당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인: 체계적 문헌고찰 및 메타분석

Hyerim Ji; Sun-Kyung Hwang

doi:10.4040/jkan.25072

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Review Paper 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인: 체계적 문헌고찰 및 메타분석: 지혜림¹, 황선경²
Risk factors for the readmission of patients with diabetic ketoacidosis: a systematic review and meta-analysis: Hyerim Ji¹, Sun-Kyung Hwang²; DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.25072
Published online: November 21, 2025

¹부산대학교병원 응급의료센터

²부산대학교 간호대학, 간호과학연구소

¹Emergency Medical Center, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

²College of Nursing, Research Institute of Nursing Science, Pusan National University, Yangsan, Korea

Corresponding author: Sun-Kyung Hwang College of Nursing, Pusan National University, 49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea E-mail: skhwang@pusan.ac.kr

• Received: May 16, 2025 • Revised: October 6, 2025 • Accepted: October 8, 2025

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Abstract
서론
방법
결과
고찰
결론
Article Information
References
Appendix

Abstract

Purpose
This study aimed to identify risk factors associated with the readmission of patients with diabetic ketoacidosis (DKA) through a systematic review and meta-analysis.
Methods
A systematic literature review was conducted in accordance with the PRISMA guidelines. Relevant studies were retrieved from international databases (PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, PsycINFO, and Web of Science) and Korean databases (RISS, KoreaMed, KMbase, KISS, and DBpia). Study quality was evaluated using the Newcastle-Ottawa Scale. Meta-analysis was performed using a random-effects model with the Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman adjustment to account for the limited number of studies and heterogeneity.
Results
Fifteen studies were included in the review, and eight were eligible for meta-analysis. From the systematic review, 21 risk factors for DKA readmission were identified and categorized into five domains: demographic, socioeconomic, diabetes-related, comorbidity, and health-behavioral factors. In the meta-analysis, significant risk factors included low income, psychiatric disorders, and discharge against medical advice.
Conclusion
This study demonstrates that DKA readmissions result from the complex interplay of multiple clinical and social factors. By identifying these risk factors and suggesting risk-stratification criteria, the findings may support the development of tailored interventions, such as self-management education, integrated mental health care, structured discharge planning, and coordinated post-discharge follow-up.
Key words: Diabetic ketoacidosis; Meta-analysis; Patient readmission; Risk factors; Systematic review

서론

1. 연구의 필요성

당뇨병은 만성 대사 질환으로, 세계적으로 약 8억 3천만 명이 당뇨병을 앓고 있으며[1], 환자, 가족, 의료제공자, 그리고 의료시스템에 막대한 부담을 초래하는 질환이다[2]. 특히 고혈당 위기는 당뇨병 환자에서 생명을 위협하는 고혈당 응급상황으로 당뇨병케톤산증(diabetic ketoacidosis)과 고혈당고삼투질상태(hyperglycemic hyperosmolar state)가 이에 해당된다[3]. 당뇨병케톤산증은 인슐린 부족으로 인한 고혈당, 케톤혈증, 대사성 산증이 특징적이고, 고혈당고삼투질상태는 심각한 고혈당, 높은 혈청 삼투압, 탈수의 특징을 보인다[4,5].

당뇨병 환자들에게 고혈당 위기를 유발하는 주요 요인으로는 감염, 특히 요로 감염과 폐렴, 치료불이행 등이 보고되었다[6,7]. 당뇨병케톤산증과 고혈당고삼투질상태는 제1형 및 제2형 당뇨병 환자 모두에서 발생할 수 있지만, 당뇨병케톤산증은 주로 제1형 당뇨병 환자, 특히 청소년기와 25세 이하의 젊은 성인에서 더 흔하게 나타나는 반면[8-10], 고혈당고삼투질상태는 제2형 당뇨병을 가진 성인 및 고령 환자들에게 더 자주 보고된다[3]. 미국 질병통제예방센터 자료에 따르면[11], 2020년 미국 성인 당뇨병 환자 1,000명당 당뇨병케톤산증으로 인한 입원은 8.8건으로, 이는 1,000명당 입원이 1.1건인 고혈당고삼투질상태로 인한 입원보다 약 8배 높게 나타났다. 또한 최근 10년간 당뇨병케톤산증의 입원율은 전 세계적으로 55% 증가하였으며, 이에 따른 의료비 부담 또한 지속적으로 증가하고 있다[12-14].

당뇨병케톤산증으로 입원한 환자는 생명을 위협하는 사건이나 사망 및 병원 재입원의 가능성이 높은 집단으로 인식되고 있으며, 재입원한 당뇨병케톤산증 환자 중 반복 입원과 높은 의료 이용을 가진 고위험군인 “재발성 당뇨병케톤산증(recurrent diabetic ketoacidosis)”에 대한 관심이 집중되고 있다[15]. Shaka 등[16]의 연구에 따르면, 제1형 당뇨병 환자에서 당뇨병케톤산증의 30일 재입원율은 20.2%에 달하며 재입원 환자의 경우, 첫 번째 입원에 비해 사망위험이 두 배 이상 높았으며 입원비용과 입원기간 또한 증가했다. 또한 제1형 당뇨병 환자의 의료비 중 당뇨병케톤산증 관련 비용이 25% 이상을 차지하며, 이 중 반복되는 당뇨병케톤산증 입원에 사용되는 의료비가 절반 이상을 차지했다[3]. 이러한 사망률 통계와 만성적인 혈당 조절 불량으로 인한 신장병증, 망막병증, 심혈관질환 등의 만성 합병증의 영향을 고려할 때[17], 이 고위험 환자군을 조기에 식별하고 특성을 파악하여 적절한 중재를 시행하는 것은 환자의 임상결과를 개선하고 급성 치료 이용을 최소화하며, 의료비 지출을 줄이는 데 중요한 역할을 할 수 있다[17,18]. 따라서 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 파악하고 이를 해결하기 위한 전략 수립의 근거를 마련하는 것은 환자 치료의 질을 향상시키고, 의료비 절감뿐만 아니라 의료시스템의 효율적 운영에도 기여할 수 있을 것이다.

당뇨병케톤산증의 재입원과 관련된 위험요인으로는 인슐린 중단 및 누락 등의 치료비순응, 연령, 성별, 당뇨병 유형, 동반질환, 동반 정신질환, 사회경제적 요인, 알코올 및 물질 남용, 흡연 등이 다양하게 보고되고 있다[19-23]. 그러나 연구 간 결과가 일관되지 않으며 유의미한 위험요인이 다르게 나타나 명확한 당뇨병케톤산증의 재입원 위험요인을 파악하는 데 어려움이 있다. 특히 기존 연구들은 개별 위험요인에 집중하거나 제한된 범주만을 다루는 경향이 있어 재입원과 관련된 요인을 포괄적으로 이해하는 데 한계가 있다. 그러므로 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 당뇨병케톤산증의 재입원 위험요인에 대한 최근까지의 연구동향을 파악하고, 기존 연구결과를 종합적으로 분석 및 평가하여 신뢰할 수 있는 근거를 제공하는 것이 필요하다. 이에 본 연구는 당뇨병케톤산증 재입원 위험요인을 인구통계학적, 사회경제적, 당뇨병 관련, 동반질환, 건강행태 요인으로 체계적으로 분류하여 고찰하고, 이를 바탕으로 재입원 고위험군을 선별하고 예방을 위한 중재방향을 제시하고자 한다. 나아가 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 예방을 위한 전략 및 중재프로그램 개발을 위한 기초자료를 마련하고자 한다. 이를 통해 예방 가능한 재입원을 감소시켜 불필요한 의료이용과 비용을 줄임으로써, 보다 합리적이고 효율적인 의료자원의 활용에 기여할 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 체계적으로 분석하고 메타분석을 통해 주요 요인들의 영향을 정량적으로 평가하는 것이며, 구체적인 내용은 다음과 같다.

첫째, 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 조사한 연구를 체계적으로 고찰한다.

둘째, 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 파악한다.

셋째, 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인들의 효과크기를 산출한다.

방법

1. 연구설계

본 연구는 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 파악하고 그 효과크기를 산출하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 연구계획 후 PROSPERO에 등록하여 진행하였다(CRD42025638378).

2. 연구대상

본 연구는 당뇨병케톤산증 환자의 재입원과 관련된 위험요인을 규명하기 위해 population, exposure, comparator, outcome (PECO) 기준을 적용하여 연구질문을 구성하였다. PECO는 관찰 연구에서 노출과 건강결과 간의 연관성을 평가하는 데 널리 활용되는 틀로, 본 연구에서도 이를 기반으로 연구대상, 노출 요인, 비교군, 결과 변수를 명확히 정의하였다[24].

1) 자료 선정기준 및 배제기준

(1) 선정기준

연구대상(population)은 만 18세 이상의 성인 당뇨병케톤산증 환자이며, 노출(exposure)은 재입원의 주요 위험요인, 결과(outcome)는 당뇨병케톤산증으로 인한 재입원으로 설정하였고, 사전에 특정 비교군을 제한하지 않았다. 연구대상을 성인으로 제한한 이유는 소아 및 청소년기 환자는 신체적ㆍ심리사회적으로 급격한 발달과정에 있으며, 당뇨병 관리의 주체가 보호자에서 환자 본인으로 이행되고, 소아 진료체계에서 성인 진료체계로의 전환과 같은 특성을 보이는 등 성인과는 상이한 관리양상을 나타내기 때문이다[8,9]. 따라서 본 연구는 실제 임상현장에서의 적용 가능성과 결과 해석의 일관성을 고려하여 성인 당뇨병케톤산증 환자를 대상으로 제한하였다.

(2) 배제기준

재입원에 대한 중재효과를 평가한 중재연구와 시간적 선후관계 파악이 불가능하고 재입원과 위험요인 간의 인과관계 분석이 어려운 단면연구, 개별 환자가 아닌 인구 수준의 재입원율 변화를 분석한 트렌드 연구는 제외하였다. 또한 응급실이나 외래에서 진료받고 입원하지 않은 환자, 임신성 당뇨병을 진단받은 임산부가 대상인 연구, 초록만 게재된 연구, 전문을 확인할 수 없는 연구 또한 문헌에서 제외하였다.

2) 문헌 검색

문헌 검색과 문헌 선정과정은 체계적 문헌고찰 및 메타분석 보고 지침(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis [PRISMA])의 체계적 문헌고찰 흐름도를 바탕으로 하였다[25]. 문헌 검색은 대학 소속 의학도서관 사서의 도움을 받아 검색식을 구성한 후, 검색연도의 제한 없이 2024년 12월까지 출판된 문헌을 대상으로 수행하였다. 문헌 선정 및 자료추출은 2025년 1월 1일부터 2025년 1월 31일까지 진행하였다. 문헌 검색은 국외 데이터베이스인 MEDLINE (PubMed), EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, PsycINFO, Web of Science와 국내에서 수행된 연구들을 탐색하기 위해 RISS, KoreaMed, KMbase, KISS, DBpia의 국내 데이터베이스를 이용하여 수행하였다. 그리고 선행 논문의 참고문헌 및 인용문헌을 찾는 방법으로 수기 검색을 추가로 시행하였다. 검색어는 MeSH (Medical Subject Headings) term과 Emtree를 확인 후 검색어 간 불리언 연산자로 조합하였고 검색식으로 대상자는 hyperglycemic crisis OR diabetic ketoacidosis OR hyperglycemic emergency OR diabetic emergency, 결과는 readmission OR rehospitalization OR recurrent admission OR recurrent hospital admission OR recurrent hospitalization 조합으로 국외 데이터베이스를 검색하였다(Appendix 1). 국문 검색어로 연구대상은 고혈당 위기 OR 당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증, 결과는 재입원으로 검색하였다. 본 연구에서 노출은 재입원 위험요인으로 설정하였으나, 재입원 위험요인을 직접 보고한 연구는 제한적이었다. 이에 따라 검색전략 수립 시 관련 문헌의 누락을 최소화하기 위해 재입원을 중심으로 검색어를 설정하고, 이후 검색된 문헌 중에서 재입원과 관련된 위험요인을 다룬 문헌을 최종 포함 대상으로 선정하였다.

3) 문헌 선정과정

국내 데이터베이스를 통해 검색한 결과, 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 관련 연구는 찾아볼 수 없었다. 이에 본 연구는 국외 문헌을 중심으로 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석을 수행하였다.

국외 데이터베이스를 통해 총 747편의 문헌이 검색되었다. 중복문헌 188편을 제외한 559편의 문헌이 채택되었고, 이 중 제목과 초록을 검토하여 연구설계 및 주제, 연구대상자와 관련성이 없는 505편을 제외한 54편의 문헌을 1차로 선정하였다. 이 과정에서 검색된 문헌은 모두 영어로 출판된 문헌이었다. 이후 초록만 게재되어 전문을 확인할 수 없는 33편을 제외한 21편의 문헌의 전문을 검토하였다. 전문을 확인한 후 어린이가 포함된 문헌 4편과 청소년이 포함된 문헌 3편을 추가로 제외하여 14편의 문헌이 선정되었으며, 수기 검색을 통해 채택된 1편의 문헌을 포함하여 최종 15편의 문헌이 선정되었다(Figure 1). 모든 문헌의 선정과 배제과정은 2명의 연구자에 의해서 독립적으로 시행되었다. 연구자 간 의견 불일치가 있는 경우 충분한 논의를 통해 합의를 도출하였으며 추가적인 합의가 필요한 부분은 없었다.

3. 자료의 질 평가

본 연구에서 최종 선정된 문헌 중 코호트 연구와 환자-대조군 연구는 관찰연구의 질 평가 도구인 Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS)를 적용하여 문헌의 방법론적 질을 평가하였다[26]. 코호트 연구는 ‘선택(selection),’ ‘비교 가능성(comparability),’ ‘결과(outcome),’ 환자-대조군 연구에서는 ‘선택(selection),’ ‘비교 가능성(comparability),’ ‘노출(exposure)’의 각 3가지 영역에서 총 8문항으로 평가한다. 평가방법은 각 항목에서 문항들의 근거의 질이 높은 경우 ‘*’을 부여하고, 각 항목에서 측정된 ‘*’의 개수의 총합으로 평가하였다. ‘비교 가능성’ 항목에서는 최대 두 개의 ‘*’를 부여할 수 있다. 점수범위는 0–9점이고, 총점이 높을수록 연구의 질이 높다고 간주하였으며, 총점이 7점 이상인 문헌을 ‘good quality’로 간주하여 최종 분석에 포함하였다[27]. 개별 연구의 질 평가는 메타분석과 질 평가 경험이 있는 연구자와 공동연구자가 각각 독립적으로 시행하여 일치도를 확인하였고, 평가자 간의 의견이 불일치한 경우는 문헌을 재검토하여 평가자 간 논의를 통한 합의점을 이루었다.

4. 자료분석

선정된 15편의 문헌(Appendix 2)을 저자, 연구수행 연도, 연구수행 국가, 연구설계, 표본 특성, 재입원율, 재입원 위험요인으로 분류하여 코딩하였다. 본 연구에서 자료분석의 초점은 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 파악하는 것이므로, 1차 코딩과정이 끝나면 각 문헌으로부터 추출한 재입원의 위험요인을 인구통계학적 요인, 사회경제적 요인, 당뇨병관련 요인, 동반질환 요인, 건강행태 요인의 5개의 범주로 나누어 자료를 분석하였다.

본 연구에서는 메타분석 대상 문헌을 선정하기 위해 체계적 문헌고찰에 포함된 문헌 중 대조군 없이 재입원 환자만을 대상으로 단일군의 특성을 보고한 연구[20], 다변량 회귀분석 결과만을 제시하고, 그룹 간 기초통계량이나 단변량 분석결과가 제시되지 않아 효과크기 산출이 불가능한 연구[28,29], 재입원 여부에 따른 비교를 위한 효과크기 산출에 필요한 통계치가 보고되지 않은 연구[18,30,31]는 제외하였다. 또한 체계적 문헌고찰에 포함된 연구는 대부분 코호트 연구였고, 1편의 환자-대조군 연구[21]가 포함되어 연구설계가 상이한 연구들을 함께 메타분석을 수행하는 것은 적절하지 않아 제외하였다(Supplementary Table 1). 이에 따라 최종적으로 8편의 문헌을 대상으로 메타분석을 수행하였다. 각 연구에서의 재입원 위험요인에 대한 노출군과 비노출군의 비교를 통해 보고된 효과크기를 병합하여 평균 효과크기를 산출하였으며, 분석 가능한 동일한 독립변수 또는 정량적 데이터가 보고된 경우에 한해 메타분석을 수행하였다.

선정된 문헌의 일반적 특성은 빈도와 백분율로 구하였으며, 각 연구에서 보고된 빈도, 비율, 평균, 표준편차 등의 기초통계량으로부터 R program (The R Foundation for Statistical Computing)을 사용하여 표준화된 효과크기를 산출하였고, forest plot을 통해 각 문헌에서 산출된 결과지표의 효과크기 방향과 신뢰구간을 확인하였다. 작은 표본에서는 효과크기가 과대 추정되는 경향이 있으므로, 연속형 변수의 표준화된 평균차이(standardized mean difference [SMD]) 산출 시 표본 수 보정을 위해 Hedge’s g를 사용하였다. 이는 0.20–0.50 미만은 작은 효과, 0.50–0.80 미만은 중간 효과, 0.80 이상은 큰 효과크기를 의미한다[32]. 결과 지표의 특성에 따라 서로 다른 효과크기 지표를 사용하였는데, 이분형 자료에는 승산비(odds ratio [OR])나 위험비(risk ratio [RR])와 같은 상대적 효과 지표가 적합하며, 연속형 자료는 평균차이(mean difference [MD]) 또는 단위가 다른 경우 SMD로 변환하여 통합하는 것을 권고하고 있다[32]. 이에 본 연구에서는 성별, 저소득 여부, 동반질환 유무, 자의퇴원, 흡연, 음주 등 이분형 변수에는 OR를 로그변환한 값(log OR)을 사용하여 두 집단 간 사건 발생의 상대적 위험을 추정하였다. 반면, 연령, 당뇨병 유병기간, hemoglobin A1c (HbA1c)와 같은 연속형 변수는 연구별 측정단위가 상이하므로 비교 가능성을 확보하기 위해 SMD를 산출하였다. 따라서 본 연구는 각 결과 지표의 속성에 따라 적절한 효과크기 지표를 사용하여 메타분석을 시행하였다.

동질성 검증은 Q값, I² 값을 통해 확인하였다. Q값은 메타분석에 있어서 각 효과크기들의 관찰된 분산을 의미하며, 이는 표집오차 분산과 실제 연구 간 분산을 모두 포함하는 총 분산을 의미한다. 이 Q 통계치는 효과크기의 동질성을 검증하는 데 사용되며 메타분석에 사용된 연구 수에 영향을 많이 받는다. I² 값은 총 분산에 대한 실제 분산의 비율(%)로, 일반적으로 이질성에 대한 판단은 총 분산에 대한 실제분산의 비율(I²)이 50% 이상이고 동질성 검증 통계치 Q값의 p값이 0.10 미만인 경우, 연구들 간에 통계적 이질성이 존재한다고 해석하였다[32]. 본 연구의 메타분석에 포함된 연구들은 다양한 국가 및 환경에서 수행된 점을 고려하여, 보다 다양한 집단에 일반화하여 적용하기 위해서 랜덤효과모형으로 분석하였다[33]. 연구 수가 2편에 불과한 변수는 인종, 노숙, 무직, 당뇨병 진단 연령, 고혈압, Charlson 동반질환지수(Charlson comorbidity index [CCI]), 우울증, 치료 비순응, 자의퇴원 등 9개였다. 이처럼 포함 연구 수가 적거나 이질성이 존재할 가능성이 높은 경우, 전통적인 DerSimonian-Laird 방법은 제1종 오류를 과대 추정할 수 있다는 한계가 보고되어 왔다[34]. 이에 보다 보수적이고 안정적인 추정을 위해 Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman (HKSJ) 보정을 적용하고, 연구 간 분산(τ²)은 Sidik-Jonkman 추정치를 사용하였다. 또한 출판편향 검증을 위해서 시각적 검정방법으로 funnel plot을 사용하였다. Funnel plot에서는 효과크기 데이터의 편향이 없다면 좌우 대칭적인 모습을 보이며, 비대칭인 경우는 데이터의 편향이 있음을 나타낸다[35]. 그리고 메타분석에 포함된 문헌을 대상으로 당뇨병 유형에 따른 하위그룹 분석을 하고자 하였으나, 제1형 당뇨병 환자 대상으로 보고한 연구 6편만으로 추가 분석을 시행하였다. 제2형 당뇨병 환자만을 대상으로 한 연구는 없었고, 제1형과 제2형 당뇨병 환자를 함께 포함한 문헌은 당뇨병 유형별로 결과 구분이 불가하여 하위그룹 분석에 포함하지 않았다[36,37].

결과

1. 체계적 문헌고찰

1) 체계적 문헌고찰 대상 연구 관련 특성

본 연구의 체계적 고찰에 포함된 문헌은 총 15편으로, 연구 관련 특성을 출판연도, 연구유형, 연구설계별로 분석하였다. 출판연도는 2010년에서 2020년에 출판된 연구가 8편(53.3%), 2020년 이후 연구가 7편(46.7%)이었다. 출판국가는 미국이 7편(46.7%)으로 가장 많았고, 그 다음으로는 영국 2편(13.3%), 캐나다 2편(13.3%), 이스라엘 2편(13.3%), 호주, 대만에서 각 1편(6.7%)씩 출판되었다. 연구설계는 후향적 코호트 연구 14편(93.3%), 환자-대조군 연구가 1편(6.7%)이었다. 각 문헌에서 제시한 재입원율은 4.1%에서 많게는 36.0%까지 나타났다(Table 1).

2) 재입원 위험요인

본 연구에서 당뇨병케톤산증 환자의 재입원과 관련된 위험요인은 인구통계학적(3개), 사회경제적(4개), 당뇨병 관련(4개), 동반질환(5개), 건강행태(5개)로 총 21개의 요인을 도출하였다. 이는 체계적 문헌고찰에 포함된 15편의 연구에서 제시된 재입원 위험요인 중, 유사하거나 중복되는 개념을 통합하고, 2편 이상에서 반복적으로 언급된 요인을 중심으로 선정하였다. 이러한 선정기준은 문헌 간 변수 정의 및 분석방법의 이질성을 고려하여, 메타분석의 일관성과 포괄성을 확보하기 위한 목적에서 설정되었다.

인구통계학적 요인에서는 연령, 성별, 인종 등 3가지 요인이 확인되었다. 연령이 낮을수록[10,18,21,22,28,30,36], 여성이 남성보다[10,16,19,30,37], 그리고 비백인 환자에서[21,29] 재입원 위험이 높았다. 사회경제적 요인은 보험 유형, 소득수준, 노숙, 직업 상태 등 4가지로 나타났다. Medicare·Medicaid 등 공공 건강보험 가입자[10,29,37], 낮은 소득수준[10,18], 노숙자나 무직인 경우[28,38] 재입원률이 높았다. 당뇨병 관련 요인은 당뇨병 유형, 유병기간, 진단 연령, HbA1c 수치 등 4가지로 나타났다. 제1형 당뇨병 환자[21,30,37], 유병기간이 긴 환자[18,22,30], 어릴 때 당뇨병을 진단받은 환자[18,22,36]에서 재입원 위험이 높았으며, HbA1c 수치가 높을수록 혈당 조절이 불량하여 재입원 가능성이 증가하였다[18,19,22,28,36]. 동반질환 요인은 고혈압, 신장질환, Charlson 동반질환지수(CCI), 우울증, 정신질환의 5가지였다. 고혈압 또는 신장질환이 있는 환자[16,37], Charlson 동반질환지수(CCI)가 높은 환자[16,19,37], 그리고 우울증[18,37]이나 기타 정신질환을 가진 환자[15,19,20]에서 재입원율이 유의하게 높았다. 건강행태 요인은 치료 비순응, 자의퇴원, 흡연, 음주, 약물남용의 5가지로 나타났다. 치료에 비순응하거나[19,22,31], 자의퇴원을 한 경우[10,16,37], 흡연[10,28,38], 음주[19], 약물남용[21,37–39]이 있는 경우 재입원 위험이 높았다.

3) 질 평가

최종 15편의 문헌은 NOS를 사용하여 14편의 코호트 연구와 1편의 환자-대조군 연구에 대한 질 평가를 시행하였다. 14편의 코호트 연구의 질 평가 평균점수는 7.4점으로 14편의 논문이 모두 채택되었다. 8편의 문헌은 단일 기관에서 시행되었고, 6편의 문헌은 미국 및 영국의 전국 데이터베이스 자료를 사용하거나 캐나다의 5개 병원과 미국의 11개 병원의 자료를 사용하여 분석하였기에 ‘선택’ 영역에서는 6편의 문헌이 질 평가조건들을 모두 만족하였다. ‘비교 가능성’ 영역에서는 14편의 문헌에서 혼란변수를 통제하기 위한 주요 변수의 통제가 이루어졌다. ‘평가’ 영역에서는 14편 문헌 모두 전자의무기록을 이용하여 데이터를 수집하였고, 최소 1년에서 최대 15년의 충분한 추적기간을 확보했다. 그러나 대부분의 문헌에서 추적관찰의 적절성을 평가하는 과정에서 이탈률에 대한 구체적인 언급이 부족하여, 해당 평가항목에서 최대 점수를 부여하지 못하고 총 3점 중 평균 2점을 받았다(Table 2).

1편의 환자-대조군 연구의 질 평가점수는 8점으로 채택되었다. ‘선택’ 영역에서는 환자군 모집이 체계적으로 수행되어 대표성이 확보되었고 대조군은 동일한 데이터베이스에서 선정되어 모집단의 일관성이 보장되어 질 평가조건들을 모두 만족하였다. ‘비교 가능성’ 영역에서는 다변량 로지스틱 회귀분석을 통한 혼란변수 조정으로 질 평가조건을 충족하였다. 전자의무기록을 통해 환자군과 대조군에게 동일한 방법으로 노출 평가가 적용되었지만, 비응답률에 대한 명시적 언급이 없어 ‘노출’ 영역의 일부 항목에서 질 평가조건을 충족하지 못하였다(Table 2).

2. 메타분석

체계적 문헌고찰 과정에서 선정된 15편의 문헌 중에서 메타분석 대상 문헌의 요건을 충족하지 못한 6편을 제외하고 9편의 문헌 중 연구설계가 상이한 1편을 제외한 8편의 코호트 설계 문헌을 대상으로 메타분석을 수행하였다[10,16,19,22,36-39]. 본 메타분석에 포함된 8편의 연구들은 당뇨병케톤산증으로 입원한 환자 중 재입원 여부를 기준으로 비교군을 설정하였다. 구체적으로 8편의 연구에서 모두 재입원군은 2회 이상 입원한 환자군으로, 비교군은 단일 입원 환자군으로 구분하였는데, 이 중 2편은 퇴원 후 30일 이내 재입원 여부를 기준으로 재입원군과 비교군을 구분하였다[16,37].

1) 재입원 위험요인의 효과크기

인구통계학적 요인은 연령, 성별의 2개의 변수를 고려하여 총 8편의 문헌에서 15개의 효과크기를 산출하였다[10,16,19,22,36-39]. 모든 변수에 대해 랜덤효과모형을 적용하여 분석한 결과, 연령, 성별은 모두 통계적으로 유의하지 않았다(Table 3).

사회경제적 요인은 보험, 저소득의 2개의 변수를 고려하여 총 5편의 문헌에서 8개의 효과크기를 산출하였다[10,16,19,37,39]. 모든 변수에 대해 랜덤효과모형을 적용하여 분석한 결과, 저소득은 4개의 연구결과로부터 이질성이 확인되었고(I²=95.14, Q=19.19, p<.001), 효과크기 log OR은 0.18 (95% confidence interval [CI], 0.10–0.26; t=7.05, p=.006)로 유의하게 나타났다. 반면, 보험은 통계적으로 유의하지 않았다(Figure 2, Table 3).

당뇨병 관련 요인은 당뇨병 유병기간, HbA1c의 2개의 변수를 포함하여 총 5편의 문헌에서 8개의 효과크기를 산출하였다[19,22,36,38,39]. 모든 변수에 대해 랜덤효과모형을 적용하여 분석한 결과, 당뇨병 유병기간과 HbA1c는 모두 통계적으로 유의하지 않았다(Table 3).

동반질환 요인으로는 신장질환과 동반 정신질환을 포함하였으며, 이 두 변수를 보고한 7편의 문헌으로부터 총 7개의 효과크기를 산출하였다[16,19,22,36-39]. 모든 변수에 대해 랜덤효과모형을 적용하여 분석한 결과, 동반 정신질환은 3개의 연구에서 보고되었으며, 이질성이 매우 낮게 나타났다(I²=1.99, Q=0.27, p=.876). 효과크기(log OR)는 1.04 (95% CI, 0.61–1.46)로 나타났으며, 이는 결과 사건의 발생 위험이 유의하게 증가함을 의미한다(t=10.44, p=.009). 반면, 신장질환은 통계적으로 유의하지 않았다(Figure 2, Table 3).

건강행태 요인은 자의퇴원, 흡연, 음주, 약물남용의 4개의 변수를 포함하여 총 7편의 문헌에서 13개의 효과크기를 산출하였다[10,16,19,22,36-38]. 모든 변수에 대해 랜덤효과모형을 적용하여 분석한 결과, 자의퇴원은 2개의 연구결과로부터 동질성이 확인되었으며(I²=3.71, Q=0.30, p=.585), 그 효과크기 log OR은 0.59 (95% CI, 0.49–0.69; t=73.82, p=.009)로 유의하게 나타났다. 반면, 흡연, 음주, 약물남용은 통계적으로 유의하지 않았다(Figure 2, Table 3).

따라서 메타분석 결과, 저소득층, 동반 정신질환이 있는 경우, 그리고 자의퇴원한 경우는 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험과 유의한 양의 연관성을 보였다.

2) 추가 분석

본 연구는 메타분석에 포함된 8편의 문헌 중 제1형 당뇨병 환자만을 대상으로 결과를 보고한 6편의 문헌을 이용하여 추가 분석을 수행하였다[10,16,19,22,38,39] (Supplementary Table 2). 인구통계학적 요인은 연령, 성별을 포함하였으나, 통계적으로 유의미하지 않았다. 사회경제적 요인은 보험, 저소득을 포함하였으며, 저소득만이 유의미한 영향을 보였다(p=.022). 당뇨병 관련 요인은 HbA1c를 포함하였으며, 통계적으로 유의미하지 않았다. 동반질환 요인은 정신질환을 포함하였으며, 정신질환(p=.009)은 재입원과 유의미한 관련성을 보였다. 건강행태 요인은 흡연, 음주를 포함하였으며, 음주(p=.002)가 재입원과 유의미한 관련성을 보였다.

3) 출판편향 검증

재입원 위험요인의 출판편향을 검증하기 위하여 funnel plot을 확인한 결과는 Figure 2와 같다. 본 연구에서 효과크기들의 대칭 정도를 funnel plot을 통해 시각적으로 확인하였으나, 메타분석에 포함된 문헌의 수가 10편 미만으로 출판편향이 평가되지 못하였다. 비대칭 정도의 통계적 유의성을 판단하기 위한 Egger’s linear regression method도 각 변수별 포함되는 문헌 수가 10편 미만으로 통계적 안정성이 보장되지 않는다고 판단하여 진행하지 않았다[40]. 따라서 메타분석에 포함된 문헌 수가 적을 경우 funnel plot의 비대칭성은 우연에 의해 발생할 수 있으며, 실제 출판편향을 반영하지 않을 수 있으므로 해석에 주의가 필요하다.

고찰

본 연구는 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통해 당뇨병케톤산증 환자의 재입원과 관련된 위험요인을 확인하였다. 체계적 문헌고찰 결과, 본 연구에 포함된 15편의 연구 중 7편이 2020년 이후 발표된 것으로, 최근 5년간 당뇨병케톤산증의 재입원에 대한 연구가 집중적으로 이루어졌음을 알 수 있었다. 이는 당뇨병케톤산증 재입원에 대한 임상적 중요성과 관심이 증가하고 있음을 반영한다. 출판국가 중에서 미국이 7편으로 가장 많았는데, 이는 방대한 전자건강기록 데이터를 통한 후향적 접근으로 재입원에 대한 연구가 보다 용이했음을 보여준다[10,16,37].

본 체계적 문헌고찰에서는 당뇨병케톤산증의 재입원과 관련된 위험요인을 총 21개로 도출하였으며, 이를 인구통계학적 요인, 사회경제적 요인, 당뇨병 관련 요인, 동반질환 요인, 건강행태 요인의 다섯 범주로 분류하였다. 이는 재입원이 단일 요인이 아닌 상호 연관된 여러 요인들에 의해 복합적으로 영향을 받는다는 점을 시사한다. 인구통계학적 특성과 사회경제적 요인은 질병의 경과와 당뇨병 자가관리능력에 영향을 미치며[10,21,37], 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 재입원 위험을 높일 수 있다. 특히 저소득층에서 재입원 위험이 높았는데, 이는 경제적 부담으로 인한 인슐린 사용 제한이나 자가관리 부족 가능성과 관련된다[20,21]. 이러한 결과는 의료접근성이 낮은 사회경제적 취약계층이 반복적인 재입원 위험에 노출되어 있음을 보여주며, 단순한 의료이용의 문제가 아닌 건강형평성과 직결되는 사회적 구조의 문제로 해석될 수 있다. 따라서 퇴원 이후의 연속적 관리의 필요성이 강조되며, 취약계층을 대상으로 한 방문간호, 추적관리, 공공자원 연계와 같은 맞춤형 중재가 요구된다. 여러 선행연구에서도 초기 퇴원 교육의 중요성이 반복적으로 보고되었으므로[16,18,19,41], 퇴원 직후의 집중 교육 및 지속적인 사후 개입이 재입원 예방에 핵심적 역할을 할 수 있을 것이다. 당뇨병 관련 요인 중 제1형 당뇨병, 긴 유병기간, 조기 진단, 높은 HbA1c 수치 등은 재입원율을 높이는 주요 임상적 요인으로 확인되었으며, 특히 높은 HbA1c 수치는 당뇨병 관리가 제대로 되고 있지 않음을 의미하고 혈당 조절이 불량할수록 재입원 위험이 증가함을 시사한다[10,18,20-22,28,36]. 혈당 조절의 실패는 인슐린 치료의 비순응, 전문적인 추적관찰 및 지속적인 관리의 부족, 그리고 불충분한 환자 교육 등 자가관리 부족과 밀접하게 연관된다[19,20,29,36]. 따라서 당뇨병케톤산증의 재입원 예방을 위해서 임상적 치료와 더불어 자가관리 역량 강화가 필수적이며, 혈당 모니터링, 인슐린 순응, 식이 및 운동 조절 등은 재입원 위험을 낮추는 핵심 요소로[16,21,22,28,39], 체계적인 교육과 퇴원 후 지속적인 지원을 통해 개선될 수 있다. 따라서 HbA1c 수치가 높고 혈당 조절에 어려움이 있는 환자를 조기 선별하고, 맞춤형 교육 및 추적관리를 제공하는 것은 재입원율 감소를 위한 효과적인 전략이 될 수 있다.

아울러 재입원은 질병의 임상적 특성뿐만 아니라 동반질환 및 건강행태 요인과도 밀접한 관련이 있었다. 고혈압, 신장질환, 우울증, 정신질환과 같은 동반질환 역시 재입원 위험을 높이는 요인으로 나타났으며, 이러한 질병군 또한 상호 연관성을 가진다. 우울증을 포함한 정신질환이 동반된 환자에서 인슐린 순응도 저하가 일관되게 보고되었고[19,42,43], 심리적 요인을 함께 관리하는 것 또한 필수적이라고 하였다[19]. 특히 정신건강 문제는 치료비순응, 약물남용, 자의퇴원과 같은 부정적인 건강행태와 연결되어 악순환을 초래할 수 있다[18,19,37,38]. 이 중 자의퇴원은 치료가 완료되지 않은 상태에서의 조기 퇴원으로 이는 재입원 증가로 이어질 수 있으며[28,43], 이러한 건강행태 요인은 단순히 환자 개인의 의지나 선택의 문제가 아닌, 사회적 지지 부족[44,45], 정신건강서비스 접근성의 제한[31,36,45], 퇴원 후 연계 부족[46] 등과 같은 구조적 요인과도 깊은 관련이 있다. 이는 퇴원 후 지속적인 관리와 통합적 지원체계 마련의 필요성을 강조한다.

본 연구의 메타분석은 포함된 연구 수가 적고 연구 간 이질성이 존재한다는 방법론적 한계를 고려하여 초기 단계부터 보수적인 추정치를 제공하는 HKSJ 보정을 적용한 결과, 저소득층과 동반 정신질환, 자의퇴원이 당뇨병케톤산증 환자의 재입원과 유의하게 관련되었다. 이는 HKSJ 보정에 따라 표준오차와 신뢰구간이 확대되면서 불확실성이 보다 엄격하게 반영된 결과로, 체계적 문헌고찰에서 반복 확인된 기존 근거와 일치한다. 아울러 낮은 사회경제적 지위와 동반 정신질환은 Soh 등[42]이 보고한 당뇨병 환자의 30일 내 재입원 위험요인에 대한 메타분석 결과와도 유사하여, 본 연구결과의 타당성을 뒷받침한다. 다만 포함 연구 수의 제한과 재입원의 정의 및 추적기간의 이질성으로 인해 효과 추정은 보수적으로 해석해야 하며, 본 연구의 결과는 새로운 위험요인을 발견했다기보다는, 당뇨병케톤산증 환자의 재입원이 사회경제적 요인, 동반질환, 건강행태 요인의 상호작용으로 설명될 수 있음을 정량적으로 보완하는 참고자료로 해석하는 것이 타당하다.

선행연구에 따르면[47], 제1형 당뇨병은 제2형 당뇨병보다 퇴원 후 6개월 이내 당뇨병케톤산증 재발 위험이 더 높은 것으로 보고되었다. 본 연구에서 제1형 당뇨병 환자군을 대상으로 추가 분석을 실시한 결과, 제1형 당뇨병 환자군에서도 저소득층과 동반 정신질환이 재입원과 유의한 관련성을 보였으며, 이는 사회경제적 취약성과 정신건강 문제가 당뇨병케톤산증 환자의 재입원에 핵심적 요인임을 재확인한 결과이다. 제1형 당뇨병은 주로 소아ㆍ청소년기에 발병하여 장기간의 질병 경과와 자가관리 부담이 누적되므로[8-10], 경제적 취약성과 정신건강 문제의 영향이 더욱 두드러질 수 있으며[10,18], 또한 유병기간이 긴 환자일수록 합병증의 누적과 자가관리 동기 저하로 인해 재입원 위험이 높아질 수 있다[18,22,30]. 이러한 결과는 향후 경제적ㆍ정신사회적 지원 및 건강행태 개선을 포함한 다차원적 접근의 필요성을 보여준다.

본 연구는 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인을 종합적으로 정리하고 다양한 국가와 환자 데이터를 포함하여 기존 근거를 보완하였다. 또한 명확한 문헌 선정기준, 다중 데이터베이스를 활용한 체계적인 검색전략, 문헌 질 평가를 통해 분석의 일관성과 투명성을 확보하고자 하였다. 아울러 제1형 당뇨병 환자군을 대상으로 한 추가 분석을 통해 기존 문헌에서 반복적으로 보고된 위험요인의 적용 가능성을 검토하였다. 이러한 접근은 사회경제적 요인, 동반질환, 건강행태 요인의 중요성을 재확인함으로써, 향후 사회적 취약계층에 대한 조기 개입, 지역사회 기반 연계서비스, 정신건강 관리 및 치료 연계, 환자 맞춤형 자가관리 교육 강화 등 예방전략을 설계할 때 참고할 수 있는 보완적 근거를 제공한다는 점에서 의의가 있다. 다만 이러한 의의 역시 포함 연구 수가 적고 이질성이 존재하는 현존 근거의 범위 내에서 이해되어야 한다.

본 연구는 다음과 같은 제한점을 가진다. 첫째, 포함된 연구들 간의 이질성이 존재하며, 일부 변수는 문헌 수가 적어 효과추정의 신뢰구간이 넓어졌다는 한계가 있다. 이를 보완하기 위해 보수적 추정을 위한 HKSJ 보정을 적용하였다. 이 방법은 추정치의 불확실성을 반영할 수 있으나, 그 결과 일부 변수의 유의성이 소실되어 최종적으로 확인된 위험요인의 수가 제한적이라는 점에서 해석에 신중함이 필요하다. 따라서 본 연구결과는 당뇨병케톤산증 환자의 재입원 위험요인이 없다는 것을 의미하기보다는, 현존 근거의 정밀도가 충분하지 않음을 반영하는 것으로 이해해야 한다. 또한 메타분석에 포함된 문헌 수가 적어 출판편향에 대한 회귀검정이나 보정분석을 수행하지 못하였다는 한계가 있다. 둘째, 대부분의 문헌이 후향적 연구로 설계되어 인과관계 해석에 제한이 있으며, 특히 본 연구에 포함된 문헌은 모두 국외 연구로 연구결과의 대부분이 국외 의료환경에 기반하고 있어, 국내 의료환경에 직접 적용하기에는 주의가 필요하다. 따라서 국내 환자군을 대상으로 한 대규모의 전향적 연구 및 중재연구가 필요할 것이다. 셋째, 본 연구는 성인 환자만을 대상으로 하였기 때문에 소아 및 청소년 환자에 대한 일반화에는 제한이 있으며, 향후 연령대별 특성을 고려한 포괄적인 분석이 요구된다. 넷째, 본 연구에 포함된 문헌들은 재입원을 ‘1회 이상’ 또는 ‘30일 이내’ 재입원으로 정의하고 재입원 추적기간 또한 30일이나 1년, 연구기간 전체 등으로 상이하여, 재입원 차수에 따른 하위그룹 분석을 수행하지 못하였고 효과크기 비교에 제한이 있었다. 이러한 재입원 빈도 및 추적기간의 차이는 재입원율뿐 아니라 위험요인과의 관련성에도 영향을 줄 수 있으며, 이는 본 메타분석에서 이질성을 유발하는 요인 중 하나로 작용했을 가능성이 있다. 마지막으로, 제1형과 제2형 당뇨병 환자를 구분하여 비교한 하위그룹 분석이 이루어지지 않았다. 이는 당뇨병 유형별 특성을 반영한 보다 정밀한 분석을 통해 향후 유형별 재입원 위험요인을 규명하고 맞춤형 중재전략을 개발하는 데 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

결론

당뇨병케톤산증은 당뇨병 환자에서 발생하는 심각하지만 예방 가능한 합병증이므로, 본 연구는 당뇨병케톤산증의 재입원 위험요인에 대한 체계적 검토와 보완적 정량화를 통해, 재입원이 단일 요인보다는 개인적ㆍ임상적 특성과 사회적 환경이 복합적으로 작용하여 발생한 결과임을 나타낸다. 특히 혈당 조절 불량, 동반 정신질환, 치료비순응, 자의퇴원과 약물남용, 음주, 흡연 등은 재입원 위험과 관련된 변화 가능한 요인으로, 이는 향후 환자 맞춤형 자가관리 교육과 정신건강 관리, 퇴원 후 관리시스템 강화 등 다양한 중재전략을 고려할 필요가 있을 것이다. 다만, 본 연구는 포함된 연구 수가 적고 이질성이 존재하며, 모든 문헌이 국외 연구에 해당한다는 점에서 국내 의료환경에 직접 적용하기에는 한계가 있다. 따라서 본 연구결과는 확정적인 결론이라기보다 현존 근거를 정리하고 보완한 보조적 근거로 이해되어야 하며, 향후 국내 의료환경을 반영한 대규모 전향적 연구 및 중재연구가 요구된다.

Article Information

Conflicts of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

We sincerely appreciate the statistical support provided by Dr. Sang-Jin Lee, Research Professor, from Pusan National University Hospital, for their assistance in data analysis and interpretation.

Funding

This work was supported by a 2-Year Research Grant from Pusan National University.

Data Sharing Statement

Please contact the corresponding author for data availability.

Supplementary Data

Supplementary data to this article can be found online at https://doi.org/10.4040/jkan.25072.

Supplementary Table 1.

jkan-25072-Supplementary-Table-1.pdf

Supplementary Table 2.

jkan-25072-Supplementary-Table-2.pdf

Author Contributions

Conceptualization or/and Methodology: HJ, SKH. Data curation or/and Analysis: HJ, SKH. Funding acquisition: SKH. Investigation: HJ, SKH. Project administration or/and Supervision: SKH. Resources or/and Software: HJ, SKH. Validation: HJ, SKH. Visualization: HJ. Writing original draft or/and Review & Editing: HJ, SKH. Final approval of the manuscript: all authors.

Fig. 1.

Flow chart for study selection.

Fig. 2.

Forest plots(left) and funnel plots(right) of significant risk factors for diabetic ketoacidosis (DKA) readmission. (A) Low income. (B) Psychiatric disorder. (C) Against medical advice (AMA) discharge. CI, confidence interval; OR, odds ratio.

Table 1.

Characteristics of studies included in the systematic review and meta-analysis

No.	Author (year)	Country	Study design	Study date	Type of DM	Sample			Readmission (%)	Significant factors (p<.05)
No.	Author (year)	Country	Study design	Study date	Type of DM	Size	Gender	Age (yr)	Readmission (%)	Significant factors (p<.05)
1	Azevedo et al. [31] (2014)	Canada	Retrospective matched cohort	2002–2009	T1DM	76	F (35)	38.6±12.9	One or more prior DKA episodes (36.0)	New diagnosis of DM, insulin use, no medication, noncompliance, infection, follow-up with a general practitioner
1	Azevedo et al. [31] (2014)	Canada	Retrospective matched cohort	2002–2009	T2DM	76	M (41)	38.6±12.9	One or more prior DKA episodes (36.0)
2	Del Degan et al. [19]^a) (2019)	Canada	Retrospective cohort	2007–2017	T1DM	212	F (102)	36.0±12.2	Within 1 year after discharge (33.4)	Alcohol or illicit drug abuse, higher HbA1c, poor adherence to insulin, psychiatric illness
2	Del Degan et al. [19]^a) (2019)	Canada	Retrospective cohort	2007–2017	T1DM	212	M (110)	36.0±12.2	Within 1 year after discharge (33.4)
3	Everett et al. [10]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2015	T1DM	181,284	F (88,132)	35 (25–49)^b)	Two or more hospitalizations (22.0)	Young age, female gender, resident of the state of hospitalization, low income, Medicare/Medicaid insurance, disposition (facility transfer), AMA discharge
3	Everett et al. [10]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2015	T1DM	181,284	M (93,152)	35 (25–49)^b)	Two or more hospitalizations (22.0)
4	Gibb et al. [18] (2016)	UK	Retrospective cohort	2007–2012	T1DM	298	F (134)	21–55	Within 30 days after DKA discharge (–)	Longer duration of DM, younger age at DM diagnosis, high social deprivation, high HbA1c, antidepressant use
4	Gibb et al. [18] (2016)	UK	Retrospective cohort	2007–2012	T1DM	298	M (164)	21–55	Within 30 days after DKA discharge (–)
5	Golbets et al. [36]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2004–2017	T1DM	385	F (226)	45.1±20.0	Only the second DKA episode (27.0)	HbA1c >9, younger age at DM diagnosis
5	Golbets et al. [36]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2004–2017	T2DM	385	M (159)	45.1±20.0	Only the second DKA episode (27.0)	HbA1c >9, younger age at DM diagnosis
6	Hare et al. [38]^a) (2021)	Australia	Retrospective cohort	2013–2017	T1DM	128	F (59)	35 (26–48)^b)	Multiple DKA admissions within the same year (13.0)	Current smoker, unemployed, illicit substance use
6	Hare et al. [38]^a) (2021)	Australia	Retrospective cohort	2013–2017	T1DM	128	M (69)	35 (26–48)^b)	Multiple DKA admissions within the same year (13.0)	Current smoker, unemployed, illicit substance use
7	Hurtado et al. [37]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2014	T1DM	479,590	F (228,525)	42.4±16.3	Repeated DKA admission within 30 days of discharge (12.3)	CCI ≥3, AMA discharge, drug use, older age, female gender, T1DM, prolonged LOS (≥5 days), hypertension, heart failure, respiratory failure, ESRD, depression, smoking, low obesity, Medicare/Medicaid insurance
7	Hurtado et al. [37]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2014	T2DM	479,590	M (251,065)	42.4±16.3	Repeated DKA admission within 30 days of discharge (12.3)
8	Liao et al. [28] (2022)	Taiwan	Retrospective cohort	2016–2019	T1DM	256	F (111)	52.2±17.6	30-day readmission: 90 days: 4.1; 1 year: 11.5; 2 year: 15.3	Young age, smoking, hyperthyroidism, hypoglycemia during hospitalization, higher effective osmolality, previous admission history
8	Liao et al. [28] (2022)	Taiwan	Retrospective cohort	2016–2019	T2DM	256	M (145)	52.2±17.6
9	Lohiya et al. [20] (2013)	USA	Retrospective cohort	2006–2012	T1DM	80	F (51)	43.0±15.7	At least one recurrent hospitalization (-)	-
9	Lohiya et al. [20] (2013)	USA	Retrospective cohort	2006–2012	T2DM	80	M (29)	43.0±15.7	At least one recurrent hospitalization (-)	-
10	Lyerla et al. [21] (2021)	USA	Retrospective case control	2017–2019	T1DM	265	F (107)	45.0±15.0	During long-term follow-up (18.0)	African American race (vs. white non-Hispanic), other race/ethnicity, young age, T1DM, homeless, drug abuse
10	Lyerla et al. [21] (2021)	USA	Retrospective case control	2017–2019	T2DM	265	M (158)	45.0±15.0	During long-term follow-up (18.0)
11	Michaelis et al. [22]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2011–2017	T1DM	160	F (91)	38.0±18.0	Two or more DKA episodes within 1 year (31.0)	Young age, pre-existing DM, longer duration of DM, poor glycemic control (before admission and after discharge), noncompliance to insulin
11	Michaelis et al. [22]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2011–2017	T1DM	160	M (69)	38.0±18.0	Two or more DKA episodes within 1 year (31.0)
12	Peedikayil et al. [39]^a) (2024)	USA	Retrospective cohort	2019–2020	T1DM	243	F (104)	34.0±11.6	Within 30 days considered as recurrent (26.0)	Substance use disorder (cannabis, tobacco, psychoactive substance)
12	Peedikayil et al. [39]^a) (2024)	USA	Retrospective cohort	2019–2020	T1DM	243	M (139)	34.0±11.6	Within 30 days considered as recurrent (26.0)
13	Shaka et al. [16]^a) (2021)	USA	Retrospective cohort	2018	T1DM	112,964	F (56,615)	35^b)	At least one DKA hospitalization during 2-year period (12.5)	High mean age, female gender, CCI ≥3, AMA discharge, hypertension, CKD, smoking
13	Shaka et al. [16]^a) (2021)	USA	Retrospective cohort	2018	T1DM	112,964	M (56,349)	35^b)
14	Xu et al. [29] (2020)	USA	Retrospective cohort	2015–2016	T1DM	531	F (282)	46.0±18.0	Readmission with primary diagnosis of DKA (13.9)	Medicare insurance, high Elixhauser index, endocrine consultation (reducing readmission rate)
14	Xu et al. [29] (2020)	USA	Retrospective cohort	2015–2016	T2DM	531	M (249)	46.0±18.0	Readmission with primary diagnosis of DKA (13.9)
15	Zhong et al. [30] (2018)	UK	Retrospective cohort	1998–2013	T1DM	264,687	-	T1DM: 46.7±17.7	Two or more times with DKA (T1DM: 12.7; T2DM: 6.2)	Young age, female gender, longer duration of DM, T1DM, glucose-lowering drugs, high CCI
15	Zhong et al. [30] (2018)	UK	Retrospective cohort	1998–2013	T2DM	264,687	-	T2DM: 66.4±13.2	Two or more times with DKA (T1DM: 12.7; T2DM: 6.2)

Values are presented as number, mean±standard deviation, or median (IQR), unless otherwise stated.

AMA, against medical advice; CCI, Charlson comorbidity index; CKD, chronic kidney disease; DKA, diabetic ketoacidosis; DM, diabetes mellitus; ESRD, end-stage renal disease; F, female; HbA1c, hemoglobin A1c; IQR, interquartile range; LOS, length of stay; M, male; T1DM, type 1 diabetes mellitus; T2DM, type 2 diabetes mellitus.

^a)Studies included in Meta-Analysis. ^b)Indicates median (IQR).

Table 2.

Quality assessment of studies

Study	Selection				Comparability	Outcome (exposure)			Total score (0–9)
Cohort study (n=14)	Representativeness of the exposed cohort	Selection of the non-exposed cohort	Ascertainment of exposure	Outcome of interest not present at start of study	Comparability of cohorts on the basis of the design	Assessment of outcome	Follow-up long enough for outcomes to occur	Adequacy of follow-up of cohorts
Azevedo et al. [31] (2014)		*	*	*	**	*	*		7
Del Degan et al. [19] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Everett et al. [10] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Gibb et al. [18] (2016)		*	*	*	**	*	*		7
Golbets et al. [36] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Hare et al. [38] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Hurtado et al. [37] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Liao et al. [28] (2022)		*	*	*	**	*	*		7
Lohiya et al. [20] (2013)		*	*	*	**	*	*		7
Michaelis et al. [22] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Peedikayil et al. [39] (2024)		*	*	*	**	*	*		7
Shaka et al. [16] (2021)	*	*	*	*	**	*	*		8
Xu et al. [29] (2020)	*	*	*	*	**	*	*		8
Zhong et al. [30] (2018)	*	*	*	*	**	*	*		8
Case-control study (n=1)	Adequate definition of cases	Representativeness of the cases	Selection of controls	Definition of controls	Comparability of cases and controls on the basis of the design	Assessment of exposure (blinding)	Same method of ascertainment for cases and controls	Non-response rate
Lyerla et al. [21] (2021)	*	*	*	*	**	*	*		8

Table 3.

Results of the meta-analysis (N=8)

Risk factors	k	ES	95% CI	95% PI	t	p	Homogeneity test			Model
Risk factors	k	ES	95% CI	95% PI	t	p	I²	Q	p	Model
Demographic
Age	7	–0.10^a)	–0.28 to 0.08	–0.56 to 0.35	–1.35	.224	99.14	59.04	<.001	Random
Female gender	8	0.09^b)	–0.18 to 0.36	–0.62 to 0.81	0.82	.441	99.39	48.47	<.001	Random
Socioeconomic
Medical insurance	4	0.74^b)	–0.68 to 2.16	–2.32 to 3.80	1.66	.195	99.97	4,557.26	<.001	Random
Low income	4	0.18^b)	0.10 to 0.26	–0.05 to 0.41	7.05	.006	95.14	19.19	<.001	Random
Diabetes-related
DM duration	3	–0.63^a)	–2.85 to 1.59	–4.95 to 3.69	–1.22	.346	95.07	44.45	<.001	Random
HbA1c	5	0.32^a)	–0.02 to 0.66	–0.40 to 1.04	2.63	.058	67.83	10.98	.027	Random
Comorbidity
Renal disease	4	0.50^b)	–1.10 to 2.11	–2.67 to 3.67	0.99	.393	99.83	1,198.50	<.001	Random
Psychiatric disorder	3	1.04^b)	0.61 to 1.46	0.47 to 1.60	10.44	.009	1.99	0.27	.876	Random
Health behavior
AMA discharge	2	0.59^b)	0.49 to 0.69	0.47 to 0.70	73.82	.009	3.71	0.30	.585	Random
Smoking	4	0.48^b)	–0.69 to 1.64	–1.99 to 2.94	1.31	.283	99.88	27.42	<.001	Random
Alcohol	4	0.54^b)	–0.31 to 1.38	–0.95 to 2.02	2.02	.137	59.71	13.36	.004	Random
Drug abuse	3	0.67^b)	–0.07 to 1.42	–0.68 to 2.02	3.87	.061	49.84	2.35	.309	Random

AMA, against medical advice; CCI, Charlson comorbidity index; CI, confidence interval; DM, diabetes mellitus; ES, effect size; HbA1c, hemoglobin A1c; PI, prediction interval.

^a)Standardized mean difference. ^b)Log odds ratio.

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Appendix

Appendix 1.

Search strategy (international databases, domestic databases)

DB	No.	Search query	Results
PubMed	#1	"diabetic ketoacidosis"[MeSH Terms]	7,902
	#2	"hyperglycemic cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic state"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia state"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic emergenc"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic emergenc"[Title/Abstract] OR "diabet* emergenc"[Title/Abstract] OR "diabet ketoacidos"[Title/Abstract] OR "diabet acidos"[Title/Abstract] OR "diabet ketos*"[Title/Abstract]	10,210
	#3	#1 OR #2	12,893
	#4	"patient readmission"[MeSH Terms]	24,780
	#5	"readmission"[Title/Abstract] OR "re admission"[Title/Abstract] OR "rehospitaliz"[Title/Abstract] OR "rehospitalisa"[Title/Abstract] OR "re hospitaliza"[Title/Abstract] OR "recurrent admission"[Title/Abstract] OR "recurrent dka admission"[Title/Abstract] OR "recurrent hospital admission"[Title/Abstract] OR "recurrent hospitalization*"[Title/Abstract]	60,353
	#6	"readmit"[Title/Abstract] AND ("hospital"[Title/Abstract] OR "patient"[Title/Abstract])	10,636
	#7	#4 OR #5 OR #6	65,213
	#8	#3 AND #7	135
Embase	#1	'diabetic ketoacidosis'/exp OR 'diabetic ketoacidosis'	22,787
	#2	((hyperglycemic OR hyperglycemia OR hyperglycaemic) NEAR/2 (crisis OR crises)):ti,ab	415
	#3	(hyperglycaemic:ti,ab OR hyperglycemic:ti,ab OR diabet:ti,ab) AND next:ti,ab AND emergenc:ti,ab AND ((diabet* NEAR/1 (ketoacidos* OR acidos* OR ketos*)):ti,ab)	67
	#4	#1 OR #2 OR #3	22,951
	#5	'hospital readmission'/exp	114,003
	#6	readmission:ti,ab OR 're admission':ti,ab OR rehospitaliz:ti,ab OR rehospitalisa:ti,ab OR 're hospitaliza':ti,ab OR 'recurrent admission':ti,ab OR 'recurrent dka admission':ti,ab OR 'recurrent hospital admission':ti,ab OR 'recurrent hospitalization*':ti,ab	109,100
	#7	readmit:ti,ab AND (hospital:ti,ab OR patient:ti,ab)	23,475
	#8	#5 OR #6 OR #7	147,786
	#9	#4 AND #8	481
CINAHL	#1	(MH "diabetic ketoacidosis") OR (TI (hyperglycemic crisis OR hyperglycemia crisis OR hyperglycaemic crisis OR hyperglycemic state OR hyperglycemia state OR hyperglycaemic syndrome OR hyperglycemic syndrome OR hyperglycemia syndrome OR hyperglycemic emergency OR hyperglycaemic emergency OR diabetes emergency OR diabetes ketoacidos OR diabetes acidosis OR diabetes ketosis) OR AB (hyperglycemic crisis OR hyperglycemia crisis OR hyperglycaemic crisis OR hyperglycemic state OR hyperglycemia state OR hyperglycaemic syndrome OR hyperglycemic syndrome OR hyperglycemia syndrome OR hyperglycemic emergency OR hyperglycaemic emergency OR diabetes emergency OR diabetes ketoacidos OR diabetes acidosis OR diabetes ketosis))	8,801
CINAHL	#2	((MH "readmission") OR (TI((readmission OR re-admission OR rehospitalization OR rehospitalisation OR re-hospitalization OR recurrent admission OR recurrent DKA admission OR Recurrent Hospital Admission OR recurrent hospitalization))) OR AB ((readmission OR re-admission OR rehospitalization OR rehospitalisation OR re-hospitalization OR recurrent admission OR recurrent DKA admission OR Recurrent Hospital Admission OR recurrent hospitalization)))	17,777
	#3	#1 AND #2	56
Cochrane	#1	(hyperglycemic OR hyperglycemia OR hyperglycaemic) NEAR/2 (crisis OR crises):ti,ab,kw	45
	#2	(hyperglycaemic OR hyperglycemic OR diabet) NEXT emergenc:ti,ab,kw	16
	#3	diabet* NEAR/1 (ketoacidos* OR acidos* OR ketos*):ti,ab,kw	1,028
	#4	[Diabetic Ketoacidosis] explode all trees	224
	#5	#1 OR #2 OR #3 OR #4	1,062
	#6	[Patient Readmission] explode all trees	1,693
	#7	readmission:ti,ab,kw OR re-admission:ti,ab,kw OR rehospitaliz:ti,ab,kw OR rehospitalisa:ti,ab,kw OR re-hospitaliza*:ti,ab,kw OR "recurrent admission":ti,ab,kw OR "recurrent DKA admission":ti,ab,kw OR "Recurrent Hospital Admission":ti,ab,kw OR "recurrent hospitalization":ti,ab,kw	13,491
	#8	(readmit:ti,ab,kw AND (hospital:ti,ab,kw OR patient:ti,ab,kw))	937
	#9	#6 OR #7 OR #8	13,857
	#10	#5 AND #9	16
Web of Science	#1	(ALL=(diabetic ketoacidosis)) OR ALL=("hyperglycemic cris"[tiab] OR "hyperglycemia cris"[tiab] OR "hyperglycaemic cris"[tiab] OR "hyperglycemic state"[tiab] OR "hyperglycemia state"[tiab] OR "hyperglycaemic syndrome"[tiab] OR "hyperglycemic syndrome"[tiab] OR "hyperglycemia syndrome"[tiab] OR "hyperglycemic emergenc"[tiab] OR "hyperglycaemic emergenc"[tiab] OR "diabet* emergenc"[tiab] OR "diabet ketoacidos"[tiab] OR "diabet acidos"[tiab] OR "diabet ketos*"[tiab])	10,325
	#2	((ALL=(patient readmission)) OR ALL=((readmission[tiab] OR re-admission[tiab] OR rehospitaliz[tiab] OR rehospitalisa[tiab] OR re-hospitaliza[tiab] OR "recurrent admission"[tiab] OR "recurrent DKA admission"[tiab] OR "recurrent hospital admission"[tiab] OR "recurrent hospitalization"[tiab]) OR (readmit[tiab] AND (hospital[tiab] OR patient*[tiab]))))	36,876
	#3	#1 AND #2	58
RISS	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	114
	#2	재입원	167
	#3	#1 AND #2	0
Korea-Med	#1	(diabetic ketoacidosis[MH]) OR (((((((((("hyperglycemic crisis"[TIAB] OR "hyperglycemia crisis"[TIAB]) OR "hyperglycaemic crises"[TIAB]) OR "hyperglycemic state"[TIAB]) OR "hyperglycemia state"[TIAB]) OR "hyperglycaemic syndrome"[TIAB]) OR "hyperglycemia syndrome"[TIAB]) OR "hyperglycemic emergency"[TIAB]) OR "hyperglycaemic emergency"[TIAB]) OR "diabetic emergency"[TIAB]) OR "diabetic Ketoacidosis"[TIAB])	220
	#2	((readmission[ALL] OR rehospitalization[ALL]) OR "recurrent admission"[ALL])	443
	#3	#1 AND #2	0
KMbase	#1	diabetic ketoacidosis	143
	#2	(readmission) OR (rehospitalization) OR (recurrent admission)	226
	#3	#1 AND #2	0
KISS	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	160
	#2	재입원	167
	#3	#1 AND #2	0
DBpia	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	104
	#2	재입원	225
	#3	#1 AND #2	0

Appendix 2.

Included studies in systematic review

A1. Azevedo LC, Choi H, Simmonds K, Davidow J, Bagshaw SM. Incidence and long-term outcomes of critically ill adult patients with moderate-to-severe diabetic ketoacidosis: retrospective matched cohort study. J Crit Care. 2014;29(6):971-977. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.07.034

A2. Del Degan S, Dubé F, Gagnon C, Boulet G. Risk factors for recurrent diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes. Can J Diabetes. 2019;43(7):472-476. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2019.01.008

A3. Everett E, Mathioudakis NN. Association of socioeconomic status and DKA readmission in adults with type 1 diabetes: analysis of the US National Readmission Database. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019;7(1):e000621. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2018-000621

A4. Gibb FW, Teoh WL, Graham J, Lockman KA. Risk of death following admission to a UK hospital with diabetic ketoacidosis. Diabetologia. 2016;59(10):2082-2087. https://doi.org/10.1007/s00125-016-4034-0

A5. Golbets E, Brandstaetter E, Sagy I, Zimhony-Nissim N, Lipnitzki I, Musa H, et al. Predictors and outcomes of recurrent diabetic ketoacidosis in Israeli adults. Diabetes Metab Syndr. 2021;15(5):102276. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2021.102276

A6. Hare MJL, Deitch JM, Kang MJY, Bach LA. Clinical, psychological and demographic factors in a contemporary adult cohort with diabetic ketoacidosis and type 1 diabetes. Intern Med J. 2021;51(8):1292-1297. https://doi.org/10.1111/imj.14877

A7. Hurtado CR, Lemor A, Vallejo F, Lopez K, Garcia R, Mathew J, et al. Causes and predictors for 30-day re-admissions in adult patients with diabetic ketoacidosis in the United States: a nationwide analysis, 2010-2014. Endocr Pract. 2019;25(3):242-253. https://doi.org/10.4158/EP-2018-0457

A8. Liao WT, Lee CC, Kuo CL, Lin KC. Predicting readmission due to severe hyperglycemia after a hyperglycemic crisis episode. Diabetes Res Clin Pract. 2022;192:110115. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2022.110115

A9. Lohiya S, Kreisberg R, Lohiya V. Recurrent diabetic ketoacidosis in two community teaching hospitals. Endocr Pract. 2013;19(5):829-833. https://doi.org/10.4158/EP13057.RA

A10. Lyerla R, Johnson-Rabbett B, Shakally A, Magar R, Alameddine H, Fish L. Recurrent DKA results in high societal costs: a retrospective study identifying social predictors of recurrence for potential future intervention. Clin Diabetes Endocrinol. 2021;7(1):13. https://doi.org/10.1186/s40842-021-00127-6

A11. Michaelis M, Shochat T, Shimon I, Akirov A. Features and long-term outcomes of patients hospitalized for diabetic ketoacidosis. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(6):e3408. https://doi.org/10.1002/dmrr.3408

A12. Peedikayil J, Reddy S, Nair R, Gunasekaran U, Nelson C, Shakoor M, et al. Social and metabolic characteristics associated with multiple DKA admissions at a large county hospital. J Endocr Soc. 2024;8(3):bvad173. https://doi.org/10.1210/jendso/bvad173

A13. Shaka H, Aguilera M, Aucar M, El-Amir Z, Wani F, Muojieje CC, et al. Rate and predictors of 30-day readmission following diabetic ketoacidosis in type 1 diabetes mellitus: a US analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(9):2592-2599. https://doi.org/10.1210/clinem/dgab372

A14. Xu AC, Broome DT, Bena JF, Lansang MC. Predictors for adverse outcomes in diabetic ketoacidosis in a multihospital health system. Endocr Pract. 2020;26(3):259-266. https://doi.org/10.4158/EP-2018-0551

A15. Zhong VW, Juhaeri J, Mayer-Davis EJ. Trends in hospital admission for diabetic ketoacidosis in adults with type 1 and type 2 diabetes in England, 1998-2013: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2018;41(9):1870-1877. https://doi.org/10.2337/dc17-1583

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Risk factors for the readmission of patients with diabetic ketoacidosis: a systematic review and meta-analysis

Fig. 1. Flow chart for study selection.

Fig. 2. Forest plots(left) and funnel plots(right) of significant risk factors for diabetic ketoacidosis (DKA) readmission. (A) Low income. (B) Psychiatric disorder. (C) Against medical advice (AMA) discharge. CI, confidence interval; OR, odds ratio.

Fig. 1.

Fig. 2.

Risk factors for the readmission of patients with diabetic ketoacidosis: a systematic review and meta-analysis

No.	Author (year)	Country	Study design	Study date	Type of DM	Sample			Readmission (%)	Significant factors (p<.05)
No.	Author (year)	Country	Study design	Study date	Type of DM	Size	Gender	Age (yr)	Readmission (%)	Significant factors (p<.05)
1	Azevedo et al. [31] (2014)	Canada	Retrospective matched cohort	2002–2009	T1DM	76	F (35)	38.6±12.9	One or more prior DKA episodes (36.0)	New diagnosis of DM, insulin use, no medication, noncompliance, infection, follow-up with a general practitioner
1	Azevedo et al. [31] (2014)	Canada	Retrospective matched cohort	2002–2009	T2DM	76	M (41)	38.6±12.9	One or more prior DKA episodes (36.0)
2	Del Degan et al. [19]^a) (2019)	Canada	Retrospective cohort	2007–2017	T1DM	212	F (102)	36.0±12.2	Within 1 year after discharge (33.4)	Alcohol or illicit drug abuse, higher HbA1c, poor adherence to insulin, psychiatric illness
2	Del Degan et al. [19]^a) (2019)	Canada	Retrospective cohort	2007–2017	T1DM	212	M (110)	36.0±12.2	Within 1 year after discharge (33.4)
3	Everett et al. [10]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2015	T1DM	181,284	F (88,132)	35 (25–49)^b)	Two or more hospitalizations (22.0)	Young age, female gender, resident of the state of hospitalization, low income, Medicare/Medicaid insurance, disposition (facility transfer), AMA discharge
3	Everett et al. [10]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2015	T1DM	181,284	M (93,152)	35 (25–49)^b)	Two or more hospitalizations (22.0)
4	Gibb et al. [18] (2016)	UK	Retrospective cohort	2007–2012	T1DM	298	F (134)	21–55	Within 30 days after DKA discharge (–)	Longer duration of DM, younger age at DM diagnosis, high social deprivation, high HbA1c, antidepressant use
4	Gibb et al. [18] (2016)	UK	Retrospective cohort	2007–2012	T1DM	298	M (164)	21–55	Within 30 days after DKA discharge (–)
5	Golbets et al. [36]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2004–2017	T1DM	385	F (226)	45.1±20.0	Only the second DKA episode (27.0)	HbA1c >9, younger age at DM diagnosis
5	Golbets et al. [36]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2004–2017	T2DM	385	M (159)	45.1±20.0	Only the second DKA episode (27.0)	HbA1c >9, younger age at DM diagnosis
6	Hare et al. [38]^a) (2021)	Australia	Retrospective cohort	2013–2017	T1DM	128	F (59)	35 (26–48)^b)	Multiple DKA admissions within the same year (13.0)	Current smoker, unemployed, illicit substance use
6	Hare et al. [38]^a) (2021)	Australia	Retrospective cohort	2013–2017	T1DM	128	M (69)	35 (26–48)^b)	Multiple DKA admissions within the same year (13.0)	Current smoker, unemployed, illicit substance use
7	Hurtado et al. [37]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2014	T1DM	479,590	F (228,525)	42.4±16.3	Repeated DKA admission within 30 days of discharge (12.3)	CCI ≥3, AMA discharge, drug use, older age, female gender, T1DM, prolonged LOS (≥5 days), hypertension, heart failure, respiratory failure, ESRD, depression, smoking, low obesity, Medicare/Medicaid insurance
7	Hurtado et al. [37]^a) (2019)	USA	Retrospective cohort	2010–2014	T2DM	479,590	M (251,065)	42.4±16.3	Repeated DKA admission within 30 days of discharge (12.3)
8	Liao et al. [28] (2022)	Taiwan	Retrospective cohort	2016–2019	T1DM	256	F (111)	52.2±17.6	30-day readmission: 90 days: 4.1; 1 year: 11.5; 2 year: 15.3	Young age, smoking, hyperthyroidism, hypoglycemia during hospitalization, higher effective osmolality, previous admission history
8	Liao et al. [28] (2022)	Taiwan	Retrospective cohort	2016–2019	T2DM	256	M (145)	52.2±17.6
9	Lohiya et al. [20] (2013)	USA	Retrospective cohort	2006–2012	T1DM	80	F (51)	43.0±15.7	At least one recurrent hospitalization (-)	-
9	Lohiya et al. [20] (2013)	USA	Retrospective cohort	2006–2012	T2DM	80	M (29)	43.0±15.7	At least one recurrent hospitalization (-)	-
10	Lyerla et al. [21] (2021)	USA	Retrospective case control	2017–2019	T1DM	265	F (107)	45.0±15.0	During long-term follow-up (18.0)	African American race (vs. white non-Hispanic), other race/ethnicity, young age, T1DM, homeless, drug abuse
10	Lyerla et al. [21] (2021)	USA	Retrospective case control	2017–2019	T2DM	265	M (158)	45.0±15.0	During long-term follow-up (18.0)
11	Michaelis et al. [22]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2011–2017	T1DM	160	F (91)	38.0±18.0	Two or more DKA episodes within 1 year (31.0)	Young age, pre-existing DM, longer duration of DM, poor glycemic control (before admission and after discharge), noncompliance to insulin
11	Michaelis et al. [22]^a) (2021)	Israel	Retrospective cohort	2011–2017	T1DM	160	M (69)	38.0±18.0	Two or more DKA episodes within 1 year (31.0)
12	Peedikayil et al. [39]^a) (2024)	USA	Retrospective cohort	2019–2020	T1DM	243	F (104)	34.0±11.6	Within 30 days considered as recurrent (26.0)	Substance use disorder (cannabis, tobacco, psychoactive substance)
12	Peedikayil et al. [39]^a) (2024)	USA	Retrospective cohort	2019–2020	T1DM	243	M (139)	34.0±11.6	Within 30 days considered as recurrent (26.0)
13	Shaka et al. [16]^a) (2021)	USA	Retrospective cohort	2018	T1DM	112,964	F (56,615)	35^b)	At least one DKA hospitalization during 2-year period (12.5)	High mean age, female gender, CCI ≥3, AMA discharge, hypertension, CKD, smoking
13	Shaka et al. [16]^a) (2021)	USA	Retrospective cohort	2018	T1DM	112,964	M (56,349)	35^b)
14	Xu et al. [29] (2020)	USA	Retrospective cohort	2015–2016	T1DM	531	F (282)	46.0±18.0	Readmission with primary diagnosis of DKA (13.9)	Medicare insurance, high Elixhauser index, endocrine consultation (reducing readmission rate)
14	Xu et al. [29] (2020)	USA	Retrospective cohort	2015–2016	T2DM	531	M (249)	46.0±18.0	Readmission with primary diagnosis of DKA (13.9)
15	Zhong et al. [30] (2018)	UK	Retrospective cohort	1998–2013	T1DM	264,687	-	T1DM: 46.7±17.7	Two or more times with DKA (T1DM: 12.7; T2DM: 6.2)	Young age, female gender, longer duration of DM, T1DM, glucose-lowering drugs, high CCI
15	Zhong et al. [30] (2018)	UK	Retrospective cohort	1998–2013	T2DM	264,687	-	T2DM: 66.4±13.2	Two or more times with DKA (T1DM: 12.7; T2DM: 6.2)

Study	Selection				Comparability	Outcome (exposure)			Total score (0–9)
Cohort study (n=14)	Representativeness of the exposed cohort	Selection of the non-exposed cohort	Ascertainment of exposure	Outcome of interest not present at start of study	Comparability of cohorts on the basis of the design	Assessment of outcome	Follow-up long enough for outcomes to occur	Adequacy of follow-up of cohorts
Azevedo et al. [31] (2014)		*	*	*	**	*	*		7
Del Degan et al. [19] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Everett et al. [10] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Gibb et al. [18] (2016)		*	*	*	**	*	*		7
Golbets et al. [36] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Hare et al. [38] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Hurtado et al. [37] (2019)	*	*	*	*	**	*	*		8
Liao et al. [28] (2022)		*	*	*	**	*	*		7
Lohiya et al. [20] (2013)		*	*	*	**	*	*		7
Michaelis et al. [22] (2021)		*	*	*	**	*	*		7
Peedikayil et al. [39] (2024)		*	*	*	**	*	*		7
Shaka et al. [16] (2021)	*	*	*	*	**	*	*		8
Xu et al. [29] (2020)	*	*	*	*	**	*	*		8
Zhong et al. [30] (2018)	*	*	*	*	**	*	*		8
Case-control study (n=1)	Adequate definition of cases	Representativeness of the cases	Selection of controls	Definition of controls	Comparability of cases and controls on the basis of the design	Assessment of exposure (blinding)	Same method of ascertainment for cases and controls	Non-response rate
Lyerla et al. [21] (2021)	*	*	*	*	**	*	*		8

Risk factors	k	ES	95% CI	95% PI	t	p	Homogeneity test			Model
Risk factors	k	ES	95% CI	95% PI	t	p	I²	Q	p	Model
Demographic
Age	7	–0.10^a)	–0.28 to 0.08	–0.56 to 0.35	–1.35	.224	99.14	59.04	<.001	Random
Female gender	8	0.09^b)	–0.18 to 0.36	–0.62 to 0.81	0.82	.441	99.39	48.47	<.001	Random
Socioeconomic
Medical insurance	4	0.74^b)	–0.68 to 2.16	–2.32 to 3.80	1.66	.195	99.97	4,557.26	<.001	Random
Low income	4	0.18^b)	0.10 to 0.26	–0.05 to 0.41	7.05	.006	95.14	19.19	<.001	Random
Diabetes-related
DM duration	3	–0.63^a)	–2.85 to 1.59	–4.95 to 3.69	–1.22	.346	95.07	44.45	<.001	Random
HbA1c	5	0.32^a)	–0.02 to 0.66	–0.40 to 1.04	2.63	.058	67.83	10.98	.027	Random
Comorbidity
Renal disease	4	0.50^b)	–1.10 to 2.11	–2.67 to 3.67	0.99	.393	99.83	1,198.50	<.001	Random
Psychiatric disorder	3	1.04^b)	0.61 to 1.46	0.47 to 1.60	10.44	.009	1.99	0.27	.876	Random
Health behavior
AMA discharge	2	0.59^b)	0.49 to 0.69	0.47 to 0.70	73.82	.009	3.71	0.30	.585	Random
Smoking	4	0.48^b)	–0.69 to 1.64	–1.99 to 2.94	1.31	.283	99.88	27.42	<.001	Random
Alcohol	4	0.54^b)	–0.31 to 1.38	–0.95 to 2.02	2.02	.137	59.71	13.36	.004	Random
Drug abuse	3	0.67^b)	–0.07 to 1.42	–0.68 to 2.02	3.87	.061	49.84	2.35	.309	Random

DB	No.	Search query	Results
PubMed	#1	"diabetic ketoacidosis"[MeSH Terms]	7,902
	#2	"hyperglycemic cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic cris"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic state"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia state"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemia syndrome"[Title/Abstract] OR "hyperglycemic emergenc"[Title/Abstract] OR "hyperglycaemic emergenc"[Title/Abstract] OR "diabet* emergenc"[Title/Abstract] OR "diabet ketoacidos"[Title/Abstract] OR "diabet acidos"[Title/Abstract] OR "diabet ketos*"[Title/Abstract]	10,210
	#3	#1 OR #2	12,893
	#4	"patient readmission"[MeSH Terms]	24,780
	#5	"readmission"[Title/Abstract] OR "re admission"[Title/Abstract] OR "rehospitaliz"[Title/Abstract] OR "rehospitalisa"[Title/Abstract] OR "re hospitaliza"[Title/Abstract] OR "recurrent admission"[Title/Abstract] OR "recurrent dka admission"[Title/Abstract] OR "recurrent hospital admission"[Title/Abstract] OR "recurrent hospitalization*"[Title/Abstract]	60,353
	#6	"readmit"[Title/Abstract] AND ("hospital"[Title/Abstract] OR "patient"[Title/Abstract])	10,636
	#7	#4 OR #5 OR #6	65,213
	#8	#3 AND #7	135
Embase	#1	'diabetic ketoacidosis'/exp OR 'diabetic ketoacidosis'	22,787
	#2	((hyperglycemic OR hyperglycemia OR hyperglycaemic) NEAR/2 (crisis OR crises)):ti,ab	415
	#3	(hyperglycaemic:ti,ab OR hyperglycemic:ti,ab OR diabet:ti,ab) AND next:ti,ab AND emergenc:ti,ab AND ((diabet* NEAR/1 (ketoacidos* OR acidos* OR ketos*)):ti,ab)	67
	#4	#1 OR #2 OR #3	22,951
	#5	'hospital readmission'/exp	114,003
	#6	readmission:ti,ab OR 're admission':ti,ab OR rehospitaliz:ti,ab OR rehospitalisa:ti,ab OR 're hospitaliza':ti,ab OR 'recurrent admission':ti,ab OR 'recurrent dka admission':ti,ab OR 'recurrent hospital admission':ti,ab OR 'recurrent hospitalization*':ti,ab	109,100
	#7	readmit:ti,ab AND (hospital:ti,ab OR patient:ti,ab)	23,475
	#8	#5 OR #6 OR #7	147,786
	#9	#4 AND #8	481
CINAHL	#1	(MH "diabetic ketoacidosis") OR (TI (hyperglycemic crisis OR hyperglycemia crisis OR hyperglycaemic crisis OR hyperglycemic state OR hyperglycemia state OR hyperglycaemic syndrome OR hyperglycemic syndrome OR hyperglycemia syndrome OR hyperglycemic emergency OR hyperglycaemic emergency OR diabetes emergency OR diabetes ketoacidos OR diabetes acidosis OR diabetes ketosis) OR AB (hyperglycemic crisis OR hyperglycemia crisis OR hyperglycaemic crisis OR hyperglycemic state OR hyperglycemia state OR hyperglycaemic syndrome OR hyperglycemic syndrome OR hyperglycemia syndrome OR hyperglycemic emergency OR hyperglycaemic emergency OR diabetes emergency OR diabetes ketoacidos OR diabetes acidosis OR diabetes ketosis))	8,801
CINAHL	#2	((MH "readmission") OR (TI((readmission OR re-admission OR rehospitalization OR rehospitalisation OR re-hospitalization OR recurrent admission OR recurrent DKA admission OR Recurrent Hospital Admission OR recurrent hospitalization))) OR AB ((readmission OR re-admission OR rehospitalization OR rehospitalisation OR re-hospitalization OR recurrent admission OR recurrent DKA admission OR Recurrent Hospital Admission OR recurrent hospitalization)))	17,777
	#3	#1 AND #2	56
Cochrane	#1	(hyperglycemic OR hyperglycemia OR hyperglycaemic) NEAR/2 (crisis OR crises):ti,ab,kw	45
	#2	(hyperglycaemic OR hyperglycemic OR diabet) NEXT emergenc:ti,ab,kw	16
	#3	diabet* NEAR/1 (ketoacidos* OR acidos* OR ketos*):ti,ab,kw	1,028
	#4	[Diabetic Ketoacidosis] explode all trees	224
	#5	#1 OR #2 OR #3 OR #4	1,062
	#6	[Patient Readmission] explode all trees	1,693
	#7	readmission:ti,ab,kw OR re-admission:ti,ab,kw OR rehospitaliz:ti,ab,kw OR rehospitalisa:ti,ab,kw OR re-hospitaliza*:ti,ab,kw OR "recurrent admission":ti,ab,kw OR "recurrent DKA admission":ti,ab,kw OR "Recurrent Hospital Admission":ti,ab,kw OR "recurrent hospitalization":ti,ab,kw	13,491
	#8	(readmit:ti,ab,kw AND (hospital:ti,ab,kw OR patient:ti,ab,kw))	937
	#9	#6 OR #7 OR #8	13,857
	#10	#5 AND #9	16
Web of Science	#1	(ALL=(diabetic ketoacidosis)) OR ALL=("hyperglycemic cris"[tiab] OR "hyperglycemia cris"[tiab] OR "hyperglycaemic cris"[tiab] OR "hyperglycemic state"[tiab] OR "hyperglycemia state"[tiab] OR "hyperglycaemic syndrome"[tiab] OR "hyperglycemic syndrome"[tiab] OR "hyperglycemia syndrome"[tiab] OR "hyperglycemic emergenc"[tiab] OR "hyperglycaemic emergenc"[tiab] OR "diabet* emergenc"[tiab] OR "diabet ketoacidos"[tiab] OR "diabet acidos"[tiab] OR "diabet ketos*"[tiab])	10,325
	#2	((ALL=(patient readmission)) OR ALL=((readmission[tiab] OR re-admission[tiab] OR rehospitaliz[tiab] OR rehospitalisa[tiab] OR re-hospitaliza[tiab] OR "recurrent admission"[tiab] OR "recurrent DKA admission"[tiab] OR "recurrent hospital admission"[tiab] OR "recurrent hospitalization"[tiab]) OR (readmit[tiab] AND (hospital[tiab] OR patient*[tiab]))))	36,876
	#3	#1 AND #2	58
RISS	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	114
	#2	재입원	167
	#3	#1 AND #2	0
Korea-Med	#1	(diabetic ketoacidosis[MH]) OR (((((((((("hyperglycemic crisis"[TIAB] OR "hyperglycemia crisis"[TIAB]) OR "hyperglycaemic crises"[TIAB]) OR "hyperglycemic state"[TIAB]) OR "hyperglycemia state"[TIAB]) OR "hyperglycaemic syndrome"[TIAB]) OR "hyperglycemia syndrome"[TIAB]) OR "hyperglycemic emergency"[TIAB]) OR "hyperglycaemic emergency"[TIAB]) OR "diabetic emergency"[TIAB]) OR "diabetic Ketoacidosis"[TIAB])	220
	#2	((readmission[ALL] OR rehospitalization[ALL]) OR "recurrent admission"[ALL])	443
	#3	#1 AND #2	0
KMbase	#1	diabetic ketoacidosis	143
	#2	(readmission) OR (rehospitalization) OR (recurrent admission)	226
	#3	#1 AND #2	0
KISS	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	160
	#2	재입원	167
	#3	#1 AND #2	0
DBpia	#1	당뇨병케톤산증 OR 당뇨병케톤산혈증 OR 당뇨병케톤혈증	104
	#2	재입원	225
	#3	#1 AND #2	0

Table 1. Characteristics of studies included in the systematic review and meta-analysis

Values are presented as number, mean±standard deviation, or median (IQR), unless otherwise stated.

^a)Studies included in Meta-Analysis. ^b)Indicates median (IQR).

Table 2. Quality assessment of studies

Table 3. Results of the meta-analysis (N=8)

AMA, against medical advice; CCI, Charlson comorbidity index; CI, confidence interval; DM, diabetes mellitus; ES, effect size; HbA1c, hemoglobin A1c; PI, prediction interval.

^a)Standardized mean difference. ^b)Log odds ratio.