1. 연구의 필요성

간 이식은 말기 간 부전의 유일한 치료방법으로, 국내에서 간 이식을 받은 수혜자들이 꾸준히 증가하고 있다. 간 이식 후 영양 상태는 생존율에 영향을 미치는 요인 중 하나로 보고되어 간 이식 전후 고열량 고단백 영양 공급이 권고되고 있다[1, 2]. 유럽 정맥 경장 영양 학회(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [ESPEN])는 간 이식 전후 급성기에 일일 30~35 kcal/kg의 에너지와 1.2~1.5 g/kg의 단백질을 공급 하도록 제시하고 있다[3].

그러나 국외 선행연구에서는 간 이식 후 아급성기(3개월 이후)부터 체중 증가의 위험에 대해서 지속적으로 경고하고 있다[3, 4]. 선행연구에서 간 이식 수혜자의 3분의 2가량이 이식 후 비만이 되고, 5% 가량은 병적 비만(고도비만, Body Mass Index [BMI] >30 kg/m²) [5]이 될 정도로 체중 증가의 비율이 높은 것으로 나타났다[1, 4]. 수술 후 지속적인 면역억제제 복용은 단백질 합성을 저해하여 근육량을 감소시키므로 체중은 증가하고 근육량은 감소하는 마른 비만을 가속화시킬 수 있다[6]. 마른 비만은 간 이식 수혜자의 대사성 질환과 감염의 발생을 증가시키며, 삶의 질 및 사망률에까지 부정적인 영향을 미친다[6, 7]. 따라서 간 이식 수혜자의 아급성기 체중 증가 예방을 위한 영양 및 운동에 관한 가이드라인의 필요성이 제기되었으나, 현재까지 아급성기에 적용할 수 있는 구체적인 가이드라인이 없는 실정이다[4, 8]. 국내에서도 국외 선행연구의 결과[4, 8]에 따라 퇴원 후 정상 체중을 유지할 것과 탈장 예방을 위해 무리한 운동과 활동을 제한할 것을 교육할 뿐 구체적인 시기에 대한 지침은 아직까지 없다.

국외 문헌에서 간 이식 후 영양 상태와 관련된 요인으로 식욕의 증가, 연령(50세 이상), 간 부전 진행의 정도, 이식 전 BMI, 이식 전단백질 함량 정도, 이식 후 초기 섭취량 등을 제시하였다[6, 9, 10]. 영양 상태가 이식 후 생존율과 사망률에 영향을 미치는 중요한 요인으로 보고된 것에 비해 영양상태와 관련된 요인에 대한 연구는 많지 않으며, 특히 신체 활동량을 함께 조사한 연구는 없었다[3, 9]. 또한 국내 간 이식 환자는 이식 후 영양 상태 혹은 영양 상태와 관련된 요인이 서양 간 이식 환자와 차이가 있을 수 있다. 뇌사자 간 이식이 주를 이루는 서양과 달리 우리나라는 생존 간 이식을 세계에서 가장 많이 시행하고 있는데[11], 이는 가족을 중시하여 친지로부터 생존 간을 기증받는 사회 문화적 차이에 기인한다[11]. 따라서 영양 상태가 더 악화되기 전에 이식을 받을 수 있기 때문에 우리나라의 간 이식 환자는 서양의 환자에 비해 영양 상태가 더 양호할 수 있다. 또한 우리나라와 서양 환자의 간 이식 원인질환이 다른 것도 영양 상태에 영향을 미칠 수 있다. 알코올성 간경화 환자들은 영양 불량 위험이 높다고 보고되었는데[12], 서양은 알코올성 간경화 환자의 비율이 높은 반면 우리나라는 바이러스성 간경화 환자의 비율이 높고 알코올성 간경화 환자의 비율이 낮으므로 간이식 환자의 영양 불량 위험이 서양 환자들에 비해 상대적으로 낮을 수 있다. 그러나 아직까지 우리나라 간 이식 환자의 영양 상태를 추적한 연구는 한 편 뿐이고, 오히려 수술 후 1년까지 영양이 부족한 것으로 보고하여 국외 선행연구[13]의 결과와 달랐다. 국외 선행연구[13]의 대상자는 뇌사자 간 이식 수혜자 비율이 높아, 생존 간 이식 비율이 높은 우리나라 간 이식 수혜자의 영양 상태를 정확히 반영한다고 보기는 어렵다.

따라서 국내 간 이식 환자를 대상으로 이식 후 식생활, 신체활동 정도와 영양 상태를 조사하고 이러한 요인이 이식 후 영양 상태에 미치는 영향을 조사할 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 이식 후 경과 기간에 따라 영양 상태와 식이섭취 정도 및 활동량의 차이를 조사하여 우리나라 간 이식 환자의 영양상태를 개선하기 위한 시기별 중재방안을 마련하는데 근거를 마련하고자 하였다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 우리나라 간 이식 수혜자의 이식 후 특성, 식생활, 신체 활동량, 영양 상태 및 영양 상태에 영향을 미치는 요인을 조사하는 것이다. 구체적인 목표는 다음과 같다.

1. 연구 설계

본 연구는 간 이식 수혜자 중 수술 후 1년이 경과하지 않은 환자의 식생활, 신체활동 정도, 영양 상태에 대해 조사한 후, 영양 상태에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위한 횡단적 서술적 조사 연구이다.

2. 연구 대상자

본 연구는 국내에서 간 이식을 가장 많이 시행하는 것으로 알려진 서울의 일개 상급종합병원 외래에 등록된 수혜자를 대상으로 하였다[14]. 자료수집은 2018년 1월 12일부터 3월 20일까지 해당기관 외래를 방문한 1년 이내의 간 이식 수혜자(총 401명)를 대상으로 하였다. 대상자 수는 G-power 3.1.9.2 version을 이용하여 검정력 0.8, 각 통계방법에 따른 중간 효과크기, 유의 수준 0.05로 independent t-test, paired t-test, ANOVA (5개의 그룹), correlation analysis를 기준으로 산출하였고, 최댓값인 200명에서 10.0%의 탈락률을 고려한 220명을 목표로 모집하였다. 다중회귀분석을 위한 양측검정, 유의수준 .05, 효과 크기 .15, 검정력 .95, 독립변수 7개로 설정하여 산출했을 때 필요한 최소한의 표본은 153명이었으며, 본 연구에서 회귀분석에 활용한 대상자 수는 210명으로 필요한 표본 수를 충족하였다. 대상자 선정기준은 나이가 만 18세 이상인 자, 우리나라에서 간 이식을 받고 경과 기간이 1년 이하인 자, 국문해독이 가능하여 설문에 응답할 수 있는 자, 이동용 체중계에 올라가 균형을 잡을 수 있는 자로 하였다. 의수 혹은 의족을 착용한 자는 신체 계측에 영향을 미칠 수 있어 제외 되었다. 총 401명의 대상자 중 선정기준을 만족하는 경우는 258명이었으며, 이 중에서 총 211명이 연구에 참여하였다. 대상자가 연구참여를 거절하거나 탈락한 이유는 바쁜 일정(37명), 피로감(7명), 의무기록 열람 거부나 심한 체중 증가 혹은 재입원이 각각 1명씩이었다. 한 대상자의 경우 이식 전 체중, 간 상태 등에 대한 자료가 없어 일부 자료분석에서 제외되었다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram of patient's participants.

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3. 자료 수집

본 연구에서는 세 가지 방법(의무기록 참조, 자가 보고형 설문지, 측정)으로 자료를 수집하였다.

4. 윤리적 고려

연구시작 전에 본 연구의 내용과 방법에 대하여 A 병원의 임상윤리심의위원회(Institutional Review Board [IRB])의 승인을 받았다(IRB No. 2017-1435). 자료 수집 전 대상자들에게 연구에 대한 정보(연구 목적, 방법, 기대효과, 가능한 위험성)를 제공하고, 연구의 자발적 참여, 연구 참여의 중도 포기와 중단을 결정할 수 있는 권리에 대한 정보를 제공하였으며 서면 동의를 받은 후 연구를 시행하였다.

5. 자료 수집 절차

대상자가 외래 방문 시 선정기준에 부합하는 경우 외래 대기실에서 연구자가 연구에 대해 설명 후 동의서를 작성하고 자료를 수집하였다. 신체 계측 및 설문조사는 연구자와 연구 보조원 두 명이 시행하였다. 연구 보조원은 연구의 목적과 방법을 잘 이해할 수 있는 간호대학생 두 명이었으며, 연구시작 전에 연구자가 이들에게 두 시간 정도 연구의 목적, 자료 수집 방법에 대하여 설명해 주었으며, 주의사항, 윤리적 고려점 등을 함께 공유한 후 자료 조사를 시작하였다. 자료수집에 소요된 시간은 한 대상자당 10~15분이었으며, 설명이 필요한 경우 부연 설명하여 답변 누락을 최소화하였고 답변하기 어려운 경우는 연구자와 상의한 후 답변하도록 하였다. 자료 수집 기간 동안 한 시간 씩 매주 연구 미팅을 실시하여 자료 수집 절차와 방법에 대해 일관성을 유지하도록 하였다.

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS 21.0 통계 프로그램을 이용하였으며 통계적 유의수준은 p<.05로 하여 다음과 같이 분석하였다.

1. 대상자 특성

대상자의 평균연령은 54.26±9.11세(범위 18~75), 성별은 남자 155명(73.5%), 여자 56명(26.5%)이었으며 직업이 있는 대상자가 134명(63.5%), 기혼인 대상자는 173명(82.0%)이었다. 간 이식 방법은 생존 간 이식 171명(81.0%), 뇌사자 간 이식 40명(19.0%)이었다. 간 이식을 받게 된 원인은 간염 바이러스가 123명(58.3%)으로 가장 많았으며 간암이 동반된 경우는 102명(48.3%)이었다. 이식 후 평균 경과기간은 5.73±3.25개월이었다. MELD 점수는 평균 17.81±10.90(범위 6~40점)이었으며 20점 이상인 대상자가 71명(33.8%)이었다. CTP 등급은 A, B, C 각각 67명(31.9%), 77명(36.7%), 66명(31.4%)이었다(Table 1).

Table 1
MDA, GPAQ and Post-LT BMI according to General and Clinical Characteristics of the Subjects (N=211)

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2. 대상자 특성에 따른 식생활, 신체활동, 영양 상태

식생활 정도를 나타내는 MDA 점수는 평균 36.55±5.65 (범위 20~50)점이었으며, 건강한 식생활(≥30)을 하고 있는 대상자는 192명(91.0%)이었다(Table 2). MDA 점수는 원인 진단명이 바이러스성인 대상자가 알코올성인 대상자보다(t=2.04, p=.043), MELD 점수가 20점 미만인 대상자가 20점 이상인 대상자보다 유의하게 높았다(t=2.33, p=.021) (Table 1).

Table 2
Nutritional Status, Diet Patterns and Physical Activities of LT Recipients (N=211)

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신체활동 정도를 나타내는 GPAQ 점수(MET·min·wk)는 평균 2152.56±2603.57 (범위 0~16800)점이었으며, 신체활동 수준이 높은 경우는 47명(22.3%), 중간 수준은 81명(38.4%), 낮은 수준은 83명(39.3%)이었다. 걷기 실천 대상자는 112명(53.1%)이었으며, 평균적으로 앉아서 보내는 시간은 8.60±4.51시간이었다. 근력 운동 실천대상자는 51명(24.2%)이었다(Table 2). 대상자의 GPAQ 점수는 현재 직업이 있는 대상자가 없는 대상자보다(t=2.04, p=.042), MELD 점수가 20점 미만인 대상자가 20점 이상인 대상자보다 유의하게 높았다(t=2.60, p=.010) (Table 1).

이식 후 BMI는 평균 23.16±3.22(범위 15.61~34.51), 이식 전 BMI는 평균 23.88±3.62 (범위 15.63~39.05)이었다(Table 2). 이식 전에는 저체중이 12명(5.7%), 과체중 59명(28.1%), 비만이 71명(33.8%)이었고, 이식 후에는 각각 15명(7.1%), 48명(22.7%), 61명(29.0%)이었다. 이식 후 BMI는 이식 전 BMI에 비하여 유의하게 낮았으며 (t=4.22, p<.001), 이식 전 BMI와 양의 상관관계가 있었다(r=.74, p<.001) (Table 2). 이식 후 BMI는 기혼인 대상자(t=−2.34, p=.020), 생존 간 이식을 받은 대상자(t=3.86, p<.001)가 그렇지 않은 대상자에 비해 유의하게 높았으며, 이식 전 MELD 점수가 20점 미만인 경우(t=3.65, p<.001), CTP A등급이나 B 등급이 C 등급보다 높았다 (F=8.83, p<.001) (Table 1).

3. 간 이식 후 영양 상태에 영향을 미치는 요인

간 이식 후 BMI에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 단변량 분석에서 유의하였던 변수(간 이식 전 BMI, 결혼 상태, 이식 방법, 이식 전 MELD 점수, CTP 등급)와 나이와 성별을 포함하여 다중회귀분석을 실시하였다. 오차항의 독립성을 보는 지표인 Durbin-Watson 통계량이 1.91로 2에 가까워 자기상관성이 없는 것으로 확인되었다. 다중 공선성 분석 결과 공차한계(tolerance)는 0.38~0.94로 0.1이상이었으며 분산팽창 지수(Variance Inflation Factor)는 1.02~1.06로 모두 10이하이므로 모든 변수는 다중공선성 문제가 없는 것으로 나타났다. 잔차 분석 결과 독립변수와 종속변수 간의 선형성, 오차항의 정규성 및 독립성, 등분산성을 만족하여 모든 가정을 충족하는 것을 확인하였다. 회귀 모형은 유의한 것으로 나타났으며(p<.001), 모형의 설명력을 나타내는 결정계수(R²)는 .598이었다. 분석 결과 이식 전 BMI가 높을 수록(β=.72, p<.001), 이식 전 MELD 점수가 낮을수록(β=−.18, p<.001), 남성일 때(β=−0.10, p=.024) 이식 후 BMI가 높아지는 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3
Factors Influencing Post-LT BMI (N=210)

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4. 간 이식 후 경과시기에 따른 식생활, 신체활동 및 BMI 변화

이식 후 안정기 혹은 생존율의 기점을 3, 6개월로 보기 때문에 이식 후 3개월 전후, 6개월 전후로 각각 분석하였다[23, 24]. 대상자의 BMI 변화율은 이식 후 3개월 이하가 −5.73, 이식 후 3개월 초과가 −0.77로 차이가 있었으며(t=3.93, p<.001), 이식 후 6개월 이하가 −3.70, 이식 후 6개월 초과가 −0.35로 차이가 있는 것으로 나타났다(t=2.23, p=.027). BMI 변화율은 각 시점에서 볼 때 이식 후 경과기간이 긴 대상자가 0의 값에 더 가까웠다. 식생활은 3개월 이후 MDA 점수가 더 작았으며(t=2.99, p=.003), 신체 활동량의 경우 6개월 이후 고강도의 여가활동을 더 하였고(t=2.34, p=.021), 앉거나 누워있는 시간이 줄었으며(t=2.26, p=.025), 주당 근력운동 횟수가 증가하였다(t=2.34, p=.020) (Table 4).

Table 4
BMI Change Rate, Diet Patterns, Physical Activities according to Elapsed Time (N=210)

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