1. 연구의 필요성

한국에서 말기암 환자의 호스피스·완화의료 서비스이용률은 2009년 9.1%에서 2011년 11.9%, 2013년 12.7%로 매년 증가추세에 있으며[1], 최근 호스피스·완화의료에 대한 건강보험 적용이 시작됨에 따라 그 이용률은 더욱 증가할 것으로 예상된다. 호스피스·완화의료에 있어서 간호사의 역할은 매우 중요하다. 호스피스간호사는 신체적 증상과 죽음에 대한 두려움으로 고통스러워하는 말기환자에게 전인적 돌봄을 제공함으로써 이들의 삶의 질을 향상시키고 인간의 존엄성을 유지하도록 돕는 서비스를 제공한다[2]. 영성은 전인적 돌봄의 한 영역인 영적간호를 위해 필수적으로 고려되어야 할 인간의 측면이다. 영성은 인간의 내적 자원의 총체이며 행동을 일으키게 하는 삶의 중심이 되는 철학으로서 인간의 신체, 정신 사회적 영역을 통합하는 힘이다. 영성은 인간으로 하여금 삶의 의미와 가치와 목적을 찾도록 하고, 현실을 초월하여 절대자, 자신, 그리고 이웃 및 환경과 의미 있는 관계를 가질 수 있도록 연결시키는 능력이다[3].

영적간호는 이상과 같은 다차원적 관계성 속에서 유발되는 영적고통과 영적갈등을 해소함으로써 영적안녕을 획득하려는 전인적 간호활동이다. 이러한 영적간호가 특히 필요한 상황으로는 인간의 생명을 위협하는 심각한 질병, 임종 등에 노출된 상황이나 인간의 내면에 깊은 상처를 남긴 사건, 다양한 형태의 부조화, 그리고 딜레마를 야기하는 상황이 있다[4]. 따라서 참기 어려운 신체적 고통과 코앞에 다가온 죽음의 두려움에 직면하고 있는 호스피스 대상자에게 영적간호는 간과되어서는 안 될, 우선적으로 고려되어야 할 영역이라고 할 수 있다[5]. 호스피스·완화의료의 주 대상인 말기암 환자들의 총체적 고통에 관한 연구에서도 영적고뇌가 중요한 요소로 자리하고 있는 것으로 확인되고 있어 호스피스 대상자에 대한 영적간호의 중요성을 확인할 수 있다[6, 7]. 간호사는 영적간호를 수행하는 과정에서 자신을 도구로 사용하게 되는데[4], 이 때 간호사의 영적안녕이 영적간호 수행에 영향을 미치게 된다[8]. 간호사의 영성과 영적안녕이 암환자의 예후에 도움이 되는 것으로 나타난 연구결과는 호스피스간호사의 영적인 상태가 말기암 환자에 대한 영적간호 수행에 심각한 영향을 미칠 수 있음을 짐작할 수 있게 한다[9].

갈등은 충동, 욕구, 정력과 같은 정서적으로 강한 힘이나 양립할 수 없는 목표, 관념, 생각이 동시에 존재함으로써 초래되는 의식적 또는 불수의적인 정신적 투쟁 상태, 또는 반대되는 강한 힘과 그것을 해결할 능력이 없음을 아는데서 발생하는 의식적인 고통 상태로 정의되고 있다[10]. 따라서 영적갈등은 영성의 주요 부분인 삶의 의미와 가치, 초월적 존재와의 관계성, 그리고 이웃 및 환경과의 관계에 있어 자신이 가지고 있던 가치관과 실제적인 경험에서 일어나는 생각의 충돌로 인해, 기존에 가지고 있던 삶의 의미와 가치관에 대한 의문과 회의가 생겨남으로 발생하는 영적고통의 상태이며 동시에 이러한 영적고통을 해결할 수 없음으로 인해 발생하는 의식적 고통상태라 할 수 있다. 영성이 인간 행동에 영향을 미치는 근원적 철학인 점을 고려할 때[3], 호스피스간호사에 있어 영적갈등은 호스피스환자에 대한 간호서비스의 질적 저하를 가져올 뿐만 아니라 이들의 소진으로도 이어질 수 있다[11].

호스피스간호사들의 소진을 다룬 연구에 따르면 이들은 응급실이나 중환자실 간호사에 버금갈 정도로 높은 소진을 경험하고 있는데, 이러한 현상은 말기환자들의 총체적 고통이 간호요구를 증가시키고, 이것이 호스피스간호사의 소진으로 이어지기 때문인 것으로 해석되고 있다[12]. 호스피스간호사는 아니지만 암환자를 돌보는 간호사의 소진도 일반 임상간호사나 다른 병동에서 근무하는 간호사들에 비해 더 높게 나타났는데, 이는 암환자들의 고통과 죽음에 대한 두려움으로 인한 영적요구의 증가가 간호사의 높은 에너지 소모로 이어지고 있기 때문으로 해석되었다[13]. 또한 간호사들은 임종환자를 간호하면서 이들에 대한 타성적이고 무성의 했던 자신의 태도에 대해 죄책감, 분노, 무력감, 자존감 저하 등과 같은 부정적 감정을 경험하고 있었다[14]. 간호사들은 환자들의 죽음 앞에서 간호사로서 아무것도 해줄 수 없다는 한계에 부딪혀 절망하고, 마침내는 죽음 앞에서 사무적으로 변한 자신의 모습에 혐오감마저 느끼는 경우가 있었다[15].

이상과 같은 연구결과를 볼 때, 말기 암환자 및 임종환자를 간호하고 있는 호스피스간호사는 환자들의 총체적 고통과 이에 적절히 대응하지 못하는 자신의 한계로 인해 많은 영적갈등을 경험할 것으로 예상된다. 특히 호스피스간호사는 영적간호 요구가 많은 말기암 환자를 돌보고 있기 때문에, 이로 인한 영적갈등이 다른 간호사들에 비해 더 많은 부분을 차지하고 있을 것임을 예상할 수 있다. 여기에 영적간호에 대한 교육이나 실무지침이 부족한 현실은 호스피스간호사에 있어 영적갈등을 더욱 악화시킬 수 있을 것으로 판단된다.

따라서 호스피스·완화의료 서비스의 제도화에 발맞추어 전인적 측면에 균형을 맞춘 양질의 호스피스간호를 제공하기 위해서는 영적간호를 제공해야 할 호스피스간호사의 영적갈등을 이해하고 이에 적절한 대응 방안을 모색해야 할 것이다. 그러나 호스피스간호사를 대상으로 하여 이와 비슷한 주제를 다룬 연구로는 호스피스병동 간호사의 영적간호 경험에 관한 연구[7]와 호스피스간호사의 소진을 다룬 연구[13]를 찾을 수 있을 뿐, 이들의 영적갈등을 다룬 연구는 찾아보기 어려웠다. 따라서 호스피스간호사의 영적갈등 현상을 정확히 파악하고, 이에 대한 적절한 대응방안 모색을 위해서는 이들이 경험하고 있는 영적갈등을 이들의 생생한 경험을 통해 기술하고 이해하기 위한 작업이 선행되어야 할 것이다.

현상학적 연구는 개인들의 생생한 경험으로부터 경험의 보편적 본질과 의미를 밝힘으로써 이들이 경험하고 있는 현상을 깊이 이해하고자 하는 방법론이다. 이 연구방법은 개인들의 공통적인 경험 속에서 경험의 본질적 구조를 규명하여 제시함으로써 현상을 더욱 깊이있게 이해할 수 있도록 해 준다. 그러므로 현상학적 연구는 호스피스간호사가 경험하고 있는 영적갈등 현상을 이들의 생생한 경험을 통해, 이들의 관점으로 깊이 있게 이해할 수 있도록 하는 방법으로서 이들의 영적갈등 경험을 이해하기 위해 적합한 방법이라 하겠다. 이에 본 연구에서는 현상학적 연구방법을 적용하여 호스피스간호사가 경험하고 있는 영적갈등의 의미와 경험의 구조를 규명함으로써 이 경험의 본질을 기술하고 설명하고자 한다. 본 연구는 호스피스간호사가 겪고 있는 영적갈등 경험의 본질을 이들의 관점에서 규명하고 기술함으로써, 추후 호스피스간호사들의 영적갈등 완화 및 호스피스환자를 위한 영적간호의 질적 향상을 위한 전략 마련에 유용한 기초자료를 제공할 수 있을 것이다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 호스피스간호사가 경험하고 있는 영적갈등의 의미와 경험의 구조를 규명함으로써 이 경험의 본질을 기술하고 이해하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 호스피스간호사가 가지고 있는 영적갈등 경험의 의미와 구조를 규명함으로써 이 경험의 본질을 심층적으로 이해하고 기술하기 위한 현상학적 연구이다.

2. 연구 참여자

연구 참여자로는 현재 대학병원 또는 종합병원 호스피스 병동에서 1년 이상 근무 중인 간호사로서 연구자들과 친분이 있는 호스피스간호사로부터 호스피스간호사로 근무하면서 영적갈등을 경험했거나 현재 경험하고 있는 것으로 소개 받은 간호사중, 본 연구에 참여하기를 동의하여 자신의 경험을 적극적으로 진술하기 원한다고 응답한 자로 선정하였다.

연구 참여자는 동질성을 유지하면서 다양한 영적갈등 경험 속에서 공통적인 패턴을 확인하기 위해 호스피스병동에서의 근무기간과 종교유무를 의도적 표출의 기준으로 삼아 선정하였으며, 이 기준은 다년간 호스피스 현장에서 체득한 본 연구자들의 경험을 참고로 하였다. 이에 호스피스병동에서의 근무경험은 1년에서 3년까지 5명, 3년에서 5년까지 4명, 5년 이상 3명으로 표출하였으며, 종교의 경우는 연구 참여자들의 종교 유무를 고려하여 다양한 관점의 경험을 얻으려고 노력하였다. 참여자의 영적갈등에 영향을 줄 것으로 예상되는 호스피스병동 배치에 대한 본인의 희망여부는 참여자 선정이 이루어진 병원들의 경우, 병동 배치 시 참여자의 희망이 거의 고려되지 않고 있었으며, 선정기준에 적합하여 본 연구에 참여한 간호사들 모두가 본인 의사에 따라 호스피스병동에 배치된 것이 아니었기 때문에 제외하였다.

참여자 표출방법으로는 연구자들과 개인적 친분이 있는 호스피스간호사의 추천을 받거나, 본 연구에 참여한 간호사들로부터 추천을 받는 방식의 눈덩이 표집법을 사용하였다. 연구에의 참여 의사를 밝힌 참여자에게는 본 연구의 목적과 자료수집 방법을 설명하고 동의서를 받은 후, 자료수집을 위한 면담을 진행하였다. 참여자 선정은 자료가 포화되었다고 판단되었을 때 종료하였으며, 그 결과 면담에 참여한 간호사는 총 12명이었다.

연구 참여자의 호스피스병동 근무기간은 1년에서 3년까지 5명, 3년에서 5년까지 4명, 5년 이상 3명이었으며, 종교는 무교가 6명(50.0%), 기독교가 4명(33.0%), 천주교가 2명(17.0%)이었으며, 호스피스병동 배치 시 본인이 희망한 경우는 한 명도 없었다. 참여자의 성별은 모두 여자였으며, 연령은 40대가 6명(50.0%), 결혼 상태에서는 기혼이 10명(83.0%), 최종학력은 대졸이 6명(50.0%)으로 가장 많았다. 참여자가 근무하고 있는 기관은 종합병원이 8명(67.0%), 현재 직위는 일반간호사가 11명(92.0%)으로 가장 많았다. 참여자들의 총 임상경력은 1년에서 30년까지 분포하여 평균 12.10년이었으며, 호스피스병동 근무경력은 1년에서 22년까지 분포하여 평균 5.60년이었다.

3. 연구자의 준비

본 연구자들은 대학원 과정에서 질적연구방법론을 수강하고 질적연구 세미나와 학술대회에 다수 참석하여 질적연구 수행을 위한 역량을 쌓았으며, 현상학 및 근거이론방법론을 적용하여 질적연구를 수행한 경험을 가지고 있다. 또한 본 연구자들은 10년 이상의 호스피스 실무 및 교육에 종사한 경력을 가지고 있어 호스피스간호사가 가지고 있는 영적갈등의 구조와 본질을 규명하기 위한 준비를 충분히 갖추고 있다고 할 수 있다.

4. 자료수집

자료수집은 개별 심층면담을 통해 이루어졌다. 면담 시작 전, 진술녹음에 대한 허락을 받았으며 수집된 내용은 연구 이외의 목적으로 절대 사용하지 않으며, 익명성을 보장한다는 점, 그리고 참여자가 원할 경우 언제든지 철회가 가능하다는 점을 상세히 설명하고 동의서에 서명을 받았다. 면담장소는 서로의 대화가 방해받지 않으며, 조용하고 부드러운 분위기에서 편안한 마음으로 면담에 임할 수 있는 병원 세미나실이나 그 외의 참여자가 원하는 장소에서 실시하였다. 1차면담은 50분~90분에 걸쳐 시행되었으며, 참여자 1인당 평균 약 60분이 소요되었다. 1차면담 내용 중 추가적 설명이 필요한 부분에 대한 보완과 새로운 자료의 수집을 위한 추가면담이 1인당 1~2회 시행되었으며, 추가면담은 참여자 1인당 평균 약 15분이 소요되었다.

자료수집을 위한 면담을 위해 먼저 참여자들의 영적갈등이라는 현상에 대한 인식과 연구에서 확인하고자 하는 영적갈등 현상의 일치성 확인하였다. 이에 일부 참여자들로부터 영적갈등에 대해 어떻게 인식하고 있는지를 확인한 결과, 참여자들이 인식하고 있는 호스피스간호사로서의 영적갈등은 호스피스환자들을 돌보면서 겪게 된 경험과 자신이 가지고 있던 기본적인 가치관이 부딪쳐 일어나는 정신적 고통이며 동시에 호스피스 간호사로서 환자에게 필요한 영적간호를 하지 못함에서 오는 심적 고통이라는 진술을 얻어, 참여자들의 영적갈등 현상에 대한 인식과 본 연구에서 탐구하고자 하는 영적갈등에 대한 인식이 일치함을 확인하였다.

면담에 사용된 주 질문은 “호스피스간호사로서 경험한 영적갈등은 어떠하였습니까?”였으며 보조질문으로는 “호스피스간호사로서 어떠한 상황 또는 이유로 영적갈등을 경험하였습니까?”, “영적갈등으로 경험한 고통이나 어려움은 무엇이었습니까?”, “호스피스간호사로서 영적갈등이 있을 때, 어떻게 해결하였습니까?”, “호스피스간호사로서 영적갈등 경험은 귀하에게 어떤 의미를 가지고 있습니까?” 등이었다. 참여자 각각에 대한 면담은 새로운 자료가 나오지 않는 포화 시점까지 이루어졌으며, 새로운 참여자에 대한 면담도 자료의 포화 시점까지 이루어져 총 12인의 면담이 이루어졌다. 면담 시 참여자의 언어적, 비언어적 표현은 메모하여 분석에 참고하였다. 자료수집은 2014년 9월부터 2015년 2월까지 약 6개월간 이루어졌다.

5. 자료분석

참여자의 개별 면담을 필사한 총 A4용지 35장 분량의 자료에 대한 분석은 Colaizzi가 제시한 절차에 따라 다음과 같이 이루어졌다.

제 1단계에서는 면담 내용의 필사본을 반복적으로 읽음으로써 각 참여자들의 경험에 대한 전체적인 느낌을 얻었다.

제 2단계에서는 연구자들이 각자 면담 내용의 필사본을 읽으면서 참여자 경험의 본질적 의미를 나타내고 있다고 판단되는 진술문이나 반복적으로 나타나는 진술문을 중심으로 주요 진술문을 추출하였다. 각자 추출한 진술문을 연구자들이 함께 확인하고, 서로의 의견을 조율하여 진술문을 하나로 통합하였다.

제 3단계에서는 연구자들이 각자 주요 진술문 속에 숨겨진 의미를 한 단계 더 추상적으로 진술함으로써 의미를 구성하였다. 각자 구성한 의미를 연구자들이 함께 확인하고 서로의 의견을 조율하여 하나로 통합하였다.

제 4단계에서는 연구자들이 함께 의미들 중 유사한 것들을 통합하고 분류함으로써 주제를 조직하고, 주제를 묶어 주제모음으로, 주제모음을 묶어 범주로 조직하였다.

제 5단계에서는 주제모음들이 나타내는 현상을 주제를 중심으로 포괄적으로 기술하였다.

제 6단계에서는 호스피스간호사의 영적갈등 경험을 범주, 주제모음, 주제를 통해 기술하였다.

제 7단계에는 참여자 5인으로부터 분석결과의 타당성을 확인하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구는 일개 대학교의 윤리위원회(IRB NO. 40525-201404-HR-35-03)로부터 승인을 받아 이루어졌다. 본 연구는 진행과정에서 발생할 수 있는 윤리적 문제를 고려하여 면담 전, 연구의 목적과 면담 방법, 비밀보장과 익명성, 자발적 연구 참여 및 중단 가능성, 연구 후 면담 자료의 폐기 등에 대해 설명하고 동의서에 서명을 받았다. 면담 내용의 녹음은 참여자의 동의를 얻어 시행하였으며, 컴퓨터에 필사할 때에는 이름대신 번호로 저장함으로써 면담 내용의 비밀을 보장하였다. 참여자들에 대해서는 감사의 표시로 소정의 사례비를 지급하였다.

7. 연구의 엄격성 확보

Sandelowski [16]가 질적연구의 엄격성 확보를 위해 제시한 4가지 기준인 신뢰성(credibility), 적합성(fittingness), 감사가능성(auditability), 및 확인가능성(confirmability)를 기준으로 연구의 타당성과 엄격성 제고를 위해 다음과 같이 노력하였다.

1) 연구결과의 진정성(truth value)을 나타내는 신뢰성은 참여자로부터 호스피스간호사로서의 영적갈등 경험을 연구자 개입 없이 이끌어내기 위해 노력함으로써 확보하였다. 이를 위해 참여자 면담은 개방형 질문으로 실시하였고, 이들의 진술을 이끌어내기 위해 연구자는 중립적이고도 무비판적인 태도로 선입견을 차단하면서 경청하였다. 녹음된 면담자료는 호스피스간호사가 진술한 영적갈등 경험에 대한 생생한 정보와 느낌을 잊지 않기 위해 면담 당일 필사하였고, 이때 보완이 필요하거나 의미가 모호한 부분에 대해서는 다음 면담에서 추가 질문을 통해 확인하였다. 분석결과에 대해서는 수시로 필사된 원자료와 비교함으로써 분석의 오류를 계속 수정하였으며, 연구자들이 따로 또는 함께 분석을 진행하고 토론하는 과정을 통해 연구결과의 신뢰성을 확보하였다.

2) 적합성 확보를 위해서는 호스피스간호사로서 영적갈등의 경험을 가지고 있으면서 이러한 경험을 적극적으로 진술해 줄 수 있는 사람을 참여자로 선정하였으며, 참여자의 진술이 포화상태에 이를 때까지 참여자를 추가하여 자료를 수집하였다.

3) 감사가능성 확보를 위해서는 현상학적 방법에서 제시하는 분석방법을 따라 자료를 분석하여 연구자의 분석 과정과 결과를 다른 사람들이 검증할 수 있도록 하였으며, 분석결과에 대해서는 참여자 중 5인으로부터 타당성을 확인 받았다.

4) 확인가능성 확보를 위해서는 연구자의 해석이나 분석을 독자가 확인할 수 있도록 연구결과에 참여자의 말을 그대로 인용하였다.

1. 범주: 죽음에 대한 실존적 불안

이 범주에는 ‘인간의 통제 영역을 벗어난 죽음에 대한 두려움’과 ‘죽음 앞에서 무력한 인간 본연의 모습에 대한 회의’의 두 주제모음이 포함되었다. 참여자들은 수많은 죽음을 대하면서, 죽음은 인간이 개입하여 어찌해 볼 수 없는, 생명을 가진 존재라면 누구나 거쳐 가야 하는 숙명적인 관문임을 깨닫고 자신에게도 예외일 수 없음을 절실히 자각하게 되었다. 참여자들은 돌이킬 수 없는 비가역적 상실을 가져오는 죽음 앞에서 무력해지고 무너지는 환자들과 그 가족의 모습을 보면서 죽음 앞에 무력해 질 수 밖에 없는 인간 본연의 모습에 대해 회의도 느끼게 되었다. 특히 참여자들은 죽음이라는 현상에 대해 명확하게 알고 있는 것이 거의 없기 때문에 더욱 더 두려움을 가지고 있었으나 간호사이기에 환자 앞에서 이러한 두려움을 내색하지 않고 애써 외면하기도 하였다.

2. 범주: 인생에 대한 근본적인 신념의 동요

이 범주에는 ‘자신을 인도했던 인생철학의 동요’와 ‘답을 찾기 어려운 근본적 의문들로 인한 정신적 고뇌’의 두 주제모음이 포함되었다. 참여자들은 상식적으로 받아들이기 어려운 사연들 속에서 죽음을 맞이하는 환자들을 보면서 이제까지 인생의 기준으로 삼았던 자신들의 내면적 가치관이 요동치게 됨을 경험하였다. 참여자들 중 상당수는 자신의 영적 가치관이 정립되어 있지 않은 상태에서 영적위기를 겪고 있는 말기환자들과 안타까운 죽음을 맞이하는 환자들을 돌보면서 답을 찾기 어려운 인생의 근본적인 의문들이 끊임없이 솟아나, 영적으로 점점 더 혼란스러워짐을 경험하기도 하였다.

3. 범주: 영적간호를 제대로 하지 못함으로 인한 고뇌

이 범주에는 ‘환자의 영적요구 방치에 대한 죄책감’과 ‘실무적 역량 부족으로 인한 영적간호의 어려움’의 두 주제모음이 포함되었다. 이 범주는 참여자들이 간호사이기 때문에 갖게 되는 경험으로서, 참여자들은 호스피스간호사로서 자신이 간호하고 있는 환자의 영적요구를 인식하지 못하거나, 인식했음에도 불구하고 본인의 영적역량이 부족하기 때문에 환자의 영적요구가 방치되고 있는 상황에 대해 죄책감을 느끼고 있었다. 참여자들은 영적간호 방법이 능숙하지 못한 것에 대해 자책하거나, 자신의 신념과는 다른 신념을 가지고 있는 대상자에게 어떻게 영적간호를 제공할 수 있을 것인가, 영적간호 거부에 대한 두려움과 이로 인한 심리적 위축과 같은 심리적 갈등을 경험하고 있었다.