1. 연구의 필요성

낙인(stigma)은 사회적 정체성과 일치하지 않는 특성 즉, 종족적 정체성, 개인 특성의 오점 및 신체적 결함으로 인해 발생한다[1]. 낙인은 이러한 낙인의 근원이 되는 특성의 숨김가능성, 통제 가능성, 위험성에 의해 저평가, 부정적인 고정관념, 꼬리표 및 차별의 속성을 지니며, 그 결과로 사회적 거부, 사회적 고립, 사회적 지지 결핍, 낮은 지위를 초래하는 사회적 구조이다[1]. 낙인으로 인해 초래되는 이러한 부정적 영향은 난임을 경험하고 있는 여성에 있어서도 주요 문제로 주목받고 있다[2].

한국의 사회문화적 맥락에서 난임은 가족의 존속개념을 위협하는 문제로 인식되어[3], 난임 문제를 가지고 있는 개인에게 낙인을 가한다[4]. 즉, 억압된 정체성과 부적절함으로 정의되는 낙인은 난임의 사회적, 정신적 측면과 관련이 있으며, 난임 문제를 가지고 있는 개인이 그들의 사회적 경험에 기반하여 자신을 다른 사람처럼 받아들이지 못하고, 자신에 대해 부정적인 인식을 가지게 되어 사회적으로 고립되는 원인이 된다[5]. 이렇게 난임 문제로 인해 사회문화적 요소로부터 소외된 여성은 문제를 해결하기 위한 사회적 행동을 탐색하는 것과 특정 사회적 규범에 적응하는 데에 있어 혼란을 겪는다[6]. 그 과정에서 가면 뒤에 숨어 낙인을 수용하거나 난임 문제로부터 도망가는 형태의 방어기제를 사용하면서[2] 사회적 낙인에서 벗어나는 유일한 탈출구로 임신에 매달리게 된다[7].

낙인이 보이든 숨겨져 있든 개인은 차별을 경험할 수 있는데, 이는 사회가 여성에 대해 규정하는 것과 여성의 정체성에 대한 사실적 기준 사이의 인식 불일치에 깊이 뿌리를 두고 있다[8]. 선행연구[9]에 따르면, 성별에 관계없이 난임 부부의 절반가량이 사회적 낙인에 대한 두려움으로 난임 상태를 숨기는 경향이 있으며, 여성이 남성에 비해 더 많이 난임 문제로 인한 사회적 배제에 대한 공포를 느낀다. 또한 난임 문제를 가지고 있는 한국 여성의 50% 이상이 난임으로 인한 편견을 경험했으며, 이로 인해 대인관계에서 위축되는 정도가 심각하다고 응답한 경우가 43%에 달한다[10]. 난임의 이러한 낙인적 특성은 곧, 난임 문제를 가지고 있는 여성으로 하여금 그들의 문제에 관해 부정적 인식을 갖게 하며, 우울과 자존감 저하로 이어져 삶의 질에 악영향을 미치고, 난임 치료시기를 놓치거나 난임 치료중단 결정을 통해 임신을 포기하는 결과를 초래한다[11]. 따라서 난임을 경험하는 여성 자신에게 내재된 난임에 대한 부정적인 인식을 긍정적으로 수정하고 바람직한 대처행동 및 대처자원을 강화하기 위한 중재 개발에 앞서, 난임에 대한 낙인 정도를 평가하기 위한 적절한 도구가 필요하다.

대개, 난임에 대한 낙인은 Adapted Stigma Consciousness Questionnaire, Perceived Stigma Scale 등 일반적인 낙인 도구를 이용하여 측정하였다[9, 12, 13, 14]. 이에 Fu 등[15]은 난임을 진단받고 난임시술을 받는 중국 여성을 대상으로 스스로 부여하는 낙인(self-stigma)과 지각된 낙인(perceived stigma)을 측정하기 위해 난임 낙인 척도(Infertility Stigma Scale, ISS)를 개발하여, ‘자기비하(self-devaluation)’, ‘사회적 위축(social withdrawal)’, ‘대중낙인(public stigma)’, ‘가족낙인(family stigma)’의 4개 하위척도로 구성하였다. ISS는 문헌고찰, 심층인터뷰, 다학제적 접근으로 문항을 개발하여 난임 문제를 경험하는 여성의 낙인 상태를 잘 반영할 수 있다는 장점이 있으며[15], 실제 난임 치료를 위해 의료기관을 방문하는 여성을 대상으로 하여 신뢰도와 타당도가 높은 것으로 평가된다[16]. ISS는 난임시술을 받는 여성이 인식하는 낙인을 측정할 수 있는 국내 도구가 없는 상태에서, 최근 5년간 국외에서 난임시술을 경험하는 여성의 절망감, 대처경험, 삶의 질 등의 변수와 상관성 연구[17, 18]에 활용되어 높은 신뢰도를 보고하고 있다.

난임 대상자의 지속적인 상승으로 인해 한국 사회에서 보조생식술은 특정 소수의 사람들에게 요구되는 특수한 의료적 개입이 아니라, 임신과 출산의 과정에 널리 사용되는 재생산 의료기술로 자리잡고 있다[19]. 이러한 상황에서 양질의 환자 진료를 제공하기 위해서는 각 문화와 언어에서 신뢰할 수 있고 유용하며 효과적인 개념 측정이 가능해야 한다[20]. 난임에 대한 낙인은 사회적 규범과 기대, 문화적 상황에 따라 다를 수 있으며, 전통적인 젠더 규범과 정체성을 따르는 사회일수록 여성에 대한 사회적 편견과 낙인은 더 심각할 수 있다[21]. 이에 본 연구는 한국어판 난임 낙인 측정도구 개발을 위해 ISS의 번역과 역번역 과정을 거친 후 신뢰도와 타당도를 검증하여 한국문화 속에서 난임을 경험하는 여성에게 내재된 낙인 정도를 파악하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 여성이 경험하는 난임에 대한 낙인을 측정하기 위한 도구를 개발하는 것으로, 중국에서 개발된 ISS의 한국어판 난임 낙인 측정도구(Korean version of the Infertility Stigma Scale, K-ISS)의 타당도와 신뢰도를 검증하는 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 여성의 난임에 대한 낙인을 측정하기 위해 개발된 ISS를 한국어로 번안하고, K-ISS의 타당도와 신뢰도를 검증하는 방법론적 연구이다.

2. 연구 대상자

본 연구 대상은 난임으로 진단받고 오랜 시간, 반복적인 시술 시도와 실패 경험에서 낙인을 더 많이 경험한다는 근거[18]에 따라 만 20세~44세의 기혼 여성으로 여성요인, 남성요인, 복합요인 및 원인불명 난임을 진단받고 보조생식술(체외수정)을 1회 이상 시행한 경험이 있으면서, 연구의 목적을 이해하고 동의서에 서명한 대상자를 편의표출하였다. 연구 대상 제외기준은 설문지 내용을 이해하고 자가보고함에 있어 언어표현 또는 인지적 이해 능력에 문제가 되거나 난임 이외에 다른 신체적·정신적 질환을 동반하고 있는 대상자이다.

구성타당도 확인을 위한 탐색적 요인분석(exploratory factor analysis, EFA)에서 신뢰할 수 있는 적합한 표본수는 문항당 5~10명[22], 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis, CFA)을 위해 권고한 200~400명을 근거[23]로 하여 설문지 배부는 총 400부를 목표로 하였다. 이는 탈락률 10%를 고려한 것이다.

설문지는 2개 지역 난임시술전문기관의 시술건수를 고려하여 G지역 250부, C지역 150부를 배부하였으며, 자료수집 기관의 방침에 따라 G지역은 대면 방법으로 C지역은 온라인 설문 링크를 배부하는 방법으로 진행하였다. 온라인 설문의 경우, 훈련된 연구보조원이 연구 참여를 희망한 대상자에 한해 설문 링크를 배부하였다. 설문지는 대면과 온라인 각각 250부와 127부가 수거되었으며 이들 중 설문이 불충분하거나 응답이 편중된 27부를 제외하고 총 350부를 최종 분석에 이용하였다. SPSS 프로그램의 무작위 표본 추출방법을 통해 총 350명 중 탐색적 요인분석에 150명을 무작위 추출한 후, 나머지 200명의 자료는 확인적 요인분석에 사용하였다.

3. 연구 도구

4. 연구 진행 절차

5. 자료수집 절차

본 연구의 자료수집은 2곳의 난임시술전문기관의 관리자에게 연구목적과 방법 등을 설명하고 설문조사에 대한 허락과 협조를 구한 2021년 3월 2일부터 2021년 5월 4일에 걸쳐 진행하였다. 본 연구자 중 1인(Kim M)과 훈련받은 연구보조원 1인이 연구대상자 선정기준에 적합한 대상자에게 연구목적과 방법, 연구참여의 자율성 및 비밀보장 등에 대한 설명을 제공한 후 자발적인 연구 참여에 동의한 경우에 직접 구조화된 자가보고식 설문지를 배부하거나, 온라인 설문링크를 이용하여 작성하였다. 설문지 작성에 소요되는 시간은 약 10~15분이었다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 단국대학교의 연구윤리위원회 승인(IRB No. DKU-2021-01-021-001)을 받았으며, 수집된 자료는 익명으로 처리되어 연구 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것과 언제든지 연구 참여 의사 철회가 가능함을 대상자에게 사전 공지하였다. 대면 방법으로 이루어진 설문조사는 가능한 사생활이 보호되는 곳에서 이루어졌으며, 작성된 설문지는 수거 후 봉투에 넣어 밀봉하였다. 모든 자료는 부호화하여 전산입력한 후 보관되었으며, 연구에 참여한 대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.

7. 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)와 AMOS 22.0 통계 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성 및 난임 관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차의 기술통계를 사용하였으며, 탐색적 요인분석에 포함된 대상자와 확인적 요인분석에 포함된 대상자 간의 일반적 특성 차이는 t-test 혹은 chi-square test로 분석하였다. 문항분석은 각 문항에 대한 평균과 표준편차, 왜도, 첨도, 문항-전체 상관, 문항 간 상관계수를 확인하였다.

본 연구는 중국여성을 대상으로 기 개발된 도구의 측정문항을 한국어로 번안하여 사용하므로 대상자의 특성과 문화적 상황에 따라 다른 결과가 도출될 수 있다. 그러므로 원도구와 동일한 요인으로 구성되는지 혹은 새로운 요인이 도출되는지를 확인하기 위해 탐색적 요인분석을 시행하였다. 탐색적 요인분석을 시행하기 전에 수집된 자료가 요인분석에 적합한지를 확인하는 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)과 Bartlett 구형성 검정을 실시하였다. 도구개발의 특성상 탐색적 요인분석에서 요인추출은 독립적인 요인을 구별하는 것이 주목적이므로 원도구[15]의 분석방법과 동일하게 주성분 분석(principal component analysis)과 직교회전인 Varimax를 실시하였다[33].

확인적 요인분석을 통해 측정모형의 적합도와 수렴타당도 및 판별타당도를 검증하였다. 모델의 적합도 지수로는 χ² 통계량(p값), χ²/df, 조정적합지수(adjusted goodness of fit index, AGFI), 근사원소 평균자승 오차(root mean square error of approximation, RMSEA), 표준적합지수(normed fit index, NFI), 터커-루이스지수(Tucker–Lewis Index, TLI)와 비교적합지수(comparative fit index, CFI), Akaike 정보지수(Akaike information criterion, AIC)를 이용하였다. 모형 수정 시, 모형의 적합도 개선을 위해 허용되는 오차항의 수정지수(modification indices, MI)를 고려하였다[32]. 문항의 수렴타당도와 판별타당도를 검증하기 위해 표준화 요인부하량(standardized estimates, β), 개념신뢰도(construct reliability, CR), 평균분산 추출지수(average variance extracted, AVE), 잠재요인 간 상관계수를 확인하였다.

K-ISS의 가설검정 구성타당도를 검증하기 위해 난임스트레스와 난임관련 삶의 질 도구를 사용하여 측정한 점수와의 상관관계를 Pearson’s correlation으로 분석하였다. 또한 집단비교타당도를 위해 정상, 유력우울증 및 확실우울군의 난임 낙인 정도의 차이는 one-way ANOVA, 사후검증은 Scheffe test로 분석하였다. K-ISS 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α 계수를 산출하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

본 연구대상자의 연령은 평균 37.6세로, 대상자의 57.7%가 직업이 있었고, 무교가 64.3%, 자녀가 없는 경우가 77.7%로 많았다. 난임의 원인은 원인불명이 32.9%, 복합요인 27.1%, 여성요인 26.0%, 남성요인 14.0% 순이었으며, 난임치료로 임신에 성공한 후 유산을 경험한 경우가 전체의 34.9%이었다. 난임시술비에 대한 부담 정도는 ‘매우 부담된다’는 47.7%, ‘다소 느끼고 있다’가 39.7%이었고, 설문조사 당시 난임시술비 정부지원을 받는 대상자가 85.4%였으며, 난임 상담을 받은 경험이 있는 대상자는 12.0%였다. 대상자의 48.0%가 난임 치료에 배우자가 적극적이라고 응답하였고, 보통 40.9%, 소극적 11.1% 순이었다. 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석 대상자 간 일반적 특성에 차이가 있는 지 분석한 결과, 모든 일반적 특성에서 유의한 차이가 없었다(p > .05) (Table 1).

Table 1
General Characteristics of the Subjects (N = 350)

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2. 문항분석

총 27개 문항을 분석한 결과, 문항의 평균점수는 1.63~2.57점에 분포하였고, 각 문항별 왜도와 첨도의 절대값은 0.18~1.61, 0.07~2.63의 범위로 정규분포 기준을 충족하였다[32]. 문항 간 상관계수가 .30 미만인 문항은 척도 내에서 기여도가 낮은 것으로 판단하여[34, 35], 제1요인의 ‘나는 여성으로써 실패했다고 느낀다(r = .22)’와 제4요인의 ‘가족이 예전만큼 나를 돌보지 않는다고 느낀다(r = .19)’의 2개 문항의 의미를 검토 후 삭제하였다. 삭제된 2문항을 제외한 25문항의 각 문항-전체 문항간 상관계수는 .63~.85로 나타나 문항 적합성이 확인되었다[35].

3. K-ISS의 타당도

1) 구성타당도 검정

(1) 탐색적 요인분석

원도구와 한국어판 도구의 구성개념을 비교하기 위해 탐색적 요인분석을 실시하였다. 탐색적 요인분석은 전체 350명 중 SPSS의 케이스 무작위 표본 추출 방법으로 150명을 추출하여 분석하였다. KMO와 Bartlett 구형성 검정을 실시한 결과, KMO값은 .91, Bartlett 구형성 검정 χ² = 4,002.49 (p < .001)로 요인분석 조건에 부합하였다[33]. 주성분 분석을 사용한 Varimax 회전을 통해 고유값 1.0 이상인 4개의 요인이 추출되었으며, 25개 문항은 모두 공통성(communality) .40 이상, 각 요인별 적재량은 .54~.86으로 요인적재량의 기준을 만족하였다[36]. 본 연구에서 25개 문항의 4개 요인은 전체 변량의 75.6%로 나타나 60% 이상의 기준을 충족하였으며[36], 제1요인은 56.8%, 제2요인은 8.1%, 제3요인은 6.5%, 제4요인은 4.2%를 설명한다.

각 요인에서 높은 요인 적재량을 보인 문항과 원 도구의 구성요인의 개념을 비교분석하여 다음과 같이 4개 요인을 명명하였다. 제1요인은 ‘나는 때때로 쓸모없다고 느낀다’, ‘나는 난임 때문에 내 자신을 낮게 여기고 있다’, ‘나는 불행한 운명을 가졌다고 느낀다’ 등의 9개 문항으로 구성되어 ‘자기비하’로 명명하였다. 제2요인은 ‘난임 때문에 주위 사람들이 나를 무시하는 것 같다’, ‘다른 사람들의 눈에 나는 불완전한 여성처럼 느껴진다’, ‘사람들이 난임 때문에 나를 다르게 보는 것 같이 느껴진다’ 등의 8개 문항이 포함되어 ‘대중낙인’으로 명명하였다. 제3요인은 ‘난임에 대해 언급하고 싶지 않다’, ‘나는 다른 사람들에게 내 상태를 숨기려고 노력한다’ 등의 4개 문항으로 ‘사회적 위축’으로 명명하였고, 제4요인은 ‘남편이 나와 이혼할까 두렵다’, ‘남편과의 관계가 나빠질까봐 걱정된다’ 등의 4개 문항으로 ‘가족낙인’으로 명명하였다. 요인의 명명은 기존 도구와 동일하며 각 하위요인의 개수와 문항의 수는 차이가 있다(Table 2).

Table 2
Exploratory Factor Analysis (N = 150)

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(2) 확인적 요인분석

탐색적 요인분석 결과에 따른 25개 문항, 4개의 구성요인이 적절한지 평가하기 위해 탐색적 요인분석에 사용된 150명의 자료를 제외한 나머지 200명의 자료로 확인적 요인분석을 시행하였다. χ²은 표본의 크기나 모형의 복잡성에 따라 영향을 받기 때문에[32] 적합도 지수는 χ² (p > .05) 이외에 χ²/df ≤ 3, AGFI ≥ .90, RMSEA ≤ 10, NFI ≥ .90, TLI ≥ .90, CFI ≥ .90을 함께 고려하여 평가하였다. 그 결과, χ² = 996.48 (df = 269, p < .001), χ²/d f = 3.70, AGFI = .71, RMSEA = .12, NFI = .79, TLI = .82, CFI = .84로 적합도 지수는 기준치에 충족되지 않았다. 이에 연구모형에서 문항 간 오차항의 수정지수가 10 이상[32]인 문항 1번과 4번, 3번과 4번, 3번과 5번, 5번과 9번, 13번과 21번, 15번과 19번, 16번과 17번, 17번과 21번, 18번과 19번, 10번과 14번, 11번과 12번, 23번과 27번의 총 12번의 경로를 활용하여 모형을 조정하였다(Appendix 2). 수정지수 사용 시 구성개념 간 관련성에 영향을 주지 않기 위해 구성개념 내에서 수정지수를 적용해서 조정하였으며, 수정지수가 큰 항목부터 한 번에 하나씩 순차적으로 실시하였다[32, 37]. 수정모형의 적합도는 χ²/df = 2.85, AGFI = .79, RMSEA = .09, NFI = .85, TLI = .88, CFI = .89로 χ²을 제외한 모든 기준값이 개선되었다(Table 3). 또한 간명적합지수인 AIC는 연구모형의 1,108.48에서 수정모형의 867.06으로 감소하여 수정모형이 더 간명한 것으로 나타났다[32]. 수정모형의 요인별 문항과의 관계에서 유의성(critical ratio [C.R.]) 값은 8.74~12.06으로 유의수준 .05 기준에서 1.96 이상으로 모든 요인들이 구성변수들로부터 유의하게 설명되고 있는 것으로 나타나, 4개 요인, 25개의 문항으로 구성된 한국어판 ISS를 최종 도구로 채택하였다(Table 4).

Table 3
Model Fit Index of K-ISS (N = 200)

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Table 4
Confirmatory Factor Analysis of K-ISS (N = 200)

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또한 확인적 요인분석을 통해 최종 결정된 모형으로 구성요인이 구성개념을 타당하게 반영하고 있는지 수렴타당도와 판별타당도를 실시하였다[32]. 수렴타당도 검증은 표준화 요인부하량(β), 개념신뢰도(CR) 및 평균분산추출지수(AVE)의 세 가지 기준으로 확인하였다. 모든 문항의 β는 .63~.90으로 최소 기준인 .50 이상을 충족하였으며, CR은 .80~.94로 기준치 .70 이상을, AVE는 .50~.71로 .50 이상을 충족하여 문항의 수렴타당도가 검증되었다[32]. K-ISS의 판별타당도를 검증한 결과, 요인 간 상관계수(φ)는 .48~.70으로 AVE 값이 그 요인과 다른 요인 간 상관관계의 제곱 값(φ²)보다 크다는 기준을 만족하였다[32] (Table 4).

2) 가설검정 구성타당도

난임 문제를 가지고 있는 여성이 높은 수준의 낙인을 인지하는 경우 난임스트레스가 증가하므로[17] 난임 낙인 도구의 수렴타당도의 비교측정도구(comparator instrument)로 난임스트레스와 난임 관련 삶의 질 도구를 사용하였다. 그 결과, 난임 낙인의 모든 하위요인에서 난임스트레스와는 유의한 정적상관관계(r = .58~.71. p < .001)를, 난임 관련 삶의 질과는 유의한 부적상관관계(r = -.49~-.65. p < .001)가 있어 가설검증 구성타당도가 확보되었다(Table 5).

Table 5
Hypotheses Testing Construct Validity (N = 350)

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집단비교타당도를 검증하기 위해 CESD 절단점을 이용하여 대상자의 우울 정도를 구분하고, 우울 정도 그룹별로 난임 낙인 정도의 차이를 분석하였다. 대상자의 낙인의 평균점수는 확실우울증군에서 57.04 ± 20.41점, 유력우울증군에서 49.02 ± 19.86점, 정상군에서는 45.60 ± 16.83점으로 우울 정도에 따라 낙인을 인지하는 정도에 유의한 차이가 있어(F = 12.43, p < .001) 집단비교타당도가 확보되었다(Table 5).

4. 신뢰도 검증

타당도를 확보한 최종 K-ISS는 자기비하 9문항, 대중낙인 8문항, 사회적 위축 4문항, 가족낙인 4문항으로 구성되었다. 전체 25개 문항의 Cronbach’s α값은 .97이었으며, 하부요인별 Cronbach’s α값은 제1요인(자기비하) .95, 제2요인(대중낙인) .95, 제3요인(사회적 위축) .86, 제4요인(가족낙인) .91이었다(Table 2).