1. 연구의 필요성

현대 사회는 과학기술의 급속한 발전과 서비스업의 증가로 직장인들에게 복잡한 업무의 신속한 처리와 상당한 감정 소모를 요구하고 있다. 이로 인한 심리적 부담과 압박은 직장인들에게 스트레스원으로 작용하여, 다양한 신체적 질병과 불안, 우울, 자살 등 심리적 건강문제를 유발한다[1, 2].

우리나라의 경우 2005년 실태조사에 따르면 전체 근로자중 21.7%가 고위험스트레스군, 73.0%가 잠재적스트레스군으로 정상군은 5.3%에 불과하였으며[3], 직무스트레스가 높은 집단은 낮은 집단에 비해 질병 및 사고경험이 2.1배 높고, 질병으로 인하여 결근한 경험도 1.8배 더 높았다[4]. 또한, 직무스트레스는 작업관련 사고나 질병과 관련이 있어 작업손실을 가져오는데 유럽연합의 연구결과에 의하면 작업관련 손실일수의 50~60%가 스트레스와 관련된 것이라 하였다[5]. 이에 직장인의 직무스트레스를 낮추기 위한 정책적인 노력 뿐 아니라 직장인들 스스로도 자신의 스트레스를 적절히 통제하고 관리할 수 있는 역량을 갖추는 것이 필요하다.

스트레스는 카테콜라민(catecholamine), 코티졸(cortisol), 글루코코르티코이드(glucocorticoide)의 분비를 증가시켜, 신체적으로는 심박수와 혈압 및 근 긴장도를 증가시키고 소화기계를 변화시키며, 심리적으로는 우울, 분노, 불안 등을 유발한다[6]. 이러한 스트레스 반응이 일시적일 경우에는 근로자의 업무능력이 향상되고, 긴장상황에 적절히 대응할 수 있지만, 스트레스가 해소되지 않고 장기적으로 지속될 경우에는 신체적, 심리적 질병이 발생하게 된다[7]. 이와같이 업무로 인한 스트레스와 질병은 직간접적인 상호작용을 가진다.

스트레스가 건강에 미치는 영향은 개개인의 특성에 따라 반응의 정도와 형태가 다양하게 나타나기 때문에 다각적인 접근이 필요하다[8]. 이에 운동요법[9, 10], 미술요법[11], 명상 및 이완요법[12, 13], 약물요법[14] 등 스트레스를 관리하기 위한 다양한 방법에 대한 연구가 지속되고 있다.

아우토겐 트레이닝(autogenic training)은 독일의 요하네스 슐츠가 1959년에 개발한 자기최면 이완요법으로서, 6가지 암기문을 스스로 외우며 이완상태를 유지하여 다양한 건강문제를 정신생리학적으로 치료하는 요법이다[15]. 아우토겐이라는 용어는 그리스어 autos와 genos의 합성용어로 autos는 자신(self), genos는 생산하다는 의미를 가지고 있다. 그러므로 아우토겐은 자신이 생산하고 유지하는(self-sustaining)이라는 의미이다. 그 기전은 부교감신경을 의식적으로 항진시켜 각성상태를 담당하는 교감신경 반응을 부교감신경적 반응으로 유도하여 스트레스 반응을 조절하는 것이다[15]. 이는 독일 문화권에서 흔히 사용되는 스트레스 관리 방법 중 하나로, 암시문을 통해 스스로 최면상태를 유도하기 때문에 시간과 장소에 구애되지 않고 일상에서 과도한 스트레스 상황을 쉽고 빠르게 완화시켜 줄 수 있다. 이에 병원 뿐만 아니라 직장, 학교 등 지역사회에서도 효과적으로 적용할 수 있는데, 특히 만성적으로 직무스트레스에 노출되는 직장인들이 본인의 스트레스를 스스로 관리할 수 있는 효과적인 방법이 될 수 있다.

지금까지 두통이나 고혈압, 심장질환 환자와 학생이나 일반인 등 건강한 사람을 대상으로 아우토겐 트레이닝의 효과를 확인하는 다양한 연구[16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]가 이루어졌으며, 그 결과를 종합하여 분석한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구도 일부 진행되었다[23, 24]. 그 결과 아우토겐 트레이닝은 긴장성 두통이나 고혈압, 기관지 천식, 신체형 통증장애 등 임상질환의 완화에 효과가 있는 것으로 증명되었다. 하지만 스트레스로 인한 장기적 반응인 증상이나 질환이 발생하기 이전 단계인 단기 스트레스 반응에 미치는 효과에 대한 체계적인 분석은 이루어지지 않았다. 단기 스트레스 반응은 신체적 반응과 심리적 반응으로 나눌 수 있는데 심리적 반응은 불안이나 우울로 확인하고, 신체적 반응은 혈압이나 심박동수 등과 같은 지표로 측정해 왔으나 최근에는 심박변이도(Heart rate variability [HRV]), 코티졸(cortisol)과 같은 지표가 사용되고 있다[25]. 직장에는 증상·질환이 있는 근로자도 있지만 스트레스 수준은 높으나 아직 증상을 보이지 않는 건강한 근로자들도 공존하기 때문에 이들을 모두 포괄하여 아우토겐 트레이닝을 적용하기 위해서는 건강한 근로자들에게도 효과가 있음을 제시할 수 있도록 단기 스트레스반응에 대한 효과를 체계적으로 분석하는 것이 필요하다. 이에 본 연구에서는 아우토겐 트레이닝이 스트레스로 인한 우울, 불안과 같은 심리적 반응과 심박변이도, 코티졸과 같은 신체적 반응 지표에 미치는 효과를 다룬 문헌을 체계적으로 고찰하고자 하였다. 이를 통해 과도한 직무스트레스로 직장인들이 겪는 질병 및 부정적인 영향을 감소시키고, 나아가 근로자의 산재예방 및 건강 유지, 삶의 질 개선을 위해 활용가능한 자료를 제공할 수 있을 것이다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 아우토겐 트레이닝에 대한 무작위실험연구(Randomized controlled trials [RCTs]) 자료들을 체계적으로 고찰하고, 메타분석을 통해 효과를 추정하는 것이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 체계적 문헌고찰을 통해 아우토겐 트레이닝이 심리적 스트레스 반응(불안, 우울)에 미치는 효과를 확인한다.

2) 체계적 문헌고찰을 통해 아우토겐 트레이닝이 신체적 스트레스 반응(심박변이도, 코티졸)에 미치는 효과를 확인한다.

1. 연구설계

본 연구는 성인을 대상으로 아우토겐 트레이닝이 스트레스 반응에 미치는 효과를 확인한 무작위실험연구의 결과를 통합하고 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 본 연구는 코크란 연합(Cochrane collaboration)에서 제시한 체계적 문헌고찰 핸드북[26] 및 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)의 체계적 문헌고찰 보고지침[27]에 준거하여 수행되었다.

2. 핵심질문

체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문(Populations, Intervention, Comparison, Outcome, Study design [PICOS])은 다음과 같다.

3. 문헌검색 전략

문헌 검색과 분석은 아우토겐 트레이닝이 개발된 1959년부터 2016년 10월 31일까지의 문헌을 대상으로 하였다. 국외 데이터베이스는 Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, CINAHL, PsycInfo를 사용하여 검색하였다. 국내 데이터베이스에서는 DBpia, Korean Studies Information Service System (KISS), Research Information Service System (RISS)을 통해 출판된 학술지 및 학위 논문을 검색하였다.

국외 데이터베이스는 MeSH용어와 Entree를 확인하였으며, 이에 해당하는 용어가 동일하였으므로 ‘Autogenic training’, ‘Anxiety’, ‘Depression’, ‘Heart rate variability’, ‘Cortisol’을 사용하였다. 국내 데이터 베이스는 MeSH 및 Entree 검색 기능이 없어 불충분하게 검색 될 수 있는 경우를 대비하여 검색을 위한 주제어로 ‘아우토겐 트레이닝’, ‘아우토겐 이완요법’, ‘자율훈련법’, ‘불안’, ‘우울’, ‘심박변이도’, ‘코티졸’ 용어를 사용하여 논문을 검색하였다. 검색식은 [(autogenic training) or (autogen^*)] and [(anxiety) or (depression) or (heart rate variability) or (cortisol)]이었다.

4. 문헌선택 및 배제기준

문헌의 선정기준은 성인 대상자(건강한 자나 질환이 있는 자 모두 포함)의 아우토겐 트레이닝에 대한 중재 연구, 무작위실험연구(RCTs), 학술논문과 학위논문이 중복되는 경우 학술논문, 회색문헌이었다. 배제기준은 한국어나 영어로 출판되지 않은 연구, 사례연구와 같이 실험 연구설계가 아닌 경우이었다. 본 연구는 문헌을 검색한 후 선택과 배제기준을 통해 문헌을 선정하였으며, 각 과정을 한눈에 쉽게 판단할 수 있도록 PRISMA [27]를 사용하였다.

5. 문헌의 질 평가

선별과정을 거쳐 선정된 논문의 질 평가는 두 명의 연구자(E Seo & S Kim)가 Cochrane's Risk of Bias 도구를 사용하여 독립적으로 실시하였다. 의견의 불일치가 있는 경우에는 논의를 통해 최종 논문을 결정하였다. 무작위 배정 순서 생성(random sequence generation), 배정순서 은폐(allocation concealment), 참여자와 연구자에 대한 눈가림(blinding of participants and personnel), 결과 평가에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment), 불충분한 자료(incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(selective reporting), 타당성을 위협하는 다른 잠재성(other bias)에 대하여 그 위험성을 평가하였다.

6. 자료 추출과 분석

체계적 문헌고찰에 포함된 문헌의 특성을 분석한 후 자료추출 양식에 따라 두 명의 연구자(E Seo & S Kim)가 논의를 통해 정리하였다. 자료추출 양식은 문헌의 일반적 특성으로 저자, 출판년도, 연구대상, 중재방법(중재명, 중재내용, 중재기간), 결과변수 측정도구, 연구결과 등을 포함하였다. 위 내용은 스트레스 반응 양상에 따라 심리적 스트레스 반응과 신체적 스트레스 반응으로 구분하여 정리하였다.

선택된 문헌 중 유사한 중재 방법과 결과변수를 측정한 연구에 대해서는 Cochrane Review Manager (RevMan) software 5.3.5를 사용하여 메타분석을 시행하였다.

메타분석의 분석 모형에는 고정효과모형(fixed-effects model)과 변량효과모형(random-effects model)이 주로 사용된다. 변량효과모형(random-effects model)은 각 연구들 사이에 이질성(heterogeneity)이 존재한다는 가정 하에 분석하는 모델이다[26]. 본 연구의 분석에 사용된 각각의 연구에서는 대상자의 특성 및 결과변수 측정도구에 이질성이 관찰되었기 때문에 변량효과모형을 사용하여 분석하였다.

본 연구에 사용된 각각의 연구에서는 결과변수가 평균과 표준편차로 제시된 연속형 변수였고, 각각의 중재결과가 동일한 도구로 측정된 것이 아니므로, Standardized mean difference (SMD)를 사용하여 효과크기를 계산하였다. 각각의 기술된 결과변수의 효과와 95% 신뢰구간(95% confidence interval [95% CI])은 역분산(inverse variance)방법을 사용하여 분석하였다. 스트레스 반응에 대한 아우토겐 트레이닝 중재를 1회 수행한 경우는 단기 중재요법, 1회 이상 지속적으로 수행한 경우는 장기 중재요법으로 구분하여 분석하였다. 이질성(heterogeneity)은 숲 그림(forest plot)을 통해 연구들 효과값의 방향과 연구간 신뢰구간이 겹치는지를 확인하였으며, 통계적 수치를 통한 검정은 I²값을 통해 실시하였다. 검색된 연구 논문들의 출판편향은 깔대기 그림(funnel plot)을 이용하여 검정하였다.

1. 자료 선정

아우토겐 트레이닝에 대하여 기존 출판된 문헌을 검색한 결과 총 950편의 논문이 검색되었고, 중복된 300편을 제외한 총 650편을 대상으로 핵심질문, 자료선정 및 제외 기준에 따라 2명의 연구자가 제목과 초록을 중심으로 검토하였다. 핵심질문과 관계없는 연구, 한글과 영어로 출판되지 않은 연구, 연구설계가 선정기준에 부합하지 않는 연구 총 340편을 제외한 310편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 논문 310편을 원문을 중심으로 동일한 기준과 과정에 따라 검토한 결과 중재방법이 아우토겐 트레이닝 아닌 연구 46편, 스트레스 반응 변수에 해당되지 않는 연구 10편, 대상자가 성인이 아닌 연구 5편, 영어나 한국어로 출판되지 않은 연구 113편, 무작위실험연구가 아닌 연구 87편, 학회 내 구두발표와 같이 자료의 보고 비뚤림이 있는 연구 2편, 중복 게재된 연구 9편, 학위논문 등 전자저널에서 원본 확인이 불가능한 연구 17편을 제외한 21편의 연구를 2차 선별하였다. 최종적으로 21편의 연구에 대하여 체계적 문헌고찰을 시행하였으며, 21편의 논문 중 중재 방법, 결과변수, 대조군에게 처치 시행여부 등을 고려하여 효과크기 분석이 가능한 11편의 논문에 대해서는 메타분석을 실시하였다(Figure 1). 메타분석에 포함된 연구 중 불안을 측정한 연구가 10편, 우울을 측정한 연구가 5편이었으며, 불안과 우울을 모두 측정한 연구가 4편이었다.

Figure 1
Flow diagram of the study selection process.

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2. 체계적 문헌고찰 대상 문헌의 특징

본 연구에 포함된 아우토겐 트레이닝에 관한 연구 21편의 특성은 다음과 같다(Table 1, Appendix).

Table 1
Summary of Randomized Controlled Trials Examining Autogenic Training

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3. 문헌의 질평가

본 연구에서는 Cochrane의 비뚤림 위험 평가 도구를 사용하여 문헌의 비판적 검토를 시행하고 질 평가 판정 기준에 따라 RevMan을 통해 분석하였다(Figure 2).

Figure 2
Assessment risk of bias in included studies.

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21편의 논문이 불충분한 자료, 선택적 결과 보고, 타당성을 위협하는 다른 잠재성 부분에서 낮은 위험성으로 나타났다. 그러나 무작위 배정순서 생성 부분에서 전체 연구의 66.7% (14편), 배정순서 은폐 부분에서 전체 76.2% (16편), 결과 평가에 대한 눈가림 부분에서 71.4%가 불확실하였고, 참여자·연구자에 대한 눈가림 부분에서 100.0% (21편)가 높은 위험성을 나타냈다.

4. 아우토겐트레이닝의 효과크기 추정

총 21편의 논문 중 불안이나 우울을 종속변수로 측정한 11편을 대상으로 아우토겐 트레이닝이 스트레스 반응에 미치는 효과크기를 분석하였다. 심박변이도를 변수로 한 연구는 총 4편으로 그 수가 적고 각 논문의 대상자와 중재에 대한 이질성이 있어 메타분석을 시행하지 못하였다(Figure 3).

Figure 3
Forest plot of meta analysis on effects of autogenic training.

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5. 출판편향

각 연구들은 효과 추정치 부근에 산포되었고 큰 규모의 연구들은 그래프 상단에 분포하였으며, 작은 규모의 연구들은 하단에 분포하였다. 규모가 작은 연구들이 보다 폭넓은 분포를 보였으며 그래프 모양은 대체로 깔때기를 뒤집은 모양으로 출판편향은 없는 것으로 판단하였다(Figure 4).

Figure 4
Funnel plot of standard error by standardized mean difference.

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