1. 연구의 필요성

최근 의료소비자로서 환자의 위상 변화에 발맞춰 각 병원에서는 환자중심의료를 비전 및 정책에 포함시키고 있으며[1], 환자의 권리 존중 및 보호에 대한 중요성을 강조하고 있다[2]. 이에 환자에게 가장 가까이에서 24시간 환자를 돌보는 간호 영역에서도 보다 적극적인 환자중심간호서비스 제공을 위한 전략 모색이 필요한 실정이다[3].

환자중심간호(Patient-centered nursing)는 대상자의 가치 및 자율성을 존중하는 전인적인 접근법으로, 환자의 개별적 요구에 초점을 맞춰 전문적 간호 실무를 제공하는 것을 의미한다[4]. 환자중심간호는 ‘인간중심간호’, ‘거주자중심돌봄’, ‘고객중심돌봄’, ‘개별화된 간호’ 등으로 혼용되어 사용되고 있으며[5], 측정을 위한 도구로 Suhonen 등[6]의 개별화된 간호 인식 측정도구(Individualised Care Scale [ICS])가 다양한 간호 영역에서 사용되고 있다[7, 8, 9, 10]. 환자중심간호는 간호사가 임상에서 환자를 돌봄에 있어 처방에 따른 투약이나 간호과정을 통한 중재를 수행하는 일상적 간호 뿐 아니라, 환자 개별적 요구를 경청하고 공감하며, 환자를 간호에 참여시키고, 환자 간호에 대해 다학제적 팀원 간 의사소통하는 활동을 포함한다[11]. 환자중심간호는 환자 측면에서는 만족도나 건강결과 및 삶의 질 향상에 영향을 미치며, 조직구성원의 조직몰입이나 직무만족에 긍정적인 영향을 미쳐 조직성과에 기여한다[4, 12].

전통적인 생의학적 패러다임에서는 환자를 전체적인 인간으로 고려하는 측면이 부족하고 환자의 요구가 반영되지 않기 때문에[13] 환자중심간호를 예측하기에 한계가 있다. 따라서 환자중심간호 이론을 사용하는 것은 간호 실무에서 환자중심간호 현상을 이해하고 설명하기 위해 도움이 되며[14], 환자중심간호를 위한 개인적·조직적 장애요인을 극복하고 환자중심간호 실무 발전을 위해 중요한 역할을 한다[12]. McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론(Person-centered Nursing Theory)은 환자중심간호를 설명하는 주요 모델로서 간호사의 전제조건(Prerequisites)과 간호사를 통해 환자중심간호가 전달되는 환자중심 돌봄 환경(The care environment), 다양한 활동을 통해 환자중심간호가 제공되는 환자중심 과정(Person-centered process), 효과적인 환자중심간호를 통한 환자중심결과(Person-centered outcome)에 대해 설명하며, 환자중심간호의 다면적 요소를 잘 표현하고 있다[15]. 인간중심간호 이론은 이론을 구성하는 개념이 다양하고 간호사의 개인적 요소와 조직적 요소를 같이 고려하면서 개인과 조직특성을 구체적으로 기술하였다[16].

지금까지 환자중심간호에 대한 국내 선행연구를 살펴보면 심장질환자의 개별화된 간호[7], 환자와 간호사의 환자중심간호 인식 비교[8], 요양병원 간호사의 환자중심간호 인식[17] 등에 대한 서술적 조사 연구가 대부분이었다. 그러나 이러한 연구들은 다수가 개념적 기틀이나 이론을 적용하지 않아 환자중심간호에 영향을 미치는 요인과 요인들 간의 경로를 확인하는데 한계가 있다. 한편, 인간중심간호 이론을 바탕으로 환자중심간호에 영향을 주는 간호사의 개인적 요소와 조직적 요소에 대한 선행연구가 이루어졌다[15]. 간호사의 개인적 요소는 환자를 전체적으로 바라보면서 최적의 환자중심간호를 제공하기 위한 의료인의 지식·기술 등을 의미하며[18], 의사소통, 공감, 관리 및 우선순위 결정, 경청 등이 해당된다[15]. 조직적 요소는 간호사가 환자중심간호를 제공할 수 있는 조직의 환경적 특성으로[9], 환자중심간호 제공 방식, 조직분위기, 업무 역할, 자율성과 책임, 팀워크 등이 해당된다[19]. 환자중심간호에 영향을 미치는 요인으로 개인적 요소는 공감, 리더십[3, 10] 등이 보고되었으며, 조직적 요소는 혁신과 변화를 위한 조직문화[20, 21], 팀워크[3, 10, 19] 등이 제시된 바 있다. 간호사의 행위는 조직적인 측면에 많은 영향을 받기 때문에[21], 환자중심간호 향상을 위해 조직적 측면을 고려해야하며[10, 16], 더불어 간호사 개인적 요소에 영향을 받으므로 개인과 조직의 두 차원을 모두 중요하게 고려해야 한다[3]. 하지만 환자중심간호 수행에 있어 영향을 미치는 요인을 간호사 개인의 특성만을 포함하거나 조직적 특성이 환자중심간호에 미치는 영향을 연구한 연구가 대부분으로, 조직적 요인이 간호사 개인적 요인에 영향을 주고 간호사의 개인적 요인이 환자중심간호에 미치는 과정에 대해 포괄적으로 포함하여 설명한 연구는 미비한 실정이다. 따라서, 본 연구에서는 McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론을 토대로 병원 간호사의 환자중심간호에 영향을 미치는 변인들 간의 인과적 경로를 밝히고, 환자중심간호를 통합적으로 설명하는 가설적 모형을 구축하여 검증함으로써 환자중심간호 향상을 위한 중재 전략 및 통합적 지식체 구축을 위한 근거를 마련하고자 하였다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 병원간호사의 환자중심간호에 관한 가설적 모형을 구축하고, 이를 검증하기 위함으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 병원간호사의 환자중심간호에 대한 가설적 모형을 구축한다.

둘째, 병원간호사의 환자중심간호의 가설적 모형과 실제 자료 간의 적합성을 검증한다.

3. 연구의 개념적 기틀 및 가설적 모형

본 연구의 개념적 기틀은 McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론을 기반으로, 환자중심간호와 관련된 선행연구를 고찰하여 팀워크를 포함한 6개의 핵심요소를 도출하고 이들 변수간의 인과관계를 설정하여 가설적 모형을 구성하였다. 그러나 본 연구에서 McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론을 그대로 적용하여 병원간호사의 환자중심간호를 설명하는 것은 한계가 있었다. 인간중심간호 이론은 개념들이 평면적으로 기술되어 있어[15] 개념들 간의 관계에 대한 검증이 부족한 실정이다. 간호사의 행위는 조직의 영향을 받으므로 간호사 개인의 행위를 설명하기 위해서는 조직적 차원의 고려가 필요하다[22]. Mead와 Bower [13]의 환자중심성 개념틀에서 의료진의 속해 있는 조직의 특성이 의료진의 개인적 요인인 태도, 가치, 지식 등에 영향을 미쳐 환자중심성 행동에 도달한다는 개념을 토대로 본 연구의 개념적 기틀은 팀워크와 혁신적 조직 문화가 환자중심간호에 미치는 경로를 설정하였고, 공감과 셀프리더십을 매개변수로 하였다. 이에 본 연구에서는 인간중심간호 이론의 주요 개념과 함께 선행연구 고찰[13]을 통해 조직적 특성이 개인적 특성에 영향을 미쳐 환자중심간호에 도달하게 되는 과정을 설명하고자 하였다. 따라서 병원간호사의 환자중심간호에 영향을 미치는 요인을 간호사 개인적 요소와 조직적 요소로 따로 분리하여 확인하는 것이 필요하였다. 이에 간호사 개인적 요소로는 공감과 셀프리더십을, 조직적 요소로 혁신적 조직문화와 팀워크를 포함시켰다. 공감은 자신을 인식하는 것으로부터 시작되고, 자신을 아는 것을 통해 타인을 이해하며 돌볼 수 있는 간호사의 기술 및 능력이다[23]. 간호사가 공감능력을 함양하게 되면 대상자의 요구를 경청하고, 대상자와 보다 더 친밀한 관계를 형성하여 환자중심간호를 수행하는 데 있어 주요 요인이므로[23] 환자중심간호에 영향을 미치는 변수로 설정하였다. 셀프리더십은 자율성을 가지고 스스로 목표를 설정하며 자신의 행동을 결정하고 변화시켜 문제를 해결하는 것으로[24], 간호사의 의사소통, 창의적 행동, 간호서비스에 있어 효과적인 능력을 발휘할 수 있는 능력과 연결되며[25], 간호사의 리더십은 환자중심간호 발휘에 있어 중요한 역할을 담당하므로[3] 환자중심간호에 영향을 미치는 변수로 설정하였다. 혁신적 조직문화는 변화를 강조하면서도 환자의 만족에 가장 초점을 둔 문화이며, 구성원들의 혁신적인 사고와 행동을 수행할 수 있는 자율성을 지지하고, 새로운 업무환경의 변화를 신속하게 수용할 수 있도록 돕는다[26]. 환자중심간호를 위해서는 조직의 혁신적인 지원[21]과 새로운 도전에 대한 혁신과 위험에 대한 감수가 필요하다[12]. 따라서 혁신적 조직문화를 환자중심간호에 영향을 미치는 변수로 설정하였다. 또한 혁신적 조직문화는 간호사의 셀프리더십에 영향을 미치므로[27], 혁신적 조직문화를 간호사의 셀프리더십과 환자중심간호에 영향을 미치는 변수로 설정하였다. 다양한 직종이 협업하는 병원환경에서 구성원 간의 효과적인 관계는 중요하며[28], 팀워크의 의사소통, 상호협력, 공유된 의사결정과 연결된다[29]. 효율적인 팀워크는 환자중심간호를 위한 주된 요인이 되므로[3, 16] 팀워크를 공감과 환자중심간호에 영향을 미치는 변수로 설정하였다.

따라서 가설적 모형에서 외생변수인 혁신적 조직문화와 팀워크, 내생변수인 셀프리더십과 공감은 환자중심간호에 직접효과가 있는 것으로 가설 경로를 설정하였다. 그리고 외생변수인 혁신적 조직문화는 셀프리더십을 거쳐 환자중심간호에 간접효과, 외생변수인 팀워크는 공감을 거쳐 환자중심간호에 간접효과가 있는 것으로 가설경로를 설정하였다.

이와 같이 McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론과 선행연구에 대한 문헌고찰을 기반으로 병원간호사의 환자중심간호에 대한 개념틀을 도식화하였다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework.

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1. 연구 설계

본 연구는 병원간호사의 환자중심간호를 설명하기 위한 목적으로 McCormack과 McCance [12]의 인간중심간호 이론과 선행연구 고찰을 근거로 하여 병원간호사의 환자중심간호에 대한 가설적 모형을 제시한 후 수집된 자료를 통해 모형의 자료에 대한 적합도와 연구가설을 검정하기 위한 구조모형 구축연구이다.

2. 연구대상

대상자는 3차 대학병원의 내과계 및 외과계 병동에 근무하고 있는 간호사로서, 연구의 목적을 이해하고 동의한 자이다. 구조방정식 모형을 위한 표본크기에 대한 일반적인 기준은 없으나 구조모형에서 가장 많이 쓰이는 최대우도법(Maximum likelihood [ML])에 적절한 최소한의 표본크기는 100~150명이며[30], 구조모형에서 일반적으로 표본크기 200명을 단일기준치로 제안하였는데[30, 31], 본 연구에서는 탈락률을 고려하여 총 280명을 대상자로 선정하였다.

3. 연구 도구

본 연구의 도구는 이메일이나 전화를 통해 개발자와 번안자의 승인을 받았다. 구조모형의 분석 전 연구 도구의 확인적 요인분석(Confirmatory factor analysis [CFA])을 시행하여 연구 도구의 타당성을 확보하는 과정을 거친 후 사용하였다.

연구대상자의 일반 및 직업적 특성은 총 13문항으로 나이, 성별, 결혼 상태, 학력, 종교, 직위, 근무부서, 병원의 간호등급, 병원 규모, 총 근무경력, 최근 부서 근무경력, 환자중심간호에 대한 교육 경험과 환자중심간호에 대한 교육요구를 조사하였다.

4. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 연구자가 소속된 대학의 기관생명윤리심의위원회의 승인을 받았다[IRB No. 201711-SB-089-01]. 선정된 대상자에게 연구의 목적, 주제, 연구 참여의 의의 등을 설명하여 자발적으로 연구참여에 동의한 대상자에게 서면동의서를 받았다. 동의서 작성 시, 대상자의 익명성을 보장하고 연구에 참여하지 않아도 불이익이 없으며 연구 참여 중 언제든지 동의를 철회할 수 있음을 설명하였고 설문지를 통하여 자료를 수집하였다. 대상자의 개인정보 보호를 위해 수집된 자료는 연구 목적 이외에 공개하거나 사용하지 않으며, 대상자 개인정보는 ID로 식별처리 하여 노출을 방지하였다. 또한 자료는 암호를 지정하여 타인의 접근을 제한하는 장소에 보관하였다.

5. 자료수집 방법

자료는 2018년 2월 7일부터 2018년 2월 28일까지 수집하였다. D시, C시, B시에 소재한 6개의 3차 대학병원에 근무하고 있는 간호사 280명에게 설문지가 배부되었다. 설문지 배부 전 연구자가 각 병원의 간호부에 자료수집에 대한 허락을 받았다. 연구에 참여한 모든 대상자에게 소정의 선물을 제공하였다. 배부된 설문지 중 총 276부를 수거하였으며(수거율 98.6%) 이 중 선정기준에 적합하지 않은 8명과 응답내용이 불충분한 20명을 제외하여 총 248명의 자료를 최종분석에 사용하였다.

6. 자료분석 방법

수집된 자료는 SPSS WIN 22.0 프로그램과 AMOS 20.0 프로그램의 구조방정식 모형(Structural Equation Model [SEM])을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 각 변수들에 대해 기술통계로 분석하였다. 측정도구의 신뢰도 검증은 Cronbach's α값으로 확인하였다.

측정변수의 정규성은 SPSS를 이용한 일변량 정규성 검증과 AMOS를 이용한 다변량 정규성 검증을 통하여 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 확인하였다. 측정변수 간의 다중공선성(Multicollinearity)은 상관계수, 공차(Tolerance), 분산팽창계수(Variation Inflation Factor [VIF])로 분석하였다. 잠재변수들의 타당성을 평가하기 위해 확인적 요인분석(Confirmatory factor analysis)을 이용하였다. 확인적 요인분석으로 집중타당도(Convergent Validity)와 판별타당도(Discrimination Validity)를 검증하였다. 구조모형에 대한 추정은 다변량 정규성을 가정하여 최대우도법(ML)을 이용하였다. 구조모형의 적합도 평가는 χ², χ²/자유도(χ²/Degree of freedom [Df]), 기초적합지수(Good of Fit Index [GFI]), 표준평균제곱잔차제곱근(Standardized Root Mean-square Residual [SRMR]), 근사오차평균제곱의 제곱근(Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA]), 터커루이스지수(Turker-Lewis Index [TLI]), 비교적합지수(Comparative Fit Index [CFI]), 간명표준적합지수(Parismonious Normed Fit Index [PNFI])를 이용하였다. 가설적 모형의 총 효과와 간접효과의 통계적 유의성을 검증하기 위해서 부트스트래핑(Bootstrapping)을 이용하였다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자 248명 중 여성이 245명(99.0%)이었으며 평균 연령은 29.25세였다. 미혼이 188명(75.8%)으로 가장 많았고, 교육 정도는 4년제 졸업이 188명(75.8%)으로 가장 많았다. 종교가 없는 경우가 141명(56.8%)으로 가장 많았다. 직위는 일반간호사가 231명(93.1%)이었으며, 근무부서는 내과병동이 120명(48.4%)으로 가장 많았다. 병원의 간호등급은 2등급이 223명(89.9%)이었고, 병원 규모는 1000병상 이상이 146명(58.9%), 1000병상 미만이 102명(41.1%)이었다. 대상자의 총 근무경력은 평균 6.4년이었으며, 최근 부서의 근무경력은 평균 2.9년이었다. 환자중심간호에 대한 교육 경험이 있는 대상자가 131명(52.8%)이었으며, 환자중심간호에 대한 교육이 필요하다고 한 경우는 155명(62.5%)이었다(Table 1).

Table 1
Characteristics of the Participants (N=248)

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2. 측정변수의 서술적 통계와 다중공선성

혁신적 조직문화는 평균 3.24점, 팀워크는 3.81점, 공감은 5.16점, 셀프리더십은 3.35점, 환자중심간호는 평균 3.46점이었다(Table 2). 각 측정변수의 단일변량 정규성은 왜도와 첨도의 절대값이 각각 0.02~0.45, 0.01~0.68로 나타났고 유의수준 .05 수준에서 절대값이 1.96을 넘지 않아 정규성을 충족하였으나[30], 다변량 첨도지수가 46.85로 나타나 다변량 정규성에서는 정규분포의 가정을 충족하지 않았다.

Table 2
Descriptive Statistics and Convergent Validity of Measured Variables (N=248)

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가설 검증 전 연구변수들 간의 다중공선성 확인을 위해 상관관계 분석을 실시하였다. 측정 변수들 간의 상관계수는 −0.04~0.67로 다중공선성을 의심할 수 있는 기준인 0.8보다 작게 나타났으며, 공차한계는 0.5이상, VIF값은 1.7이하로 모든 변수 간에는 다중공선성이 없는 것으로 확인하였다.

3. 가설적 모형의 검증

3) 가설적 모형의 효과 분석

본 연구에서 가설적 모형의 내생잠재변수를 중심으로 직접효과, 간접효과, 총효과를 분석하였으며, 효과에 대한 유의성은 부트스트래핑(1000회, 95% 신뢰구간)을 이용하여 검증하였다. 본 연구의 가설적 모형의 경로를 분석한 결과, 6개의 경로 중에서 5개의 경로가 유의하게 나타났다(Table 3, Figure 2). 혁신적 조직문화에서 셀프리더십(β=.37, p=.010), 팀워크에서 공감(β=.54, p=.010), 팀워크에서 환자중심간호(β=.21, p=.010), 공감에서 환자중심간호(β=.54, p=.010), 셀프리더십에서 환자중심간호(β=.21, p=.010)가 유의한 직접효과를 보였다.

Figure 2
Path diagram for the hypothetical model.

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Table 3
Standardized Estimates, Critical Ratio, Squared Multiple Correlation, Standardized Direct, Indirect, and Total Effect for Hypothetical Model (N=248)

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가설적 모형의 간접효과의 유의성 검정 결과는 팀워크(β=.29, p=.010)가 공감을 매개로 환자중심간호에 간접효과가 있었다. 또한 혁신적 조직문화(β=.08, p=.010)는 환자중심간호에 직접효과, 총효과 모두 유의하지 않았으나 셀프리더십를 매개하여 환자중심간호에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 ‘총효과가 유의하지 않더라도 매개효과는 유의한 변수가 존재할 수 있다’라는 견해[39]에 따라 유의한 간접효과를 나타냈다. 요약하면, 병원간호사의 환자중심간호는 팀워크, 공감과 셀프리더십의 직접효과와 팀워크, 혁신적 조직문화의 간접효과에 의해 56.4% 설명되는 것으로 나타났다.