1. 연구의 필요성

고혈압은 심혈관질환의 주요 위험요인으로 전 세계적으로 심혈관질환 합병증 유발이 선진국보다는 개발도상국의 45~69세의 중장년층에서 유발되고 있으며, 특히 저소득국가나 개발도상국가에서 고혈압이 기여하는 질병부담이 80%이상이며[1] 적절한 관리가 되지 않고 있다[2]. WHO [3]도 저소득국가와 선진국 중에서도 낮은 사회경제적 계층에서 심혈관질환이 급속하게 증가하고 향후 취약계층에서 심혈관질환의 질병부담이 증가될 것으로 전망하였다.

우리나라에서 취약계층인 저소득층의 고혈압 현황을 살펴보면 2014년 기준 고혈압 환자 중 소득수준 하위계층의 유병율이 26.1%를 차지하였다[4]. 또한 저소득층 고혈압환자에서 주관적 건강상태가 나쁘고 우울과 자살생각 등이 가장 높았으며[5] 사회경제적 수준이 낮은 계층에서 병원내원 및 투약 등의 고혈압 적정관리가 되지 않고 있었다[6]. 이러한 사회경제적 취약계층은 건강에 나쁜 습관을 더 많이 하며, 중재 사업을 통한 개선의 속도도 매우 늦다. 또한 건강증진사업의 초점은 대부분 흡연, 음주, 운동, 영양 등 건강행태요인에 맞춰져 있으나 사회경제적, 계층별 요인을 고려하지 않은 건강행태 개선사업은 건강불평등을 더욱 심화시킬 수 있다[7].

이에 정부에서는 건강증진서비스 이용이 어려운 취약계층의 건강위험요인 및 건강문제를 파악하는 팀 접근방식의 방문건강관리서비스를 제공하고 있으며 대상자와의 교감을 중요시하여 담당제를 기본으로 한 서비스를 제공하고 있다[8]. 통합건강증진사업 내 방문건강관리사업에서 방문간호인력의 명확한 역할은 설정되어 있지 않으나 취약계층의 포괄적인 건강관리를 통해 건강의 악순환을 막는 업무가 강화되어야 할 필요성이 제기되고 있다[9]. 이에 방문간호사의 역량강화가 요구되며 주요 내용으로는 대상자의 건강행위 변화를 유도할 수 있는 중재내용을 강화하고, 건강행위를 위한 실질적 교육내용이 추가되어야 하며 기획 및 평가과정의 내용을 늘리고 사례관리에 대한 집중교육 및 실습을 통한 교육 강화를 제안하고 있다. 교육 강화의 내용으로는 사례관리 적용 원칙과, 의사소통방법 등을 개설하고 표준화하여 전략적으로 안정화하는 것 등이다[10]. 실제적으로 방문간호사를 대상으로 방문간호업무관련 교육요구도 조사 시 42.3%가 상담에 대한 학습내용이 필요하다고 응답하였다. 더불어 상담매뉴얼을 개발하여 대상자의 유형대로 적용 시 “내담자를 효과적으로 상담할 수 있다”는 믿음인 상담자 활동 자기효능감이 유의하게 상승됨이 보고되어[11] 방문간호사의 업무효율성과 서비스의 질향상을 위해 상담 중재프로그램 개발의 필요성이 대두된다.

건강코칭(Health coaching)은 환자들이 자신의 질병에 대한 지식과 기술, 도구를 획득할 수 있도록 도우며, 스스로 치료에 적극적으로 참여할 수 있는 자신감을 부여하여 자신이 목표한 건강목표에 도달할 수 있도록 하는 방법이다[12]. 건강코칭은 대상자의 건강행위를 지속적으로 유지시키기 위해 동기부여 및 자기효능감을 증진시키고 건강상태를 적극적으로 관리하기 위한 대상자중심의 과정이다[13]. 더불어 자기효능감은 자가간호를 증진시키는 구체적 영향요인의 하나로서 만성질환자를 위한 건강행위 변화요소로서 매우 중요하다[14].

이에 취약계층인 방문건강관리사업 고혈압 대상자에게 건강행위실천 및 삶의 질 향상을 위해 자기자신감과 자기효능감을 강화시키는 전략으로서 건강코칭프로그램의 효과성을 평가하고 향후 고혈압관리 시 효과적인 중재수립과 전략개발의 기초자료로 제공하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 자기효능감을 증진시키고 적극적으로 자신의 치료에 참여하여 자기관리능력을 증진 시킬 수 있도록 고안된 건강코칭(Health coaching)을 저소득 취약계층의 고혈압 사례관리 대상자에게 적용하여 건강코칭프로그램이 자기효능감 및 건강행위실천, 삶의 질 등에 미치는 효과성을 평가하는 것을 목적으로 한다.

3. 연구가설

가설 1. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 자기효능감은 차이가 있을 것이다.

가설 2. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 건강행위실천은 차이가 있을 것이다.

부가설 2-1. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 의료이용도는 차이가 있을 것이다.

부가설 2-2. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 혈압자가관리는 차이가 있을 것이다.

부가설 2-3. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 영양관리수준은 차이가 있을 것이다.

부가설 2-4. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 건강행위실천율은 차이가 있을 것이다.

부가설 2-5. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 신체활동량은 차이가 있을 것이다.

가설 3. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 주관적 건강감은 차이가 있을 것이다.

가설 4. 건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 삶의 질은 차이가 있을 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 비동등성 대조군 전후시차설계를 이용한 유사실험연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 연구대상자는 C시 보건소의 방문건강관리사업 대상자 중 방문건강관리사업의 분류기준에 의거하여 고혈압 집중관리군으로 분류된 대상자로서 연구 대상자 구체적인 선정기준은 다음과 같다. 대상자는 방문건강관리사업 고혈압등록 대상자로서 혈압집중관리를 받은 경험이 없고 합병증이 없으며 보행 및 일상생활 영위가 가능한 자 중 수축기압이 140 mmHg 이상이거나 이완기압이 90 mmHg 이상인 경우, 수축기압이 140 mmHg 이상 또는 이완기압이 90 mmHg 이상이고 흡연, 고위험 음주, 비만, 운동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우, 투약지시 불이행 자, 대상자 및 보호자 교육이 필요한 경우, 고혈압 등록자는 아니지만 현재 수축기압이 140 mmHg 이상이거나 이완기압이 90 mmHg 이상이면서 대상자 및 보호자 교육이 필요한 경우 중 1가지 이상 해당되는 자이다. 선정된 대상자들 중 건강코칭프로그램을 받는 대상자들을 실험군, 고혈압집중관리서비스를 받는 대상자들을 대조군으로 설정하였다.

표본크기는 G*power version 3.1.1 프로그램을 이용하여 분석하였다. 반복측정분산분석(repeated measures ANOVA)에서 유의수준 .05, 검정력 80%, 효과크기 0.3을 유지하기 위해 필요한 표본은 총 40명으로 각 군별로 요구되는 최소인원은 각 20명이었다. 효과크기는 고혈압환자에게 인터넷기반 코칭프로그램을 적용한 Jeon과 Kim 등 [15]의 연구 결과를 근거로 산출하였다. 그러나 탈락률과 통계적 분석을 고려하여 한 그룹 당 24명씩 총 48명을 편의 추출하였고 이후 24명씩 실험군과 대조군으로 무작위 배정 하였다.

연구 시작 전 연구 참여 동의 및 연구과정에 대한 설명 시 실험군에서 2명, 대조군에서 1명이 연구참여를 거부하였고 중재과정 중 입원, 타지역 전출로 2명이 중도 탈락하여 중재 프로그램을 종료한 대상자는 실험군이 21명, 대조군이 22명으로 최종분석자는 총 43명이었다.

3. 건강코칭프로그램

본 연구에서의 건강코칭프로그램은 자기효능감을 증진시켜 건강행위를 지속적으로 수행 할 수 있도록 하는 자가관리교육으로 한국코칭학회 Do [16]가 개발한 “코칭대화모델”을 주요 전략으로 사용하였다. 본 연구에서는 Gist와 Mitchell [17]이 자기효능감 이론과 수행간의 관계를 도식화 한 모델을 기틀로 Do [16]의 코칭대화모델을 병합하여 모형을 조직화 하였다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework.

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건강코칭프로그램 중재자인 코칭간호사는 본 연구자로서 한국코칭학회에서 개발한 “코칭대화모델”을 본 연구에 적용하기 위해 한국코칭학회에서 요구하는 “코치 1급” 및 “코치 2급” 자격증을 1년간의 연수과정을 통해 취득하였다. 본 연구의 방문기간은 총 8주로 실험군은 본 연구자가 주 1회 가정방문을 하였고 대조군은 기존의 방문간호사가 주 1회 방문하여 간호 서비스를 제공하였다. 중재기간 중 1회는 실험군과 대조군 모두 전화 상담으로 대치하였다.

대조군은 방문간호사에게 매주 활력징후 및 혈당, 총콜레스테롤 측정 서비스를 제공받았다. 대조군 방문간호사의 1주차 서비스 내용으로는 사전에 작성된 대상자의 건강면접자료 확인하고 프로그램안내를 실시한다. 2주~7주차에 대조군의 방문간호사는 고혈압집중관리군서비스 지침에 따라 대상자 요구도 조사에 근거하여 표준화된 문제목록에서 대상자의 문제 및 관리목표를 선택하여 대상자의 목표를 수립한다. 수립한 목표에 따른 중재를 고혈압집중관리군서비스 지침에서 확인하여 제공하고 8주차 서비스 종료 시 대상자의 건강행태변화를 평가한다.

실험군은 대조군과 동일하게 코칭간호사에게 매주 활력징후 측정 및 혈당검사, 총 콜레스테롤 검사 등의 서비스를 제공받았다. 그러나 실험군은 고혈압집중관리군 서비스 지침 내 요구도 조사에 근거한 서비스 제공이 아닌 고혈압 관리와 관련된 이슈를 중심으로 한 건강코칭을 제공받았다(Table 1). 코칭간호사는 실험군에게 자기 효능감의 4가지 정보적 자원(성공경험, 대리적경험, 언어적 설득, 생리적 상태와 정서적 상태)과 피드백을 중재전략으로 활용하는 건강코칭프로그램을 제공하였다. 코칭간호사는 중재 1주차에는 대상자에게 건강코칭에 대한 세부적인 프로그램 안내, 대상자 정보 확인 및 대상자와 코칭 중재일정에 관한 합의를 하였다. 2주~7주 동안 코칭간호사는 5단계로 구성된 건강코칭프로그램을 매주 반복적으로 40분가량 제공하였다. 중재기간동안 대상자의 특성과 목표에 맞춰 적절한 건강코칭의 단계를 적용하였고 상황에 맞는 적절한 코칭대화를 적용하여 대상자 스스로 본인의 건강목표를 수립하고 강점과 자원을 찾고 목표를 수립할 수 있도록 하였다. 각 코칭의 구체적인 단계별 특성 및 중재내용과 주요 코칭질문[17]은 다음과 같다.

Table 1
Study Procedures and Intervention Contents

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4. 연구도구

본 연구의 도구는 “2013 지역사회통합 건강증진 사업안내 [방문건강관리 분야][18]” 및 “2011 집중건강관리 중재집 고혈압 편[19]”에 제시된 도구 중 본 연구와 부합되는 도구들을 선별하여 사용하였다.

5. 자료수집 방법

본 연구가 시행되기 전 C시 보건소에서 연구 참여 기관승인서를 취득하였고 S대 간호대학의 연구윤리심의위원회(Institutional Review of board)의 승인(IRB No. 2013-105)을 받았다. 본 연구의 자료수집기간은 2013년 12월 30일~2014년 3월 27일까지였다.

자료수집은 사전, 중재 프로그램 종료 직후 및 한 달 경과 후 총 3회에 걸쳐 설문, 혈압 및 체중 측정을 하였다. 설문은 본 연구의 중재에 참여하지 않은 방문간호사 2명이 각각 실험군과 대조군을 동일하게 반씩 나누어 설문과 측정을 실시하여 자료수집의 객관성을 유지하였다. 또한 측정오차를 줄이기 위해 프로그램 시작 전 설문과 측정을 전담으로 하는 방문간호사 교육을 실시하였고 측정자간 일치도인 Kappa 계수는 0.90으로 높은 조사자간 일치도를 확보하였다. 또한 본 연구에 설문과 중재에 참여하는 4명의 방문간호사들과 연구시작 전 설명회를 가졌으며 맹검을 유지하기 위해 실험군과 대조군의 배정에 관련하여 설문전담 및 중재전담 방문간호사간 비밀유지에 대한 서약을 받았다.

6. 자료분석방법

수집된 자료는 IBM SPSS/WIN2０통계프로그램을 이용하여 분석하였다.

실험군과 대조군이 30명 이하인 점을 고려하여 Shapiro-Wilk 검정방법으로 정규성을 검정하였고 정규성 가정을 충족하지 못한 일부 변수들은 비모수 통계를 이용하여 분석하였다. 인구사회학적 특성 및 중재 전 종속변수검정은 Chi-square test, T-test, Mann-Whiney U test로 동질성 검정을 하였다. 종속변수 중 정규분포를 한(W=.22~.98, p=.052~.943) 자기효능감, 영양관리, 건강행위실천율, 신체활동, 삶의 질의 그룹 간 차이와 중재기간에 따른 변화는 반복측정공분산분석(repeated measures ANCOVA)을 이용하여 분석하였고 구형성 가정을 만족하지 않는 경우 자유도 조정결과인 Greenhouse-Geisser 결과를 적용하였다. 정규분포 한 변수들 중 시점과 그룹 간 상호작용이 유의한 경우 각 시기의 변화량에 따른 시기별 집단비교는 Independent t–test로 사후분석을 실시하였으며 Bonferroni Correction Method로 유의수준을 보정하였다(p<.016). 또한 사전값에 대한 평균의 동일성을 보장하기 위해 사전값을 공변량으로하여 분석하였고 유의수준은 p<.05로 설정하였다.

종속변수 중 정규분포하지 않은 의료이용도(W=.23~.48, p<.001), 혈압자가관리(W=.63~.79, p<.001)와 주관적 건강감(W=.84~.86, p<.001~ p=.004) 비모수 검정인 Mann-Whiney U test로 실험군과 대조군간 동질성 검정을 하였고 유의수준은 p<.05로 설정하였다. 또한 각 군에서 중재기간에 따른 변화는 비모수 검정인 Friedman검정으로 분석하였고, 각 군에서 시점간의 차이 대한 사후검정을 위해 Bonferroni Correction Method로 유의수준을 보정하여(p<.016) Wilcoxon's signed rank test로 검정하였다.

1. 실험군과 대조군의 동질성 검정

1) 대상자의 일반적 특성에 대한 사전 동질성 검정

본 연구 대상자의 평균 연령은 74.88세였으며 건강보험상태에서 의료급여대상자는 실험군이 23.8%, 대조군이 40.9%였다. 일반적 특성 중 사전 이완기혈압이 실험군은 75.62±9.22, 대조군은 68.18±11.81 로 통계적으로 차이(t=2.30, p=.027)가 있었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of General Characteristics

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2. 가설검증

1) 가설 1

“건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 자기효능감은 차이가 있을 것이다.”는 구형성가정을 만족하지 않았으며(W=.85 p=.044), 시기(F=0.47, p=.459), 집단간(F=2.72 p=.107), 측정시기와 집단간의 상호작용(F=0.98, p=.329) 모두 통계적으로 유의한 변화가 없었다. 따라서 가설 1은 지지되지 않았다(Table 3).

Table 3
Effects of Health Coaching Programs on Self Efficacy, Heath Behaviors and Quality of Life

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2) 가설 2

“건강코칭에 참여한 실험군과 대조군의 건강행위실천은 차이가 있을 것이다.”의 부가설 중 영양관리수준은 구형성가정을 만족하였으며(W=.94 p=.298) 측정시기(F=10.32, p=.003)와 집단간(F=5.76, p=.021) 그리고 집단과 측정시기간의 상호작용(F=10.33, p=.005) 모두 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 사후 분석시 실험군의 영양관리수준은 중재직후에 사전점수에 비해 5.48±2.73 만큼 증가하였고 대조군은 1.96±4.19 만큼 증가하였으며 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=3.23, p=.002)(Table 3).

건강행위실천율은 구형성가정을 만족하지 않았으며(W=.60 p<.001) 실험군과 대조군 간 측정시기(F=8.61, p=.005)와 집단간(F=8.96, p=.005) 유의한 차이가 있었으나 측정시기와 집단간의 상호작용(F=8.61, p=.731)이 없어 실험군과 대조군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 3).

신체활동량은 구형성가정을 만족하지 않았으며(W=.74 p=.002) 실험군과 대조군 모두 중재전보다 중재직후 가장 많이 증가하였으나 측정시기와 집단간 그리고 집단과 측정시기간의 상호작용 모두 통계적으로 유의하지 않았다(Table 3).

의료이용도는 실험군과 대조군 모두 중재전보다 중재 후 의료이용수준이 증가하였으나 두군 모두 중재 시간의 변화에 따라 유의한 차이는 없었다(Table 4).

Table 4
Effects of Health Coaching Programs on Medical Use, Health Behaviors and Self-rated Health

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혈압자가관리는 실험군은 중재 직후에 사전 측정시에 비해 2.71±1.45 만큼 증가하였나 한 달 후에는 중재직후 보다 감소하여 2.14±1.56 만큼 증가하였다. 대조군은 중재 직후 사전점수에 비해 1.68±1.39 만큼 증가 하였으나 중재 한달 후에는 사전측정시 보다 1.18±1.50 만큼 증가하였다. 실험군과 대조군 모두 혈압자가관리 수준이 중재직후 증가하였다 한달 후 감소하였으며 실험군(χ²=31.91, p<.001)과 대조군(χ²=24.73, p<.001)의 시간의 경과에 따른 변화는 통계적으로 유의하였다(Table 4).

따라서 가설 2는 부분적으로 지지되었다.