저위험 산모의 산전 심리사회적 요인과 산후 외상 후 스트레스 장애 발생과의 관계: 종단적 연구

Jung Hee Yeo; So Yeon Park

doi:10.4040/jkan.25027

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Research Paper 저위험 산모의 산전 심리사회적 요인과 산후 외상 후 스트레스 장애 발생과의 관계: 종단적 연구: 여정희, 박소연
Prenatal psychosocial factors and postpartum post-traumatic stress disorder in low-risk postnatal women: a longitudinal study: Jung Hee Yeo, So Yeon Park; DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.25027
Published online: August 21, 2025

동아대학교 간호대학 간호학과

College of Nursing, Dong-A University, Busan, Korea

Corresponding author: So Yeon Park College of Nursing, Dong-A University, 32 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea E-mail: 156490@dau.ac.kr

• Received: March 10, 2025 • Revised: July 25, 2025 • Accepted: July 25, 2025

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서론
방법
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결론
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Abstract

Purpose
This study aimed to identify prenatal psychosocial factors influencing the development of postpartum post-traumatic stress disorder (PTSD) in both short-term (4–6 weeks postpartum) and long-term (4–6 and 14–18 weeks postpartum) assessments using the wheel model.
Methods
This study employed a longitudinal design with 359 women in their third trimester who received care at two maternity hospitals in Busan. Surveys were used to measure depression, anxiety, resilience, and pregnancy-related PTSD during the third trimester (n=318). Postpartum PTSD was assessed at 4–6 weeks (n=198) and at 14–18 weeks postpartum (n=156). Data were analyzed using the t-test, chi-square test, and logistic regression.
Results
The prevalence of short-term postpartum PTSD was 32.7%, and that of long-term PTSD was 19.9%. The risk of short-term PTSD increased with higher pregnancy-related PTSD symptoms (odds ratio [OR], 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.02–1.07), higher prenatal resilience (OR, 1.09; 95% CI, 1.00–1.18), and lower social support (OR, 0.93; 95% CI, 0.87–0.99). Similarly, the risk of long-term PTSD increased with higher pregnancy-related PTSD (OR, 1.09; 95% CI, 1.04–1.13), higher prenatal resilience (OR, 1.19; 95% CI, 1.06–1.34), and low educational attainment (OR, 6.75; 95% CI, 1.03–44.30).
Conclusion
The high prevalence of short- and long-term postpartum PTSD highlights the need for systematic screening and interventions for prenatal factors, including pregnancy-related PTSD, social support, resilience, and education level. Therefore, it is necessary to alleviate pregnancy-related PTSD and strengthen social support during prenatal care to prevent postpartum PTSD. Furthermore, women with high resilience should also be targeted in these interventions, because they can also develop postpartum PTSD.
Key words: Parturition; Post-traumatic stress disorders; Prenatal care; Prospective studies

서론

1. 연구 필요성

출산은 일반적으로 정상적인 생활사건으로 인식되지만, 여성의 약 35%는 이를 외상으로 경험한다[1]. 더 나아가 이들 중 일부는 출산을 자신의 신체나 삶에 위협이 될 만한 사건으로 인식하여 극심한 두려움과 공포, 무기력의 감정을 넘어 침습적 사고와 감정적 마비, 기억 회피, 과각성을 특징으로 하는 산후 외상 후 스트레스(post-traumatic stress disorder [PTSD])를 겪게 된다[2]. 이러한 산후 PTSD는 공황장애와 분노, 해리감 등의 심각한 정서적 문제를 동반하며[2], 모유 수유율과 모아 애착을 감소시켜 아기의 이상행동을 유발하고[3] 부부관계에도 악영향을 미친다[4]. 또한 이는 다음 임신 시 인공유산율과 제왕절개술을 높이고[5], 미래의 임신을 결정하는 데도 부정적인 영향을 준다[6].

국외의 경우, 출산이 외상일 수도 있다는 점이 알려진 이후 산후 PTSD의 영향요인이 다양하게 파악되었는데, 이들의 대부분은 산과적, 심리적, 사회적 요인으로 구분된다. 양적 연구에서의 산과적 요인은 출산형태, 진통제 사용, 임신 합병증, 소파술, 신생아 건강상태 등이었으며[7,8] 심리적 요인은 임신 중 정서상태와 출산 경험에 대한 부정적 인식 등이었고[9], 사회적 요인은 임신과 출산 시의 사회적 지지 등이었다[7]. 이러한 요인들은 산후 PTSD를 경험한 여성의 면담내용에서도 나타났다[5]. 또한 산후 PTSD의 영향요인을 체계적으로 고찰한 두 편의 연구에서도 산과적 중재, 부정적 출산 경험, 우울이나 외상 경험과 같은 정신적 요인과, 지지 부족과 같은 사회적 요인 등의 4가지 영역으로 분류되었고, 이들은 임신과 출산이라는 과정의 시간적 개념(산전, 출산과정, 산후)과 특성적 개념(산과적, 심리적, 사회적)을 포함하고 있다[10,11].

그러나 산후 PTSD의 영향요인을 파악한 선행연구의 대부분은 임신 또는 분만 합병증, 외상적 출산을 경험한 고위험 산모를 대상으로 출산과정의 산과적 변인에 중점을 두었으며[7,9], 저위험 산모의 산전 심리사회적 변인에 대한 연구는 상대적으로 소외되어 있다. 저위험 산모의 산후 PTSD 발생률은 산후 4–6주에 5.8%, 6개월에 6.8%로 나타나 이들을 위한 임상적 관심과 중재가 필요한 실정이다[12]. 따라서 저위험 산모를 대상으로 산전 심리사회적 변인과 산후 PTSD 간의 관련성을 파악할 필요가 있으며, 이는 저위험 산모의 심리적 문제에 대한 중재의 필요성을 확보하고, 산후 PTSD 발생을 일차적 측면에서 산전에 예방하는 중재를 마련하는 데 도움이 될 것이다.

본 연구의 산전 심리사회적 변인 선정은 Vesel과 Nickasch [13]의 휠모델(wheel model)을 활용하였다. 휠모델은 선행연구에서 파악된 산후 PTSD 발생 영향요인을 시간적 및 특성적 개념에 따라 체계화한 원형 구조로, 산후 PTSD의 치료와 발생 예방을 위해 고안되었다[13]. 이 모델은 기질적 특성에 해당되는 유전적 특성이 휠의 중심이며, 과거 또는 현재에 겪은 스트레스에 해당되는 생활경험이 중심의 밖을 둘러싸고 있으며, 이러한 생활경험은 산전 환경, 출산의 환경과 본질, 분만 동안의 주관적 요인의 3 영역에 의해 둘러싸여 있다[13]. 본 연구는 유전적 특성 영역에서 특성 불안과 회복력을, 생활경험 영역에서 임신 외상 후 스트레스 장애와 우울을, 산전 환경에서 사회적 지지를 선정하였고[13], 연구목적과 무관한 출산 관련 영역(출산의 환경과 본질, 분만 동안의 주관적 요인)을 제외하였다(Figure 1).

특성 불안은 객관적 위험 여부와 무관하게 일상에서 불안을 경험하는 기질적 경향이며[14], 여러 정신적 질환의 강력한 위험요인이고[15], 산후 PTSD의 영향요인이었다[9,16]. 회복력은 개인이 부정적 스트레스를 인지하여 처리하고 적응하는 능력으로 성격적 특성 중 하나이며[17], 산후 PTSD를 가진 여성의 극복 여부를 결정짓는 요인이기도 하다[18]. 선행연구에 따르면, 회복력이 높은 여성의 경우 의료진에 대한 만족도가 높고, 우울과 출산에 대한 두려움, 산후 PTSD가 낮아짐을 보고하였다[19]. 우울은 여러 선행연구에서 산후 PTSD 발생과의 일관된 관련성을 보인 요인이었다[16,18,20]. 임신 PTSD는 임신 동안 기분과 의욕, 사회적 인식, 수면과 주요 관심에 대한 변화의 빈도와 강도에 의해 발생되는 PTSD로 임신 사건에 국한된 개념이다[21]. 이는 임신 동안 지속되어 저체중아와 조산을 유발하고[22] 산후 PTSD 발생의 촉발적 요인으로 알려져 있다[20]. 마지막으로 사회적 지지는 산후 PTSD의 위험요인을 파악한 선행연구[7,23]와 체계적 고찰 연구[10,11,13]에서 자주 보고된 영향요인이었다.

앞에서 보듯이 국외의 경우, 산후 PTSD에 대한 관심이 급증된 반면, 한국의 임상과 지역사회에서는 산후 PTSD에 대한 인식조차 부족한 실정이다[24]. 이는 출산을 여성의 건강 문제로 인식하기보다 인간의 생애에서 일어나는 자연스럽고 당연한 사건 중 하나로 여기는 한국 문화의 영향으로 볼 수 있다[25]. 이를 증명하듯 한국의 산후 PTSD에 관한 연구는 두 편의 도구검증 연구[26,27]를 제외하면, 산후 우울증과 산후 PTSD의 연관성을 파악한 한 편의 연구에 불과하다[24]. 또한 산후 PTSD 발생은 산후 시점에 따라 다양하고[3,12], 산후 기간이 경과할수록 회복 또는 지속, 증가 또는 감소하는 특성이 있어[19], 이에 대한 연구는 전향적 및 종단적 설계가 적절하다 할 수 있다.

따라서 본 연구는 저위험 산모를 대상으로, Vesel과 Nickasch [13]의 휠모델에 기반한 산전 심리사회적 변인들이 산후 4–6주 시점에서 산후 PTSD가 발생한 경우(단기)와 산후 4–6주와 14–18주 두 시점 모두에서 산후 PTSD가 지속적으로 나타나는 경우(장기)에 미치는 영향을 전향적으로 분석하고자 시도되었다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 저위험 산모의 산후 PTSD 발생에 미치는 영향요인을 파악하고자 함이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 대상자의 특성과 단기 및 장기 산후 PTSD 발생률을 파악한다.

둘째, 대상자의 임신 PTSD, 산전 특성 불안, 산전 회복력, 산전 우울, 산전 사회적 지지를 파악한다.

셋째, 대상자의 특성에 따른 단기 및 장기 산후 PTSD 발생의 차이를 파악한다.

넷째, 대상자의 단기 및 장기 산후 PTSD 발생에 미치는 영향요인을 파악한다.

방법

1. 연구설계

본 연구는 저위험 산모의 산후 PTSD 발생에 영향을 미치는 산전 심리사회적 요인을 파악하기 위한 전향적 종단적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 1차(임신 3기), 2차(산후 4–6주), 3차(산후 14–18주)의 조사시점 모두에서 응답한 저위험 산모로, 1차 조사 시 부산광역시의 여성전문병원 2곳에서 산전관리를 받는 임신 3기 여성을 편의 추출하였다. 이 중 과거나 현재에 만성질환이나 정신질환을 진단 또는 치료 받은 여성, 현재 임신이나 분만과 관련된 합병증을 진단받거나 이로 인해 입원한 여성, 또는 자녀가 입원한 경우는 제외되었다. 본 연구의 대상자 수는 G*Power ver. 3.1.9.4 프로그램(Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf)을 이용하여 로지스틱 회귀분석 시 유의수준 .05, 검정력 .80, 산후 PTSD 발생률 6.1% [28]를 근거로 odds ratio (OR) 4.67을 가정할 때 142명이었다. 그러나 본 연구의 목적을 달성하기 위해 3회의 온라인 추적관찰이 요구되므로 1회당 탈락률 30%을 고려하여 1차 조사 시 대상자를 360명으로 하였다[29].

1차 대상자 수는 임신 3기 여성으로 359명이 응답하였고, 이 중 제외기준에 해당하는 41명을 제외한 318명이었다. 2차 대상자 수는 산후 4–6주 여성으로 1차 318명 중 출산 후 본인이나 자녀가 입원하거나 미응답 또는 불성실한 응답을 제외한 198명(탈락률 38%)이었다. 3차 대상자 수는 산후 14–18주 여성으로 2차 198명 중 미응답자를 제외한 156명(탈락률 22%)이었으며, 이는 본 연구의 최종 대상자였다(Figure 2).

3. 연구도구

대상자의 특성 및 산후 PTSD를 포함한 연구변인 측정은 자가보고형 설문지를 활용하였으며, 변인 측정에 사용된 도구는 원저자와 번역자의 허락 후 사용하였다.

1) 임신/산후 PTSD

본 연구에서는 Horowitz 등[30]이 개발하고, Weiss와 Marmar [31]가 수정하였으며, Eun 등[32]이 번안한 한국판 사건충격척도 수정판(Impact of Event Scale-Revised Korean version) 도구를 임신 PTSD와 산후 PTSD 측정에 사용하였다. 이 도구는 과각성 6문항, 회피 6문항, 침습 5문항, 수면 및 정서적 마비 5문항 등 4개의 하위영역으로 구성되며, 5점 Likert 척도의 22문항이고, 최저 0점에서 최고 88점의 총점의 범위를 가진다. 이는 고위험 산모보다 지역사회 산모 즉 저위험 산모에게 더 민감한 도구로[33], 보편적인 외상이 아닌 임신이나 출산 등의 구체적 사건의 PTSD를 파악하는 데 특화된 도구이다[34].

임신 PTSD는 1차 조사(임신 3기)에서 대상자의 현 임신 사건에 대한 스트레스 장애 정도를 측정하였으며, 점수가 높을수록 임신 외상 후 스트레스가 높음을 의미하였다. 산후 PTSD는 현 출산 사건에 대한 스트레스 장애를 의미하며, 2차(산후 4–6주)와 3차(산후 14–18주)에 걸쳐 측정하였고, Eun 등[32]이 제시한 총점의 절단점을 근거로 25점 이상이면 발생, 25점 미만이면 비발생으로 정의하였다. 2차 조사에서 산후 PTSD가 발생한 경우는 단기 산후 PTSD 발생으로 명명하였고, 2차와 3차 조사 모두에서 산후 PTSD가 발생한 경우는 장기 산후 PTSD 발생으로 명명하였다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Weiss와 Marmar [31]의 연구에서 .98, Eun 등[32]에서 .83, 본 연구의 1차, 2차, 3차 조사에서 각각 .96, .95, .92였다.

2) 특성 불안

본 연구에서는 Spielberger [14]가 개발하고, Kim과 Shin [35]이 번안한 상태특성 불안도구(State-Trait Anxiety Inventory) 중 특성 불안을 이용하였다. 이 도구는 4점 Likert 척도의 40문항이고, 최저 20점에서 최고 80점의 총점범위를 가지며, 점수가 높을수록 불안성향이 높음을 의미한다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Kim과 Shin [35]의 연구에서 .92, 본 연구에서는 .87이었다.

3) 회복력

본 연구에서는 Campbell-Sills와 Stein [36]이 개발하고, Jung 등[37]이 번안한 Connor-Davidson Resilience Scale 10을 이용하였다. 이 도구는 5점 Likert 척도의 10문항이고, 최저 0점에서 최고 40점의 총점범위를 가지며, 점수가 높을수록 회복력이 높음을 의미한다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Jung 등[37]의 연구에서 .96, 본 연구에서는 .91이었다.

4) 우울

본 연구에서는 Cox 등[38]이 개발하고, Kim 등[39]이 번안한 한국어판 산후우울 도구(Korean version of Edinburgh Postnatal Depression Scale)를 이용하였다. 이 도구는 4점 Likert 척도의 10문항이고, 최저 0점에서 최고 30점의 총점범위를 가지며, 점수가 높을수록 우울 정도가 높음을 의미한다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Kim 등[39]의 연구에서 .84, 본 연구에서는 .84였다.

5) 사회적 지지

본 연구에서는 Zimet 등[40]이 개발하고, Shin과 Lee [41]가 번안한 사회적 지지 다차원 척도(Multidimensional Scale of Perceived Social Support)를 이용하였다. 이 도구는 가족 지지 4문항, 친구 지지 4문항, 주요 타인 지지 4문항 등 3개의 하위영역으로 구성되며, 5점 Likert 척도의 12문항이고, 최저 12점에서 최고 60점의 총점의 범위를 가지며, 점수가 높을수록 사회적 지지가 높음을 의미한다. 이 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Shin과 Lee [41]의 연구에서 .89, 본 연구에서는 .93이었다.

4. 자료수집 및 윤리적 고려

자료수집은 동아대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board [IRB]) 승인을 받은 후 실시되었으며(IRB 2-1040709-AB-N-01-202301-HR-001-04), 이는 온라인 설문을 통해 3회의 자료수집을 종단적으로 진행되었다. 1차 자료수집은 임신 기간 중 불안, 우울, 임신과 관련된 스트레스가 가장 높은 임신 3기로 정하였고[42], 2차 자료수집은 PTSD의 증상이 출산 후 적어도 한 달 동안 지속된 경우 산후 PTSD로 정의되므로 4–6주로 정하였으며[43], 3차 자료수집은 종단적 선행연구의 추후 조사 시점과 유사한 산후 14–18주로 정하였다[18,44].

1차 조사는 임신 3기 여성을 대상으로 2023년 3월 1일부터 3월 15일까지 수행되었다. 연구자는 대상자 모집을 위해 부산광역시의 여성전문병원 두 곳의 간호부 담당자에게 연구의 목적과 내용을 설명하고 허락을 얻은 후 산부인과 외래에 연구 포스터와 설명문을 부착하였다. 연구 보조원은 연구 홍보를 위해 산부인과 외래에 상주하였으며, 연구에 관심을 보이는 대상자에게 참여방법을 안내하였다. 연구 보조원은 연구의 목적과 내용, 익명성, 비밀보장 및 연구 철회에 관한 내용을 예비 대상자에게 자세히 설명하였으며, 이후 자발적으로 참여 의사를 밝힌 대상자에게는 QR code (quick response code)를 활용해 온라인으로 접속하도록 안내하였다. 온라인 설문은 개인정보 수집 및 이용 동의 항목에 동의한 대상자에 한하여 진행되었다. 1차 설문 항목은 인구학적 특성과 산과력, 현 임신력, 연구변인(임신 PTSD, 특성 불안, 회복력, 우울, 사회적 지지)으로 구성되고, 소요시간은 약 15–20분이었으며, 설문 완료 후 모바일 음료 쿠폰이 제공되었다.

2차 조사는 1차 조사 시 제공받은 분만 예정일을 고려하여 산후 4–6주된 대상자에게 온라인 설문지를 배포하였다. 이 시기의 설문 항목은 분만력과 신생아 주수, 산후 PTSD였으며, 참여방법은 1차 조사와 동일하였다. 3차 조사는 2차 조사 시 제공받은 신생아 주수를 고려하여 산후 14–18주된 대상자에게 온라인 설문지를 배포하였다. 이 시기의 설문 항목은 산후 PTSD였으며, 참여방법은 2차 조사와 동일하였다. 수집된 자료는 연구대상자의 개인정보 보호 유지를 위해 외부에서 접근이 불가한 보안이 보장된 파일로 부호화하여 처리하였고, 이 자료는 연구 종료 3년 후 영구 삭제할 예정이다.

5. 자료분석 방법

수집된 자료는 IBM SPSS/WIN ver. 27.0 프로그램(IBM Corp.)을 이용하여 분석하였으며, 통계적 유의성은 양측 검정 .05를 기준으로 판단하였고, 구체적 분석방법은 다음과 같다. (1) 대상자의 특성과 연구변인을 파악하기 위하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 산출하였다. (2) 대상자의 특성에 따른 단기 및 장기 산후 PTSD 발생 간의 관계를 파악하기 위해 independent t-test, χ²-test, Fisher’s exact test를 이용하였다. (3) 단기 및 장기 산후 PTSD 발생에 미치는 영향요인을 파악하기 위해 로지스틱 다중회귀분석을 이용하였다.

결과

1. 대상자의 특성 및 연구변인, 산후 PTSD 발생률

대상자의 평균연령은 32.5세였으며, 35세 미만이 73.1%였다. 교육수준이 고졸인 경우 5.1%, 연평균 소득이 5천만 원 이상인 경우 61.5%였다. 대상자 중 경임부는 31.4%이었으며, 이전 유산경험이 있는 경우는 23.1%, 이전 임신 시 합병증이 있었던 경우는 7.1%였다. 현재 자녀의 분만방법이 수술인 경우가 63.5%였으며, 출생 시 자녀의 체중은 평균 3,212.09±336.68 g이었고 2,800 g 이상인 경우가 87.8%였다. 산전에 측정한 임신 PTSD는 0–88점 범위에서 28.45±18.30점, 특성 불안은 20–80점 범위에서 41.78±9.28점, 회복력은 0–40점 범위에서 25.12±6.92점, 우울은 0–30점 범위에서 5.24±4.71점, 사회적 지지는 12–60점 범위에서 52.77±7.09점으로 나타났다. 산후 4–6주의 단기 산후 PTSD 발생률은 전체 대상자 중 51명으로 32.7%였으며, 산후 4–6주와 14–18주 두 시점 모두에서 PTSD가 발생된 장기 산후 PTSD 발생률은 전체 대상자 중 31명으로 19.9%였다(Table 1).

2. 대상자 특성에 따른 단기 및 장기 산후 PTSD 발생 차이

단기 산후 PTSD는 고등학교 졸업 이하인 여성의 경우 62.5%, 대학교 졸업 이상인 경우 24.3%에서 발생하여 교육수준에 따라 유의한 차이를 보였다(p=.030). 장기 산후 PTSD 발생은 교육수준(p=.008)과 임신 합병증 경험 여부(p=.043)에서 유의한 차이를 보였다. 즉 장기 산후 PTSD 발생은 고등학교 졸업 이하 여성의 경우 62.5%, 대학교 졸업 이상인 경우 17.6%였으며, 이전 임신 합병증이 있었던 경우 45.5%, 없었던 경우는 18.2%였다. 그 외 단기와 장기 산후 PTSD 발생에 유의한 차이를 보인 대상자 특성은 없었다(Table 2).

3. 단기 및 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인

단기와 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인을 분석한 결과는 Table 3과 같다. 단기와 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인에 대한 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(χ²=34.24, p<.001; χ²=72.71, p<.001), 두 회귀모형의 Nagelkerke R²는 각각 28%, 59%로 나타났으며, 두 모형의 적합성은 Hosmer-Lemeshow 검정결과(χ²=7.45, p=.489; χ²=1.62, p=.990)에서 확인되었다. 단기 산후 PTSD 발생의 영향요인은 임신 PTSD, 산전 회복력, 산전 사회적 지지로 나타났다. 즉 임신 PTSD 점수가 높을수록(OR, 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.02–1.07), 산전 회복력이 높을수록(OR, 1.09; 95% CI, 1.00–1.18), 산전 사회적 지지가 낮을수록(OR, 0.93; 95% CI, 0.87–0.99) 단기 산후 PTSD가 발생할 위험이 높았다. 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인은 임신 PTSD, 산전 회복력, 교육수준이었다. 즉 임신 PTSD 점수가 높을수록(OR, 1.09; 95% CI, 1.04–1.13), 산전 회복력이 높을수록(OR, 1.19; 95% CI, 1.06–1.34), 교육수준이 대졸 이상에 비해 고졸인 경우(OR, 6.75; 95% CI, 1.03–44.30) 산후 PTSD가 지속될 위험이 높았다.

고찰

본 연구는 단기 산후 PTSD 발생과 장기 산후 PTSD 발생에 영향을 미치는 산전 심리사회적 요인을 파악하고자 함이며, 그 결과, 단기 산후 PTSD의 영향요인은 임신 PTSD, 산전 회복력, 산전 사회적 지지였으며, 장기 산후 PTSD의 영향요인은 임신 PTSD, 산전 회복력, 교육수준으로 나타났다.

본 연구에서 단기 산후 PTSD 발생률은 32.7%였다. 이는 본 연구와 동일한 대상자인 한국 여성의 산후 4주 결과인 1.8%보다 높았으며[24], 하와이의 저위험 산모의 산후 4–8주 결과인 20.4%보다 높았고[42], 터키의 저위험 산모의 산후 4–6주 결과인 11.9%보다 높았다[45]. 또한 본 연구에서 나타난 19.9%의 장기 산후 PTSD 발생률은 두 시점(산후 4–6주와 14–18주)에서 연속적으로 발생된 경우의 비율이나, 고위험과 저위험 산모 대상의 산후 3개월 한 시점의 결과인 10% 초반보다도 높았다[34]. 산후 PTSD 발생률에 있어서 이러한 차이는 산후 PTSD 개념의 다차원성, 이를 측정하는 방법(자가보고 또는 면담)과 시점, 도구의 다양성 등의 연구방법상의 특성[34]과, 인종과 국가, 연령, 산과력, 분만형태를 포함한 대상자의 특성[13] 등으로 일부 설명될 수 있다. 더불어, 이는 PTSD 발생의 고위험군 선별기준인 25점보다 높았던 본 연구의 임신 PTSD의 영향 가능성도 있다. 그러나 산후 PTSD를 추적관찰한 선행연구에 따르면[19,46], 산전 또는 산후 시작 시점의 PTSD 점수가 시간 경과에 따라 낮아지거나 높아지며, 또는 낮거나 높은 상태로 유지되는 등의 다양한 형태를 보이므로 임신 PTSD와 산후 PTSD와의 정적 관련성을 확신하기는 어렵다. 한편, 본 연구의 저위험 산모의 높은 산후 PTSD 발생은 산후 PTSD에 대한 의료인과 지역사회의 관심과 중재의 필요성을 인식시키는 데 중요한 자료가 될 것이다.

본 연구에서 임신 PTSD 정도는 단기와 장기 산후 PTSD 발생 위험을 증가시켰다. 이는 임신 동안 측정된 PTSD 정도가 산후 4–8주 PTSD의 발생을 3.6배 증가시킨 결과[42]와, 산후 4–6주와 6개월의 PTSD의 영향요인임을 보고한 결과와 일치하였다[45,46]. 따라서 산후 PTSD의 조기 예방과 지속을 차단하기 위해서는 임신 PTSD 정도를 완화시킬 필요가 있을 것이다. 이를 위해 임신 PTSD 발생요인인 임신 이전 사람 간의 폭력 경험(성학대, 배우자 폭력, 가족 폭력)이나 생활 사건 PTSD의 빈도[42,46]를 우선적으로 사정해야 하며, 임신 시기별 임신 PTSD를 사정하여 고위험군으로 분류된 여성은 그 시점부터 관리될 필요가 있을 것이다. 즉 의료인은 고위험군 여성과 개방적 의사소통을 통해 그들의 스트레스를 수용하고 이들의 도움요청에 반응해야 하며, 여러 가지 심리적 안정을 위한 중재를 제공해야 할 것이다.

본 연구에서 산전 회복력은 단기 및 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인이었다. 즉 산전 회복력이 높을수록 단기와 장기 산후 PTSD 발생 위험이 높았다. 이는 산후 초기의 PTSD를 가진 여성의 57.3%가 산후 6개월 시점에 회복력으로 인해 완화되었고[19], 산후 0–13개월 여성의 회복력이 높을수록 산후 PTSD 정도가 낮아졌다는 연구결과[47]와 상반된 의외의 결과였다. 이러한 결과는 선행연구에 의해 지지받지 못하나 회복력 개념에 대한 해석을 통해 일부 설명될 수 있다. 회복력이란 한 개인이 외상에 대해 나타내는 적응체계의 과정이자 결과이며, 개인, 시간, 상황 등에 따라 다양하게 나타난다[48]. 즉 회복력은 외상적 경험이나 개인적 문제를 극복하고 예방하기 위한 과정에서 점차 강화되며, 이는 스트레스 사건에 직면하고 견디는 과정에서 지속적으로 발달하는 긍정적인 개념이다[17]. 그러나 강한 회복력이 장기적으로 지속되는 경우, 스트레스를 외현적으로 표현하지 않거나 의미를 찾지 않는 방식으로 감정을 억제하게 됨으로써 정서적 곤란을 야기할 수 있는 부정적인 속성도 내포하고 있다[48]. 따라서 본 연구결과는 후자에 의해 설명될 수 있으며, 이는 관리대상에서 제외될 수 있는 회복력이 높은 여성에 대한 관심의 필요성을 제시하는 중요한 자료가 될 것이다.

본 연구에서 산전 사회적 지지는 단기 산후 PTSD 발생의 영향요인이었다. 즉 사회적 지지가 증가할수록 단기 산후 PTSD의 발생 위험은 감소하였는데, 이는 다양한 선행연구 결과[7,23]와 일치하였다. 다만, 이들 선행연구의 사회적 지지의 조사시점은 산후 1–9개월, 1–2개월로 본 연구의 임신 3기와는 차이를 보였다. 한편, 본 연구의 산전 사회적 지지는 장기 산후 PTSD 발생과 관련이 없었는데, 이는 장기 산후 PTSD 발생은 산전 사회적 지지가 아닌 산후 사회적 지지와 관련 있다는 결과와 일맥상통하였다[19]. 따라서 의료인은 단기 산후 PTSD 발생을 예방하기 위해서 임부의 사회적 지지에 관심을 가져야 하며, 산전관리 프로그램에 임부의 가족을 참여시켜 임부에 대한 지지를 강화하고, 이것이 산후에도 지속되도록 관리할 필요가 있을 것이다.

본 연구에서 교육수준은 장기 산후 PTSD 발생의 영향요인이었다. 즉 고졸 여성인 경우 대졸 이상인 여성에 비해 장기 산후 PTSD 발생 위험률이 6.75배 높았다. 이는 산후 PTSD와 교육수준 간의 관련성이 없다는 선행연구와 상이한 결과였다[8,28,44]. 교육수준은 월수입과 함께 사회경제적 요인이나, 본 연구에서 월수입이 산후 PTSD 발생과 관련이 없었던 결과를 감안하면, 본 연구결과를 사회경제적 영향으로 설명하기 어려울 것이다. 따라서 향후 산후 PTSD 발생의 영향요인에 대한 반복연구를 실시하여 대상자 특성의 영향력을 재확인할 필요가 있을 것이다.

본 연구에서 산전 우울과 산전 특성 불안은 산후 PTSD 발생의 영향요인이 아니었다. 이는 산전 우울이 증가할수록 산후 3개월과 10개월 PTSD가 증가하고[18], 산전 특성 불안이 산후 PTSD의 영향요인의 결과와 상이하였다[9,16]. 이는 PTSD의 개념에 대한 정의를 통해 일부 설명될 수 있다. PTSD는 수면과 집중의 장애, 흥미감소, 분리감, 과각성 등을 보이는 우울과 불안의 진단적 형태를 공유하는 광범위한 심리적 불안장애이며[35,49], 임신 여성의 41%는 우울과 스트레스, 불안 중 적어도 두 개를 동반하고 있다[50]. 따라서 본 연구결과도 산전 우울과 산전 특성 불안, 임신 PTSD 간의 공분산성으로 인해 나타난 것으로 보이므로 향후 반복연구 시 이를 고려할 필요가 있을 것이다.

이상의 결과를 휠모델로 설명하면, 우선 단기 산후 PTSD 발생은 유전적 특성 영역의 회복력과, 생활 환경 영역의 임신 PTSD, 산전 환경 영역의 사회적 지지에 의해 영향을 받았다. 또한 장기 산후 PTSD 발생도 휠모델의 단기 발생 영역과 유사하였다. 따라서 본 연구의 산후 PTSD 발생은 휠모델의 일부에 의해 설명되었고, 향후 휠모델의 다른 영역 즉 출산의 환경과 본질, 분만 동안의 주관적 요인 영역을 포함하여 산후 PTSD 발생의 예측 가능성을 향상시키는 후속연구가 필요할 것이다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 저위험 산모로 국한되어 연구결과를 일반화하는 데 한계가 있다. 둘째, 산후 PTSD를 측정한 도구는 임상용 면담지가 아니라 자가보고형 설문지로 발생률이 과대 평가되었을 가능성이 있다. 셋째, 임신 PTSD는 임신이라는 사건에 국한하여 조사하였으나, 조사 당시 대상자의 임신 이전 경험했던 스트레스 사건을 완전히 배제하였다고 보기 어렵다. 넷째, 종단적 연구로 인한 산후 조사에서의 높은 탈락률이 연구결과에 영향을 미쳤을 것이다. 다섯째, 산후 PTSD와 산전 회복력 간의 본 연구결과는 기존 연구들과 상반된 경향을 보였다. 이는 회복력의 부정적 속성과 관련된 것으로 보이나 향후 이들의 관련성을 파악하기 위해 종단적 반복연구가 필요할 것이다. 한편, 본 연구는 한국에서 산후 PTSD 발생을 장기간에 걸쳐 종단적으로 연구한 첫 시도로 향후 반복연구의 초석이 될 것이며, 산후 PTSD 발생의 지속성, 회복성, 지연성의 성격을 고려하여 산후 기간에 따른 그의 변화와 영향요인을 파악하는 연구가 필요할 것이다.

결론

본 연구는 저위험 산모의 산후 PTSD 발생을 예방하기 위해 Vesel과 Nickasch [13]의 휠모델에 기반한 산전 심리사회적 변인, 즉 특성 불안, 회복력, 사회적 지지, 우울, 임신 PTSD를 선정하여 단기와 장기 산후 PTSD 발생과의 관련성을 종단적으로 파악하였다. 그 결과, 단기 산후 PTSD 발생 위험은 임신 PTSD 정도가 높을수록, 산전 회복력이 높을수록, 산전 사회적 지지가 낮을수록 높았으며, 장기 산후 PTSD 발생 위험은 임신 PTSD 정도가 높을수록, 산전 회복력이 높을수록, 그리고 교육수준이 낮은 경우 높았다.

따라서 산후 PTSD 발생을 예방하기 위해서는 의료인은 산전 영향요인을 사정하고 그들을 특별 관리할 필요가 있으며, 산전관리 프로그램을 활용하여 산후 PTSD 발생 위험요인(임신 PTSD)을 완화하고 보호요인(사회적 지지)을 강화하는 중재를 마련할 필요가 있을 것이다. 따라서 의료인은 임신 PTSD 정도에 민감해야 하며, 이를 부정하지 않고 수용하고 해결할 수 있는 개방된 의사소통과 실질적 심리적 완화를 위한 기술에 대한 훈련이 요구된다.

본 연구의 의의는 산후 PTSD에 대한 의료인의 관심을 유발시키고 중재의 필요성을 인식시켰으며, 산후 PTSD 발생을 사전에 예방하는 데 중요한 역할을 할 것이다. 더불어, 본 연구는 산후 PTSD 발생에 대한 지식의 생성과 확장에 기여하며, 다양한 연구의 촉발제가 될 것이다.

Article Information

Conflicts of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

None.

Funding

This work was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education (No. 2021R1I1A306003813). This work was supported by the Dong-A University research fund.

Data Sharing Statement

Please contact the corresponding author for data availability.

Author Contributions

Conceptualization or/and Methodology: JHY, SYP. Data curation or/and Analysis: JHY, SYP. Funding acquisition: JHY. Investigation: JHY, SYP. Project administration or/and Supervision: JHY. Resources or/and Software: JHY. Validation: JHY. Visualization: SYP. Writing: original draft or/and Review & Editing: JHY, SYP. Final approval of the manuscript: all authors.

Fig. 1.

Study framework. PTSD, posttraumatic stress disorder.

Fig. 2.

Participant flowchart.

Table 1.

Participants’ characteristics and research variables (N=156)

Characteristic	Category	Value
Age (yr)		32.5±3.13
	<35	114 (73.1)
	≥35	42 (26.9)
Education level	High school graduate	8 (5.1)
	Bachelor’s degree or higher	148 (94.9)
Average annual salary (KRW)	<50 million	60 (38.5)
	≥50 million	96 (61.5)
Primigravida	Yes	107 (68.6)
	No	49 (31.4)
Previous miscarriage	Yes	36 (23.1)
	No	120 (76.9)
Previous pregnancy complications	Yes	11 (7.1)
	No	145 (92.9)
Previous delivery complications	Yes	1 (0.6)
	No	155 (99.4)
Childbirth method	Normal delivery	57 (36.5)
	Cesarean section	99 (63.5)
Birth weight (g)		3,212.09±336.68
	<2,800	19 (12.2)
	≥2,800	137 (87.8)
Pregnancy PTSD		28.45±18.30 (0.0–69.0)
Prenatal trait anxiety		41.78±9.28 (24.0–68.0)
Prenatal resilience		25.12±6.92 (4.0–40.0)
Prenatal depression		5.24±4.71 (0.0–24.0)
Prenatal social support		52.77±7.09 (29.0–60.0)
Prevalence of short-term postpartum PTSD		51 (32.7)
Prevalence of long-term postpartum PTSD		31 (19.9)

Values are presented as mean±SD, number (%), or mean±SD (min–max), unless otherwise stated.

KRW, Korean won; PTSD, posttraumatic stress disorder; SD, standard deviation.

Table 2.

Comparison of postpartum posttraumatic stress disorder according to participants’ characteristics (N=156)

Variable	Short-term postpartum PTSD			Long-term postpartum PTSD
Variable	No^a)	Yes^b)	χ² (p)	No^a)	Yes^b)	χ² (p)
Age (yr)			0.16 (.693)			0.09 (.767)
<35	85 (74.6)	29 (25.4)		92 (80.7)	22 (19.3)
≥35	30 (71.4)	12 (28.6)		33 (78.6)	9 (21.4)
Education level			(.030)^c)			(.008)^c)
High school graduate	3 (37.5)	5 (62.5)		3 (37.5)	5 (62.5)
Bachelor’s degree or higher	112 (75.7)	36 (24.3)		122 (82.4)	26 (17.6)
Average annual salary (KRW)			0.21 (.645)			2.83 (.093)
<50 million	43 (71.7)	17 (28.3)		44 (73.3)	16 (26.7)
≥50 million	72 (75.0)	24 (25.0)		81 (84.4)	15 (15.6)
Primigravida			1.49 (.221)			3.39 (.065)
Yes	82 (76.6)	25 (23.4)		90 (84.1)	17 (15.9)
No	33 (67.3)	16 (32.7)		35 (71.4)	14 (28.6)
Previous miscarriage			0.44 (.507)			1.84 (.175)
Yes	25 (69.4)	11 (30.6)		26 (72.2)	10 (27.8)
No	90 (75.0)	30 (25.0)		99 (82.5)	21 (17.5)
Previous pregnancy complications			(.159)^c)			(.043)^c)
Yes	6 (54.5)	5 (45.5)		6 (54.5)	5 (45.5)
No	109 (75.2)	36 (24.8)		117 (81.8)	26 (18.2)
Previous delivery complications			(>.999)^c)			(>.999)^c)
Yes	1 (100.0)	0 (0.0)		1 (100.0)	0 (0.0)
No	114 (73.5)	41 (26.5)		124 (80.0)	31 (20.0)
Childbirth method			0.14 (.711)			0.49 (.535)
Normal delivery	43 (75.4)	14 (24.6)		44 (77.2)	13 (22.8)
Cesarean section	72 (72.7)	27 (27.3)		81 (81.8)	18 (18.2)
Birth weight (g)			(.782)^c)			(>.999)^c)
<2,800	15 (78.9)	4 (21.1)		15 (78.9)	4 (21.1)
≥2,800	100 (73.0)	37 (27.0)		110 (80.3)	27 (19.7)

Values are presented as number (%), unless otherwise stated.

KRW, Korean won; PTSD, posttraumatic stress disorder.

^a)Postpartum PTSD score <25. ^b)Postpartum PTSD score ≥25. ^c)By Fisher’s exact test.

Table 3.

Factors influencing postpartum posttraumatic stress disorder (N=156)

Variable	Short-term postpartum PTSD					Long-term postpartum PTSD
Variable	B	SE	Wald	OR (95% CI)	p	B	SE	Wald	OR (95% CI)	p
Pregnancy PTSD	0.04	0.01	9.34	1.04 (1.02–1.07)	.002	0.08	0.02	14.81	1.09 (1.04–1.13)	<.001
Prenatal trait anxiety	0.02	0.03	0.30	1.02 (0.96–1.08)	.585	0.09	0.05	3.31	1.09 (0.99–1.20)	.069
Prenatal resilience	0.08	0.04	4.28	1.09 (1.00–1.18)	.038	0.17	0.06	8.39	1.19 (1.06–1.34)	.004
Prenatal depression	0.04	0.06	0.43	1.04 (0.93–1.17)	.511	0.13	0.08	2.33	1.13 (0.97–1.33)	.127
Prenatal social support	–0.08	0.03	4.96	0.93 (0.87–0.99)	.026	–0.08	0.05	3.16	0.92 (0.84–1.01)	.076
Education level (ref: bachelor’s degree or higher)	0.92	0.82	1.24	2.48 (0.50–12.31)	.266	1.91	0.96	3.96	6.75 (1.03–44.30)	.047
Previous pregnancy complications (ref: no)						1.35	0.88	2.36	3.84 (0.69–21.41)	.125
Nagelkerke R²	.28					.59
Hosmer-Lemeshow’s χ² (p)	7.45 (.489)					1.62 (.990)
χ² (p)	34.24 (<.001)					72.71 (<.001)

CI, confidence interval; OR, odds ratio; PTSD, posttraumatic stress disorder; Ref, reference; SE, standard error.

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Prenatal psychosocial factors and postpartum post-traumatic stress disorder in low-risk postnatal women: a longitudinal study

DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.25027

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Prenatal psychosocial factors and postpartum post-traumatic stress disorder in low-risk postnatal women: a longitudinal study

Fig. 1. Study framework. PTSD, posttraumatic stress disorder.

Fig. 2. Participant flowchart.

Fig. 1.

Fig. 2.

Prenatal psychosocial factors and postpartum post-traumatic stress disorder in low-risk postnatal women: a longitudinal study

Characteristic	Category	Value
Age (yr)		32.5±3.13
	<35	114 (73.1)
	≥35	42 (26.9)
Education level	High school graduate	8 (5.1)
	Bachelor’s degree or higher	148 (94.9)
Average annual salary (KRW)	<50 million	60 (38.5)
	≥50 million	96 (61.5)
Primigravida	Yes	107 (68.6)
	No	49 (31.4)
Previous miscarriage	Yes	36 (23.1)
	No	120 (76.9)
Previous pregnancy complications	Yes	11 (7.1)
	No	145 (92.9)
Previous delivery complications	Yes	1 (0.6)
	No	155 (99.4)
Childbirth method	Normal delivery	57 (36.5)
	Cesarean section	99 (63.5)
Birth weight (g)		3,212.09±336.68
	<2,800	19 (12.2)
	≥2,800	137 (87.8)
Pregnancy PTSD		28.45±18.30 (0.0–69.0)
Prenatal trait anxiety		41.78±9.28 (24.0–68.0)
Prenatal resilience		25.12±6.92 (4.0–40.0)
Prenatal depression		5.24±4.71 (0.0–24.0)
Prenatal social support		52.77±7.09 (29.0–60.0)
Prevalence of short-term postpartum PTSD		51 (32.7)
Prevalence of long-term postpartum PTSD		31 (19.9)

Variable	Short-term postpartum PTSD			Long-term postpartum PTSD
Variable	No^a)	Yes^b)	χ² (p)	No^a)	Yes^b)	χ² (p)
Age (yr)			0.16 (.693)			0.09 (.767)
<35	85 (74.6)	29 (25.4)		92 (80.7)	22 (19.3)
≥35	30 (71.4)	12 (28.6)		33 (78.6)	9 (21.4)
Education level			(.030)^c)			(.008)^c)
High school graduate	3 (37.5)	5 (62.5)		3 (37.5)	5 (62.5)
Bachelor’s degree or higher	112 (75.7)	36 (24.3)		122 (82.4)	26 (17.6)
Average annual salary (KRW)			0.21 (.645)			2.83 (.093)
<50 million	43 (71.7)	17 (28.3)		44 (73.3)	16 (26.7)
≥50 million	72 (75.0)	24 (25.0)		81 (84.4)	15 (15.6)
Primigravida			1.49 (.221)			3.39 (.065)
Yes	82 (76.6)	25 (23.4)		90 (84.1)	17 (15.9)
No	33 (67.3)	16 (32.7)		35 (71.4)	14 (28.6)
Previous miscarriage			0.44 (.507)			1.84 (.175)
Yes	25 (69.4)	11 (30.6)		26 (72.2)	10 (27.8)
No	90 (75.0)	30 (25.0)		99 (82.5)	21 (17.5)
Previous pregnancy complications			(.159)^c)			(.043)^c)
Yes	6 (54.5)	5 (45.5)		6 (54.5)	5 (45.5)
No	109 (75.2)	36 (24.8)		117 (81.8)	26 (18.2)
Previous delivery complications			(>.999)^c)			(>.999)^c)
Yes	1 (100.0)	0 (0.0)		1 (100.0)	0 (0.0)
No	114 (73.5)	41 (26.5)		124 (80.0)	31 (20.0)
Childbirth method			0.14 (.711)			0.49 (.535)
Normal delivery	43 (75.4)	14 (24.6)		44 (77.2)	13 (22.8)
Cesarean section	72 (72.7)	27 (27.3)		81 (81.8)	18 (18.2)
Birth weight (g)			(.782)^c)			(>.999)^c)
<2,800	15 (78.9)	4 (21.1)		15 (78.9)	4 (21.1)
≥2,800	100 (73.0)	37 (27.0)		110 (80.3)	27 (19.7)

Variable	Short-term postpartum PTSD					Long-term postpartum PTSD
Variable	B	SE	Wald	OR (95% CI)	p	B	SE	Wald	OR (95% CI)	p
Pregnancy PTSD	0.04	0.01	9.34	1.04 (1.02–1.07)	.002	0.08	0.02	14.81	1.09 (1.04–1.13)	<.001
Prenatal trait anxiety	0.02	0.03	0.30	1.02 (0.96–1.08)	.585	0.09	0.05	3.31	1.09 (0.99–1.20)	.069
Prenatal resilience	0.08	0.04	4.28	1.09 (1.00–1.18)	.038	0.17	0.06	8.39	1.19 (1.06–1.34)	.004
Prenatal depression	0.04	0.06	0.43	1.04 (0.93–1.17)	.511	0.13	0.08	2.33	1.13 (0.97–1.33)	.127
Prenatal social support	–0.08	0.03	4.96	0.93 (0.87–0.99)	.026	–0.08	0.05	3.16	0.92 (0.84–1.01)	.076
Education level (ref: bachelor’s degree or higher)	0.92	0.82	1.24	2.48 (0.50–12.31)	.266	1.91	0.96	3.96	6.75 (1.03–44.30)	.047
Previous pregnancy complications (ref: no)						1.35	0.88	2.36	3.84 (0.69–21.41)	.125
Nagelkerke R²	.28					.59
Hosmer-Lemeshow’s χ² (p)	7.45 (.489)					1.62 (.990)
χ² (p)	34.24 (<.001)					72.71 (<.001)

Table 1. Participants’ characteristics and research variables (N=156)

Values are presented as mean±SD, number (%), or mean±SD (min–max), unless otherwise stated.

KRW, Korean won; PTSD, posttraumatic stress disorder; SD, standard deviation.

Table 2. Comparison of postpartum posttraumatic stress disorder according to participants’ characteristics (N=156)

Values are presented as number (%), unless otherwise stated.

KRW, Korean won; PTSD, posttraumatic stress disorder.

^a)Postpartum PTSD score <25. ^b)Postpartum PTSD score ≥25. ^c)By Fisher’s exact test.

Table 3. Factors influencing postpartum posttraumatic stress disorder (N=156)

CI, confidence interval; OR, odds ratio; PTSD, posttraumatic stress disorder; Ref, reference; SE, standard error.