1. 연구의 필요성

뇌졸중 치료기술의 발달과 뇌졸중 위험인자의 조절향상으로 우리나라의 경우, 뇌졸중으로 인한 연간 사망건수는 2003년에 인구 10만명당 75.3명이었던 것이 2013년에는 50.3명으로 약33% 감소하였다[1]. 그러나 인구고령화로 인해 전체 뇌졸중 발생률과 유병률은 지속적으로 증가하고 있으며 현재의 인구고령화 추세를 고려하면 2030년에는 뇌졸중 발생이 약 3배나 증가할 것으로 예상되어 뇌졸중 환자에 대한 지속적인 관심이 필요하다[1, 2].

뇌졸중 환자는 기능적 회복을 위해 장기간의 재활치료가 요구되는데 재활동기가 낮고 우울한 경우 재활치료에 대한 참여 저하로 이어져 재활의 속도가 느려지고, 기능적 회복과 재활의 예후에도 악영향을 미친다[3, 4, 5, 6]. 선행연구에 따르면 재활치료중인 뇌졸중 환자의 재활동기는 점수범위 1~28점을 기준으로 평균 15.77점으로 낮은 상태였으며[7], 회복의 속도가 감소되고 장애가 만성화될수록 재활동기가 저하되므로 내재적 동기를 부여할 수 있는 중재가 필요하다[7, 8, 9].

뇌졸중 후 우울은 뇌졸중 환자에게 나타나는 주요 정서장애로 발생빈도는 우울증 평가방법, 진단기준, 조사시기에 따라 11%에서 80%까지 다양하게 보고되고 있으며 뇌졸중 발병 3~6개월에 가장 많이 발생하고 대부분 1년 이내 발생하는 것으로 알려져 있다[3, 4, 5, 6, 10, 11]. 그리고 뇌졸중 발병 2년 후 38%, 15년 후에는 100% 재발하는 것으로 보고되었고 방치할 경우 더 악화되기 때문에 적극적 관리가 필요하다[4, 6, 10, 11].

또한, 뇌졸중 후 우울과 재활동기는 유의한 역상관관계가 있는 것으로 나타났으며[5, 7, 8], 우울이 심할수록 재활동기의 하위영역인 무동기는 높고 과제지향적 동기와 변화지향적 동기는 낮은 것으로 보고되었다[8]. 이는 뇌졸중 환자의 재활동기와 우울에 대한 관리가 함께 병행될 필요가 있음을 시사한다.

뇌졸중 후 우울은 일반적인 우울과 달리 뇌졸중 발병 후 발생한다는 점에서 차별화된 접근이 필요하다. 한국 뇌졸중 환자의 우울관련 변인을 메타분석한 Park 등[12]의 연구에 따르면 뇌졸중 후 우울에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 심리적 변인으로 뇌졸중 후 우울의 위험요인은 재발과 관련된 불안과 스트레스이며, 방어요인은 장애수용이다. 따라서 이를 토대로 뇌졸중 후 우울의 예방과 관리를 체계적으로 계획할 필요가 있다.

1991년부터 2010년까지 발표된 국내 뇌졸중 환자를 대상으로 한 간호학 논문 총 84편의 간호중재 방법을 간호중재 분류체계(Nursing Interventions Classification [NIC])에 따라 분석한 연구[13]에 따르면 심리적 스트레스에 적절히 대처하도록 돕는 다각적인 간호중재를 고려할 필요가 있다. 또한, 재활간호 프로그램에 대한 요구를 조사한 Jeong과 Suh의 연구[14]에서도 뇌졸중 환자에게 무료한 생활에 활력소와 즐거움이 되어줄 오락 및 취미활동에 대한 요구가 존재하므로 이러한 대상자의 요구를 반영한 다양한 간호중재의 개발이 필요하다.

영화치료(movie therapy)란 영화를 감상하고 이를 심리치료에 활용하는 치료기법으로 대상자의 흥미유발에 용이하고, 재미와 즐거움을 주며, 감정의 정화에 도움이 되어[15] 심리학, 교육학, 간호학 등의 분야에서 정서적 문제의 해결을 위해 활용되고 있는 최신 중재방법의 하나이다. 대상자의 심리적 재활 및 치료를 위해 영화치료를 적용한 최근 연구결과에 의하면 영화치료는 조현병 환자의 우울 감소 및 자아존중감 향상[16], 노인의 우울 감소[17, 18], 자아존중감 향상[17], 자아통합감 향상[18]에 긍정적 효과가 있으며, 성인의 불안감소[19]에도 효과가 있는 것으로 보고되었다.

특히, 영화치료의 한 종류인 상호작용적 영화치료는 치료자와 대상자의 상호작용을 통해 치료효과를 극대화 할 수 있으며 집단치료의 특성을 잘 활용할 수 있다는 장점이 있다. 상호작용적 영화치료에서 영화는 관찰학습, 감정의 정화, 자유연상을 위한 도구로 가정되는데[15] 이를 간호중재에 접목시켜 영화를 뇌졸중 환자의 흥미유발, 역할모델 제시, 모델링을 위한 교육적 도구로 활용한다면 재활동기강화에 도움이 될 것으로 기대된다. 그리고 영화가 감정의 정화에 도움을 주고 즐거움과 재미도 제공해줌으로써 우울 감소에도 긍정적 영향을 미칠 것으로 기대된다.

선행연구를 통해 뇌졸중 환자의 우울 감소와 재활동기 강화에 효과적인 간호중재들이 보고되고 있지만 뇌졸중 환자의 우울위험요인과 우울방어요인을 고려하여 뇌졸중 후 우울의 예방과 관리를 체계적으로 시도한 간호중재가 드물고, 대상자의 즐거움에 대한 요구를 만족시킬 수 있는 중재방법도 다양하지 못하다. 따라서 영화치료의 치료적 장점을 도입하여 대상자의 요구를 반영하고 접근성과 효율성을 향상시켜 간호중재의 활용도를 높일 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 재활동기 강화 및 우울 감소를 위해 영화기반 간호중재 프로그램을 개발하고 이를 뇌졸중 환자에게 적용하여 그 효과를 검정하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 뇌졸중 환자를 위한 영화기반 간호중재 프로그램을 개발한다.

둘째, 영화기반 간호중재 프로그램이 뇌졸중 환자의 재활동기에 미치는 효과를 검정한다.

셋째, 영화기반 간호중재 프로그램이 뇌졸중 환자의 우울에 미치는 효과를 검정한다.

3. 연구가설

가설 1. 영화기반 간호중재 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 재활동기 점수가 높을 것이다.

가설 2. 영화기반 간호중재 프로그램에 참여한 실험군은 대조군에 비해 우울 점수가 낮을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 뇌졸중 환자를 위한 영화기반 간호중재를 개발하고, 그 효과를 규명하기 위한 비동등성 대조군 사전-사후 설계의 유사실험연구로 설계되었다.

2. 연구대상 및 표집방법

본 연구는 경기도에 위치한 A병원과 B병원에 재활치료를 위해 입원중인 뇌졸중 환자를 대상으로 시행되었다. A병원과 B병원은 같은 재단에서 운영하는 노인전문병원으로 재활시설의 규모와 질, 재활치료 운영체계, 의료진의 수 등 재활과 관련된 치료적 환경이 유사한 곳이다. 연구의 목적을 이해하고 연구에 참여할 것을 동의한 환자 중 A병원에서 실험군 30명, B병원에서 대조군 30명을 임의표집하여 본 연구의 대상으로 하였으며 구체적인 대상자 선정기준 및 제외기준은 다음과 같다.

2) 대상자 제외기준

첫째, 문맹인 자

둘째, 다른 간호중재 프로그램에 규칙적으로 참여하고 있는 자

셋째, 자기조력적 영화치료를 하고 있는 자

넷째, 정신과 전문의로부터 우울증을 진단받고 약물치료중인 자

본 연구의 표본크기는 G-power 3.1.7 program을 사용하여 산출하였다. 선행연구[16]의 효과크기는 1.32로 1.00을 초과하므로 효과 크기 d=0.80(large), 유의수준 α=.05, 검정력 1-β=0.80을 기준으로 [20, 21] 두 개의 평균을 비교시 필요한 표본수를 산출한 결과 각 그룹 당 최소 21명이 요구되었다. 따라서 탈락율을 고려하여 실험군과 대조군을 각각 30명씩 모집하였고 이 중 실험군 6명, 대조군 3명이 중도 탈락하여 최종 분석에 포함된 연구대상자는 10주간 영화기반 간호중재 프로그램에 모두 참석한 실험군 24명, 대조군 27명이었다.

구체적인 실험군 6명의 탈락사유는 보호자의 이사로 인한 전원 1명, 건강상태 호전으로 퇴원 2명, 컨디션 악화(감기증상, 구토, 피로감)로 인한 참여중단 3명이었고, 대조군 3명의 탈락사유는 모두 퇴원이었다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram.

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3. 영화기반 간호중재 프로그램의 개발

영화기반 간호중재 프로그램의 개발은 2013년 7월부터 2014년 6월 첫째 주까지 이루어졌으며 환자관찰 및 문헌고찰, 의료진 면담, 추가 문헌고찰, 연구자의 영화치료 전문강사 자격취득, 프로그램의 초안 작성, 프로그램의 적용가능성 확인, 전문가 자문 및 프로그램수정-보완 순으로 진행되었다.

첫째, 입원하여 재활치료 중인 뇌졸중 환자의 감정 상태와 재활치료에 참여하는 태도를 관찰하고 문헌고찰[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]을 통해 뇌졸중 환자의 재활동기 강화 및 우울 관리를 위한 간호중재의 필요성을 확인하였다.

둘째, 뇌졸중 환자의 우울 정도와 재활동기 상태를 좀 더 자세하게 파악하기 위해 재활치료를 맡고 있는 전문의 1인과 간호사 1인을 대상으로 면담을 시행하였다. 면담내용은 재활치료 중인 뇌졸중 환자의 우울 및 재활동기 상태에 대한 전문가로서의 소견을 묻고 환자의 감정상태가 실제 재활치료에 어떠한 영향을 미치는가에 관한 내용이었다. 면담결과, 뇌졸중 환자들은 정도의 차이는 있지만 실제로 우울한 상태인 경우가 자주 관찰되고 그 중 약 1/3은 우울상태가 지속되고 심화되는 경향을 보여 정신과 의사의 상담 및 진료가 시행되며, 우울할수록 재활치료에 대한 참여도가 떨어지고 재활도 더디게 진행됨을 알 수 있었다. 즉, 재활치료기간이 길어짐에 따라 환자들은 더 우울해하고 지루해하며, 차츰 가정 및 사회로의 복귀의지가 약해지고 재활가능성에 대해 비관적으로 생각하는 경향이 증가함을 알 수 있었다. 면담결과는 프로그램의 내용구상을 위한 기초자료로 활용되었으며 환자교육자료 구성 및 영화선택시 고려사항으로 반영하였다.

셋째, 추가 문헌고찰[13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23]을 통해 다양한 분야에서 우울 감소, 재활동기 증진을 위해 시도된 중재들과 뇌졸중 환자를 위한 프로그램을 고찰한 후 영화치료의 지시적 접근, 연상적 접근, 정화적 접근방식을 도입하여 간호중재를 개발하기로 결정하였다.

넷째, 효과적인 프로그램 개발 및 중재의 적용을 위해 본 연구자는 2013년 7월~2014년 2월까지 한국영상응용연구소에서 운영하는 영화치료 기초과정, 심화과정, 고급기술과정, 집단치료과정을 수료하고 영화치료 전문강사 자격을 취득하였다.

다섯째, 프로그램의 틀(frame)과 회기별 주제를 구성하였다. 프로그램의 도입단계는 지식과 정보를 전달하기 위한 환자교육, 전개단계는 역할모델 제시를 위한 관련영화감상과 치료적 상호작용의 활성화를 위한 집단토의, 마무리 단계는 재활에 대한 각오를 되새기는 시간으로 구성하였다. 그리고 회기별 주제는 선행연구[22, 23]를 참고하여 뇌졸중 환자의 우울 감소와 재활동기 향상을 위한 10개 주제로 구성하였으며 특히, 1~5회기는 뇌졸중 환자의 우울방어요인과 우울위험요인[12]을 반영하여 뇌졸중 후 우울의 예방과 관리를 위한 구체적인 주제로 보완하였다.

여섯째, 환자교육 자료를 구성하고 영화를 선정하였다. 환자교육자료는 선행연구 및 관련문헌[3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 22, 23]을 참고하여 구성하였으며, 영화선정시 관련도서[15]를 참고하고 대상자의 나이, 교육수준, 심리상태, 취향, 역할모델 등을 고려하여 선정된 영화의 핵심부분을 15~20분 분량으로 편집하였다.

일곱째, 집단토의에서 사용될 구조화된 질문을 구성하고 워크북을 제작하였다. 구조화된 질문은 감정의 표현과 주인공의 강점을 모델링하도록 유도하는 질문을 위주로 구성하였다. 워크북은 환자교육자료, 관련영화 소개, 구조화된 질문에 대한 내용을 담아 A4용지 43페이지 분량으로 제작하였으며 책을 읽기 힘든 대상자를 위해 프로젝터를 이용하여 스크린으로도 볼 수 있게 하였다.

여덟째, 개발한 프로그램의 적용가능성을 확인하고 미비한 점을 보완하기 위해 A병원에서 입원치료 중인 뇌졸중 환자 3명을 대상으로 2014년 5월 20일부터 6월 3일까지 3주간 예비조사(pilot test)를 시행하였다. 예비조사를 통해 참여도와 반응을 파악하고 대상자의 의견을 수렴하여 워크북을 이해하기 쉬운 단어로 수정하고 일부 외국영화를 한국영화로 교체하였다.

아홉째, 프로그램의 타당도를 높이기 위해 전문가 집단(재활의학전문의 1명, 영화치료 전문가 2명)으로부터 내용검증을 받고 환자교육자료와 구조화된 질문을 최종 수정, 보완하였다.

이상의 과정을 통해 개발된 영화기반 간호중재의 구성내용은 Table 1과 같다.

Table 1
Movie-Based Nursing Intervention Program for Stroke Patients

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4. 연구 도구

5. 자료 수집 방법 및 절차

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군이 각각 30명 이하인 점을 고려하여 Kolmogorov-Smirnov test을 수행한 결과, 실험군의 사전 재활동기(Z=0.72, p=.666), 사후 재활동기(Z=0.60, p=.858), 대조군의 사전 재활동기(Z=0.63, p=.810), 사후 재활동기(Z=0.71, p=.680), 실험군의 사전 우울(Z=1.06, p=.209), 사후 우울(Z=1.05, p=.218), 대조군의 사전 우울(Z=1.27, p=.076), 사후 우울(Z=0.90, p=.392) 모두 정규성 가정을 충족하여 모수통계를 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 첫째, 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율로 분석하였다. 둘째, 실험군과 대조군의 일반적 특성 및 종속변수의 사전 동질성 검정은 chisquare test, Fisher's exact test, independent t-test를 이용하여 분석하였다. 셋째, 연구가설 검정은 Repeated measure ANOVA를 이용하여 분석하였다. 넷째, 본 연구에서 사용된 도구의 신뢰도 측정은 Cronbach's α 계수를 이용하였다. 다섯째, 모든 검정의 유의수준은 0.05로 하였다.

7. 윤리적 고려

본 연구는 K대학교의 임상윤리심의위원회의 승인(KU-IRB-13-166-A-1)을 받은 후 시행되었다. 그리고 연구시행 전 K시에 소재한 A병원과 B병원의 기관장과의 면담을 통해 연구수행에 대한 허락을 받았으며 2014년 5월 1일부터 6월 21일까지 원내게시판에 대상자 모집공고문을 게재하여 자발적 참여를 원하는 대상자를 모집하였다.

모집된 대상자 중 본 연구의 대상자 선정기준에 부합되는 대상자에게 연구참여 설명서를 이용하여 연구목적, 방법 및 기간 등에 대해 설명한 후 연구참여에 동의한 환자에 한해 서면동의서에 서명을 받은 후 연구를 진행하였다. 또한, 대상자가 원할 경우 언제든 연구참여를 철회할 권리가 있음을 강조하여 설명하였다.

또한, 연구종료 후 대조군에게도 영화기반 간호중재 프로그램을 10주간 동일하게 제공하였으며 연구에 참여한 실험군과 대조군 모두에게 감사의 뜻으로 소정의 상품권을 제공하였다.

1. 대상자의 일반적 특성과 동질성 검정

본 연구대상자의 일반적 특성 중 인구사회학적 특성을 보면, 연령은 평균 72.84±5.28세로 75세 이상이 21명(41.1%)으로 가장 많았고, 65~70세 16명(31.4%), 71~74세 14명(27.5%)이었다. 성별은 남자 31명(60.8%), 여자 20명(39.2%)이었고, 결혼상태는 기혼이 23명 (45.1%), 사별 19명(37.3%), 기타(미혼, 이혼, 별거)는 9명(17.6%)이었다. 학 력은 초등학교 졸업이 17명(33.3%), 중학교 졸업 1 3명 (25.5%), 고등학교 졸업 11명(21.6%), 무학 10명(19.6%)이었다.

질병관련 특성에 있어서는 뇌졸중 발병시기가 5년 이상 된 대상자가 19명(37.3%)으로 가장 많았고, 1년~3년 미만 14명(27.4%), 3~5년 미만 10명(19.6%), 1년 미만 8명(15.7%)이었다. 뇌졸중 유형은 뇌경색이 37명(72.5%), 뇌출혈 14명(27.5%)이었다. 뇌졸중 발병횟수는 1회가 36명(70.6%), 2회가 15명(29.4%)이었고, 신체마비 부위는 우측 편마비가 28명(54.9%), 좌측 편마비가 23명(45.1%)이었다. 일상생활동작 수행능력 상태는 타인의 도움이 약간 필요한 상태가 23명(45.1%)으로 가장 많았고, 타인의 도움 없이 활동이 어려운 상태가 19명(37.3%), 일상생활을 독립적으로 하는 상태가 9명(17.6%)이었다. 주 돌봄제공자는 간병인인 경우가 30명(58.8%)으로 가장 많았고, 배우자 12명(23.5%), 자녀 9명(17.7%)이었다. 치료비는 자녀가 부담하고 있는 경우가 30명(58.8%)으로 가장 많았고, 본인이 부담하고 있는 경우가 11명(21.6%), 배우자가 부담하고 있는 경우가 10명(19.6%)이었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test for General Characteristics between the Two Groups (N=51)

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대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정을 위해 실험군과 대조군의 인구사회학적 특성과 질병관련 특성을 chi-square test 및 Fisher's exact test로 분석한 결과 모든 항목에서 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 나타났다(Table 2).

2. 대상자의 재활동기와 우울의 사전 동질성 검정

본 연구대상자의 종속변수에 대한 사전 동질성 검정을 위해 independent t-test를 시행한 결과, 재활동기 점수는 실험군 평균 55.33±5.67점, 대조군 평균 57.78±5.99점으로 두 집단간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=−1.49, p=.143). 우울 점수 또한 실험군 평균 9.96±1.94점, 대조군 평균 9.59±2.32점으로 두 집단간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(t=0.60, p=.548). 따라서 실험군과 대조군 두 집단이 동질함을 확인하였다(Table 3).

Table 3
Homogeneity Test for Outcome Variables between the Two Groups (N=51)

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3. 영화기반 간호중재 프로그램 적용 후 대상자의 재활동기와 우울에 대한 차이검정

영화기반 간호중재 프로그램 적용 후 연구대상자의 재활동기와 우울에 대한 차이를 검정한 결과는 다음과 같다(Table 4).

Table 4
Changes in Rehabilitation Motivation and Depression with Implementation of the Movie-Based Nursing Intervention Program (N=51)

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첫째, 재활동기에 대한 차이를 검정하기 위해 반복측정 분산분석을 시행한 결과 측정시기와 집단 간의 상호작용에 유의한 차이 (F=1,161.54, p<.001)가 나타났고, 재활동기에 대한 영화기반 간호중재 프로그램의 효과는 집단간(F=26.09, p<.001), 시점간(F=1,009.00, p<.001)에서 모두 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 따라서 가설 1은 지지되었다.

둘째, 우울에 대한 차이를 검정하기 위해 반복측정 분산분석을 시행한 결과 측정시기와 집단 간의 상호작용에 유의한 차이 (F=258.97, p<.001)가 나타났고, 우울에 대한 영화기반 간호중재 프로그램의 효과는 집단간(F=5.13, p=.014), 시점간(F=202.93, p<.001)에서 모두 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 따라서 가설 2는 지지되었다.