본 장에서는 환아의 죽음을 경험한 중환자실 간호사를 위한 자기성찰 프로그램의 개발, 개발된 프로그램의 효과, 프로그램의 운영의 세 가지 측면으로 나누어 논하고자 한다.

첫째, 자기성찰 프로그램의 개발 측면이다. 프로그램의 개발 시 기존 프로그램을 수정하거나 보완하지 않고 새로운 형태의 프로그램을 만들어야 했으므로 본 연구에서는 상담 및 심리교육 프로그램 개발 모형인 Kim 등[23]의 4단계 프로그램 개발과 평가 모형을 기초로 하여 체계적이고 객관적으로 프로그램을 개발하는 데 초점을 두었다. 우선, 목표 수립 단계에서는 선행 연구 고찰과 함께 실제 중환자실에서 근무하고 있는 간호사들을 대상으로 한 요구도 조사를 시행하였는데 제한된 회기와 시간에 실제적인 수요자의 의견에 부합한 우선적인 프로그램의 내용을 선정하는 데 도움이 되었다. 실제로 간호사들은 환아 죽음에 대한 의학적인 이해나 지식을 전달하는 교육적 프로그램이 아닌 개인의 정서와 경험에 대한 이해를 우선 필요로 하였으므로 본 연구에서도 이에 맞추어 프로그램의 내용을 구성 할 수 있었다. 또한 간호사들은 사별 가족 돌봄과 같은 간호 실무의 변화를 이끌 수 있는 내용도 필요로 하였으므로 개인적 자기성찰 과정이 전문직 성장의 계기가 될 수 있도록 구성하였다. 프로그램의 실시 후 참여자들로부터 장소와 시간 운영에 대한 긍정적인 피드백을 받았는데 요구도 조사 결과를 잘 반영하였기 때문이라고 생각된다. 따라서 프로그램 개발에 있어서 실제로 프로그램에 참여할 대상자들의 요구를 먼저 파악하는 것은 필수적이며 적절하였다고 평가할 수 있다.

프로그램 구성 단계에서는 국내에서 이러한 프로그램이 개발되어 운영된 사례를 찾기 힘들었으므로 새로운 시도에 대한 참여자들의 관심과 흥미를 유도할 필요도 있었다. 국외에서 일부 유사한 목적으로 개발된 프로그램의 주요 활동과 방법들은 대체적으로 디브리핑을 통한 개인의 감정 표현과 인식을 강조하였고 동료 지지와 토론을 통해 참여를 이끌었으며 다양한 접근 방법을 이용하여 프로그램을 구성한 특징이 있었다[14, 15, 16, 17]. 따라서 본 연구에서는 이를 참고하되 국내 상황에 적합하게 프로그램의 내용을 선정하고 조직하였다. 첫 회기에는 참여자들이 자신의 체험적인 정서 표현에 대해 먼저 이해하도록 하여 환아의 죽음 경험에 대한 디브리핑이 자연스럽게 진행되도록 하였다. 첫 회기에 참여 후 참여자들은 근무지에서 자신의 감정을 조절하는 방법들에 대해 스스로 이해되고 정리가 되었으며 처음부터 죽음이라는 무거운 주제에 대해서 다루지 않아 좋았다고 평가하여 연구자의 의도대로 구성되었음을 알 수 있었다. 2회기에는 직접적으로 환아의 죽음 경험에 대한 자신의 생각과 감정을 탐색하고 이를 표현하여 자기를 돌아보는 시간을 갖도록 구성하였는데 이에 대해 미리 공지하여 회기 전에 자신을 돌아볼 수 있는 기회를 스스로 갖도록 하였다. 3회기의 자신의 상실 경험을 나눌 때에는 참여자들의 공감과 지지를 유도하고자 공감카드를 활용하였는데 게임 형식이면서도 공감을 표현하는 방법에 대한 구체적인 안내를 제시하여 참여자들이 적극적으로 참여하기도 하였다. 그 외 4회기와 5회기에서는 환아에게 편지쓰기나 부모에게 조문카드를 써보면서 개인의 생각과 감정을 다시 정리하고 표현하도록 하는 등 다양한 주제와 방법을 통한 자기성찰이 프로그램에 구현되도록 함으로써 참여자들의 흥미와 관심을 유발하였고 자칫 무거울 수 있는 주제를 효과적으로 다루는 데 도움이 되었다. 실제로 참여자들은 매 회기의 활동에 대해 흥미를 가졌고 실제적인 도움이 되었다고 반응하였다. 이러한 참여자들의 만족과 긍정적 반응은 다방면의 접근 방법을 활용한 선행연구에서 높은 만족도를 보고한 결과와 유사하였다[14, 15, 16, 17]. 5회기의 경우, 사별 부모의 마음을 이해하는 것을 목적으로 하였으므로 실제 환아를 사별한 부모로부터 이야기를 듣고자 하였으나 환아를 사별한 부모를 직접 만나는 것이 용이하지 않아 대신 국외에서 신생아와 유아를 사별한 어머니가 직접 쓴 책을 함께 읽고 소감을 나누도록 구성하여 독서를 통한 긍정적인 심리적 영향을 기대하였다. 다만, 책의 내용이 국외의 사례들로서 의료 환경이나 자녀의 죽음에 대한 부모의 태도가 국내와 다른 부분이 있음을 감안해야 하였으므로 추후에는 실제로 참여자들이 만날 수 있는 부모들을 대상으로 인터뷰를 하거나 국내에서 질병으로 자녀를 잃은 부모들이 쓴 책을 선정하여 회기를 진행해보는 것도 좋을 것이다.

또한 본 연구에서는 고안된 프로그램을 미리 실행하고 참여자들로부터 피드백을 받아 일부 내용을 수정하는 과정을 거쳤는데 이러한 예비 연구는 프로그램 운영상의 문제점을 미리 파악하고 보완할 수 있었을 뿐만 아니라 연구자가 프로그램을 자연스럽게 진행하는데 도움이 되었다. 그러나 일부 회기에 국한하여 예비 연구를 실행하였으므로 추후에는 비용 효율적인 측면을 고려하되 전 회기를 예비로 실행해 보는 것도 좋을 것이라고 생각된다.

둘째, 자기성찰 프로그램의 효과 측면이다. 국외 연구들은 대부분 본 연구와 유사한 프로그램의 운영의 효과를 양적으로 증명하지 않고 대신 프로그램의 만족도나 인터뷰를 통한 질적 자료 분석을 통해 프로그램을 평가하였다[14, 15, 16, 17]. 본 연구에서는 방법론적 트라이앵귤레이션 연구 설계를 적용하여 양적 연구 방법과 질적 연구 방법을 함께 사용하였다. 이는 본 연구에서 개발된 프로그램의 효과를 객관적으로 증명할 뿐 아니라 자기성찰 프로그램의 특성 상 참여자 개인의 내적 변화를 깊이 있게 탐색하여 프로그램 효과를 풍부하게 해석하고 논하고자 질적 자료도 함께 수집하는 것이 필요하다고 판단되었기 때문이다. 본 연구에서는 외상 후 성장 모형과[19] 공감피로 모델[21]을 참고하여 환아의 죽음 경험에 대한 의도적, 적극적 인지적 과정을 통한 개인적 성장과 타인을 돌보는 것에 대한 고통을 통제하게 됨으로써 변화되는 공감피로와 소진, 공감만족에 대한 개념적 기틀을 설정하였다. 이를 토대로 개발된 자기성찰 프로그램이 환아의 죽음을 경험한 간호사의 개인적 성장, 공감만족, 공감피로, 소진에 미치는 효과를 양적으로 평가하였다. 또한 프로그램 참여자들을 대상으로 포커스 그룹 면담을 시행하여 프로그램 참여 후 개인에게 일어난 내적 변화를 탐색하였다. 먼저, 프로그램에 참여한 실험군이 대조군에 비해 개인적 성장 점수가 통계적으로 유의하게 더 증가한 것은 환자의 죽음에 따르는 비애의 경험이 자기 성찰 과정을 통해 개인적 성장과 같은 긍정적인 결과를 가져올 수 있다는 것을 보여주는 결과이다. 또한 자기 노출이 진정한 관계 형성을 통해 개인적 성장을 증진시킬 수 있는 상호간의 과정임을 지지하는 결과이다[14, 27]. Anderson과 Gaugler [27]의 연구에서는 다른 사람에 의해서 환자와의 친밀한 관계가 인정되고 사회적인 규준 내에서 비애의 감정이 충분히 표현되며 환자에 대한 사별의식에 참여되었을 때 더 성장을 경험하였다. 본 연구의 질적 자료의 분석 결과에서도 참여자들이 감정을 충분히 표현하여 해소함으로써 위안과 편안함을 경험하였고 디브리핑과 글쓰기를 통해 환자와의 특별한 관계였음을 인지한 것으로 확인되었다. 또한 사회적 지지의 일부로서 동료 지지가 개인의 성장을 촉진시키는 데 큰 영향을 미쳤다. 나아가 환아 죽음을 특별히 기억할 수 있는 개인적 사별 의식의 방법을 함께 찾아봄으로써 환아의 죽음을 의미 있게 대처하려고 하였다. 이러한 방법들이 본 연구의 프로그램을 통해 활용됨으로써 간호사들이 환아의 죽음에 대해 자신을 성찰하고 성장하는 계기를 갖게 했었다고 생각된다. 또한 프로그램 참여자들은 환아와 보호자를 대하는 태도가 좀 더 수용적으로 변하였으며 영적인 관심이 증가하였다고 하였는데 이는 개인적 성장의 예로서 삶에 대한 통찰과 관용, 민감성, 영성의 증가를 보고한 Arnold 등[28]의 연구와 유사한 결과이다.

다음으로 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 소진 점수가 통계적으로 유의하게 더 감소한 것은 의료진 대상 상담과 인지행동 요법을 포함한 중재 프로그램을 통해 단기간에 소진이 감소한 선행연구 결과와 유사하다[29]. 특히 본 프로그램은 중환자실 간호사의 소진의 주요 원인이 될 수 있는 환자의 임종 상황과 환자의 죽음에 대한 정서적 스트레스와 부담을 다루어 줌으로써 소진의 일부 감소 효과를 보였다고 볼 수 있다[7, 8]. Jones [30]는 호스피스 종사자들의 소진을 예방하고 스트레스를 경감시키기 위하여 자신의 감정을 표현하는 자기 돌봄 전략이 필요하다고 하였는데 본 연구의 질적 자료 분석 결과 참여자들이 감춰졌던 자신의 감정을 직면하고 밖으로 표현하며 해소함으로써 자신의 감정을 돌아보는 과정을 경험하였다고 하여 직접적인 디브리핑이나 글쓰기를 통한 감정 표현이 실제로 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 또한 평소 냉소적 태도로 일관하였던 참여자들이 자신과 타인의 감정에 민감해지고 공감하게 되어 만족스러웠다고 보고한 점과 환자를 돌보는 간호의 가치에 대해 새롭게 생각하며 자신감을 얻었다고 보고한 점은 정서적 고갈, 비인간화와 개인적 성취감의 결여로 나타나는 소진의 감소 효과를 지지하는 결과이다.

본 연구에서 실험군과 대조군의 공감만족과 공감피로 점수의 변화는 유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 연구 대상자들이 환아의 죽음을 경험한 직후가 아닌 과거의 경험에 의존하여 프로그램에 참여하였고 프로그램 직후에만 사후 조사를 실시하여 본 프로그램을 통한 공감만족과 공감피로의 효과를 확인하는 데 어려움이 있었을 것으로 생각된다[21, 22]. 또한 대상자들은 지속적으로 근무를 하면서 프로그램에 참여하였으므로 공감만족과 공감피로에 영향을 미칠 수 있는 다른 업무적 요소를 배제하기 어려웠을 것으로 판단된다. 그러나 질적 자료 분석에서 환아의 죽음 상황을 직면했을 때 이에 대처하는 방법, 일과 분리하여 자신의 삶을 돌볼 수 있는 방법을 알고 실천하고자 하였으므로 추후 조사를 통하여 대상자들의 공감만족과 공감피로의 변화에 대한 지속 효과를 확인해 볼 필요가 있을 것이다.

셋째, 프로그램의 운영 측면이다. 먼저 참여자 모집 공고문을 간호사 갱의실에 부착하였을 때보다 개별로 프로그램 안내문을 따로 배포하였을 때 대상자들의 프로그램에 대한 관심이 많아졌으므로 참여자 모집을 위한 홍보 방법으로는 개별적인 접근이 효과적이라고 생각된다. 프로그램 진행에 있어서는 참여자들이 모두 3교대 근무를 하고 있어서 매주 1회씩 총 6주간 규칙적으로 시간을 할애하기가 쉽지 않았다. 그래서 수시로 그룹 구성원이 변동되었으며 그룹 인원수도 최소 2명에서 최대 7명까지 다양하게 운영되었다. 따라서 인원수에 따라서 회기의 효과가 다르게 나타났을 수도 있었을 것이다. 본 프로그램에서 집단의 크기는 집단 역동과 참여자에게 할당될 수 있는 시간을 고려하여 3명 내지 4명의 인원으로 구성하는 것이 적절할 것으로 판단된다. 프로그램의 운영 시간은 요구도 조사 결과를 반영하여 대부분 1시간 30분에서 2시간 이내로 소요되었는데 참여자들의 집중도가 떨어지는 것을 감안하여 2시간 이내로 운영하는 것이 적절하겠다.

본 프로그램은 매 회기의 주제와 운영 방법을 달리 하여 총 6회기로 운영하였다. 참여자들은 회기가 진행될수록 다음 회기를 기대하며 적극적으로 참여하는 모습을 보였으며 6회기 종료 후 전체적인 일정과 주제에 대해 만족해하였다. 따라서 프로그램을 최소 6회기로 운영하는 것은 적절할 것이나 교대 근무로 인해 규칙적인 시간을 내기가 어려운 점을 감안하여 6회기의 내용을 1박 2일 워크샵 프로그램으로 진행하여 효과를 비교해 보는 것도 고려할 만하다. 진행자는 되도록 참여자들이 원하는 날짜와 시간에 프로그램을 운영하도록 하였으며 미리 문자 메시지로 연락하여 프로그램의 참석을 유도하였다. 이러한 탄력적인 회기의 운 영으로 인 하여 6 회기 참석률은 80%(12명), 5회기 이상 참석률은 93.3%(14명), 4회기 이상 참석률은 100%(15명)이었다. 그러나 향후 프로그램을 고정적으로 운영하기 위해서는 참여자가 근무하는 근무지의 협조를 얻어 미리 모든 회기의 일정을 미리 계획한 후 운영하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 참여자들이 대부분 근무 후 참여하였으므로 근무지에서 멀지 않은 편안하고 쾌적한 장소에서 프로그램을 운영하는 것은 프로그램의 참석과 효과에 중요한 영향을 미칠 것으로 판단되므로 운영 장소도 신중히 선택되어야 하겠다.

본 프로그램은 진행자가 치료적 도구로 쓰이므로 진행자의 역량과 준비가 필수적이다. 구체적인 진행자의 역량으로는 집단 상담 프로그램에 대한 사전 지식과 실무 경험, 참여자의 관계에서 어떤 가치 기준도 적용하지 않고 그대로 수용하고 존중해주는 태도와 공감능력, 개인의 다양한 경험과 상황에 대한 폭넓은 지식 등이다. 이러한 역량이 갖추어진다면 좀 더 프로그램을 성공적으로 운영할 수 있을 것이라고 생각한다.

본 연구의 제한점으로는 연구 대상자를 S시 일개 대학병원의 소수의 간호사들을 대상으로 편의표집에 의해 모집하여 프로그램의 효과를 일반화하는 데에는 제한이 있으며 프로그램의 효과를 적용 직후에만 확인하였으므로 지속 효과를 예측하지 못하였다는 점, 그리고 프로그램의 운영 상 한 집단의 구성원을 동일하게 유지하지 못하여 집단의 역동성을 충분히 이끌어내지 못한 것과 프로그램의 효과에 영향을 미칠 수 있는 사회적 지지를 통제하지 못한 점, 포커스 그룹 선정 시 다양성과 차별성을 고려하지 못한 점을 들 수 있다.

그러나 본 연구는 환아의 죽음을 경험한 중환자실 간호사를 위한 자기성찰 프로그램을 연구자가 직접 개발단계의 절차에 따라 개발하였으며. 실제로 간호사의 개인적 성장과 소진 감소에 일부 영향을 미쳤을 뿐 아니라 전문직 성장에 긍정적인 변화를 이끌어 실무 적용의 가능성을 보였음에 의의가 있다. 향후에는 본 연구에서 개발된 프로그램을 환아의 죽음을 직접 경험한 간호사나 기타 임상에서 유사한 외상 경험이 있는 간호사들을 대상으로 적용한 후 지속 효과를 확인하는 연구가 이루어지기를 제언한다. 또한 간호사가 자기성찰을 통하여 간호 실무에서 겪는 개인의 경험을 새로운 간호 지식체로 구현하고 간호사 자신을 치료적 도구로 사용하는 다양한 현상에 대한 연구에 적용해 볼 수 있을 것이다. 본 연구는 간호사의 인적 관리 측면에서 정서적 지지와 소진 예방 프로그램의 일환으로서도 활용될 수 있을 것으로 기대한다.

본 연구는 환아의 죽음을 경험한 중환자실 간호사를 위한 자기성찰 프로그램을 개발하고 개발된 프로그램의 효과를 확인하고자 양적, 질적 연구를 적용한 방법론적 트라이앵귤레이션 연구이다. 본 연구에서 개발된 자기성찰 프로그램은 환아의 죽음을 경험한 간호사들의 개인적 성장과 소진 감소에 유의한 효과를 나타내었으며 전문직 성장에 긍정적인 변화를 이끌었다. 본 연구에서 개발된 자기성찰 프로그램은 임상에서 환아의 죽음을 직접 경험한 간호사나 기타 유사한 외상 경험이 있는 간호사들을 위한 정서적 지지와 소진 예방 프로그램의 일환으로서 활용될 수 있을 것이다.