1. 연구의 필요성

2018년 우리나라의 합계출산율은 0.98로 OECD 국가 중 합계출산율이 1.0을 넘기지 못하는 초저출산 국가 상태가 되었다[1]. 이러한 저출산 현상과 더불어 ‘2018년 전국 출산력 및 가족보건·복지 실태조사’에 따르면 15~49세 기혼 여성 1만 324명 중 12.1%가 난임을 경험한 것으로 나타났다[2]. 난임은 개인적 차원뿐 아니라 국가적 차원에서도 사회적·경제적 부담이 큰 문제인 만큼, 난임을 해결하여 저출산 문제를 극복하고자 정부에서는 2006년부터 ‘난임부부 의료비 지원사업’을 시행하고 있고 지원 의료비용 또한 해마다 증가하고 있는 상황이다[3].

대부분의 난임여성들은 심리·사회적·신체적 부담감을 비롯하여 다차원적으로 고통받고 있다[4, 5]. 아이를 간절히 원하는 여성에게 있어, 난임은 강력한 스트레스원으로 작용하여, 불안이나 우울과 같은 부정적 정서를 야기한다[6]. 난임 여성이 경험하는 스트레스는 몇년 뒤 항우울제 처방과 높은 관련성이 있었으며[7], 살아오면서 우울한 정서를 경험하게 되면 우울과 관련된 신체·심리·행동 영역에서 두뇌 속 연결 관계가 점점 더 강화되어 우울한 감정이 보다 쉽게 재발될 가능성이 있으므로[8] 난임이 유발하는 부정적 정서에 관한 문제를 간과해서는 안 될 것이다.

난임시술 가운데 체외수정시술은 자연임신이나 인공수정이 실패하게 된 경우 최종적으로 선택하게 되는 치료 방법으로, 과배란유도, 난자채취, 수정란 배양, 자궁내 수정란 이식 등의 여러 단계를 거치며 시행하게 된다[9]. 이때 여성은 남성보다 체외수정시술 결과에 따른 임신 실패와 성공에 더욱 민감하고 강하게 영향을 받는데[10, 11], 이들이 체외수정시술에 실패한 후 겪게 되는 우울은 항암치료를 받고 있는 암환자나 자식의 죽음을 경험한 부모의 우울과 비교되는 수준이었다[12]. 그럼에도 불구하고 난임여성은 다른 대안적 치료가 없기 때문에 체외수정시술 실패 후 다시 시술을 시행하게 되며 이러한 상황에서 경험하게 되는 이들의 부담감은 자연임신이나 인공수정을 시도하는 여성에 비해 더욱 클 수밖에 없다.

난임치료 시작 후 3년이 될 무렵 난임여성의 부정적 정서는 매우 높아지며[13, 14] 체외수정시술이 반복될수록 매우 심각한 우울장애로 발전할 가능성이 높아진다[15]. 또한 체외수정시술 전 난임관련 인지적 요소는 체외수정시술 후에 발생 가능한 불안과 우울의 예측인자로 작용하기도 한다[16]. 더불어 난임여성의 정서변화에 영향을 미치는 주요 요인 중 하나는 체외수정시술 차수인데, 시술 첫 번째 차수와 세 번째 차수에서 난임여성이 경험하는 불안이 높았으며[17] 첫 번째 차수에 실패한 뒤가 난임여성의 슬픔의 강도가 가장 높은것으로 나타났다[18].

난임여성의 정서변화에 관한 메타분석 연구를 살펴보면, 난임여성의 정신적 괴로움과 스트레스가 임신성공 여부에 미치는 결과를 살펴본 연구[19, 20]와 시술 차수를 구분하지 않고 체외수정시술 전, 후의 우울과 불안의 변화를 살펴본 연구[21]가 시행되었을 뿐, 동일한 시술 차수의 난임여성을 대상으로 체외수정시술 시점별로 불안과 우울을 비교하거나 시술결과에 따른 임신여성과 비임신여성의 불안과 우울을 비교한 연구는 시행되지 않았다. 이에 본 연구에서는 불안, 우울과 같은 부정적 정서가 심각한 것으로 알려진 체외수정시술 첫 번째 차수의 난임여성이 체외수정시술 과정에서 경험하는 불안과 우울의 변화를 시점별로 살펴보고, 체외수정시술 결과에 따라 임신여성과 비임신여성을 구분하여 불안과 우울을 비교하고자 한다. 이를 통해 향후 1차 체외수정시술을 받는 난임여성에게 불안과 우울 정서 완화를 위한 중재를 제공하는 적절한 시기를 결정하는 근거를 마련할 수 있을 것이며, 체외수정시술 후 임신 여부에 따른 불안과 우울의 변화를 파악하여 이에 대한 중재방안을 마련하는데 도움이 될 수 있을 것이다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 체계적 문헌고찰을 통해 1차 체외수정시술이 난임여성의 불안과 우울에 미치는 영향을 분석하기 위한 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다.

1) 1차 체외수정시술을 받은 난임여성의 불안과 우울에 관한 문헌의 특성을 파악한다.

2) 1차 체외수정시술을 받은 난임여성의 시점별 불안과 우울을 파악하고, 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정한다.

3) 1차 체외수정시술을 받은 난임여성의 임신여부에 따른 불안과 우울을 파악하고, 효과크기를 산출하여 통계적 유의성을 검정한다.

1. 연구 설계

본 연구는 1차 체외수정시술이 난임여성의 불안과 우울에 미치는 영향을 파악한 연구결과들을 통합하고 분석하기 위해 수행된 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 핵심질문

본 연구의 체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문인 Population, Intervention, Comparison, Outcome, Study design (PICOS)은 다음과 같다. 연구대상(patient)은 난임여성, 중재(intervention)는 1차 체외수정시술로 설정하였다. 모든 난임여성이 체외수정시술을 받은 단일군 전후설계 연구이므로 비교군(comparison)은 없으며, 결과변수(outcomes)는 불안과 우울을 측정하였다. 연구유형(study design)은 체외수정시술 전후 불안과 우울을 비교한 연구로 체외수정시술 결과에 따라 임신에 성공 혹은 실패한 여성의 불안과 우울의 차이를 보고한 조사연구였다.

3. 자료검색 및 선정

2) 자료선정 및 배제기준

자료 선정기준은 (1) 1차 체외수정시술을 받는 난임여성을 대상으로 한 연구, (2) 체외수정시술을 받는 난임여성의 불안과 우울을 분석한 연구, (3) 체외수정시술 결과 임신과 비임신을 구분하여 결과를 보고한 연구, (4) 학회지에 발표된 연구를 포함하였다. 배제기준은 (1) 연구 대상자가 1차 체외수정시술을 받는 난임여성이 아닌 경우, (2) 체외수정시술 결과 임신과 비임신을 구분하지 않은 연구, (3) 출판되지 않은 학위논문, (4) 사례연구, (5) 문헌고찰 연구, (6) 본 연구로 이어지지 않은 예비연구였다.

본 연구는 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis (PRISMA) 그룹의 체계적 문헌고찰 보고지침에 따라 진행하였으며[22], 흐름도를 사용하여 단계별 문헌 선택과정을 기술하였다(Figure 1). 1차 문헌검색 결과 Pubmed (2,328), Chochrane Library (318), CINAHL (259), EMBASE (106) 등 영어논문 3,011편이 검색되었고, RISS, NDSL, KISS, KMbase 등과 국내 간호학회지 학술지 등을 검색하였으나, 한글논문은 검색되지 않았다. 검색된 논문은 Refworks를 통해 중복자료 149편이 제외되어 2,862편이 되었다. 이후 자료선정 및 제외기준에 따라 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 연구 주제에 부합되지 않은 연구 2,671편, 중복으로 확인된 논문 112편이 1차로 제외되었다. 다시 논문의 전문을 상세히 읽으며 검토 작업을 거쳐, 선정기준에 부합하지 않는 논문 63편, 리뷰 6편, 평균 혹은 표준편차 값이 제시되지 않은 논문 3편이 제외되었다. 통계 값이 제시되지 않은 3편의 논문 저자에게 전자우편을 보내 자료를 요청했지만 답을 받지 못하여 최종적으로 7편의 논문을 선정하였다(Appendix 1).

Figure 1
Flow diagram of study selection.
CINAHL=Cumulative indexing nursing & Allied health literature; KISS=Korean studies information service system; KMbase=Korean medical database; NDSL=National digital science library; RISS=Research information sharing service.

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자료 선정 및 검토는 연구팀을 구성하여 실시하였으며, 연구자가 각각 독립적인 검토 작업을 거쳐 통일된 형식으로 결과표를 작성하여 주 2회 팀 미팅을 통해 결과를 확인하였고, 팀 미팅은 정기적으로 15회 반복되었다. 문헌 검색 및 선택은 연구자들 사이에 독립적으로 이루어졌고, 팀 미팅을 통해 연구자들이 선택한 문헌들을 교차검토하였다. 이 과정에서 연구자들 사이에 의견이 일치하지 않은 경우 연구회의를 통해 본문을 함께 검토하는 과정을 통해 합의를 이룰때 까지 조정하여 선정하였다.

4. 문헌의 질 평가

본 연구에서 선정된 자료는 체외수정시술 전후를 측정한 조사연구이다. 지금까지 이루어진 선행 연구의 체계적 문헌고찰에서는 실험연구가 대상이었고 이들 실험연구 가운데 무작위 실험연구의 질 평가는 코크란 연합의 무작위대조군 연구 질 평가 도구(Risk of Bias)를 주로 사용하여 왔다[23]. 이러한 도구는 대조군이 있는 실험연구에 적합하나 본 연구처럼 단일군 전후비교 조사연구의 경우 적용이 어려울 수 있다. 그러므로 본 연구의 선정문헌들은 체외수정시술 전과 후 그리고 일정 기간 경과 후의 시점별 결과변수를 측정한 연구들로서, 단일군 전후 중재연구의 질을 평가하였던 선행 논문[24]에서 사용한 분석 틀을 중심으로 문헌의 질을 평가하였다. 선행논문에서는 비뚤림 평가를 위해 6가지 영역(표본추출, 설계, 외생변수 통제, 자료수집과 결과변수, 통계분석과 결론, 탈락률) 15문항으로 평가하였기에 이를 토대로 본 연구에서도 6가지 영역 15문항에 대해 평가하였다(Appendix 2). 각 문항들은 연구자들이 각자 독립적으로 평가한 후 질 평가가 완료된 논문은 논의를 거쳐 함께 최종 평가하였다.

5. 자료추출

본 연구의 체계적 문헌고찰에 포함된 문헌 특성을 분석한 후 저자, 출판년도, 출판국가, 연구대상, 표본 수, 체외수정시술 방법, 불안과 우울 측정시기와 측정도구, 연구결과 등의 자료를 추출하였다.

6. 자료분석

선택된 문헌에서 체외수정시술에 따른 시점별 불안과 우울 및 임신여성과 비임신여성의 불안과 우울에 대한 효과크기 및 동질성에 대한 분석은 코크란 연합의 review manager [RevMan] 5.3 version으로 분석하였다. 체외수정시술 시점은 시술 전(T0), 시술종료 시기(T2), 시술종료 1~6개월 경과한 후(T3)로 구분하여 분석하였다. 주요 변수에 대해 chi-square의 귀무가설검정으로 이질성 검정을 실시하였고, I²가 0%일 때는 이질성이 없음을 의미하고, 30~60%는 중간정도의 이질성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미한다[25]. 본 연구에서는 이질성이 낮거나 중간정도인 경우 고정효과모형(fixed-effects model)을 사용하여 효과크기를 산출하였고, 이질성이 클 경우 변량효과 모형(random-effects model)을 사용하여 분석하였다. 이질성이 큰 경우 메타 ANOVA와 메타 회귀분석을 통해 조절효과 분석을 하는데 이때 최소한 10개의 연구가 필요하다[23]. 본 연구에서는 대부분의 결과가 중간 이하의 이질성을 보였고 선택된 문헌이 7편으로 10개 미만이라 조절효과 분석은 시행하기 어려웠다. 숲그림(Forest plot)을 통해 효과 값의 방향과 신뢰구간을 확인하였으며, 결과 값에 대한 효과크기는 표준화된 평균 차(standardizedmean difference [SMD]를 분석 방법으로 선택하였다. 효과크기에 대한 통계적 유의수준은 .05이며 신뢰구간은 95%에서 판단하였다. 출판편의 검정은 RevMan 5.3의 표본크기(세로축)에 대한 개별 연구들의 추정된 효과크기(가로축)를 산포도로 제시하는 깔때기 도표(funnel plot)를 사용하였다(Figure 2).

Figure 2
Funnel plot.
NP=Non-pregnant; P=Pregnant; SMD=Standardized mean difference; SE=Standard error; T0=Pre-treatment; T2=Cancellation of treatment after pregnancy detection.

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1. 체계적 문헌고찰 대상 문헌의 특성

분석대상 논문의 특성은 Table 1과 같다. 본 연구에 포함된 논문은 총 7편(100.0%)이었으며, 7편 모두 체외수정시술 전과 후를 구분하여 반복 측정한 조사연구이다. 연구가 이루어진 국가는 네덜란드 3편(42.8%), 중국, 스웨덴, 영국, 미국 각 1편(14.3%)씩이었다. 7편(100.0%) 모두 1차 체외수정시술을 시행하는 난임여성을 대상으로 한 연구였으며 대상자의 평균연령은 30세 이상 35세 미만이 5편(71.4%), 35세 이상 40세 미만이 1편(14.3%), 정확한 평균연령을 명시하지 않은 논문이 1편(14.3%)이었다. 표본 수는 100명 이하가 1편(14.3%), 100명 이상 200명 미만의 논문이 2편(28.5%), 200명 이상 300명 이하의 논문이 4편(57.1%)이었다. 논문발표 연도는 2000년 이전 발표 논문이 1편(14.3%), 2000년~2010년 발표 논문이 3편(42.8%), 2010년 이후 발표 논문이 4편(57.1%)이었다. 측정변수는 불안과 우울로, 체외수정시술 전 블안과 우울을 측정한 논문 7편(100.0%), 시술 중 불안과 우울을 측정한 논문 2편(28.6%), 시술 후 임신확인 후 시술종료 시 불안과 우울을 측정한 논문 6편(85.7%), 시술종료 후 1~6개월 경과한 뒤 불안과 우울을 측정한 논문 4편(57.1%)이었다.

Table 1
Characteristics of Included Studies (N=7)

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2. 체계적 문헌고찰 대상 문헌의 질 평가

본 연구의 질 평가 결과는 선행연구[24]에서 단일군 전후 중재연구의 평가를 위해 사용한 틀을 기초로 하여 분석하였다. 표본추출에서는 확률표본추출이나 적합한 검정력으로 결정된 표본크기를 사용하였는지 평가한 결과 7편(100.0%) 모두 확률표본추출과 검정력을 사용하지 않은 것으로 확인되었다. 설계에 있어서는 단일군 전후 설계로, 사후 반복 측정 논문은 4편(57.1%), 단순 사전 사후 측정 논문 3편(42.8%)이었다. 혼 동변수 통제를 위 한 대 조군 설정은 7편(100.0%) 모두 설정하지 않은 것으로 나타났고, 그룹 간 동등성 확보를 위해 7편(100.0%) 모두 통계적인 방법을 사용하였으나 짝짓기 등의 매칭방법은 사용하지 않은 것으로 확인되었다. 자료수집과 결과변수 측정을 위해 7편(100.0%) 모두 자가보고형 설문지를 사용하였고, 도구의 신뢰도와 타당도는 7편(100.0%) 모두 확인하였다. 통계분석과 결론에 있어서는 7편(100.0%) 모두 연구설계에 적합한 통계분석을 실시하였고 p값과 신뢰구간이 보고되었으며, 다중 결과변수의 상관관계 분석은 5편(71.4%)이 실시하였고, 7편(100.0%) 모두 결측치 해결 방법은 논문에 제시되지 않았다. 연구 대상자의 탈락률은 5편(71.4%)은 30%이하로 확인되었고 2편(28.6%)은 30%이상인 것으로 확인되었다(Appendix 2).

대상 문헌을 각 항목별로 채점한 결과 점수범위는 7점에서 10점까지였으며 7점 1편(14.3%), 8점 1편(14.3%), 9점 2편(28.6%), 10점 3편(42.8%)이었다(Table 1).

3. 체계적 문헌고찰 대상 문헌의 결과 변수 및 효과크기

연구들의 주요 결과 변수는 불안과 우울로, 1차 체외수정시술 시점별(T0: 시술 전, T1: 시술 중, T2: 시술 후 임신확인 후 시술종료시기(이하 시술종료), T3: 시술종료 후 1~6개월 경과, T4: 시술종료 3~5년 후)로 불안과 우울 정서의 변화를 분석하고, 체외수정시술에 따른 임신여부별 불안과 우울을 비교한 결과는 다음과 같다. 시점 중 T1에 해당하는 시술 중의 불안과 우울을 확인한 연구의 경우 대상자를 임신여성과 비임신여성으로 구분하지 않았고, 시술종료 3~5년 후인 T4 시점의 연구는 1편으로 결과분석에는 포함하지 않았다.

1) 체외수정시술 결과 임신여성의 시술 시점별 불안과 우울 변화

1차 체외수정시술 결과 임신이 된 여성(이하 임신여성)을 대상으로 시술 전(T0), 시술종료 시기(T2), 시술종료 1~6개월 경과한 후(T3)로 구분하여 불안과 우울의 변화를 살펴본 결과는 다음과 같다(Figure 3).

Figure 3
Comparison of anxiety and depression at different time-points.
M=Mean; P=Pregnant; SD=Standard deviation; T0=Pre-treatment; T2=Cancellation of treatment after pregnancy detection; T3=1~6 months after treatment.

NP=Non-pregnant.

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(1) 불안

T0와 T2의 불안을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=7.17, df=4 (p=.130); I²=44%로 나타났다. 효과크기는 −0.10 (95% CI: −0.25, 0.06)로 시술 전과 시술종료 시기의 불안은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.23, p=.220).

T2와 T3의 불안을 보고한 논문 3편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=0.34, df=2 (p=.840); I²=0%로 나타났다. 효과크기는 0.07 (95% CI: −0.10, 0.25)로 시술종료 시기와 시술종료 1~6개월 경과한 후의 불안은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=0.80, p=.420).

T0와 T3의 불안을 보고한 논문 4편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=7.25, df=3 (p=.050); I²=59%로 나타났다. 효과크기는 −0.09 (95% CI: −0.25, 0.07)로 시술 전과 시술종료 후 1~6개월 경과한 후의 불안은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.10, p=.270).

(2) 우울

T0와 T2의 우울을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=12.14, df=4 (p=.020); I²=67%로 나타났다. 효과크기는 −0.19 (95% CI: −0.35, −0.04)로 시술 전과 시술종료 시기의 우울은 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Z=2.50, p=.010).

T2와 T3의 우울을 보고한 논문 3편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=2.84, df=2 (p=.240); I²=29%로 나타났다. 효과크기는 −0.12 (95% CI: −0.30, 0.06)로 시술종료 시기와 시술종료 1~6개월 경과한 후의 우울은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.34, p=.180).

T0와 T3의 우울을 보고한 논문 4편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=15.59, df=3 (p<.001); I²=81%로 나타났다. 효과크기는 −0.31 (95% CI: −0.68, 0.06)로 시술 전과 시술종료 1~6개월 경과한 후의 우울은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.65, p=.100).

3) 체외수정시술 결과 임신 여부에 따른 시점별 불안과 우울의 비교

1차 체외수정시술에 따른 임신여성과 비임신여성의 시술 전(T0), 시술종료 시기(T2), 시술종료 1~6개월 경과한 후(T3) 시점에서 불안과 우울을 비교한 결과는 다음과 같다(Figure 4).

Figure 4
Comparison of anxiety and depression between pregnant and non-pregnant women.
M=Mean; NP=Non-pregnant; P=Pregnant; SD=Standard deviation; T0=Pre-treatment; T2=Cancellation of treatment after pregnancy detection; T3=1~6 months after treatment.

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(1) 불안

T0의 불안을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=1.29, df=4 (p=.860); I²=0%로 나타났다. 효과크기는 −0.13 (95% CI: −0.27, 0.02)로 임신여성과 비임신여성의 체외수정 시술 전 불안은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.73, p=.080).

T2의 불안을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=5.95, df=4 (p=.200); I²=33%로 나타났다. 효과크기는 −0.39 (95% CI: −0.55, −0.24)로 체외수정시술 후 임신여부를 확인하고 시술을 종료한 시기에 임신여성과 비임신여성의 불안은 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Z=5.09, p<.001).

T3의 불안을 보고한 논문 3편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=0.31, df=2 (p=.860); I²=0%로 나타났다. 효과크기는 −0.43 (95% CI: −0.63, −0.23)로 체외수정시술종료 1~6개월 경과한 후 임신여성과 비임신여성의 불안은 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Z=4.23, p<.001).

(2) 우울

T0의 우울을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=1.86, df=4 (p=.760); I²=0%로 나타났다. 효과크기는 −0.10 (95% CI: −0.24, 0.05)로 임신여성과 비임신여성의 체외수정 시술 전 우울은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Z=1.31, p=.190).

T2의 우울을 보고한 논문 5편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=22.48, df=4 (p <.001); I²=82%이었다. 효과크기는 −0.63(95% CI: −1.01, −0.26)로 임신여성과 비임신여성의 체외수정시술 후 임신여부를 확인하고 시술을 종료한 시기에 우울은 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Z=3.29, p=.001).

T3의 우울을 보고한 논문 3편을 살펴본 결과 동질성 검정은 Q(Chi²)=7.47, df=2 (p=.020); I²=73%이었다. 효과크기는 −0.74(95% CI: −0.95, −0.54)로 체외수정시술 종료 1~6개월 경과한 후 임신여성과 비임신여성의 우울은 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Z=7.16, p<.001).

4. 출판편향

본 연구에서 메타분석에 사용된 연구들은 중앙선을 기준으로 좌우대칭에서 크게 벗어나지 않고 분포되어 출판편향은 없는 것으로 판단하였다(Figure 2).