 운동이 태아에게 해를 끼칠지도 모른다는 두려움이 있는 임부들[19]에게 정보제공을 통한 동기화를 통하여 건강을 증진하기 위한 생활양식을 결정하고, 임부가 적절한 신체활동, 영양섭취, 체중 증가, 피로와 임신 스트레스를 관리할 수 있도록 전문가와 지속적인 상호작용을 통하여 건강한 임신기를 보낼 수 있도록 돕는데 적용할 수 있는 적합한 모델이다.

이에 본 연구에서는 Cox [18]의 대상자 건강행위 상호작용모델에서 제시하고 있는 대상자와 전문가 간의 상호작용을 통한 정서적지지, 건강정보 제공, 의사결정통제 및 전문가적/기술적 능력 제공을 구성요소로 한 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 신체적, 정서적 건강 및 분만결과에 미치는 영향을 확인하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 과체중 및 비만 임부를 위한 생활습관중재 프로그램의 효과를 검증하기 위함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 체중 증가에 미치는 영향을 파악한다.

2) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 신체활동에 미치는 영향을 파악한다.

3) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 식습관에 미치는 영향을 파악한다.

4) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 피로에 미치는 영향을 파악한다.

5) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 임신 스트레스에 미치는 영향을 파악한다.

6) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 혈압에 미치는 영향을 파악한다.

7) 생활습관중재 프로그램이 과체중 및 비만 임부의 신생아 출생체중에 미치는 영향을 파악한다.

3. 연구 가설

가설 1. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 적정 체중 증가자가 더 많을 것이다.

가설 2. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 신체활동 실천자가 더 많을 것이다.

가설 3. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 식습관이 더 좋아질 것이다.

가설 4. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 피로 증가 정도가 더 적을 것이다.

가설 5. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 임신 스트레스 증가 정도가 더 적을 것이다.

가설 6. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부는 참여하지 않은 임부보다 정상혈압에 속하는 경우가 더 많을 것이다.

가설 7. 생활습관중재 프로그램에 참여한 과체중 및 비만 임부의 출생 신생아는 참여하지 않은 임부의 출생 신생아 보다 적량아(Appropriate for Gestational Age [AGA])가 더 많을 것이다.

4. 용어 정의

5. 개념적 기틀

본 연구는 임신 전 체질량 지수가 23 kg/m² 이상인 과체중 및 비만인 임부를 대상으로 신체활동, 식습관 및 정서적 상태 등을 전문가와의 체계적이고 지속적인 상호작용을 통해 관리하여 과다한 체중 증가로 인한 임신기 합병증을 예방하고 건강한 임신기를 보낼 수 있도록 하는 생활습관중재 프로그램을 개발하고 그 효과를 검정하는 것이다. 대상자와 전문가간의 상호작용을 통하여 긍정적인 건강행위를 촉진하여 건강 결과를 산출하고자 하는 배경적 이론으로 Cox [18]의 대상자 건강행위 상호작용모델을 채택하였다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework based on Cox's (1982) interaction model of client health behavior.

• Download Figure

Cox [18]의 대상자 건강행위 상호작용 모델은 대상자 고유요소(elements of client singularity), 대상자와 전문가 간의 상호작용 요소(elements of client professional interaction), 건강산출 요소(elements of health outcome)를 포함하고 있다. 대상자 고유요소는 대상자의 배경요인(background variables)과 내적 동기화(intrinsic motivation), 인지적 각성(cognitive appraisal), 정서적 반응(affective response) 등을 포함한다. 본 연구에서 대상자 고유요소로 인구학적 특성(나이, 직업, 종교, 출산력), 사회적 영향(교육수준), 이전의 건강관리 경험(수면시간, 입덧, 영양제 섭취, 신체활동, 식습관, 피로와 스트레스, 혈압, 체질량 지수), 환경적 자원(월수입)을 조사하였다. 이러한 대상자의 배경요인은 대상자의 내적 동기화(건강한 임신과 체중관리에 대한 대상자의 욕구), 인지적 각성(임신 전 체질량 지수에 따른 적정 체중에 대한 인식), 정서적 반응(걱정, 두려움)에 영향을 미치는 것으로 가정한다.

대상자-전문가 상호작용요소는 정서적 지지, 건강정보 제공, 의사결정통제 및 전문가적/기술적 능력 제공으로 구성되어있다. 정서적지지를 위해 태교 태담 활동, 동화책 읽기, 임신기 어려움이나 두려움 걱정에 대해 경청, 칭찬, 격려, 지지해 주기 등으로 구성하였으며, 신체활동과 영양 섭취 및 적정 체중에 대한 정보를 제공하였다. 의사결정 통제로 전화와 문자메시지를 이용한 신체활동 격려를 포함하였으며, 전문가적/기술적 능력 제공으로 식이상담과 신체활동 상담을 포함하였다. 건강산출 요소로는 체중 증가, 신체활동, 식습관, 피로, 임신 스트레스, 혈압과 신생아의 출생체중을 측정하였다.

1. 연구 설계

본 연구는 과체중 및 비만 임부를 위한 12주간의 생활습관중재 프로그램을 적용 한 후 그 효과를 확인하기 위하여 비동등성 대조군 전후설계(non-equivalent control group pre-post test design)를 적용하였다.

2. 연구 대상

본 연구는 J도 소재 A, B 여성 병원에 산전 진료를 위해 내원한 임부 중 임의표집하였으며, 대상자 선정기준은 임신 전 체질량 지수가 23 kg/m² 이상인 과체중 및 비만인 임신 20~24주 사이의 임부 중 만 19세 이상 40세 미만이며, 단태임신으로 신체활동과 의사소통이 가능하고, 스마트폰으로 만보기 기능을 사용할 수 있고, 본 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여 동의를 한 자이다. 제외기준은 전치태반, 조산, 출혈의 위험성으로 인해 의사의 권고를 받아 신체활동 제한과 안정이 필요한 임부와 임신 합병증이나 다른 질병이 있는 임부 및 음주나 흡연을 하는 임부는 제외하였다.

비만 임부를 대상으로 생활습관중재 프로그램을 실시한 후 체중증가에 미치는 효과를 연구한 Shirazian 등[12], Wolff 등[20]의 연구를 근거로 효과크기를 계산한 결과 0.98~1.02 사이로 확인되어, 표본의 크기는 두 집단 평균 비교, 단측 검증, 검정력(1−β) 0.8, 유의수준(α) .05, 효과크기(d) 0.8로 계산 하였을 때 최소 표본 수는 그룹 당 21명으로 총 42명이 산출되었으며, 연구 중재기간이 12주로 길어 탈락률 30%를 예상하여 실험군(A병원)과 대조군(B병원) 각 30명씩 총 60명을 대상으로 연구를 진행하였다. 최종적으로 프로그램 진행 중 실험참여를 중단한 1명과 연락이 안 되어 실험이 중단된 3명 그리고 조기진통으로 인해 참여가 불가능했던 1명을 제외한 25명이 실험군에 참여하였고, 대조군에서는 사후설문조사 답변이 불충분한 3명이 탈락된 27명이 참여하여 총 52명이 연구에 참여하였다(Figure 2).

Figure 2
Flow diagram of the study.

• Download Figure

3. 연구 도구

연구도구 중 피로 측정도구는 공개된 도구로서 승인 과정 없이 사용할 수 있는 도구이며, 식습관과 임신 스트레스 측정도구는 원저자의 도구사용 허락을 받은 후에 사용하였다.

4. 연구 진행 절차

1) 생활습관중재 프로그램

생활습관중재 프로그램은 과체중 및 비만 임부의 생활습관과 관련된 위험요인을 감소시키기 위해 Cox [18]의 대상자 건강행위 상호작용 모델을 기틀로 하여 대상자와 전문가 사이에 지속적인 상호작용을 통하여 정서적 지지, 건강정보 제공, 의사결정 통제 및 전문가적/기술적 능력을 제공하는 12주간의 중재프로그램이다. 임부의 체중은 임신 초기부터 임신 4개월까지는 약 1 kg씩 증가하고 임신 5개월부터는 임신 말까지는 매달 2 kg씩 증가하기 때문에 임신 5개월 무렵부터 체중이 급격히 증가하는 임신 말기까지의 기간을 관리할 필요가 있고, 임부를 대상으로 진행된 선행연구에서 운동이나 영양중재의 적용기간이 8~12주인 연구들에서 체중조절과 심리적 변인의 효과를 볼 수 있었던 점[12, 16, 28] 그리고 임신 중기이후부터 임신 말까지 피로와 임신 스트레스가 증가하는 임부의 특성을 고려하여[7], 산전관리의 측면에서 임부를 위한 생활습관중재 프로그램의 기간을 12주로 설정하였다.

본 연구에서 제공한 생활습관 중재의 주요 내용은[29] 신체활동, 영양섭취에 대한 교육 및 상담이었으며, 운동 및 요가 전문가, 영양사와 간호사가 A병원 건강관리센터에서 진행하였다. 신체활동으로 걷기와 요가를 포함하였으며, 걷기 운동은 1주일에 3일 이상 30분 이상을 하도록 하였으며, 준비운동 5분, 걷기 30분, 정리운동 5분으로[16] 천천히 호흡하면서 진행 하도록 하였고 걷기 운동을 강화하기 위하여 스마트 폰에 내재된 만보기 프로그램을 활용하도록 하였다. 요가 프로그램은 준비 운동(명상 3분, 발목운동, 손목운동, 무릎 꿇고 기지개 펴기) 5분, 본 운동(옆구리 늘리기, 기지개 펴기, 고양이자세, 토끼자세, 상체 비틀기, 하체 비틀기, 골반열기 자세, 누운 골반 열기 자세, 복부근육 운동, 고관절 운동, 골반 운동) 30분, 마무리 운동(휴식자세, 명상하기) 5분의 총 40분의 프로그램으로[16] 주 2회(화, 목) 시행하였고, 가정에서 요가를 통한 신체활동을 할 수 있도록 비디오와 포스터를 나눠주고, 요가를 꾸준히 시행 할 수 있도록 격려하였다. 식습관 교정을 위하여 전문영양사와 함께 식이관리를 위한 집단영양교육을 1개월에 1번 20분씩, 총 3회 60분 실시하였다. 매주 식사일지를 기록하고 매주 10분의 개별면담을 통해 체중증가량에 맞춘 적절한 식습관을 유지하도록 동기를 부여하고 상담하였다. 영양교육에 잘 참여할 수 있도록 대상자를 확인하고 문자메시지를 통해 격려하고 지지하였다. 매주 목요일에는 본 연구보조원이 요가진행에 같이 참석한 뒤(총 12회) 본 프로그램 참여와 관련된 경험담과 어려운 점을 표현하도록 하고 격려 해주고 경청해주어 부정적 정서반응을 감소시켰다. 대상자들은 1개월마다 한 주 동안의 식습관 및 운동내용을 연구원에게 점검받은 후 칭찬, 격려, 포상을 통해 정서적 지지를 제공받았다(Table 1).

Table 1
Contents of Lifestyle Intervention Program

• Download Table

5. 자료수집 방법 및 윤리적 고려

본 연구는 J대학교 연구윤리위원회의 심의(IRB File No. CUH 2016-12-004)를 받은 후에 진행하였다. 대상자에게 연구 참여 설명서를 통해 연구에 대한 목적 및 기대효과, 진행과정, 연구 참여자의 권리 등 모든 필요한 정보들에 관하여 자세하게 설명을 하였으며 연구에 대한 궁금한 점이나 정보에 대해 연구 담당자에게 문의할 수 있도록 24시간 연락처를 알려주고, 언제라도 연구 참여 의사를 철회할 수 있음을 알려 주었다. 연구에 제공되는 모든 정보는 기밀이 유지되며 연구 목적으로만 사용될 것을 설명하였다. 자발적인 동의하에 참여할 것을 설명 후 동의서에 서명하도록 하였으며, 동의서 사본 1부를 제공하였다.

실험군과 대조군에 대한 자료 수집 기간은 2017년 2월 1일부터 2017년 8월 31일까지 약 7개월 동안 시행하였다. 실험처치의 확산을 방지하기 위해 실험군과 대조군은 J도에 위치한 A여성병원과 B여성병원으로 나누어 진행하였으며, 기관장과 대상자에게 연구허락을 받은 후에 자료 수집을 실시하였다. 연구 대상자들의 설문지 작성 및 면담은 훈련된 연구 보조자가 진행하였으며, 대상자에 대한 편견을 차단하기 위하여 연구보조자들은 대상자가 실험군인지 대조군인지 알지 못하도록 하였다. 자료수집은 사생활 보호를 위해 조용한 상담실에서 실시하였고, 수집된 자료는 잠금장치가 있는 파일 보관함에 넣어 보관하고 기밀유지를 위해 연구자만이 접근 할 수 있도록 하였다. 사전조사는 임신 20~24주에 일반적·산과적 특성에 대한 정보, 식습관, 피로, 임신 스트레스를 자가 보고식 설문지를 통하여 진행하였으며, 이후 체중과 혈압을 측정하였다. 외생변수의 차단을 위해 생활습관중재 프로그램에 참여한 임부들에게 다른 기관에서 운영하는 프로그램에 참여하지 않도록 하였다.

A병원에서 진행된 실험군은 12주의 생활습관중재 프로그램을 마치고 난 후 분만을 위해 내원한 38주경에 사후조사를 실시하고, 분만 후에는 임상 기록을 이용하여 신생아 출생체중을 확인하였다.

대조군에 대한 중재는 A병원과 규모가 유사한 B여성병원에서 진행하였으며, 산전 진료시기에 산모수첩에 쓰여 있는 임신기 주의사항 및 영양, 신체활동에 대한 안내 책자를 이용한 설명을 제공하였으며, 사후조사 설문지 회수 후 요가 포스터를 제공하였다. 대조군에 대한 사후조사는 실험군과 같은 내용으로 임신 38주경에 진행하였으며, 대조군으로 참여한 대상자에게는 사전조사와 사후조사 시기에 문화상품권을 지급하였다.

6. 자료 분석 방법

실험군 25명과 대조군 27명으로부터 수집된 자료는 SPSS WIN 23.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차 등 기술통계를 활용하여 산출하였다. 대상자의 특성 및 종속변수에 대한 정규성 검정은 Shapiro-Wilk test를 이용하였다. 실험군과 대조군의 특성 및 사전 종속변수에 대한 동질성검정과 가설검정을 위해 Chi-square test, Fisher's exact test, Independent t-test 또는 Mann-Whitney U test를 통해 이용하였다. 과체중 및 비만 임부만을 대상으로 한 연구가 많지는 않았으나, 비만 임부를 포함한 임부 대상 선행연구에서[11, 12, 13, 16] 생활습관중재 프로그램의 요소를 반영한 연구의 결과를 기반으로 본 연구에서는 지시적 가설을 설정하고 가설 검정은 단측 검정으로 진행하였다. 실험 중재의 효과크기와 검정력은 G*Power_3.1.9.4 프로그램[30]을 이용하여 산출하였다.

1. 대상자의 특성 및 종속변수에 대한 동질성 검정

실험군과 대조군은 연령, 직업유무, 종교유무, 교육수준, 출산력, 월수입, 수면시간, 입덧, 엽산이나 철분제 복용 등의 특성에서 차이가 없는 동질한 집단이었다. 종속변수인 신체활동, 식습관, 피로와 임신 스트레스 모두 두 집단 간에 차이가 없었으며, 수축기 혈압과 이완기 혈압은 평균뿐만 아니라 정상/비정상 혈압 분포에 차이가 없었고, 임신 전 체질량 지수와 임신 20~24주 체질량 지수도 평균과 과체중/비만 분포에도 유의한 차이가 없었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity of Characteristics & Dependent Variables (N=52)

• Download Table

2. 생활습관중재 프로그램의 효과

과체중 및 비만 임부를 위한 생활습관중재 프로그램의 효과를 검정한 결과는 Table 3과 같다.

Table 3
Comparison of Dependent Variables after Lifestyle Intervention Program (N=52)

• Download Table