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J Korean Acad Nurs : Journal of Korean Academy of Nursing

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Research Article
 한국 중년의 웰다잉(Well-Dying) 인식 도구 개발: 혼합방법 연구
정유진1orcid, 최은정2orcid
Development of a Well-Dying Awareness Scale for Middle-Aged adults in Korea: a mixed-methods study
Yu Jin Jung1orcid, Eun Joung Choi2orcid

DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.24121
Published online: March 28, 2025

1경남정보대학교 간호학과

2고신대학교 간호대학

1Department of Nursing, Kyungnam College of Information & Technology, Busan, Korea

2College of Nursing, Kosin University, Busan, Korea

Corresponding author: Eun Joung Choi College of Nursing, Kosin University, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea E-mail: jacob7410@kosin.ac.kr
†This manuscript is a condensed form of the first author’s doctoral dissertation from Kosin University (year of 2022).
• Received: October 15, 2024   • Revised: December 9, 2024   • Accepted: February 2, 2025

© 2025 Korean Society of Nursing Science

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0) If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium.

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  • Purpose
    This study aimed to develop a valid and reliable tool to measure awareness of well-dying among middle-aged adults.
  • Methods
    A mixed-methods approach was adopted, consisting of a qualitative phase to identify the characteristics of well-dying and a quantitative phase to validate the instrument with middle-aged participants. Initially, 76 items were generated through a literature review and in-depth interviews, and these were reduced to 35 items through expert validation. A pilot survey was conducted with 112 individuals aged 40–65, selected via quota sampling from 17 administrative regions in South Korea. Based on the pilot survey results, the instrument was refined to 32 items for the main survey. The main survey included 314 participants recruited through quota sampling in Busan and Ulsan Metropolitan Cities and Gyeongsang Region. Exploratory factor analysis (EFA), confirmatory factor analysis (CFA), and reliability testing were performed to validate the instrument.
  • Results
    The final scale comprised 23 items across six factors. EFA demonstrated an explanatory power of 69.1%, with factor loadings ranging from .53 to .88. CFA confirmed the instrument’s validity, and reliability was established with a Cronbach’s α of .93.
  • Conclusion
    This instrument is a validated and reliable tool for measuring middle-aged individuals’ awareness of well-dying. It can serve as an effective resource for evaluating and assessing well-dying awareness in the middle-aged population.
  • Key words: Advance directives; Awareness; Death; Middle aged; Withholding treatment
1. 연구의 필요성
오늘날 보건의료기술의 발달은 인간에게 생명 유지와 수명 연장을 가져다주었다. 현재 한국인의 기대수명은 1970년 이후 지속적으로 증가하여 1983년에서 2020년 사이에 남자는 17.1년, 여자는 14.6년의 수치를 기록했다[1]. 이처럼 기대수명의 증가와 더불어 현대사회에서는 단순히 오래 사는 것보다 삶의 질을 중시하는 ‘잘 사는 것(well-being)’에 대한 관심이 증가하고 있으며, 이는 개인의 생애 전반에 걸쳐 중요한 주제로 자리 잡고 있다[2]. 철학자 Heidegger [3]는 인간의 본질적 특징을 ‘죽음을 향해 나아가는 존재’로 정의하며, 죽음을 통해 자신의 존재를 자각하고 삶의 의미를 깨달을 수 있다고 주장하였다. 이는 단지 죽음에 대하여 회피할 것이 아니라, 죽음의 자각을 통해 삶의 질적 완성을 이루는 것이 중요함을 시사한다. 그 같은 관점에서 볼 때 오늘날 웰빙(well-being)은 단순히 살아있는 동안 삶을 누리고 잘 사는 것뿐만 아니라 삶의 마지막 단계인 웰다잉(well-dying)이 포함되는 개념으로 확장되어야 한다. 이처럼 고령화 추세와 의료기술의 발달로 연명의료와 죽음의 질 문제가 대두되는 현대사회에서 웰다잉은 필수적인 문제가 될 수밖에 없다[4].
웰다잉은 죽음을 삶의 필연적 과정으로 바라보며 죽음에 대한 두려움을 완화하고 삶의 마지막 순간을 의미 있게 준비하는 과정이라고 할 수 있으며, 이는 죽음을 받아들이고 현재의 삶을 더욱 가치 있게 살며 그 끝을 존엄하게 맞이하는 것으로도 정의된다[5]. 그리고 죽음에 대한 인식은 각 개인의 상황적 요인에 따라 달라질 수 있으며, 이를 어떻게 받아들이고 해석하느냐에 따라서 죽음에 대한 부정적 감정이 커질 수도 있고, 또 줄어들 수도 있게 된다. 웰다잉 인식에 대한 연구를 살펴보면, 웰다잉 인식이 낮을 경우, 개인의 심리적 요소에 영향을 미쳐 죽음에 대한 불안감이 커지고 우울감이 증가할 수 있으며[6], 반대로 웰다잉에 대한 인식이 높을수록 개인의 행동요소에 긍정적 영향을 미쳐 사전연명의료의향서 작성이나 연명의료중단과 같은 죽음과 연관된 의사결정에도 영향을 미칠 수 있다[7-10]. 이처럼 개인이 죽음을 바라보고 이해하는 방식은 죽음과 관련된 감정과 죽음을 대비하는 행동에 영향을 미칠 수 있으며, 이는 웰다잉 인식이 삶과 죽음의 질을 높이는 측면에 중요한 개념임을 시사한다.
오늘날 노년기의 기간이 길어짐에 노화 과정을 수용하고 삶의 마지막 단계를 준비하는 것의 중요성이 중년기에 강조되고 있다[11]. 중년기는 개인적ㆍ사회적 변화로 인해 위기감을 경험하는 시기이며 직장에서의 변동이나 자녀의 독립, 부부 간의 갈등과 가까운 사람들의 죽음 등 다양한 사건들이 중년층의 삶에 심리적 불안을 초래하는 시기이기도 하다[12]. 또한 중년기에는 사회 역할 속에서 스트레스가 과도할 경우 죽음에 대한 부정적인 정서를 느끼며 이 같은 상황은 중년 자살의 위험성을 높이는 요인으로 작용하기도 한다[13]. 2023년 한국의 중년층 자살률을 보면 40대의 경우 인구 10만 명당 31.6명의 수치를 보이고 있으며, 50대는 32.5명으로 심각한 수준으로 나타났다. 이는 고령화와 사회적 압박 속에서 중년층이 죽음에 대한 부정적 태도를 극복하지 못했음을 시사하는 대목이며[14], 중년의 죽음에 대한 부정적 결과를 줄이기 위해 죽음을 준비하는 과정에서 긍정적 인식을 고취하는 것은 중년층의 정신건강과 삶의 질을 유지하는 데 필수적으로 보인다.
이처럼 중년의 웰다잉 인식은 단순히 죽음을 준비하는 개념을 넘어 중년층이 삶의 의미를 재발견하고, 남은 생애를 충실히 살아갈 수 있는 동기를 제공할 수 있으며, 죽음에 대한 두려움과 회피를 감소시킴으로써 자살위험을 낮추고 삶의 질을 높이는 데에도 기여할 수 있다. 따라서 중년층의 웰다잉 인식 정도를 체계적으로 파악하는 것이 무엇보다 중요하며, 이를 기반으로 중년층에게 웰다잉과 관련된 심리적ㆍ사회적 지원을 제공하고, 단순히 노년기의 죽음에 대한 대비를 조력하는 차원을 넘어서 중년기에 겪는 삶의 전환기와 위기를 긍정적으로 극복하도록 돕는 일이 중요하다.
현재까지 웰다잉에 대한 연구는 주로 의료인[15,16]과 노인[17,18]을 대상으로 다수 진행되었으며, 중년층의 웰다잉 인식 연구는 부족하였다. 또한, 웰다잉을 측정하기 위한 도구 역시 주로 의료인[19]이나 노인[20], 청소년과 성인 및 노인[21]을 대상으로 개발되었으며 중년을 대상으로 개발된 도구는 부족하였다. 현재 국내ㆍ외에서는 Schwartz 등[19]이 개발한 도구인 ‘The Concept of a Good Death Measure’가 가장 많이 사용되고 있으며, 국내에서는 이를 수정ㆍ보완한 Jeong [22]의 좋은 죽음 인식, Byun [23], Youn과 Jung [24]의 웰다잉 인식도구가 주로 활용되고 있다. 그러나 이러한 도구는 중년기에 두드러지는 가족 및 사회적 역할의 변화에 따른 특성을 반영하지 못하는 한계가 있으며 하위요인별 신뢰도가 낮거나[20] 연명의료중단과 같은 사회적 이슈를 충분히 반영하지 못하는 문제점을 지니고 있다[21].
이에 본 연구는 중년층의 웰다잉 인식의 개념을 명확히 하고 안락사와 같은 유사 개념과의 차별성을 확립하며, 중년층의 특성을 반영한 신뢰성과 타당성을 갖춘 웰다잉 인식도구를 개발함으로써 중년층이 죽음을 준비하고 삶과 죽음의 질을 높이는 데 기여하고자 한다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 중년의 웰다잉 인식의 개념을 확인하고 중년의 웰다잉 인식 측정도구를 개발하여 도구의 타당도와 신뢰도를 검증하는 것이다.
1. 연구설계
본 연구는 중년층을 대상으로 웰다잉 인식수준을 측정할 수 있는 신뢰성과 타당성을 갖춘 도구를 개발하기 위해 Creswell [25]이 제안한 통합연구방법(mixed method) 중 하나인 순차적 탐색혼합연구(exploratory sequential mixed method)를 활용한 방법론적 연구이다.
2. 도구 개발과정
본 연구에서 웰다잉 인식도구의 개발과 타당화는 도구 개발단계 및 도구 검정과정의 단계를 거쳤으며, 구체적인 절차는 DeVellis [26]가 제시한 도구 개발 가이드라인을 바탕으로 체계적으로 진행되었다. 전체 과정은 도구의 신뢰성과 타당성을 확보하기 위한 절차로 구성되었으며, 각 절차는 다음과 같다(Figure 1).
첫 번째로, 문헌에 대한 분석과 심층 인터뷰를 통해 웰다잉 인식의 정의와 범위를 구체적으로 설정하고, 이를 기반으로 도구 개발의 방향성을 정립하였다. 두 번째로, 문헌 검토와 질적 연구결과를 기반으로 이를 측정할 수 있는 초기 문항 풀을 생성하였다. 세 번째로, 문항의 응답형식과 점수 부여방식을 설정하여 측정형식을 결정하였다. 네 번째로, 2회에 걸친 전문가 내용타당도(content validity) 검사를 통해 불필요하거나 중복된 문항을 제거하고 문항의 적절성을 강화하였다. 다섯 번째로, 내용타당도 검증을 마친 문항으로 112명에게 예비조사를 실시하여 응답자의 신뢰도와 응답패턴의 일관성 평가하였으며, 이를 통해 도구의 정확성을 높였다. 여섯 번째로, 개발된 문항을 314명의 표본집단에 적용하였고 일곱 번째로, 수집된 데이터로 문항분석, 탐색적 요인분석, 확인적 요인분석, 총점-요인 간 상관관계분석, 집중타당도, 판별타당도, 준거타당도, 신뢰도를 분석하여 문항의 타당성과 신뢰성을 평가하였다. 여덟 번째로, 최종문항을 확정하였으며 도구의 길이를 최적화하여 하였다.

1) 도구 구성요소 규명

(1) 문헌고찰

웰다잉의 개념과 본질적 의미를 명확히 이해하기 위해 기존 문헌을 면밀히 고찰하였다. 국내 문헌은 1997년 보라매병원 사건이 연명의료중단과 관련된 사회적 이슈로 주목받은 이후, 2000년부터 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률이 시행된 2017년을 포함하여 2020년까지 검색하였고, 국외 문헌은 1993년부터 2020년까지 검색하였다. 또한 국내 문헌의 경우에는 한국교육학술정보원, 디비피아, 국회도서관을 통해 ‘웰다잉,’ ‘편안한 죽음,’ ‘좋은 죽음’을 키워드로 검색하였고, 국외 문헌은 PubMed를 활용하여 ‘well-dying,’ ‘good death,’ ‘dying well’이라는 키워드로 검색하였다. 검색기간은 2020년 11월 1일에서 12월 1일까지의 한 달간이었으며, 해당 과정 동안 국내 문헌 1,402건과 국외 문헌 18,416건이 검색되었다.
또한 검색된 자료 중에서 제목에 ‘웰다잉(well-dying)’과 관련되지 않은 ‘웰(well),’ ‘다잉(dying),’ ‘죽음(death)’ 등의 단어가 포함되어 의미가 불확실하거나 다른 문맥을 가진 문헌은 제외하였다. 또한 중복문헌, 학술대회 초록집, 서지정보만 제공되는 문헌, 연구 포스터 등은 분석에서 배제하였으며, 전문(full text)을 한국어 또는 영어로 확인할 수 있는 문헌만을 선정하였다. 그 결과, 최종적으로 선정된 문헌은 국내 문헌 38편과 국외 문헌 17편이었으며, 이들 문헌은 모두 수집하여 한글 프로그램과 엑셀(Excel)을 이용해서 정리 및 분석하였다.
우선 문헌고찰을 통해 본 연구의 개념적 기틀인 신체적 웰다잉, 심리적 웰다잉, 사회적 웰다잉, 영적 웰다잉, 개별적 웰다잉의 5개 차원이 도출되었다. 또한 ‘신체적으로 고통이 없고 편안하며 잠자는 듯한 죽음,’ ‘투병기간과 임종과정이 길지 않으며 순리대로 죽는 죽음,’ ‘죽음을 수용하며 두려움이 없는 태도를 가진 죽음,’ ‘심리적 고통이 없으며 심리적 편안한 죽음,’ ‘심리적 안정감이 있고 편리한 임종 장소,’ ‘가족에게 책임을 다하고 짐이 되지 않는 죽음,’ ‘추억과 기억을 가진 주변인과 아름다운 마무리가 있는 죽음,’ ‘주변인들이 수용하는 죽음,’ ‘본인과 가족을 위해 재산을 남기는 죽음,’ ‘사회적 유산을 남기는 죽음,’ ‘정리하는 죽음,’ ‘현재에 충실히 살고 목표를 이루는 죽음,’ ‘장례 준비,’ ‘종교적 지지를 받고 영적 확신을 가지는 죽음,’ ‘스스로 독립적 생활을 유지하는 죽음,’ ‘사생활이 보장되는 죽음,’ ‘선택권이 있는 죽음’의 17개 구성요소가 도출되었다.

(2) 심층 면담

중년의 웰다잉 인식의 개념을 확인하고 새로운 속성의 발견을 위해 심층 면담을 진행하였으며, 대상자는 부산광역시, 울산광역시, 경상도에 거주하는 40세에서 65세 미만의 내국인으로, 웰다잉에 관한 자신의 생각과 경험을 자유롭게 진술할 수 있는 사람들로 구성하였다. 중증 질환자(암, 뇌혈관질환, 희귀난치질환 등)는 연구대상에서 제외하였으며, 최종적으로 11명을 대상으로 진행하였다.
자료수집은 2021년 2월 18일에서 2021년 6월 8일까지 약 4개월 동안 진행되었다. 대상자 모집은 각 시청과 도청 홈페이지의 자유게시판에 연구 참여 공고문 게시 및 지인을 통해 지역, 성별, 연령별 대상자를 소개받는 방법으로 이루어졌다.
면담은 주로 참여자가 선호하는 장소(커피숍, 집, 사무실 등)에서 1회당 50–60분간 진행되었다. 주요 질문은 ‘웰다잉하면 가장 먼저 떠오르는 생각이 무엇입니까?’와 같은 개방형 질문으로 시작하였으며, 구체적 답변을 유도하기 위해 반구조화된 면담 가이드를 사용하였다. 그리고 면담 종료 후에는 이해가 되지 않는 부분은 전화 통화로 추가 질문 및 응답을 진행하였다.
자료수집과 분석은 동시에 이루어졌고, 연구자는 면담내용을 녹음한 후 당일 필사하여 반복적으로 청취하며 분석을 진행하였다. Graneheim과 Lundman [27]의 분석절차를 기반으로, 면담내용을 여러 차례 읽으면서 의미 단위와 이를 함축한 의미 단위, 하위주제, 범주를 도출하였다. 또한 Lincoln과 Guba [28]가 제시한 신뢰성, 적합성, 감사 가능성, 확증성의 기준을 적용하여 연구의 타당성을 확보하였고, 신뢰성은 웰다잉을 가장 잘 표현할 수 있는 대상자를 선정하고, 면담 종료 후 참여자와 내용을 확인하는 과정을 통해 확보하였다. 그리고 질적 연구를 진행한 경험이 있는 간호학과 교수 1인과 분석결과를 검토하였다. 적합성은 이론적 표집방법을 활용하고 참여자들의 면담내용을 연구결과에 인용하여 기술함으로써 확보하였고, 연구 참여자들의 일반적 특성을 명확히 제시하여 결과의 적합성을 높였다. 감사가능성은 연구 전 과정을 체계적으로 기록하고, 각 주제에 대한 원자료를 제시함으로써 확보하였다. 확증성은 참여자 면담 직후 현장일지를 작성하고, 연구자의 가정과 해석을 명확히 구분하여 중립성과 객관성을 유지하는 방식으로 확보하였다. 연구자는 박사학위 수료자로 대학원 과정에서 질적 연구방법론과 분석수업을 통해 자료수집 및 분석의 경험을 쌓았으며, 웰다잉과 관련된 연구(연명의료중단, 죽음 불안, 호스피스 등)를 다수 진행해 온 경험이 있다. 이를 바탕으로 본 연구의 자료수집과 분석과정에서 전문성을 발휘하였다. 심층 면담내용은 내용분석을 통하여 5개의 차원, 17개의 구성요소, 44개의 하부 구성요소로 도출되었다(Table 1).

2) 예비문항 구성

(1) 예비문항의 내용타당도 검증

문헌고찰과 심층 면담결과를 토대로 76개의 초기 문항 풀을 도출하였다. 이후 웰다잉 인식의 구성요소와 하부 구성요소를 대조하여 명확성, 관련성, 모호성 등을 기준으로 문항을 제거하고, 유사한 문항을 통합하여 수정ㆍ보완하였으며, 하부 구성요소와 의미가 맞지 않는 문항은 다른 구성요소인지 확인하였다. 이 과정을 반복하여 최종 1차 내용타당도 평가를 위하여 54개의 예비문항을 구성하였다. 응답자가 문항에 대해 중립적인 의견을 가질 수 있음에도 불구하고 부정이나 긍정 문항을 강제로 선택하게 되면 분포의 왜곡이 발생할 가능성이 있으므로[29] 본 도구의 척도는 중립적인 의견을 반영할 수 있도록 5점 Likert 척도를 채택하였다. 척도의 구성은 ‘매우 그렇다’ 5점, ‘그렇다’ 4점, ‘보통이다’ 3점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점으로 각각 설정하였다.
1차 내용타당도 검증을 위해 간호학 교수, 호스피스ㆍ완화의료 의사, 호스피스 간호사 등 총 9명의 전문가를 구성하여 문항내용을 검토하였고, 각 문항의 item-content validity index (I-CVI)는 .44에서 1.00까지였고, scale-content validity index (S-CVI)/ave 값은 .87로 기준값을 충족하였다. 문항 중 I-CVI가 .78 미만인 8개 문항과 전문가 의견에 따라 중복되거나 모호한 6개 문항을 삭제하였다. 그리고 새로 추가된 3개 문항과 함께 문항의 어미를 통일하고, 이중 문항과 어색한 표현을 수정하여 최종적으로 40개 문항을 구성하였다.
2차 검증은 1차 검증이 이루어진 2주 후 같은 전문가 중 5명을 대상으로 하여 실시하였다. 40개 예비문항의 I-CVI는 .80에서 1.00까지였고, S-CVI/ave는 .95로 기준을 충족했다. 또한 문항 중 의미가 중복된 3개 문항과 특정 대상자에게만 해당하는 2개 문항을 삭제하였고 8개 문항은 전문가의 의견에 따라 수정되어 총 35개의 예비조사 문항이 구성되었다. 이후 35개 문항은 어휘와 문장의 적절성에 대해 국문학자의 자문을 받았으며 최종 예비조사를 위한 35개의 문항으로 확정하였다.

3) 예비조사

예비조사는 2021년 9월 16일부터 10월 26일까지 실시하였다. 대상자는 대한민국 17개 구역에 거주하는 40세에서 65세 미만의 내국인으로 중증 질환자는 제외하였다. 대상자 표집방법으로는 할당표본추출을 사용하였으며, 총 128명의 표본을 선정하였고 탈락한 16개의 설문지를 제외하고 총 112개의 설문지를 분석하였다. 이때 각 문항의 이해 정도와 설문지 완성시간 등을 설문에 포함하였으며 Likert 척도로 평가하였다.
예비조사 결과에 따라 설문문항의 중복성, 적합성, 이해도, 및 가독성을 고려하여 문항의 삭제와 수정과정을 거쳤으며, 이 과정을 통해 사랑하는 사람과의 마지막 순간을 다룬 문항은 상위 개념의 문항과 의미가 중복된다는 이유로 삭제하였고, 장기 기증에 관한 문항은 평균점수가 낮아 중요도가 떨어져 삭제하였다. 또한 의료인과 연명의료중단에 관한 의사결정을 공유하는 문항은 연구대상이 일반인임을 고려할 때 적합하지 않아 삭제하였으며, 그 결과 총 3개의 문항이 삭제되었다.
다음으로 이해도를 높이기 위한 3개의 문항을 수정이 이루어졌는데, 연명의료중단과 관련된 문항에 개념 설명을 추가하여 명확성을 높였으며, 용어 이해의 어려움을 줄이기 위해 ‘공유’라는 용어를 ‘알리는’으로 변경하였다. 또한 주어진 삶에 최선을 다하는 죽음은 문장구조를 다듬어 표현을 간결하고 이해하기 쉽게 수정하였다. 마지막으로 중년 대상자의 시력 상태를 고려하여 설문지의 글씨 크기를 질문은 15포인트, 문항은 12포인트로 확대하였으며, 가독성을 높이기 위해 글씨체를 나눔 고딕으로 변경하였다. 그 결과, 삭제된 3개 문항과 수정된 3개 문항을 반영해 총 32개의 문항으로 구성된 본 조사 설문지를 확정하였다.
3. 도구 검증과정: 타당도와 신뢰도 검증
중년의 웰다잉 인식을 측정하기 위해 예비조사 결과를 바탕으로 수정된 32개의 문항에 대하여 타당도와 신뢰도의 확보를 위해 중년을 대상으로 본조사를 실시하였다.

1) 연구대상자

본 연구에서는 비확률적 표본추출 방법 중 할당표집 방식을 활용하였다. 구체적으로 부산광역시, 울산광역시, 경상도에 거주하는 40세 이상 65세 미만의 내국인을 대상으로 성별, 지역, 연령대(40대, 50대, 60대)에 따라 표본을 할당하였으며 총 331명을 표집대상으로 산정하였다. 이와 같은 설문조사 결과, 331부 중 316부(95.5%)가 회수되었고 회수되지 않은 15부와 불성실한 응답이 포함된 2부를 제외한 최종 314명의 데이터를 분석에 활용하였다.

2) 자료수집

자료수집 기간은 2021년 10월 28일에서 11월 6일까지 진행되었으며, 대상자들에게 연구의 목적과 취지를 충분히 설명하고 동의를 얻은 후 오프라인 설문조사를 실시하였다. 이때 설문응답을 위해 약 10분이 소요되었으며 설문 완료 후에는 참가자들에게 소정의 사례품을 제공하였다.

3) 자료분석

개발된 도구의 문항분석 및 타당도와 신뢰도 검정을 위하여 수집된 자료는 IBM SPSS ver. 25.0 (IBM Corp.)과 AMOS ver. 20.0 (IBM Corp.) 프로그램을 사용하여 분석하였다.

(1) 문항분석

문항분석에서는 각 문항의 평균, 표준편차, 첨도(kurtosis), 왜도(skewness), 수정된 문항-총점 상관계수(corrected item-total correlation coefficient)를 산출하였다. 더불어 문항 제거 시의 Cronbach’s α 계수를 평가하여 요인분석에 적합한 예비문항을 최종 선정하였다.

(2) 구성타당도 검정

탐색적 요인분석: 웰다잉 인식도구의 구성타당도 검증을 위해 탐색적 요인분석을 수행하였다. 이를 위해 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) 측정값과 Bartlett의 구형성 검정을 활용하여 예비문항이 요인분석에 적합한지 평가하였다. KMO 값이 .80에서 .90 사이에 위치하고, Bartlett의 구형성 검정에서 p값이 유의수준 .05 미만일 경우, 요인분석에 적합한 자료로 판단하였다[30]. 이후 변수 간의 구조를 분석하고 독립적인 요인들을 도출하기 위해 varimax 회전을 적용한 주성분 분석법을 사용하여 요인분석을 실시하였다.
웰다잉 측정도구의 총점-요인 간 상관관계 분석: 웰다잉 인식도구의 각 요인점수와 총점 간의 상관관계를 통해 타당도를 검증하기 위해, 각 요인점수와 총점 사이의 Pearson 상관계수를 확인하였다.
확인적 요인분석: 탐색적 요인분석에서 확인된 요인구조의 적절성 평가를 위해 확인적 요인분석(confirmatory factor analysis)을 실시하였다. 확인적 요인분석은 도구의 단일차원성(unidimensionality)을 위협하는 항목을 제거하고, 탐색적 요인분석을 통해 도출된 문항들이 각 구성요인에 적합하게 부합하는지를 검증하는 과정이다[30]. 확인적 요인분석은 탐색적 요인분석의 결과를 검정하여 보다 신뢰할 수 있는 결론에 도달하도록 하고, 집중타당성이나 판별타당성처럼 측정도구의 타당성 검정에 이용된다. 따라서 모형의 적합도 검정을 위해 적합도지수를 평가하였으며, χ2 (p), chi-square minimum/degree of freedom (CMIN/df), root mean square residual (RMR), root mean square error of approximation (RMSEA), goodness of fit index (GFI), adjusted goodness of fit index (AGFI), normed fit index (NFI), incremental fit index (IFI), Tucker-Lewis index (TLI), comparative fit index (CFI)를 확인하였다. 이를 위해 각 문항이 요인을 설명하는 표준화된 요인부하량은 최소 .50 이상이고 .95 이하여야 된다는 기준을 적용하였다[30].
집중타당도 검정: 확인적 요인분석을 통하여 도출된 문항의 표준화된 요인부하량(λ), 평균분산추출(average variance extracted [AVE])과 개념신뢰도(construct reliability [CR]) 값을 확인하였다. 표준화된 요인부하량이 .50–.95이고 AVE 값이 .50 이상, CR 값 .70 이상의 기준을 적용하여 집중타당도를 검정하였다[31].
판별타당도 검정: 판별타당도를 검정하기 위해 첫 번째로, 요인 간의 상관계수 값을 확인하였다. 두 번째로, 상관계수의 제곱값과 AVE 값을 비교하였으며 잠재변수의 AVE 값이 상관계수의 제곱값보다 클 경우 판별타당성이 있는 것의 기준을 적용하여 검정하였다[31].

(3) 준거타당도 검정

준거타당도는 측정도구의 타당성을 평가하는 방법으로, 본 연구에서 준거타당도 검정을 위해 Schwartz 등[19]이 간호학과 학생, 의과대학 학생, 호스피스 간호사, 생명과학 대학원생을 대상으로 개발한 도구인 The Concept of a Good Death Measure를 사용하였다. Schwartz 등[19]의 도구는 3개 요인(closure 9개, personal control 3개, clinical 5개), 총 17문항이며 하위요인별 Cronbach’s α는 .62–.75이었다.

(4) 신뢰도 검정

도구의 내적 일관성 검정을 위해서 각 요인과 총점의 Cronbach’s α 계수를 산출하였다. 신뢰도 계수의 평가는 새로 개발된 심리사회적 도구의 경우는 .70 정도의 신뢰도면 수용 가능[32], Cronbach’s α는 .80–.90이 가장 좋다는 기준으로 평가하였다[26].
4. 윤리적 고려
본 연구는 고신대학교 연구윤리심의위원회(KU IRB 2020-0073)의 승인을 받은 후 진행되었다. 연구는 심층면담, 예비조사, 본조사의 단계를 거쳤으며 각 단계마다 연구 참여자의 자율성을 보장하기 위해 연구에 대한 목적, 방법, 비밀의 보장을 포함한 설명문을 제공하며 충분한 설명을 하였고 설명을 들은 후 자발적으로 동의하는 자에게 서면 동의를 받은 후 진행하였다. 또한 연구 참여자에게 언제든지 연구 참여를 철회 할수 있음을 알리고 철회로 인한 불이익은 발생하지 않음을 명확히 안내하였고 수집된 자료는 다른 목적으로 사용하지 않을 것임을 설명하였다. 그리고 연구 참여에 대한 답례로 소정의 사례품을 제공하였으며, 수집된 자료는 암호화하여 보관하였고 연구 종료 후 3년간 보관 후 폐기할 예정이다.
1. 대상자의 일반적 특성
연구대상자는 총 314명으로, 평균 연령은 51.8±7.29세로 40–64세 범위였다. 거주지역은 부산광역시가 140명(44.6%)으로 가장 많았으며 그 다음으로 경상도 137명(43.6%)과 울산광역시 37명(11.8%) 순이었다. 결혼상태는 기혼자가 273명(86.9%)으로 대다수를 차지했고 자녀 수는 2명이 172명(54.8%)으로 가장 많았다. 학력은 대졸자가 162명(51.6%)으로 가장 많았으며 그 다음으로 고졸 95명(30.3%), 대학원 이상 32명(10.1%), 중졸 이하 25명(8.0%)이 뒤를 이었다. 직업이 있는 경우는 260명(82.8%)이었으며, 월수입은 400만 원 이상이 80명(25.5%)으로 가장 많았고, 300–400만 원 미만이 77명(24.5%), 200–300만 원 미만이 67명(21.3%)으로 나타났다. 주관적 건강상태는 건강하다가 175명(55.7%), 보통이 89명(28.3%), 건강하지 못하다가 29명(9.2%)으로 나타났다.
2. 문항분석
도출된 32개 문항의 분석을 위해 문항별 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 확인하였는데, 문항의 평균값은 3.52–4.35점, 표준편차는 0.71–1.30점, 왜도는 –0.43에서 –1.44점, 첨도는 –0.84에서 3.20점으로 극단적 값이 없어서 삭제된 문항은 없었다. 또한 문항의 기여도를 확인하였고 32개의 문항-총점 간 상관계수의 값은 .43–.78의 분포로 기준치인 .30–.79를 충족하였다. 그리고 전체 문항의 Cronbach’s α는 .95였으며, 항목이 삭제된 경우에 Cronbach’s α 값이 증가하는 문항은 없어서 32문항을 모두 탐색적 요인분석에 사용하였다.
3. 타당도 분석

1) 구성타당도 검정

(1) 탐색적 요인분석

문항 분석을 통해 선정된 32개 문항에 대해 varimax 회전을 사용한 주성분 분석법을 적용하여 각 문항의 적재 구조와 요인을 확인하고 고유값이 1 이상인 요인을 추출하였다. 1차 탐색적 요인분석에서는 고유값 1을 기준으로 분석한 결과, KMO값은 .94로 나타났으며 Bartlett 구형성 검정결과(χ2=6,921.88, df=496, p<.001)는 통계적으로 유의한 것으로 확인되어 요인분석에 적합한 자료임이 검증되었다. 이때 6개 요인의 설명력은 67.5%, 요인적재값은 .41–.87 사이였고, 각 문항의 공통성은 .53–.88 사이로 나타났다. 요인적재값이 .5 미만인 3개 문항이 삭제되었고, 이들을 제외한 2차 탐색적 요인분석을 실시하였다.
2차 탐색적 요인분석에서는 요인의 수를 6개로 고정하여 분석하였으며, 그 결과 KMO 값은 .93으로 나타났고, Bartlett 구형성 검정(χ2=6,039.47, df=406, p<.001)에서도 통계적으로 유의하게 나타났다. 2차 분석결과, 6개 요인의 설명력은 68.5%, 요인적재값은 .50–.88 사이로 모든 문항에서 .50 이상을 기록하였고 공통성은 .53–.90 사이로 나타났다. 그러나 교차 요인적재값이 .40 이상인 문항들은 판별타당도에 문제를 일으킬 수 있어 3개 문항을 삭제하고 3차 탐색적 요인분석을 실시하였다.
최종 3차 탐색적 요인분석 결과에서 KMO 값은 .92로 나타났으며 Bartlett 구형성 검정결과(χ2=5,096.03, df=325, p<.001) 역시 통계적으로 유의하였다. 이 분석에서 6개의 요인의 설명력은 69.1%로 확인되었고, 요인적재값은 .53–.88 사이, 공통성은 .56–.90 사이로 모두 .40 이상을 유지하였다. 탐색적 요인분석 결과로 최종적으로 6개의 요인이 추출되었고, 요인 1의 변량은 15.8%, 요인 2의 변량은 14.9%, 요인 3은 12.9%, 요인 4는 8.9%, 요인 5는 8.7%, 요인 6은 8.0%의 변량을 지니고 있었으며, 6개 요인의 총 변량은 69.1%였다. 최종적으로 추출된 6개의 요인은 웰다잉의 다양한 측면을 반영하여 구성되었으며, 각각 ‘사회적 웰다잉,’ ‘심리적 웰다잉,’ ‘자율적 웰다잉,’ ‘신체적 웰다잉,’ ‘영적 웰다잉,’ ‘독립적 웰다잉’으로 명명되었다(Table 2).

(2) 웰다잉 인식도구의 총점-요인 간 상관관계

6개 요인을 통해 얻은 점수와 총점 간의 상관관계를 분석하여 타당도를 검증한 결과, 사회적 웰다잉 r=.91 (p<.001), 심리적 웰다잉 r=.85 (p<.001), 자율적 웰다잉 r=.76 (p<.001), 신체적 웰다잉 r=.58 (p<.001), 영적 웰다잉 r=.59 (p<.001), 독립적 웰다잉 r=.80 (p<.001)으로 모두 유의한 정의 상관관계가 있는 것으로 나타났다.

(3) 확인적 요인분석

확인적 요인분석은 6개의 요인과 26개 문항으로 실시하였다. 각 문항이 각 요인을 설명하는 표준화된 요인부하량(standardized factor loading)을 확인하였으며, 모든 문항이 .50 이상으로 .50–.95이면 적합하다는 기준에 부합하였다. 또한 비표준화 계수를 표준오차로 나눈 임계비(critical ratio) 값이 ±1.96 이상으로 유의하게 나타났고, 모든 잠재변수 간의 상관계수(correlations)는 .03–.76으로 모두 정(+)의 상관관계가 있으며, 모두 .90 이하로 잠재변수 간의 변별력을 지니고 있었다. 그리고 분산(variances)에서 오차항은 마이너스 값이 없어 Heywood case는 발생하지 않았다. 모델적합도에서 χ2 (p)=902.58 (p<.001), CMIN/df=3.18, RMR=.05, RMSEA=.08, GFI=.82, AGFI=.78, NFI=.83, IFI=.88, TLI=.86, CFI=.88으로 모델은 적합한 것으로 판단되었다. 그러나 squared multiple correlations (SMC)는 .40 이상이어야 잠재변수가 측정변수들의 변량을 잘 설명하는 것으로 해석되는데, SMC 값이 .40의 기준에 미치지 못하는 문항 2개가 있어 수정이 요구되었다. 2개의 문항을 제거한 2차 확인적 요인분석을 실시하였고, 모델적합도에서 χ2 (p)=736.89 (p<.001), CMIN/df=3.11, RMR=.05, RMSEA=.08, GFI=.84, AGFI=.80, NFI=.85, IFI=.89, TLI=.87, CFI=.89로 수정된 모델은 적합한 것으로 판단되었다. 그러나 SMC에서 1개 문항이 기준에 미치지 못하였으므로 모델의 수정이 요구되었다. 그리고 SMC가 낮았던 1개 문항을 제거하고 3차 확인적 요인분석을 실시하였으며, 모델적합도에서 χ2 (p)=684.57 (p<.001), CMIN/df=3.20, RMR=.05, RMSEA=.08, GFI=.84, AGFI=.80, NFI=.85, IFI=.89, TLI=.88, CFI=.89로 수정된 모델은 적합한 것으로 판단되었다. 이때 SMC가 .40의 기준에 미치지 못하는 문항은 나타나지 않았으며, 모델의 수정이 요구되지 않아 최종 모델로 확정하였다(Table 3, Figure 2).

(4) 집중타당도 검정

집중타당도 검정을 위해 확인적 요인분석을 통해 도출된 문항들의 표준화된 요인부하량(λ), AVE과 CR 값을 확인하는 절차를 실시하였다. 이를 위해 표준화된 요인부하량이 .50–.95이고 AVE 값이 .50 이상, CR 값 .70 이상이라는 기준을 적용하였을 때[30], 본 연구에서는 요인부하량(λ)이 .65–.95, AVE가 .60–.78, CR이 .86–.92로 나타나 집중타당도가 있는 도구임이 검정되었다.

(5) 판별타당도 검정

판별타당도 검정을 위하여 첫 번째로 요인 간의 상관계수 값을 확인하였는데, 요인 간의 상관계수 값은 .03–.76으로 .90을 넘지 않았으므로 판별타당도가 있는 것으로 확인되었다. 또한 상관관계 값이 가장 높은 ‘사회적 웰다잉’과 ‘독립적 웰다잉’의 상관관계 제곱값(.57)보다 각 요인의 AVE 값이 더 크기 때문에 Fornell과 Larcker [33]의 기준에 따라 판별타당도가 있다고 할 수 있다.
4. 준거타당도 검정
본 연구에서 개발된 도구와 Schwartz 등[19]이 개발한 도구인 The Concept of a Good Death Measure의 준거타당도를 검정하기 위해 Pearson 상관계수를 분석했다. 웰다잉 인식도구의 하위요인과 전체 도구는 유의미한 정의 상관관계를 보였으며, 이때 요인별 상관계수는 .26–.57, 전체 문항 간 상관계수는 .56이었다.
5. 신뢰도 검정
본 연구에서 개발된 웰다잉 인식도구의 신뢰도 검정에서 도구의 동질성을 확인하기 위해 내적 일관성 신뢰도를 조사하였는데, 신뢰도는 Cronbach’s α 계수를 산출하여 검정하였으며, 전체 Cronbach’s α는 .93이었다. 또한 구성요인별로 살펴볼 때 1요인 .86, 2요인 .89, 3요인 .87, 4요인 .77, 5요인 .92, 6요인 .84로 각각 나타났다.
6. 도구의 확정
이상의 신뢰도와 타당도 검정과정을 통해 웰다잉 인식도구(Well-Dying Awareness Scale for the Middle-Aged)는 총 23개 문항으로 최종 확정되었다(Appendix 1). 본 도구는 총 6개의 요인이 추출되었으며 ‘사회적 웰다잉,’ ‘심리적 웰다잉,’ ‘자율적 웰다잉,’ ‘신체적 웰다잉,’ ‘영적 웰다잉,’ ‘독립적 웰다잉’으로 명명되었다. 이때 ‘사회적 웰다잉’은 6개 문항, ‘심리적 웰다잉’은 6개 문항, ‘자율적 웰다잉’은 3개 문항, ‘신체적 웰다잉’은 3개 문항, ‘영적 웰다잉’은 2개 문항, ‘독립적 웰다잉’은 3개 문항으로 구성되었다. 본 도구의 척도는 Likert 5점 척도이며 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점, ‘그렇지 않다’ 2점, ‘보통이다’ 3점, ‘그렇다’ 4점, ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성되어 23–115점의 점수범위로 점수가 높을수록 중년의 웰다잉 인식이 높은 것을 의미한다.
본 연구는 중년의 웰다잉 인식의 개념을 규명하고 웰다잉 인식을 측정하는 도구를 개발하기 위해 통합연구방법과 Devellis [26]의 도구 개발과정을 사용하였다. 도구 개발을 위하여 문헌고찰 및 심층 면담을 바탕으로 문항을 도출하였고 전문가의 내용타당도 검증을 거쳤다. 또한 개발된 도구는 314명의 중년을 대상으로 적용하여 타당도, 신뢰도를 검증하여 최종 완성되었다. 최종적으로 본 연구에서 개발된 중년의 웰다잉 인식도구는 6개의 요인과 23개 문항으로 구성되었다. 도출된 6개 요인별 의미, 기존 도구와 차이점 및 주요 적용점에 대하여 고찰하면 아래와 같다.
제1요인으로는 ‘사회적 웰다잉’으로 가족에 대한 책임, 가족의 수용, 베품, 최선, 건강관리, 목표의 내용을 담은 6개 문항이 추출되었다. 이는 선행연구에서 웰다잉의 개념이 가족에게 책임을 다하는 것[34,35], 가족이 나의 죽음을 수용하는 것[36], 개인의 삶에 최선을 다하는 것[37], 목표를 이루는 것[36,38], 건강관리를 잘하는 것[39]과 일치한다. 중년은 가족과 사회구성원으로서 책임을 다하며 삶을 마무리하는 것을 중시한다. 이는 중년이 가족과 사회적 관계를 통해 자신의 존재 가치를 정의하고, 웰다잉이 단순한 개인적 사건이 아니라 사회적 책임을 포함하는 과정임을 보여주는 것이다. 특히 Schwartz 등[19]의 도구에서는 사회적 관계를 광범위하게 다루었던 반면, 본 연구에서는 중년의 가족 내 역할 수행과 자녀와 부모 간 책임을 다하는 것과 같은 구체적인 가족 중심적 특성이 강조되었다. 따라서 중년의 사회적 웰다잉을 위해서는 가족 간의 의사소통을 촉진하고, 사회적 역할 수행을 할 수 있도록 지원하는 프로그램 및 가족과 사회적 관계 속에서 삶의 의미를 찾고 정리할 수 있는 프로그램 개발이 필요할 것으로 생각된다
제2요인으로는 ‘심리적 웰다잉’으로 죽음 수용, 두려움, 편안함, 가족 걱정 없음, 후회 없음, 편안한 임종장소를 담은 6개 문항이 추출되었다. 이는 선행연구에서 웰다잉의 개념은 개인이 죽음을 수용하며[40,41], 죽음에 대한 두려움이 없고[41,42], 후회와 근심이 없으며[39,42], 심리적 고통이 없으며[41-43] 마음이 편안한 임종장소에서 죽는 것[42,44,45]이 웰다잉이라는 결과와 일치한다. 이러한 심리적 웰다잉은 중년의 정서적 안정과 죽음에 관한 긍정적 태도를 형성하는 데 핵심적인 역할을 한다. 죽음과 관련된 두려움이나 후회의 감정을 해소하는 과정은 중년이 삶을 돌아보고, 남은 시간을 보다 의미 있게 활용할 수 있도록 돕는다. 또한 이와 같은 과정 속에서 가족과의 정서적 유대감이 강화되며, 이는 죽음 후 남겨진 가족의 심리적 부담을 줄이는 측면에도 기여할 수 있다. Schwartz 등[19]의 도구가 심리적, 정서적 영역에서 죽음의 수용과 편안함을 다루었던 반면, 본 연구는 그에 더해 가족에 대한 걱정의 해소, 후회의 부재 등 중년의 심리적 특성을 구체적으로 반영하였다. 따라서 중년의 심리적 웰다잉을 위해서는 죽음을 준비하는 과정에서 긍정적인 심리적 태도를 함양할 수 있도록 스트레스 관리와 죽음 준비 상담프로그램을 강화해야 하며, 심리적 안정감을 높이기 위해 명상이나 심리치료 등의 프로그램을 병행해야 할 것으로 보인다.
다음으로 제3요인으로는 ‘자율적 웰다잉’으로 나의 연명의료 의사결정, 의사결정에 대한 가족의 짐, 의사결정의 공유를 담은 3개 문항이 추출되었다. 이와 같은 결과는 선행연구에서 개인의 죽음에 대한 의사결정[38,41], 의사결정에 대한 내용을 가족과 함께 공유하고[42,43], 가족에게 죽음과 관련된 자신의 의사결정에 대한 짐을 주지 않는 것[40,43]이 웰다잉이라는 결과와 일치한다. 이러한 자율적 웰다잉은 중년의 자기결정권을 존중하는 동시에 가족과의 사전 의사소통을 통해 죽음에 대한 논의를 정상화하는 데 기여한다. 특히 연명의료중단과 같은 민감한 결정을 미리 계획함으로써 가족이 경험할 수 있는 심리적, 윤리적 갈등을 완화한다. 이는 중년이 죽음을 주도적으로 준비할 수 있는 기회를 제공하며, 웰다잉의 윤리적 측면을 강화한다고 볼 수 있다. Schwartz 등[19]의 도구에서는 개인의 의사결정만을 포함하였으나 본 연구의 자율적 웰다잉은 개인이 자신의 죽음에 대한 의사 결정을 스스로 내리는 것뿐만 아니라 이를 가족과 공유하는 것을 포함한다는 것에서 차이가 있다. 특히 연명의료중단이라는 사회적 합의가 된 개념을 사용함으로써 웰다잉 과정에서의 실질적이고 구체적인 행동지침을 제시한다는 점에서 기존 도구와 차별화되며 죽음을 둘러싼 가족과 사회적 맥락을 통합적으로 고려하여 중년 세대가 웰다잉을 구체적으로 실천할 수 있는 기반을 제공한다고 할 수 있다. 따라서 중년의 자율적 웰다잉을 위해서는 본인의 의사를 명확히 전달할 수 있도록 연명의료 결정과 관련된 정보를 제공하는 교육프로그램이 필요하며, 가족 내 의사소통을 돕는 도구를 개발하여, 죽음과 관련된 결정이 자연스럽게 공유될 수 있는 환경을 조성하는 노력이 필요하다.
다음 제4요인으로는 ‘신체적 웰다잉’으로 신체적 고통, 자연스러움, 투병기간 단축을 담은 3개 문항이다. 이는 중년이 인식하는 웰다잉이 신체적 편안함을 가지고[35,37,41,46], 자연스럽게 명을 다하며[35,37], 투병과정이 길지 않는 것[34,37]이라는 결과와 일치한다. 신체적 웰다잉은 죽음에 임박한 시점에서의 신체적 고통을 줄이는 것에 중점을 둔다. Schwartz 등[19]의 도구에서는 신체적 편안함과 고통 감소만을 다루었으나, 본 연구에서는 신체적 투병기간의 단축과 자연스러운 죽음을 추가적로 강조한 차별성이 있다. 따라서 중년의 신체적 웰다잉을 위해서는 자신의 신체적 상태를 통제할 수 있는 환경을 조성하고, 삶의 마지막 순간까지 품위를 유지할 수 있도록 해야 한다. 또한 신체적 웰다잉은 단순히 개인의 신체적 고통으로부터 자유로워지는 것뿐만 아니라 사회적 맥락에서 중년의 호스피스 및 완화의료 시스템의 접근성을 강화하고, 중년을 대상으로 한 건강관리 교육프로그램을 체계화하는 것을 필요로 한다.
이어 제5요인으로는 ‘영적 웰다잉’으로 종교적 지지, 사후 세계 확신을 담은 2개 문항이 추출되었다. 이러한 결과는 중년이 인식하는 웰다잉이 본인이 원하는 종교적 지지를 받고[36,43,47], 영적 확신을 가지는 것[37,39,41]이라는 결과와 일치한다. 영적 웰다잉은 개인이 종교적 지지와 영적 확신을 통해 죽음을 맞이하는 상태를 의미하는 것으로, 이는 중년이 자신의 종교적 신념과 가치에 따라 죽음을 준비하고, 이를 통해 심리적 안정감을 얻는 과정을 반영한다. Schwartz 등[19]의 도구에서는 개인의 영적 충족을 반영하였지만, 본 연구에서는 중년이 종교적 지지와 영적 확신을 지니는 상태까지 포함하였으며, 영적 만족을 통해 심리적 안정을 얻는 과정을 더욱 구체적으로 다루었다는 점에서 차별성을 지닌다. 따라서 중년의 영적 웰다잉을 위해서는 종교적 상담과 영적 치유프로그램을 통해 중년의 영적 안정감을 높이는 것이 필요하며, 종교별 영적 요구를 반영한 맞춤형 지원서비스를 제공할 필요가 있다.
마지막으로, 제6요인으로는 ‘독립적 웰다잉’으로 신체의 독립성, 정신의 독립성, 사생활 보장을 담은 3개 문항이 추출되었다. 이는 선행연구에서 웰다잉의 개념 임종 시까지 내 몸을 돌보고[36,37,41], 명료한 인지기능을 유지하고[41,42,45], 사생활이 보장되는 것[35,36,42,48]으로 본 결과와 일치한다. 즉 중년이 인식하는 웰다잉은 나의 독립적 기능들을 유지하고 나의 사생활이 보장되는 상태이며, 그를 통해 인간의 마지막 순간을 존엄한 상태로 유지하고 싶은 바람이 담긴 것이라고 할 수 있다. Schwartz 등[19]의 도구에서 신체기능의 독립성만 다루어졌으나, 본 연구에서는 중년의 신체적 독립성과 정신적 독립성이 함께 반영되었으며 사생활 보장을 구체적으로 포함하여, 존엄성과 자기효능감을 강조했다는 측면에서 기존 도구와의 차별성을 지닌다. 따라서 중년의 독립적 웰다잉을 위해서는 스스로를 돌보고 사생활을 보장받을 수 있는 죽음에 대한 환경과 지원체계가 구축되어야 하며, 구체적으로는 건강상태를 스스로 관리할 수 있도록 돕는 교육과 일상생활에서 독립성을 지원하는 서비스 등 자신의 독립성을 유지할 수 있도록 지원하는 프로그램이 필요할 것으로 보인다. 또한 사생활 보호를 위한 시설환경 조성 및 정책 지원이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 방법론적 측면을 살펴보면, 본 연구는 웰다잉 인식도구의 타당도와 신뢰도를 검증하기 위해 다양한 절차를 적용하였다. 도구 개발단계에서 내용타당도 검증을 위해 문헌고찰 및 심층 면담에서 도출된 문항을 기반으로 2회에 걸쳐 전문가 집단를 통해 내용타당도를 검증하고 예비조사를 하여 중년의 웰다잉 인식의 개념을 적절히 반영하도록 노력하였다. 도구 검정단계에서는 구성타당도를 확보하기 위해 탐색적 요인분석, 확인적 요인분석, 집중타당도와 판별타당도를 검증하였으며 Schwartz 등[19]이 개발한 The Concept of a Good Death Measure를 사용하여 준거타당도가 있는 도구임을 확인하였다. 도구의 신뢰도 검정을 위해 내적 일관성 신뢰도를 확인한 결과, Cronbach’s α 계수는 .93으로 나타났으며, 이는 기존 도구의 Cronbach’s α .82 [22], .83 [23]보다 높은 신뢰도를 보였다. 따라서 본 연구에서 개발된 도구는 기존 도구의 한계를 보완하고, 타당도와 신뢰도를 검증받은 신뢰할 수 있는 도구라고 할 수 있다.
본 연구에서 개발된 웰다잉 인식도구는 중년을 대상으로 한 체계적 개발과정을 통해 도출되었으며, 웰다잉을 신체적, 심리적, 사회적, 영적, 자율적, 독립적 차원으로 세분화한 다차원적 접근을 통해 통합적으로 측정한다는 측면에서 기존 도구와의 차별성을 지닌다. 또한 중년 세대가 지니고 있는 한국적 관점의 가족 중심적 특성 반영 및 법적ㆍ윤리적으로 합의된 개념인 연명의료중단을 반영함으로써 도구 해석의 윤리적 모호성을 배제하고 명확성을 높이며 중년 세대가 웰다잉을 구체적으로 실천할 수 있는 기반을 제공한다는 점에서 기존 도구와 차별성을 지닌다.
본 연구는 웰다잉 인식의 개념적 틀을 제시하고 신뢰도와 타당도가 검증된 도구를 개발하여 이론적 모형의 기초를 제공했다는 점에서 의의가 있다. 또한 개발된 도구는 지역사회의 중년에게 적용하여 중년의 웰다잉 인식을 정확하게 확인하는 데 기여하고 웰다잉 인식 정도와 관련 요인을 확인하여 중년의 웰다잉 인식을 높일 수 있는 중재프로그램 개발 및 효과를 평가하는 데 활용할 수 있을 것으로 기대한다. 그러나 본 연구가 지니는 표본의 제한성, 자기보고식 설문지의 주관성, 도구의 적용범위의 한계성으로 인해 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 본 연구에서 개발된 도구의 민감성과 적용 가능성을 측정하는 연구를 제언한다. 둘째 본 연구에서 개발된 도구의 타당도 확보를 위해 다양한 대상자에게 적용하는 연구를 제언한다. 셋째, 본 도구를 적용하여 측정된 결과에 따라 중년의 웰다잉 인식 증진 교육프로그램을 개발하고 간호중재 및 적용하여 효과를 확인하는 후속연구를 제언한다.
본 연구를 통해 개발된 중년의 웰다잉 인식 측정도구는 6개의 요인, 23개의 문항으로 Creswell [25]이 제안한 통합연구방법 중 순차적 탐색혼합연구로 DeVellis [26]의 도구 개발과정을 사용하여 체계적으로 개발과정을 거쳤으며 내용타당도, 구성타당도, 준거타당도와 신뢰도가 검증되었다. 최종 개발된 도구는 Likert 5점 척도이며, 23–115점의 점수범위를 가지고 점수가 높을수록 웰다잉 인식이 높은 것을 의미한다.
본 도구는 중년을 대상으로 연구설계되어 중년층의 웰다잉 인식을 반영하였다는 점에서 기존 도구들과 차별성을 지니며 신체적, 심리적, 사회적, 영적, 자율적, 독립적으로 세분화하여 다차원적 접근을 통해 웰다잉의 복합적 요소를 통합적으로 측정하도록 하였다. 또한 한국 사회에서 법적ㆍ윤리적으로 합의된 개념인 연명의료중단을 반영함으로써 도구 해석의 윤리적 모호성을 배제하고 명확성을 높였으며, 중년층의 한국적 정서의 가족 중심적 문화를 반영했다는 측면에서 기존 도구와의 차별성을 지닌다.
본 연구는 웰다잉 인식을 구조화된 형태로 접근하여 이론적 모형 개발의 기초자료를 제공하며 웰다잉과 관련된 개념적 이해를 심화하여 관련 분야의 학문적 발전에 기여하는 것에 의의를 지닌다. 또한 본 도구를 활용하여 중년층이 가지고 있는 웰다잉에 대한 인식을 정확히 평가하고 그 인식 정도와 관련 요인을 확인하며, 중년층의 웰다잉 인식 제고를 위한 교육 및 중재프로그램을 개발하고, 그 효과성을 평가하는 연구를 가능하게 함으로써 웰다잉 인식 증진을 위한 연구의 폭과 깊이를 확대하는 측면에 기여할 것이다.

Conflicts of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

None.

Data Sharing Statement

Please contact the corresponding author for data availability.

Author Contributions

Conceptualization or/and Methodology: YJJ, EJC. Data curation or/and Analysis: YJJ, EJC. Funding acquisition: none. Investigation: YJJ. Project administration or/and Supervision: EJC. Resources or/and Software: YJJ. Validation: YJJ, EJC. Visualization: none. Writing: original draft or/and Review & Editing: YJJ, EJC. Final approval of the manuscript: all authors.

Fig. 1.
Stages and procedures for the development of the Well-Dying Awareness scale.
jkan-24121f1.jpg
Fig. 2.
Results of confirmatory factor analysis (N=314).
jkan-24121f2.jpg
Table 1.
Dimensions, components, and sub-components derived from in-depth interviews (N=11)
Dimension Component Sub-component
Physical well-dying Experiencing physical comfort without pain, and passing away as if in sleep • Death with physical comfort
• Death as if sleeping
No prolonged illness or lengthy dying process; passing away naturally • Death following the natural order of life
• Death without a long illness or dying process
Psychological well-dying Accepting death without fear • Death that acknowledges the inevitability of death
• Death that is reflected upon without fear
Free from psychological suffering and at peace • Death free from psychological suffering and at ease
• Death with no regrets or worries
Psychologically stable and convenient place to pass away • Death in a place that provides psychological stability
• Convenient location for funeral procedures
Social well-dying Fulfilling responsibilities to one’s family without being a burden • Fulfilling financial and parental responsibilities before death
• Death without being a burden on family through caregiving
• Not financially burdening the family, e.g., with medical costs
Having a beautiful closure with loved ones, leaving behind cherished memories • Death with forgiveness and reconciliation, resolving misunderstandings
• Dying with close loved ones around
• Leaving memories with loved ones
• Providing an opportunity for filial duty before passing
Death accepted by those around • Death accepted by people around
Leaving financial resources for oneself and one’s family • Having prepared hospital expenses in advance
• Leaving financial resources for the family before death
Leaving a social legacy • Death after living a life dedicated to service and good deeds
• Donating organs or body after death
Putting one’s affairs in order before death • Letting go of attachments and organizing personal belongings
• Resolving financial debts before passing
• Resolving emotional debts
Living fully in the present and achieving one’s goals before death • Receiving necessary medical care before death
• Fulfilling all desires before passing (living fully before dying)
• Dying after living life to the fullest
• Dying after thoroughly maintaining one’s health
• Dying after achieving one’s goals
Funeral preparations • Having funeral preparations in place
• Setting up a will and post-death body arrangements
Spiritual well-dying Receiving religious support and having spiritual assurance • Death with the desired religious support
• Death with spiritual certainty from faith
Individual well-dying Maintaining independent living until death • Dying while still physically independent until the end
• Dying while maintaining cognitive clarity until the end
• Dying with independent living until the very end
Having one’s privacy respected in death • Death that maintains privacy without revealing any undignified appearance
Choosing how one dies • Death that reflects one’s personal wishes
• Not placing the burden of death-related decisions on the family
• Sharing death-related decisions with the family
• Choosing the location of death
• Dying in one’s desired manner
• Death without undergoing futile life-prolonging treatments
Table 2.
Final results of exploratory factor analysis (N=314)
Item Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Communality
14 .65 .25 .06 .10 .21 .12 .57
28 .64 .17 .32 .17 .06 .22 .62
13 .64 .08 .01 .20 .28 .16 .56
30 .63 .16 .20 .09 .24 .29 .61
10 .62 .34 .23 .26 .00 -.04 .62
29 .54 .18 .21 .23 -.03 .37 .56
16 .53 .32 .24 .10 .44 .04 .65
15 .53 .35 .46 -.08 .08 .07 .63
6 .17 .76 .09 .23 .13 .32 .79
8 .37 .75 .06 .09 .09 .18 .76
5 .12 .75 .16 .24 .28 .07 .75
7 .29 .75 .13 .10 -.01 .21 .71
4 .06 .59 .37 .26 .23 .03 .61
9 .39 .54 .25 .27 .02 .13 .59
23 .19 .20 .81 .09 .12 .14 .78
22 .21 .19 .81 .12 .03 .17 .78
21 .08 .08 .79 .10 .19 .24 .74
32 .43 .08 .54 .03 .27 .05 .56
3 .07 .14 .11 .85 -.02 .19 .79
1 .18 .23 .05 .78 -.07 .06 .70
2 .33 .24 .11 .64 .03 .05 .59
17 .24 .11 .18 -.08 .88 .10 .90
18 .17 .19 .16 -.05 .86 .14 .86
19 .22 .26 .23 .16 .20 .77 .82
20 .23 .29 .26 .10 .13 .74 .78
24 .45 .16 .41 .13 .02 .51 .66
Eigenvalue 10.77 2.22 1.63 1.32 1.04 1.01
Explained variance (%) 15.8 14.9 12.9 8.9 8.7 8.0
Cumulative variance (%) 15.8 30.7 43.5 52.4 61.1 69.1
Kaiser-Meyer-Olkin .92
Bartlett’s test of sphericity χ2=5096.03, df=325, p<.001

df, degrees of freedom.

Table 3.
Fit indices for the measurement model evaluation (N=314)
Model Absolute fit index
 Incremental fit index
χ2 (p) χ2/df RMR RMSEA GFI AGFI NFI IFI TLI CFI
1 902.58 (<.001) 3.18 .05 .08 .82 .78 .83 .88 .86 .88
2 736.89 (<.001) 3.11 .05 .08 .84 .80 .85 .89 .87 .89
3 684.57 (<.001) 3.20 .05 .08 .84 .80 .85 .89 .88 .89

AGFI, adjusted goodness of fit index; CFI, comparative fit index; df, degrees of freedom; GFI, goodness of fit index; IFI, incremental fit index; NFI, normed fit index; RMR, root mean square residual; RMSEA, root mean square error of approximation; TLI, Tucker-Lewis index.

Appendix 1.
Well-Dying Awareness Scale for the Middle-Aged
번호 문항 전혀 그렇지 않다 그렇지 않다 보통이다 그렇다 매우 그렇다
1 신체적 고통 없이 편안하게 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
2 수명이 다하는 자연스러운 죽음이다. 1 2 3 4 5
3 투병기간이 길지 않은 죽음이다. 1 2 3 4 5
4 죽음을 수용하며 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
5 죽음에 대한 두려움이 없는 죽음이다. 1 2 3 4 5
6 마음이 편안한 죽음이다. 1 2 3 4 5
7 남겨질 가족에 대한 걱정 없이 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
8 삶에 대한 후회가 없는 죽음이다. 1 2 3 4 5
9 마음이 편안한 곳에서 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
10 가족에게 나의 역할을 다하고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
11 나의 죽음을 가족이 수용하는 죽음이다. 1 2 3 4 5
12 베푸는 삶을 살다가 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
13 내가 원하는 종교적 지지를 받는 죽음이다. 1 2 3 4 5
14 사후세계(천국, 극락 등)에 대한 확신으로 평안함을 누리는 죽음이다. 1 2 3 4 5
15 임종 전까지 내 몸을 스스로 돌볼 수 있는 죽음이다. 1 2 3 4 5
16 임종 전까지 맑은 정신을 유지하는 죽음이다. 1 2 3 4 5
17 연명의료중단과 관련한 나의 의사결정이 반영된 죽음이다. (연명의료중단이란 치료 효과 없이 임종 과정의 기간만을 연장하는 연명의료를 시행하지 아니하거나 중단하기로 하는 결정을 말합니다.) 1 2 3 4 5
18 연명의료중단에 대한 나의 의사결정을 가족에게 짐으로 남기지 않는 죽음이다. 1 2 3 4 5
19 연명의료중단에 대한 나의 의사결정을 가족에게 알리는 죽음이다. 1 2 3 4 5
20 임종 시 마지막 모습이 흉하지 않도록 사생활이 보장되는 죽음이다. 1 2 3 4 5
21 주어진 삶에 최선을 다하고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
22 평소 건강관리를 잘하다 죽는 죽음이다 1 2 3 4 5
23 삶의 목표를 이루고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5

역문항 없음. 요인별 문항 번호: 사회적 웰다잉: 10, 11, 12, 21, 22, 23; 심리적 웰다잉: 4, 5, 6, 7, 8, 9; 자율적 웰다잉: 17, 18, 19; 신체적 웰다잉: 1, 2, 3; 영적 웰다잉: 13, 14; 독립적 웰다잉: 15, 16, 20.

Figure & Data

REFERENCES

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      Development of a Well-Dying Awareness Scale for Middle-Aged adults in Korea: a mixed-methods study
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      Fig. 1. Stages and procedures for the development of the Well-Dying Awareness scale.
      Fig. 2. Results of confirmatory factor analysis (N=314).

      Fig. 1.

      Fig. 2.

      Development of a Well-Dying Awareness Scale for Middle-Aged adults in Korea: a mixed-methods study
      Dimension Component Sub-component
      Physical well-dying Experiencing physical comfort without pain, and passing away as if in sleep • Death with physical comfort
      • Death as if sleeping
      No prolonged illness or lengthy dying process; passing away naturally • Death following the natural order of life
      • Death without a long illness or dying process
      Psychological well-dying Accepting death without fear • Death that acknowledges the inevitability of death
      • Death that is reflected upon without fear
      Free from psychological suffering and at peace • Death free from psychological suffering and at ease
      • Death with no regrets or worries
      Psychologically stable and convenient place to pass away • Death in a place that provides psychological stability
      • Convenient location for funeral procedures
      Social well-dying Fulfilling responsibilities to one’s family without being a burden • Fulfilling financial and parental responsibilities before death
      • Death without being a burden on family through caregiving
      • Not financially burdening the family, e.g., with medical costs
      Having a beautiful closure with loved ones, leaving behind cherished memories • Death with forgiveness and reconciliation, resolving misunderstandings
      • Dying with close loved ones around
      • Leaving memories with loved ones
      • Providing an opportunity for filial duty before passing
      Death accepted by those around • Death accepted by people around
      Leaving financial resources for oneself and one’s family • Having prepared hospital expenses in advance
      • Leaving financial resources for the family before death
      Leaving a social legacy • Death after living a life dedicated to service and good deeds
      • Donating organs or body after death
      Putting one’s affairs in order before death • Letting go of attachments and organizing personal belongings
      • Resolving financial debts before passing
      • Resolving emotional debts
      Living fully in the present and achieving one’s goals before death • Receiving necessary medical care before death
      • Fulfilling all desires before passing (living fully before dying)
      • Dying after living life to the fullest
      • Dying after thoroughly maintaining one’s health
      • Dying after achieving one’s goals
      Funeral preparations • Having funeral preparations in place
      • Setting up a will and post-death body arrangements
      Spiritual well-dying Receiving religious support and having spiritual assurance • Death with the desired religious support
      • Death with spiritual certainty from faith
      Individual well-dying Maintaining independent living until death • Dying while still physically independent until the end
      • Dying while maintaining cognitive clarity until the end
      • Dying with independent living until the very end
      Having one’s privacy respected in death • Death that maintains privacy without revealing any undignified appearance
      Choosing how one dies • Death that reflects one’s personal wishes
      • Not placing the burden of death-related decisions on the family
      • Sharing death-related decisions with the family
      • Choosing the location of death
      • Dying in one’s desired manner
      • Death without undergoing futile life-prolonging treatments
      Item Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Communality
      14 .65 .25 .06 .10 .21 .12 .57
      28 .64 .17 .32 .17 .06 .22 .62
      13 .64 .08 .01 .20 .28 .16 .56
      30 .63 .16 .20 .09 .24 .29 .61
      10 .62 .34 .23 .26 .00 -.04 .62
      29 .54 .18 .21 .23 -.03 .37 .56
      16 .53 .32 .24 .10 .44 .04 .65
      15 .53 .35 .46 -.08 .08 .07 .63
      6 .17 .76 .09 .23 .13 .32 .79
      8 .37 .75 .06 .09 .09 .18 .76
      5 .12 .75 .16 .24 .28 .07 .75
      7 .29 .75 .13 .10 -.01 .21 .71
      4 .06 .59 .37 .26 .23 .03 .61
      9 .39 .54 .25 .27 .02 .13 .59
      23 .19 .20 .81 .09 .12 .14 .78
      22 .21 .19 .81 .12 .03 .17 .78
      21 .08 .08 .79 .10 .19 .24 .74
      32 .43 .08 .54 .03 .27 .05 .56
      3 .07 .14 .11 .85 -.02 .19 .79
      1 .18 .23 .05 .78 -.07 .06 .70
      2 .33 .24 .11 .64 .03 .05 .59
      17 .24 .11 .18 -.08 .88 .10 .90
      18 .17 .19 .16 -.05 .86 .14 .86
      19 .22 .26 .23 .16 .20 .77 .82
      20 .23 .29 .26 .10 .13 .74 .78
      24 .45 .16 .41 .13 .02 .51 .66
      Eigenvalue 10.77 2.22 1.63 1.32 1.04 1.01
      Explained variance (%) 15.8 14.9 12.9 8.9 8.7 8.0
      Cumulative variance (%) 15.8 30.7 43.5 52.4 61.1 69.1
      Kaiser-Meyer-Olkin .92
      Bartlett’s test of sphericity χ2=5096.03, df=325, p<.001
      Model Absolute fit index
      		 Incremental fit index
      χ2 (p) χ2/df RMR RMSEA GFI AGFI NFI IFI TLI CFI
      1 902.58 (<.001) 3.18 .05 .08 .82 .78 .83 .88 .86 .88
      2 736.89 (<.001) 3.11 .05 .08 .84 .80 .85 .89 .87 .89
      3 684.57 (<.001) 3.20 .05 .08 .84 .80 .85 .89 .88 .89
      번호 문항 전혀 그렇지 않다 그렇지 않다 보통이다 그렇다 매우 그렇다
      1 신체적 고통 없이 편안하게 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      2 수명이 다하는 자연스러운 죽음이다. 1 2 3 4 5
      3 투병기간이 길지 않은 죽음이다. 1 2 3 4 5
      4 죽음을 수용하며 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      5 죽음에 대한 두려움이 없는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      6 마음이 편안한 죽음이다. 1 2 3 4 5
      7 남겨질 가족에 대한 걱정 없이 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      8 삶에 대한 후회가 없는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      9 마음이 편안한 곳에서 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      10 가족에게 나의 역할을 다하고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      11 나의 죽음을 가족이 수용하는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      12 베푸는 삶을 살다가 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      13 내가 원하는 종교적 지지를 받는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      14 사후세계(천국, 극락 등)에 대한 확신으로 평안함을 누리는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      15 임종 전까지 내 몸을 스스로 돌볼 수 있는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      16 임종 전까지 맑은 정신을 유지하는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      17 연명의료중단과 관련한 나의 의사결정이 반영된 죽음이다. (연명의료중단이란 치료 효과 없이 임종 과정의 기간만을 연장하는 연명의료를 시행하지 아니하거나 중단하기로 하는 결정을 말합니다.) 1 2 3 4 5
      18 연명의료중단에 대한 나의 의사결정을 가족에게 짐으로 남기지 않는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      19 연명의료중단에 대한 나의 의사결정을 가족에게 알리는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      20 임종 시 마지막 모습이 흉하지 않도록 사생활이 보장되는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      21 주어진 삶에 최선을 다하고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      22 평소 건강관리를 잘하다 죽는 죽음이다 1 2 3 4 5
      23 삶의 목표를 이루고 죽는 죽음이다. 1 2 3 4 5
      Table 1. Dimensions, components, and sub-components derived from in-depth interviews (N=11)

      Table 2. Final results of exploratory factor analysis (N=314)

      df, degrees of freedom.

      Table 3. Fit indices for the measurement model evaluation (N=314)

      AGFI, adjusted goodness of fit index; CFI, comparative fit index; df, degrees of freedom; GFI, goodness of fit index; IFI, incremental fit index; NFI, normed fit index; RMR, root mean square residual; RMSEA, root mean square error of approximation; TLI, Tucker-Lewis index.

      역문항 없음. 요인별 문항 번호: 사회적 웰다잉: 10, 11, 12, 21, 22, 23; 심리적 웰다잉: 4, 5, 6, 7, 8, 9; 자율적 웰다잉: 17, 18, 19; 신체적 웰다잉: 1, 2, 3; 영적 웰다잉: 13, 14; 독립적 웰다잉: 15, 16, 20.

      Table 1.

      Table 2.

      Table 3.

      J Korean Acad Nurs : Journal of Korean Academy of Nursing
      © Korean Society of Nursing Science.
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