응급실에서 중증도 분류는 안전한 진료환경에서 환자들이 진료를 받기 위해 필수적인 절차이고, 이러한 업무는 주로 간호사들이 시행하고 있다. 중증도 분류 역량을 충분히 갖춘 간호사가 해당 업무를 해야 환자안전은 보장될 수 있으나 현재까지 어느 정도의 역량을 갖추었는지 확인되지 않은 채 중증도 분류를 해왔다. 따라서 본 연구에서는 응급실 간호사의 중증도 분류 역량을 객관적으로 확인하기 위한 도구를 개발하였다.

본 연구에서 개발된 도구의 구성요인과 기존 도구인 TDMI의 구성요인은 유사했다. 본 연구에서 개발된 도구는 응급실 중증도 분류 역량의 개념분석 결과를 기반으로 임상적 판단, 전문가적 사정, 의료자원의 운용, 시의적절한 결정, 의사소통의 5가지 요인으로 구성되었으며 TDMI는 인지적 행동, 경험과 기술의 자신감, 직관, 비판적 사고의 4가지 요인으로 구성되었다[10]. 두 도구의 요인을 살펴보면 중증도 분류 역량에서 정확한 의사결정이 중심이 된다는 공통점을 발견할 수 있었고 본 연구에서 개발된 도구에서는 TDMI에서 드러나지 않은 새로운 요인이 추가되었다. 최근 중증도 분류 간호사의 자질로 예측 불가능한 환경에서 의료자원을 적절히 운용하여 환자를 적재적소에 배정하는 능력과 복잡한 공간을 새롭게 창조할 수 있는 능력이 강조되었다[26]. 본 도구에서는 기존 도구에서 드러나지 않은 의료자원의 운용을 강조함으로 최근 연구에서 드러난 응급실의 인적, 물리적 자원을 효과적으로 배분하는 간호사의 전문가적 역량을 명확히 측정하고자 하였다.

본 도구를 임상에 적용할 때 일부 문항은 응급실의 내부 규정과 상충될 수 있다. 예를 들어 ‘나는 환자가 어느 구역에서 치료받는 것이 가장 적절한 지를 정해줄 수 있다.’와 같은 문항의 경우 응급실에 따라 중증도 분류자의 업무범위를 중증도 판단에서 의무기록 작성까지로 한정할 수 있기 때문에 위 문항은 역량을 측정하기에 부적절하다고 판단할 수 있다. 선행 문헌에 의하면 응급실에서 중증도 분류란 중증도 등급을 할당하고, 치료받을 수 있는 적절한 장소를 정하는 과정이라고 되어있지만[1, 7], 응급실의 구조와 업무 분담의 효율성과 같은 현실적인 이유로 병원에 따라 치료받을 장소를 정하는 역할을 책임간호사에게 일임할 수 있다. 하지만 적재적소에 환자를 배정하는 업무를 하고 있지 않더라도 중증도 분류 역량이 충분한 응급실 간호사라면 이러한 업무를 수행할 수 있어야 한다. 따라서 위와 같은 예시문항을 삭제하거나 수정하는 것은 바람직하지 않다고 할 수 있다. 다만 추후 정규적인 도구의 갱신 시 임상 적용의 적절성에 관하여 전문가 집단의 의견과 연구결과를 토대로 다시 논의할 수는 있을 것이다.

본 도구의 초기문항 개발 당시에는 역문항을 포함하고 있었으나 문항의 정제 과정에서 역문항이 모두 삭제되었다. 역문항은 응답자의 부주의한 응답 행태를 환기시키고, 무비판적인 응답을 줄일 수 있는 측면에서 긍정적인 역할을 한다[27]. 그러나 역문항의 문제점을 지적하는 연구에서는 역문항은 응답자의 주의력을 향상시키기보다는 혼란을 초래하여 응답오차를 발생시킬 가능성이 높다고 보고하였고, 요인분석을 시행할 경우 해석에도 주의를 기울여야 한다고 했다[28]. 본 연구의 내용타당도 검정에서 전문가들은 개념을 측정하는데 혼란을 줄 수 있는 역문항은 통합하거나 수정하는 것이 바람직하다는 의견을 주었다. 또한 문항정제 과정에서 통계값이 적정범위에 들지 않으면서 다른 문항과 의미를 통합할 수 있고, 유사개념을 반복 측정하는 역문항은 삭제되었다. 이러한 과정에 의해 최종 개발된 도구는 역문항이 없는 30문항으로 구성되었다. 본 도구는 역문항으로 인한 응답자의 혼선은 없을 것이나 부주의한 응답 행태를 환기시킬 수는 없다. 다만 문항 수를 최대한 줄이고, 예비조사와 타당도 검증 과정을 통해 이해하기 쉬운 용어로 문항을 구성함으로 응답자의 피로를 줄여 부주의한 응답을 최소화하고자 하였다. 역문항과 관련된 논의는 추후 연구결과들이 축적된다면 이를 기반으로 다시 고려해 볼 수 있을 것이다.

본 도구는 웹을 이용함으로 편리하게 사용할 수 있다. 기존의 종이를 이용한 조사 방식에 비해 웹을 이용한 방식은 연구대상자 측면에서는 보다 편리하게 응답할 수 있고, 연구자 측면에서는 쉽게 자료수집을 할 수 있다[15]. 웹을 이용한 조사 방식은 인터넷 사용자만이 설문을 할 수 있고, 연구자의 자료수집에 관한 개입이 적어 한 사람이 복수의 응답을 할 수 있다는 단점이 있다[29]. 본 연구의 대상자는 응급실 간호사로 인터넷과 웹 화면에 익숙한 집단이었고, 평균연령이 30세이며 50세 이상의 응답자는 2.0%로 대상자가 어렵지 않게 인터넷 환경에 접속할 수 있을 것이라 추정할 수 있었다. 본 연구의 설문내용에는 응답자의 성별, 연령을 포함한 일반적 특성과 온라인 상품권 발송을 위한 e-mail 정보 입력란이 포함되어 있어 웹 기반 설문의 단점인 중복응답 가능성을 최대한 줄이고자 하였다. 웹을 이용한 조사 방식은 종이에 의한 설문 방식에 비해 피험자의 응답률이 높고, 비용절감 효과가 있고, 다양한 피험자들을 구할 수 있다는 점에서 추천할 만한 조사 방법이다[29]. 본 도구는 웹을 이용한 설문으로 4개 지역 18개 응급의료센터에서 자료를 수집할 수 있었으며, 종이를 이용한 설문 방식에서 일어날 수 있는 코딩점수 입력의 오류도 피할 수 있었다. 또한 웹을 이용한 방법은 기존의 종이 설문지에 비해 동영상이나 음성과 같은 인터넷 환경에서 지원되는 다양한 방법을 도구에 활용할 수도 있다는 측면에서 향후 발전 가능성이 높다고 할 수 있다. 웹을 이용한 도구는 다기관 연구를 편리하게 할 수 있다는 측면에서 간호연구의 타당성을 높일 수 있고, 인터넷을 통해 지원되는 다양한 형태의 자료를 활용함으로 보다 창의적인 연구를 가능하게 할 것으로 생각된다.

본 도구의 신뢰도와 타당도를 검증하는 과정에서 도출된 논의사항은 다음과 같다.

도구개발을 위해서는 먼저 연구문제를 살펴보고 개념을 규명하고, 정의하고, 조작화해야 한다[24]. 본 연구에서는 이러한 도구개발의 과정에 따라 개념분석 결과 도출된 중증도 분류의 속성과 지표를 기반으로 문항개발을 하였고[8], DeVellis [14]의 도구개발 절차에 따라 체계적으로 신뢰도와 타당도를 확보하려 하였다.

도구개발 연구의 타당도 검증 과정에서 사용되는 요인분석은 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석으로 나뉜다. 탐색적 요인분석은 변수와 요인 간의 관계가 체계화되지 않거나 논리적으로 정립되지 않은 상태일 때 주로 사용되는 방법이고, 확인적 요인분석은 이론적 배경이나 선행연구가 비교적 충분한 상태일 때 주로 추천되는 방법이다[21]. 본 연구에서 측정하고자 하는 개념인 응급실에서 중증도 분류 역량은 개념분석이 되었고[8], 중증도 분류 간호사의 자질과 능력 등에 관한 선행연구가 비교적 충분한 편이었다[1, 2, 6, 7, 8, 9]. 따라서 본 연구를 통해 개발된 도구의 타당성 검증을 위해 확인적 요인분석을 시행한 것은 적절했다고 할 수 있다.

본 도구의 신뢰도와 타당도 검정을 위한 연구대상자 수는 250명 이었다. 도구개발에서 표본의 수는 요인분석의 적합성 여부를 확인하기 위한 기준이 된다. 요인분석을 하기에 적합한 표본의 크기는 학자마다 다양한 기준을 제시하고 있으나 대체로 문항 수와 표본크기의 비는 1:5, 1:10, 1:20으로 정하는 방법을 많이 사용한다[18]. 본 연구에서 확인적 요인분석의 초기모형은 42문항으로 문항 수의 5배 이상인 250명의 자료를 분석한 것은 적절했다고 판단할 수 있다.

본 도구의 구성타당도 검정을 위한 확인적 요인분석 단계에서는 표준화람다 값이 .5이하인 일부 문항을 삭제하지 않았다. 표준화람다는 집중타당도를 검증하는 기준으로 표준화된 요인부하량이라 불리기도 한다. Yu [21]는 표준화람다의 기준인 .5는 권장수치일 뿐 절대적인 수치는 아니고, 낮은 요인부하량 때문에 중요 문항을 제거하면 구성개념에 대한 본래의 의미가 달라질 수 있으므로 요인부하량이 낮더라도 꼭 필요한 문항은 사용해야 한다고 하였다. 본 연구에서도 요인부하량이 낮은 일부 문항을 삭제하는 경우 중증도 분류 역량의 속성 중 하나를 측정하는데 큰 영향을 줄 수 있다고 여겨졌다. 한 예로 ‘나는 환자가 한꺼번에 내원하는 경우 팀 구성원에게 도움을 요청하여 일을 마무리할 수 있다.’의 경우 팀원과 협조하여 의료자원을 운용할 수 있는가를 측정하는 문항이었으므로 삭제하지 않았다. Edwards [2]는 중증도 분류 간호사는 응급실 과밀화가 발생할 때 극심한 스트레스를 받기 때문에 정확하고 신속한 중증도 분류를 위해 모든 일을 혼자 힘으로 처리하려 하지 말아야 하고, 다른 팀원들에게 일을 적절히 배분할 수 있는 자질을 갖추어야 한다고 하였다. 본 연구에서는 요인부하량이 낮을지라도 선행연구에서 드러난 속성을 정확히 측정하고, 삭제했을 경우 요인의 의미에 영향을 줄 수 있다고 여겨지는 문항은 삭제하지 않았다.

본 도구의 대조집단타당도 검정 결과 응급실 간호사의 응급실 경험에 따른 역량은 3년을 기준으로 차이가 있는 것으로 나타났다. 중증도 분류 업무를 위해 필요한 응급실 경험에 관하여 KTAS Committee[7]는 2년 정도가 선호된다고 하였고, 미국의 응급 간호사는 1년 이상의 응급실 경험을 요구하고 있다[1]. 본 연구 결과 중증도 분류 역량은 응급실 경험 3년을 기준으로 차이가 있는 것으로 나타나 기존의 기준과 차이가 있었다. 미국의 경우 중증도 분류 업무를 하기 위해서 응급실 간호사는 중증도 분류 교육과 심폐소생술, 노인 및 소아 간호과정 이수 등의 다양한 자격요건을 갖추어야 한다[1, 6]. 이와 같이 여러 자격요건을 갖추어야 하기 때문에 중증도 분류를 위해 필요한 응급실 경험 연수는 상대적으로 낮을 수 있다. 국내에서 권장되는 기준인 응급실 경험 2년은 중증도 분류 업무를 위한 필수조건은 아니지만 미국과 같이 체계화된 필수 교육과정이 없는 상황에서 더 오랜 기간의 응급실 경험이 필요한 것으로 해석할 수 있다. 본 연구결과 중증도 분류 역량은 응급실 경험 3년을 기준으로 차이가 있었으므로 이를 고려할 때 응급실 경험 연수를 상향해서 권장하는 것도 고려해 볼 수 있을 것이다.

본 연구에서는 준거타당도 평가를 위해 CDMNS의 번안 도구인 임상적 의사결정능력 측정도구를 사용하였다. 응급실에서 중증도 분류는 간호사들이 여러 변수를 고려하여 최종 등급과 진료받을 장소를 정하는 복잡한 의사결정 과정이다[8]. 응급실 간호사의 중요한 의사결정과정인 중증도 분류 역량을 측정하는 것이 본 연구의 목적이었으므로 준거타당도 검정을 위한 비교 도구로 유사개념을 측정하는 도구인 임상적 의사결정능력 측정도구를 정하였다. 임상적 의사결정능력 측정도구의 구성요인은 중증도 분류 역량의 구성요인과 유사했고, 일부 문항 내용도 중증도 분류 역량의 요인을 측정할 수 있는 내용이었다. 따라서 준거타당도 검정을 위한 비교 도구의 선택은 적절했다 할 수 있다. 임상적 의사결정능력 측정도구와 본 도구의 상관관계 값은 .48이었다. 준거타당도 평가를 위해 선정한 임상적 의사결정 능력 측정도구가 중증도 분류 역량의 golden scale이 아니고, 두 도구 모두에 오류를 가지고 있을 수밖에 없다고 생각할 때 상관관계 값은 .4~.8정도면 된다[24]. 이 기준에 의해 둘 사이의 준거타당도는 확보되었다고 판단할 수 있다.

본 연구에서는 중증도 분류 역량 측정도구의 준거타당도를 평가하기 위한 추가적인 방법으로 동영상 시나리오와 문제를 개발하였다. 시나리오를 이용한 문제풀이 방법은 중증도 분류의 역량의 평가와 교육에 효과적인 방법으로[30] 본 연구에서는 실제와 유사한 상황에서의 중증도 분류 정확성을 평가하기 위해 시나리오를 동영상으로 제작하였다. 본 연구 결과 중증도 분류 역량이 높은 간호사는 보다 정확한 의사결정을 할 수 있을 것으로 판단되었다. 이와 같은 결과는 본 도구의 임상 활용도를 입증하는 결과로 볼 수 있다. 본 연구 결과에 따라 간호관리자는 응급실 간호사가 중증도 분류를 할 수 있는가를 확인하는 방법 중 하나로 중증도 분류 역량 측정도구를 활용할 수 있을 것이다. 다만 본 도구는 실제 환자를 대상으로 중증도 분류의 정확성과 중증도 분류 역량 점수와의 상관관계를 평가하지 않았고, 중증응급질환 3가지 만을 활용한 시나리오를 개발하여 평가하였으므로 도구의 적용 시 이러한 측면을 유의해야 할 것이다. 추후 실제 환자를 대상으로 중증도 분류 정확성을 확인하여 이를 golden scale로 한 중증도 분류 역량 측정도구 점수의 절단점(cutoff point)을 확인한다면 임상 활용도가 더욱 높아질 수 있을 것이다.

응급실에서의 중증도 분류는 간호사가 주로 시행하는 과정으로 안전한 진료환경을 조성하기 위한 필수 절차이다. 본 연구에서는 응급실 간호사의 중증도 분류 역량을 객관화하기 위한 도구를 개발하고 평가하고자 하였다. 개발된 도구는 신뢰도와 타당도의 검증 과정을 거치며 총 30문항의 5점 Likert 척도로 임상적 판단, 전문가적 사정, 의료자원의 운용, 시의적절한 결정, 의사소통의 5개 요인으로 구성된 자가보고 형식의 도구이다. 본 연구의 간호학적 의의는 응급실에서 간호사의 전문가적인 영역이 구축된 중증도 분류 역량을 측정하고자 했다는 점이다. 중증도 분류는 응급실에서 위급함을 신속 정확히 판단하는 필수적인 과정으로 대부분 간호사에 의해 시행되고 있고, 간호사가 고유의 전문가적 역량을 발휘할 수 있는 영역 임에도 이와 관련된 연구는 부족하였다. 본 도구는 웹을 이용한 편리한 방법으로 중증도 분류의 역량을 측정하고자 하였고, 문항 정제 과정을 거치며 신뢰도와 타당도가 확보되었다. 본 연구를 통해 개발된 도구로 응급실 간호사는 자신의 중증도 분류 역량이 어느 정도 인지와 어느 요인에 강점과 약점이 있는지를 쉽게 파악할 수 있을 것이다. 또한 본 도구는 추후 중증도 분류 역량 증진을 위한 교육과정의 개발과 교육의 효과를 판단할 수 있는 기준으로도 사용될 수 있을 것이다.