1) 인지기능

인지기능을 총 6개 영역인 주의집중력, 언어 기능, 시공간 구성능력, 언어 및 시각 기억력, 집행 기능으로 구분하여 평가하였다. 각 영역별 세부 평가를 위해 서울 신경심리 검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery 2nd Edition [SNSB-II])[18]를 사용하였으며, 저자로부터 도구사용에 대한 사전승인을 받은 후 진행하였다. SNSB는 한국형 심리검사 도구로서 뇌 손상 영역의 예측, 인지기능 저하의 심각도, 치매의 조기 진단과 감별 진단이 가능하고 표준화된 수행방법과 규준 범위를 제시하고 있어 임상에서 매우 유용하게 사용된다. SNSB-II에는 주의집중력, 언어 기능, 시공간 구성능력, 기억력 및 집행 기능을 측정할 수 있도록 고안된 세부 검사들이 포함되어 있어 선택적 혹은 종합적으로 인지 기능을 평가할 수 있도록 제작되었다. 또한, 컴퓨터를 통한 채점 및 데이터베이스와의 연동을 통해 규준 점수화 하는 것이 가능한 장점을 가지고 있다[18]. 주의집중력은 숫자 외우기를 이용하여 측정하였으며, 일련의 숫자를 가능한 많이 정확하게 외울수록 주의집중력이 높은 것으로 평가한다. 언어 기능은 단축형 보스턴 이름대기검사를 이용하여 측정하였고 점수가 높을수록 상황에 적합한 단어를 제시하는 능력이 높은 것을 의미한다. 시공간 구성능력은 레이복합도형검사를 이용하여 측정했으며 점수가 높을수록 시공간 구성능력이 높은 것을 의미한다. 언어 및 시각 기억력은 서울언어학습검사와 레이복합도형검사를 각각 이용하여 평가되었고 점수가 높으면 각 영역의 기억력이 좋은 것을 의미한다. 집행 기능은 통제 단어 연상 검사, Stroop Color Word Test를 이용하여 측정했으며, 점수가 높을수록 집행 기능이 높은 것을 의미한다. Kang 등[18]의 연구에서 검사-재검사 신뢰도는 .60~.97이었으며, 본 연구에서 수행된 검사-재검사 신되로는 .44~.84로 주의집중력의 경우 .66~.76, 언어기능은 .44~.81, 시공간 구성능력은 .72~.75, 언어 및 시각 기억력은 .57~.82, 집행기능은 .64~.84로 만족할만한 수준으로 나타났다.

2) 일상생활 수행능력

일상생활 수행능력은 기본적 활동 수행능력과 도구적 활동 수행 능력 모두를 측정하여 평가하였다. 기본적 일상생활 수행능력은 한국판 수정 바델 지수(Korean Version of Modified Barthel Index [K-MBI])[19]를 이용하였고, 도구적 일상생활 수행능력은 한국판 도구적 일상생활 수행능력(Instrumental Activities of Daily Living [K-IADL])[20]을 이용하여 평가하였다. 사용 전 저자의 도구 사용 승인을 받은 후 진행하였다. K-MBI는 7개의 자가 간호 항목과 4개의 이동항목으로 구성되며 점수 범위는 0~100점으로, 점수가 높을수록 스스로 수행할 수 있는 능력이 좋음을 의미한다. K-IADL은 기본적 활동보다 복잡한 11개의 활동에 대해 얼마나 독립적으로 수행 가능한지 4점 척도로 평가하도록 이루어졌으며 점수가 높을수록 수행능력이 낮음을 의미한다. 뇌졸중 환자를 대상으로 한 Jung 등[19]의 연구에서 K-MBI의 Cronbach's a는 .84이었으며, 본 연구에서는 .70이었다. K-IADL의 신뢰도는 치매 환자를 대상으로 한 Kang 등[20]의 연구에서 Cronbach's a는 .96이었고, 본 연구에서는 .90으로 확인되었다.

3) 대상자 특성

대상자의 특성을 확인하기 위해 인구학적 변수와 질병 양상을 평가하였다. 선행연구에서 질병의 심각도와 장애도, 우울정도, 동반질환은 뇌졸중 후 인지기능과 밀접한 관련이 있는 요소로 제안되기 때문에[6, 9, 10], 본 연구에서는 심각도는 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 점수를, 질병의 장애도는 신경학적 결손에 의한 신체적 의존도를 확인하기 위해 사용되는 Modified Rankin Scale (MRS) 점수를 이용하여 평가하였으며. 점수 범위는 0~6점으로 점수가 높을수록 장애정도가 심한 것을 의미한다. 우울정도는 노인의 우울증 감별에 널리 사용되는 Geriatric Depression Scale (GDS)를 이용하였으며, 6점 미만은 정상, 6점 이상은 우울증상이 있는 것으로 평가된다. 주요 동반 질환은 환자기록 조회를 통해 확인하였다.

1) 인지훈련 프로그램의 개발

본 연구에서 적용한 인지훈련 프로그램은 기존 전산화 프로그램과 유사한 내용으로 구성하되 기존 프로그램에서 충분히 적용하지 못한 Cicerone 등[13]의 지침을 최대한 반영하여 운영방식을 구성하였다. 즉 기존 프로그램과 유사하게 표적 인지 능력 향상을 위한 내용을 포함하되 주의집중력, 언어, 시공간 구성능력, 기억력, 집행 기능을 모두 포함하여 매 회기마다 5개 주요 인지영역 모두를 훈련할 수 있도록 총체적 내용의 프로그램으로 구성하였다. 또한 대상자의 사회·심리적 요소를 고려한 중재전략 활용을 위해 프로그램 수행에 요구되는 대상자의 역량을 파악한 후 일대일 방식으로 프로그램을 제공하여 수행능력을 향상할 수 있도록 하고, 동시에 대상자와의 상호작용을 통해 적절한 설명, 전략 훈련, 자기 강화가 제공되도록 구성하였다. 매 회기 프로그램이 진행되는 동안 대상자는 반복훈련을 통해 스스로 학습할 수 있는 능력과 보상적 인지전략을 습득할 수 있도록 훈련되어, 퇴원 이후 가정에서도 건강전문가의 전화코칭을 통한 자기주도적 인지훈련이 가능하도록 계획하였다. 이러한 점에서 볼 때 본 연구에서 개발된 급성기 뇌졸중 환자를 위한 인지재활 프로그램은 건강전문가에 의해 임상에서 제공되기 시작하여, 입원기간동안 반복훈련을 통해 스스로 활용할 수 있는 능력을 증진하며, 퇴원 후 자연스럽게 지속할 수 있는 자기 주도형 가정 인지재활 프로그램으로 이행이 가능할 것이다.

중재 기간 및 강도는 인지훈련 프로그램을 적용하여 효과성이 확인된 선행연구[21, 22, 23, 24, 25]를 참고하였다. 선행연구는 중재 기간이 10일에서 10주로 다양하였으나, 뇌졸중을 진단 받은 지 한 달 이내의 환자를 대상으로 수행한 연구에서는 4주의 중재 기간이 적용된 것을 확인할 수 있었다[21, 22]. 중재 강도 역시 30분에서 60분으로 동일하지 않았으나 이는 주당 중재 횟수의 차이로 인한 것으로 보였다. 한 달 이내의 뇌졸중 환자를 대상으로 수행한 연구의 경우 주당 2회에서 5회 간격으로 프로그램이 제공되었으며 매회 중재시간은 30분이었다. 노인의 특성상 한 번에 많은 양을 학습하는데 어려움이 있으며 지속적 반복 훈련과 즉각적 피드백이 요구된다는 점을 고려하여, 본 연구에서는 4주간 총 18회기 과정을 결정하였다. 입원 2주 동안은 주 4회, 회당 60분씩 총 8회 과정의 인지재활 프로그램을 격일로 제공한 후, 퇴원 후 2주간 가정에서 주 5회, 회당 30분씩 총 10회의 프로그램이 이루어지도록 구성하였다.

매 회기마다 주의집중력, 언어 기능, 시공간 구성능력, 기억력, 집행 기능에 관한 과제를 순차적으로 제공하되 인지영역에 따른 훈련 양과 난이도는 회기에 따라 점진적으로 증가되도록 설정하였다. 초반 1~2회기에는 흥미 증진과 학습동기유발, 훈련 적응력 향상을 위해 주의집중력과 시공간 구성능력, 언어 기능에 좀 더 비중을 두었고, 3~5회기까지는 성취감 고취와 반복학습 효과를 극대화하기 위해 이전 회기와 유사한 내용으로 구성하되 난이도를 높였다. 6~8회기까지는 향상된 인지기능을 실제 상황에서 유용하게 적용할 수 있도록 기억력 및 집행 기능과 관련된 과제의 비중을 높여 구성하였다. 8회기를 진행하는 동안 프로그램 제공 간호사는 대상자의 사회·심리적 요소를 고려하여 훈련의 진행과정과 속도를 조절하도록 계획하였다. 나머지 2주간 과정에서 적용될 자기 주도적 인지훈련 프로그램은 이전에 제공된 인지훈련 과제와 유사한 내용으로 구성하여 반복 학습 효과를 유도하면서 동시에 자가 학습에 대한 부담감을 최소화할 수 있도록 고안되었다. 또한 일기 쓰기를 추가하여 훈련에 대한 인지능력 향상 및 정서적 반응을 자가 점검할 수 있도록 하였고, 간호사의 전화 코칭시 대상자 맞춤형 상담과 관리를 효과적으로 수행하기 위한 자료로 활용할 수 있도록 구성하였다.

뇌가소성 이론과 선행연구를 기반으로 개발된 인지훈련 프로그램의 세부 내용 및 전반적 구성에 대한 타당도를 확인하기 위하여 신경과 전문의 2인, 임상 심리사 1인, 간호학과 교수 1인으로 총 4인의 전문가 집단에게 개별적으로 평가를 받아 수정, 보완한 후 최종 프로그램의 내용을 구성하였다.

2) 인지훈련 프로그램의 내용과 구성

인지영역별 프로그램 내용은 다음과 같다. 첫째, 주의집중력 훈련은 숫자 및 글자 찾기, 중심내용 경청 등으로 구성되며 의도적으로 한정된 규칙과 원칙의 범위 내에서 주어진 과제를 해결할 수 있도록 하였다. 둘째, 언어는 동물 또는 꽃 이름 대기, 뒤죽박죽 단어 정렬하기, 끝말잇기, 반대말 맞히기 등의 과제수행을 통해 논리정연하게 표현하는 방법을 습득하도록 구성되었다. 또한 지문을 소리 내어 읽도록 지도함으로 언어적 표현력과 의사소통 능력이 증진되도록 하였다. 셋째, 시공간 구성능력 훈련을 위해 도형 따라 그리기, 반쪽 그림 완성하기, 숨겨진 도형 찾기, 미로 찾기를 활용하였으며, 시공간에 대한 세부 정보 및 전반적인 이미지 검색 능력, 분류 및 통합 능력이 향상되도록 구성하였다. 넷째, 기억력 훈련은 제시된 사물과 단어에 대한 정보를 기억하고 회상하는 내용으로 시간 간격을 두고 반복훈련을 할 수 있도록 매 회기 시작과 끝부분에 배치하여 단기 기억력 향상을 유도하였다. 또한 실생활에서 활용 가능한 기억전략 방법 교육을 병행하도록 구성되었다. 다섯째, 집행 기능은 숫자계산, 목적에 맞춰 행동하기(예. 가위바위보 지기), 암호해독하기, 동전계산하기, 음식주문하기의 과제를 포함하였으며, 이 과정을 진행하면서 실제상황에서 접할 수 있는 일상 문제와 해결 방법에 대한 교육이 이루어지도록 구성하였다.

매회 프로그램은 총 60분으로 도입기(5분)-본론(45분)-정리기(10분)로 나누어 진행하였다. 도입기에서는 인지훈련의 의미와 필요성을 상기시키고 자기 주도적 학습이 되도록 긍정적 격려를 제공하였으며, 지남력 향상을 위해 날짜, 요일, 이름 쓰기, 시계 그리기 과제를 수행하게 하였다. 본론에서는 사물 이름 기억하기를 시작으로 영역별 과제를 순차적으로 수행할 수 있도록 하였으며 매 회기마다 난이도와 훈련 양을 고려하여 구성하였다. 정리기에서는 각 회기 훈련의 중심 내용과 일상생활에서의 활용 방안에 대한 토의 및 질의 응답시간으로 마무리하였다.

퇴원 후 대상자 스스로 인지 훈련을 수행할 수 있도록 학습지, 일기장, 훈련 프로그램 수행표를 제공하였다. 학습지 내용은 이전에 수행된 훈련 내용과 유사하게 구성되었으며 매회 약 30분이 소요되도록 내용과 난이도를 조절하였다. 연구자는 주 3회 개별 전화 상담을 제공하여 수행시 어려웠던 점에 대한 상담과 자가 학습이 지속적으로 이루어질 수 있도록 격려하였다.

1) 윤리적 고려

본 연구는 연구자가 소속된 기관의 임상윤리심의위원회(제 2-1046881-A-1-01호)로부터 승인을 받은 후 2014년 1월 2일부터 2015년 2월 6일까지 수행하였다. 자료수집에 앞서 대상자 모집 장소에 해당하는 의료기관의 병원장, 신경과 과장, 간호부에 연구 목적을 설명하고 연구 수행에 대한 협조를 받았다. 연구 참여 의사를 밝힌 환자들의 의학적 상태는 담당의사와의 면담을 통해 확인하였으며, 대상자 선정기준에 부합되는 대상자들에게 연구 목적을 설명하고 연구에 참여할 것을 서면으로 동의 받았다. 대조군은 연구조사가 종료된 후 본인이 원하는 경우 인지훈련 프로그램을 제공받을 수 있는 기회를 주었다.

2) 연구 보조원 훈련

연구 보조원의 역할은 표준화된 신경심리검사 도구와 설문지를 이용하여 대상자와의 면담과 관찰을 통해 자료를 측정하는 것이다. 연구보조원은 신경과 근무 경력 5년 이상의 간호사 1인으로, 연구자는 연구보조원에게 프로그램에 대해 설명하고 진행과정에 필요한 지식, 태도, 주의사항을 1시간씩 3회 교육하였다. 또한 연구 변수 측정의 오차를 줄이기 위해 연구 수행 전 신경심리검사 사용에 필요한 전문 교육을 이수 받게 한 후 신경과 전문의 1인과 연구자에게 교육받은 내용을 시연하여 측정방법의 정확성을 확인하였다.

3) 자료수집 과정

본 연구는 2014년 1월 2일부터 2015년 2월 6일까지 사전 조사, 중재 제공, 2회의 사후 조사 순으로 진행하였으며 자료수집 진행절차는 다음과 같다(Figure 1).

Figure 1
Flow of the study.

• Download Figure

1) 인지기능의 변화량에 대한 시점 별 집단 비교

실험군과 대조군의 인지기능 영역에 따른 측정 시점 별 변화는 반복측정 분산분석을 이용하여 분석되었고 결과는 Table 3에 제시되었다. 주의집중력은 구형성을 만족하였으며(W=.99, p=.740), 집단과 시점 사이에 유의한 교호작용이 있는 것으로 확인되었다(F=7.30, p<.001). 실험군의 주의집중력은 프로그램 직후 사전점수에 비해 4.84±1.40만큼 증가하였고 대조군은 프로그램 직후 사전점수에 비해 −0.89±1.38만큼 감소하였으며, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=2.91, p=.006). 또한 실험군의 주의집중력은 4주후 사전 점수에 비해 4.96±1.43만큼 증가하였고 대조군은 −1.56±1.05만큼 감소하였으며 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=3.67, p=.001). 변화량에 대한 시점 별 집단 비교를 위해 수행한 독립표본 t 검정 결과 실험군이 대조군에 비해 더 큰 변화가 있었다는 것을 알 수 있었다.

Table 3
Effects of Cognitive Training Program on Cognitive Function (N=42)

• Download Table

시공간 구성능력은 구형성을 만족하였으며(W=.94, p=.326), 시점 간(F=4.12, p=.020), 집단과 시점에 따른 교호작용이 유의한 것으로 확인되었다(F=4.23, p=.018). 실험군의 시공간 구성능력은 프로그램 직후 사전점수에 비해 6.89±3.62만큼 증가하였고, 대조군은 프로그램 직후 사전점수에 비해 1.83±2.51만큼 증가하였으나 변화량의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 하지만 실험군의 시공간 구성능력은 4주후 사전점수에 비해 11.11±2.91만큼 증가하였고 대조군은 −0.40±2.47만큼 감소하였으며, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=3.02, p=.004). 독립표본 t 검정 결과 프로그램 4주후 실험군이 대조군에 비해 더 큰 변화가 있었다는 것을 알 수 있었다.

주의집중력과 시공간 구성능력과 달리 언어 기억력은 구형성을 만족하지 않았기 때문에(W=.85, p=.046), Greenhouse-Geisser의 e 교정(.873)을 적용하였으며 시점간(F=43.93, p<.001), 집단과 시점에 따른 교호작용(F=5.01, p=.012)이 통계적으로 유의하였다. 실험군의 언어 기억력은 프로그램 직후 사전점수에 비해 11.05±1.76만 큼 증가하였고 대조군은 프로그램 직후 사전점수에 비해 4.27±1.59만큼 증가하였으며, 변화량의 차 이는 통계적으로 유의하였다(t=2.85, p=.007). 하지만 실험군의 언어 기억력은 4주후 사전점수에 비해 12.29±1.71만큼 증가하였고 대조군은 7.43±1.74만큼 증가하였으며 변화량의 차이는 유의하지 않았다. 독립표본 t 검정 결과 프로그램 직후 실험군이 대조군에 비해 더 큰 변화가 있었다는 것을 알 수 있었다.

집행기능은 구형성을 만족하였으며(W=.96, p=.434), 시점 간 (F=15.19, p<.001), 집단과 시점에 따라 유의한 교호작용이 있었다(F=7.66, p=.001). 실험군의 집행기능은 프로그램 직후 사전점수에 비해 6.75±1.44만큼 증가하였고 대조군은 프로그램 직후 사전점수에 비해 1.61±1.49만큼 증가하였으며, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=2.48, p=.017). 또한 실험군의 집행기능은 4주후 사전 점수에 비해 8.99±1.72만큼 증가하였고 대조군은 1.35±1.22만큼 증가하였으며 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=3.62, p=.001). 독립표본 t 검정 결과 프로그램 직후와 4주후에서 실험군이 대조군에 비해 더 큰 변화가 있었다는 것을 알 수 있었다.

언어 기능은 구형성 가정을 만족하지 않으므로(W=.61, p<.001) Greenhouse-Geisser의 e 교정(.717)을 적용하였고, 시각 기억력은 구형성을 만족하였다(W=.95, p=.348). 언어 기능과 시각 기억력은 두 군 모두에서 시간에 따른 유의한 변화는 관찰되었지만 집단 간 차이 및 교호작용은 유의하지 않았다. 본 연구 결과를 토대로 볼 때 인지훈련 프로그램의 효과성은 주의집중력, 시공간 구성능력, 언어 기억력, 집행 기능 영역에서 지지되었다.

2) 일상생활 수행능력에 대한 시점 별 집단 비교

대조군과 실험군의 측정 시점 별 일상생활 수행능력 정도는 Friedman test를 이용하여 분석하였으며 결과는 Table 4에 제시되었다. 기본적 일상생활 수행능력은 두 군 모두에서 시간의 경과에 따라 향상되는 양상을 보였지만, 실험군에서 통계적으로 유의한 증가가 확인된 반면(χ²=19.84, p<.001), 대조군에서는 통계적 유의 수준에 미치지 못했다(χ²=5.92, p=.052). 도구적 일상생활 수행능력은 실험군의 경우 점수가 지속적으로 감소(능력의 향상)되었으나(χ²=28.03, p<.001), 대조군에서는 유의한 변화가 나타나지 않았다. 본 연구 결과를 토대로 볼 때 인지훈련 프로그램의 효과성은 기본적 및 도구적 일상생활 수행능력 영역 모두에서 지지되었다.

Table 4
Effects of Cognitive Training Program on Activities of Daily Living (N=42)

• Download Table