1. 연구의 필요성

조산(preterm birth)은 재태기간 37주 이전에 일어난 분만으로서, 임신주수에 따라 극도의 위험한 조산(very severe preterm birth: 임신 22~27주), 심한 조산(severe preterm birth: 임신 28~31주), 보통 조산(moderate preterm birth: 임신 32~36주)으로 나뉜다[1, 2]. 조산 발생률은 우리나라 전국 총 64개의 대학 및 수련병원에서 2011년 1월부터 2012년 6월까지의 총 74,397건을 조사한 결과 16,477건(22.1%)이었고, 이중 심한 조산 9.2%, 보통 조산 12.9%로 나타났다[3]. 또 세계보건기구와 유니세프의 선도그룹에 의한 역학조사 결과 조산 발생률은 5~18%로 발표되었다[4].

조산은 임신 중 입원의 주된 원인일 뿐만 아니라 5세 미만 신생아 및 영아 사망의 주요 원인으로[4, 5] 출생 후 심각한 건강 문제를 일으키고 뇌성마비와 같은 영구적인 합병증을 유발하기 때문에[1, 6] 조산의 위험요인을 가진 임신부는 고위험 임신부로서 간주되며 안전한 출산이 되도록 관리가 필요하다[7].

조산 가능성을 예측하기 위해 많이 사용하고 있는 것은 임신 2삼분기 동안의 자궁경부 길이로서 그 길이가 25mm 미만인 경우 임신 35주 이전에 조산할 위험이 증가하며, 자궁경부 길이가 짧을수록 또 일찍 발생할수록 조산의 위험도는 더 증가한다[8]. 이는 임신주수에 따른 자궁경부 길이는 임신 14~22주는 35~40mm, 24~28주는 35mm, 만삭이 되면 30mm가 되는 일반적인 변화 양상을 근거로 마련되었다[1].

조산의 위험요인은 다인성으로 산과적 요인에는 자연적인 조기진통, 조기 양막 파수, 질 출혈 등이 있으며, 내과적 요인으로는 임신성 고혈압, 임신성 당뇨 등이 있고 생활습관 관련 요인은 흡연, 음주, 체질량지수 등이 있다[9]. 한편 조기진통이 있을 때 만삭분만 시 일어나는 변화인 자궁수축의 증가, 자궁경부 개대 그리고 양막 파열이 발생한다[10]. 또 조산 여성의 약 50%에서 조기진통이 선행되었다는 보고[6]를 볼 때 조산과 함께 조기진통 증상을 관리하는 것은 고위험 임신부의 안전한 출산 간호에 있어 매우 중요하다고 본다. 조기진통은 하나의 증상이지만, 다인성 요인에 의해 발생한다[10]. 조기진통의 다인성 요인으로 자궁 팽창, 모체-태아 스트레스, 조기 자궁경부 변화, 자궁 뒤틀림, 질염, 모성 감염 등과 같은 산과적 특성과 낮은 사회경제적 지위, 체질량지수 19.8 미만, 영양 결핍, 흡연, 음주, 약물중독 등이 보고되었다[6, 11].

임신 스트레스가 자궁경부의 긴장을 높이므로[11] 조산과 조기진통과의 관련성을 살펴볼 필요가 있다. 임신 중 경험하는 스트레스는 생활사건, 사회적 지지, 우울 등이 모두 포함되므로 조산에 영향을 주는지 평가한 결과 사회적 지지나 우울은 조산과 관련이 없었고 임신 관련 불안이 높은 임신부에서 조산의 발생 위험은 2배로 높았다[12]. 또 임신 여성이 경험하는 스트레스는 조산과 같은 부정적인 임신 결과를 초래하는 위험요인이 될 수 있다[13]. 자궁수축의 생리적 발생기전을 고려할 때 임신부가 스트레스를 경험할 때 조기진통의 발생 위험이 높아질 것으로 생각되지만 임신 스트레스와 조기진통의 관련성을 보고한 연구는 찾아볼 수 없었다.

더 나아가 여성의 건강을 바르게 평가하기 위해서는 개인과 직접·간접으로 연결되어 있는 여러 상황을 반영할 필요가 있다[9]. 즉 출산 결과에 영향을 미치는 다양한 요인들의 상호 관련성을 밝히기 위해서는 임신 여성을 둘러싼 다양한 특성을 포함할 필요가 있다. 또한 임상에서는 자궁경부 길이를 중심으로 관리하고 있으나, 조기진통 증상 및 조산의 다인성 요인과의 관련성은 반영되고 있지 않으므로 다인성 요인과 자궁경부 길이와의 관련성을 연구하여 조기진통 및 조산 예방관리에 반영할 필요가 있다.

이에 본 연구에서는 임신 2삼분기 여성을 대상으로 인구사회학적 특성, 산과적 특성을 포함한 다인성 요인과 임신 관련 스트레스를 조사하고 자궁경부 길이를 평가하여 조기진통 증상과 조산과의 관련성을 살펴보고자 한다. 본 연구 결과에서 밝혀진 조기진통의 예측 요인은 조산을 예방하는 중재 프로그램 개발의 중재 요소를 결정함에 있어 중요한 기초자료가 될 것으로 기대한다.

2. 연구목적

본 연구는 임신 2삼분기(임신 16~28주) 여성을 대상으로 출산 결과까지를 조사하여 조기진통과 조산을 예측할 수 있는 다양한 요인을 파악하고자 하며 구체적인 목적은 다음과 같다.

1) 대상자의 인구사회학적 특성 및 산과적 특성, 임신 스트레스, 자궁경부 길이 중 조기진통 증상을 예측하는 요인을 파악한다.

2) 대상자의 인구사회학적 특성 및 산과적 특성, 임신 스트레스, 자궁경부 길이, 조기진통 증상 중 조산을 예측하는 요인을 파악한다.

1. 연구 설계

본 연구는 임신 2삼분기(임신 16~28주) 여성을 대상으로 조기진통과 조산에 영향을 줄 수 있는 다인성 요인을 평가한 후 임신이 종료된 후 조기진통과 조산을 예측하는 요인을 파악한 조사연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 자료수집의 편의성과 접근 가능성을 고려하여 서울과 천안 지역에 소재하고 있는 2개 대학병원과 1개 여성병원에서 사전에 설문지와 동의서를 담당 산부인과 의사에게 설명하여 조사 허락을 받아 연구 참여 대상자를 모집하였다. 대상자에게 추가 부담을 주지 않기 위해 통상적인 산전 진료의 스케줄에 맞추어 내원하는 임신 2삼분기 여성 중에서 참여를 희망한 사람으로 편의 추출하였다. 임신 2삼분기로 선정한 이유는 조산 예측의 가장 좋은 방법 중 하나인 자궁경부 길이 측정에 가장 적절한 임신 기간이기 때문이다[14].

본 연구의 대상자 수는 R ver 3.3.1프로그램(https://www.r-project.org/)에서 “powerMediation” package를 이용하여 계산하였다[15]. 다중 로지스틱 회귀분석의 표본크기와 검정력, 유의수준 값은 선행연구를 참고하여 전 세계 조산율 평균 11%, 산전 스트레스의 조산 관련 OR 1.49와 이전 조산 경험 OR 2.55 중 이전 조산 경험이조산의 가장 강력한 예측인자가 되어 OR 2.55를 기준으로 하였고[12], 유의수준 .05(양측검정), 검정력 95%를 설정하여 177명의 대상수가 산출되었으며, 약 10% 탈락률을 고려하여 200명을 조사하였으나 최종 분석 대상은 자료를 완성하지 못한 7명을 제외한 193명이다.

3. 연구 도구

조기진통과 조산의 다인성 요인을 알기 위하여 본 연구가 시행된 시점에서 임신 2삼분기(임신 16~28주)에 있던 여성의 인구사회학적 특성과 산과적 특성을 조사하였고, 출산 후에 만삭분만과 조산 여부, 조기진통 관리 유무와 관리 방법을 파악하였다. 인구사회학적 특성으로는 연령, 결혼 상태, 직업, 경제수준, 교육수준, 흡연 유무, 음주 유무 등을 살펴보았다. 산과적 성은 잠재적 혼동변수(potential confounders)로서 과거 유산, 사산 및 조산 경험, 임신 중 성생활, 질염, 임신 합병증, 임신 전 체질량지수, 과거 원추 절제술 등 을 조사하였다.

4. 자료 수집 방법

자료수집 기간은 2013년 10월 22일부터 2014년 8월 31일까지 실시하였다. 자료수집 방법은 연구자가 직접 대상자에게 연구의 목적을 설명한 후 연구 참여에 동의를 하면 대상자에게 동의서를 받은 후 별도의 설문지가 든 봉투를 주었다. 대상자는 응답 후에 설문지를 봉투에 넣어 제출하였다. 자궁경부 길이는 초음파사가 3회씩 측정하고 그 중 가장 짧은 값을 기록하였다. 초기 조사를 통해 조기진통이 있었던 대상자는 의무기록을 통해 조기진통 관리 유무와 관리 방법을 확인하였다. 이 때 출산 결과를 함께 파악하였으며, 다른 병원에서 출산을 하여 기록이 없는 경우에는 전화를 걸어 확인하였다. 동의서 작성부터 설문에 응답하는 시간은 30분 정도 소요되었으며, 설문 응답의 충실성을 높이고 감사의 마음을 전하기 위하여 대상자에게 아기용품을 담는 파우치를 제공하였다.

5. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS Statistics 22.0 프로그램, SAS 9.4 프로그램을 사용하여 분석하였으며 분석의 순차적인 과정은 다음과 같다. 아래 중 1)의 경우 가변수를 이용하여 크기를 판단하기 위해 SAS 프로그램을 이용하였고 나머지는 SPSS 프로그램을 이용하였다.

1) 조기진통에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위해 먼저 변수들 사이의 상관관계를 Pearson's correlation coefficient와 Spearman's correlation coefficient를 분석하였다. 다음 단계로 유의한 상관성을 보인 변수들을 단계적 stepwise 방법을 사용하여 다중회귀분석(multiple linear regression)을 실시하였다.

2) 대상자의 조산에 영향을 주는 요인을 파악하기 위하여 조산 여부에 따른 대상자의 특성의 차이를 χ²-test, t-test로 분석한 후 유의한 변수만 로지스틱 회귀분석(logistic regression)에서 독립변수로 투입하였다. 이 때 참조변수(reference)는 쌍태아, 25mm 미만의 자궁경부 길이, BMI>25kg/m², 과거 조산 경험, 임신 합병증의 위험요인을 알기 위하여 단태아, 25mm 이상의 자궁경부 길이, BMI<25kg/m², 과거 조산 경험이 없는 대상자, 임신 합병증이 없었던 대상자로 하여 분석하였다.

6. 연구의 윤리적 고려

본 연구는 C시 S대학교의 ‘기관생명윤리위원회’의 심의절차를 거쳐 승인(IRB No. 201310-SB-011)을 받은 후 진행하였다. 설문지를 이용한 자료수집은 먼저 대상자에게 동의서가 든 봉투를 제공하여 동의한 경우에만 별도의 설문지가 들어 있는 봉투를 제공하는 방식으로 하여 자유롭게 연구 참여 선택을 할 수 있게 하였다. 최종 분만 결과 및 조기진통 관리 내용은 의무기록을 보고 확인하게 되며, 의무기록으로 파악이 안 되거나 다른 병원에서 출산한 경우 연구원이 전화로 자료를 수집하게 된다는 점을 대상자에게 설명한 후 동의를 얻었다. 설문 도중에 철회 의사를 한 경우에는 언제든지 중단할 수 있도록 하였으며 중간에 설문 응답을 중단한 경우일지라도 아기용품 파우치를 제공하였다.

1. 연구대상자 특성

대상자의 인구사회학적 특성을 보면 평균연령은 32.26±3.83세, 최종 학력은 학사 이상 70.4%, 고등학교 이하 29.6%로 나타났다. 흡연 경험은 임신 전 흡연 13.5%, 임신 후 흡연 5.2%, 간접흡연 53.4%로 나타났고 음주 경험은 임신 전 69.9%, 임신 후 9.8%로 나타났다. 임신 전 체질량지수(body mass index [BMI])는 평균 22.33±4.24kg/m²로, 25kg/m² 미만은 81.3%, 25kg/m² 이상은 18.7%로 나타났다. 다음으로 잠재적 혼동변수에 해당되는 산과적 특성을 살펴보면, 조사 당시 임신 주수는 평균 21.95±3.49주이었으며, 현재 임신 중인 태아 수는 단태아 93.3%, 쌍태아 6.7%이었고, 전체 대상자 중 10.9%가 보조생식술로 임신하였다. 대상자들의 임신 중 성관계는 임신 24주 미만일 때 55.4%, 임신 24주 이상일 때 10.9%이었다. 임신 중 질염 치료를 받은 사람은 15.5%이었고, 현재 임신 기간 동안에 임신성 고혈압, 조기 양막 파수, 전치태반, 태반조기박리, 양수과다증 그리고 자궁경부 무력증 등과 같은 합병증이 발생한 사람은 31.6%이었다. 과거 출산 경험을 보면 유산 31.1%, 사산 3.6% 그리고 조산 7.8%로 나타났으며, 조산 가족력은 5.2%이었다. 과거 원추 절제술을 받은 사람은 4.1%이었다.

위험요인으로 살펴본 임신 스트레스는 전체 대상자 61.34±14.22점, 만삭분만 대상자 61.48±14.20점, 조산한 대상자 60.74±14.51점이었다. 자궁경부 길이는 평균 36.99±7.84mm이었으며, 25mm 이상 93.8%, 25mm 미만 6.2%이었다. 조기진통 증상은 전체 대상자 7.10±2.07점, 만삭분만 대상자 7.05±2.12점, 조산한 대상자 7.34±1.85점이었다. 출산 후 추적조사 결과 만삭분만 발생은 전체 대상자의 81.9%, 조기진통 발생률은 29.5%, 조산 발생률은 18.1%로 나타났 다(Table 1).

Table 1
Comparison of Multifactorial Characteristics by Birth Outcome (N=193)

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2. 조산여부에 따른 대상자의 특성의 차이

조산한 그룹과 만삭 분만한 그룹의 두 집단에서 인구사회학적 특성, 산과적 특성, 임신 스트레스, 자궁경부 길이 및 조기진통 증상에 따라 조산 유무의 차이가 있었는지를 검토한 결과, 태아 수(χ²=17.69, p<.001), 과거 보조생식술(χ²=13.80, p<.001), 자궁경부길이(χ²=4.77, p=.045), 임신 합병증(χ²=3.94, p=.047), 과거 조산 경험(χ²=5.24, p=.034), 임신 전 체질량지수(χ²=6.94, p=.031)에 있어 유의한 차이를 나타내었다(Table 1).

추가 분석으로 조기진통 증상이 있었던 대상자 전수의 진료기록을 검토한 결과, 조기진통 관리 방식은 절대안정을 하면서 집중 관찰을 받은 경우(26.3%), 적극적인 약물치료(atosiban, MgSO₄, progesterone: 49.1%)가 있었으며. 조기진통 관리를 받은 대상자 중 만삭 자연분만 비율은 28.6%로 나타났다. 그러나 임신 중 합병증을 동반했던 40.4%의 대상자는 조기진통 관리를 받았어도(69.6%) 만삭 분만한 대상자는 없었다(Figure 1).

Figure 1
Supplementary analysis after birth.

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3. 조기진통 증상에 영향을 주는 요인

대상자의 임신주수에 따라 임신 스트레스와 자궁경부 길이가 차이가 있는지를 독립표본 T-검정 결과 유의한 차이를 보이지 않아 임신주수는 보정 없이 조산과 만삭분만에 따른 대상자의 특성의 차이를 검토하였다. 이 분석에서 유의한 변수를 중심으로 조기진통 증상과의 상관성을 Spearman's correlation과 Pearson's correlation으로 검토한 결과 임신 전 흡연 경험이 있는 경우(r_s=.25, p<.001), 임신 후 흡연 경험이 있는 경우(r_s=.20, p=.005), 간접흡연 경험이 있는 경우(r_s=.22, p=.002), 임신 합병증이 있는 경우(r=.15, p=.038), 임신 전 BMI가 높을수록(r=.19, p=.009), 임신 스트레스가 높을수록(r=.36, p<.001) 조기진통 증상을 더 경험하였다. 그러나 과거 조산력과 자궁경부 길이는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2
Correlations between Significant Demographic and Obstetric Variables (N=193)

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임신 2삼분기 여성의 조기진통 증상을 예측하는 요인을 파악하기 위해 단계적 선택(stepwise) 방법에 의한 다중회귀분석을 실시하였다. 상관분석에서 유의한 관련성이 있었던 변수들을 독립변수로 하였고 명목척도는 더미변수로 코딩하였다. 독립변수들 사이의 상관계수가 −.20~.16사이로 나타나 변수들 간의 상관성이 독립적이었다. 공차한계(tolerance)와 분산팽창인자(variance inflation factor[VIF]) 값을 이용하여 다중공선성을 검정한 결과 변수에 대한 공차한계는 0.1이상이었고, 분산팽창인자(VIF) 값은 10보다 작아 다중공선성의 문제는 없는 것으로 나타났다.

다중회귀분석 결과 대상자의 조기진통을 예측하는 회귀모형은 유의하였고(F=14.94, p<.001) 제시된 회귀식은 조기진통 변인의 19.2%를 예측하였다. 조기진통을 유의하게 예측하는 요인은 임신 전 흡연(β=.21, p=.002), 임신 합병증(β=.15, p=.023), 임신 스트레스(β=.33, p<.001) 였으며 조기진통 증상에 가장 큰 영향을 미치는 예측요인은 임신 전 흡연으로 나타났다. 조기진통 증상을 유의하게 예측하는 요인의 reference는 임신 전 흡연 요인은 임신 전 흡연 경험이 없는 경우, 현재 임신 합병증 요인은 현재 임신 합병증이 없는 경우이다(Table 3).

Table 3
Factors Predicting Preterm Labor Symptoms (N=193)

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4. 조산에 영향을 주는 요인

다음으로 임신 2삼분기 여성의 조산 예측 요인을 파악하기 위하여 조산 유무에 따라 유의한 차이를 보인 대상자의 특성을 독립변수로하여 로지스틱 회귀분석을 하였다. 이 때 각 단계선택의 확률은 진입 .05 , 제거 .10을 적용하였다. 그 결과 첫 번째 모형에는 태아 수, 자궁경부 길이, 체질량지수, 과거 조산력, 그리고 임신 합병증이 포함되었다. 그러나 최종모형에서는 첫 번째 모형에 포함된 변수 중 임신 합병증이 제외되었다. 최종모형의 조산예측은 단태아를 기준으로 했을 때 쌍태아를 임신한 대상자가 조산할 위험은 13.68배(CI=3.72~50.33, p<.001)이고, 자궁경부 길이가 25mm 이상과 비교 시 25mm 미만인 대상자는 5.63배(CI=1.29~24.54, p=.021), 정상 체질량지수와 비교 시 25kg/m² 이상인 대상자는 3.50배(CI=1.35~9.04, p=.010, 과거 조산경험이 없는 군과 비교하여 조산경험이 있는 대상자는 조산할 위험이 4.15배(CI=1.07~16.03, p=.039)로 높게 나타났다. 이 모형계수의 총괄검정결과 임신 합병증이 제외된 4변수에 대한 모형이 χ²(4)=28.66, p<.001이며, Cox 및 Snell R²=.14, Negkerke R²=.23으로 나타나 4개 변수가 조산을 설명하는 예측력은 최소 13.7%로 볼 수 있다(Table 4).

Table 4
Factors Predicting Preterm Birth (N=193)

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