1. 연구의 필요성

미국의학원(Institute of Medicine)에서 교통사고보다 입원환자에게 발생한 위해사건으로 사망하는 경우가 많다고 보고한 이후 ‘환자 안전’에 대한 관심이 고조되었다[1]. 의료서비스를 제공받는 환자는 최선의 치료와 돌봄을 받을 권리가 있고, 최선의 치료와 돌봄은 안전한 의료 환경에서 이루어져야 한다. 그럼에도 불구하고, 2010년과 2012년에 발생한 빈크리스틴 투약오류 사건, 2014년 엑스레이선 영상의 좌우가 바뀐 사고 등 국내에서 발생한 여러 가지 의료사고는 환자의 안전에 위협을 가하고 있다[2]. 한국소비자원에서 수행한 조사에 따르면, 병원 내에서 발생한 환자안전사고의 67.1%가 환자관리 미흡, 처치 실수 등으로 대부분 보건의료인의 부주의에 의한 것으로 보도하였다[3]. 이로 인해 의료현장에서는 환자에게 발생 가능한 오류를 사전에 예방하기 위하여 환자안전문화 구축에 힘쓰고 있고[4, 5], 국가 차원에서 ‘환자안전법’을 시행하여 안전사고에 대한 법령감시체계를 마련하였다[2]. 또한, 의료현장에서는 의료인을 대상으로 환자안전관리 교육 및 예방 활동을 수행하고 있다[6, 7]. 우리나라도 2010년 의료기관평가인증제가 도입되면서 환자안전에 대한 관심이 더욱 증가하였으나, 여전히 의료소비자를 대상으로 한 교육 및 홍보가 미비하고, 작은 오류라도 자발적으로 보고하는 환자안전보고체계 및 법적 보호 장치가 제대로 마련되지 않은 것이 현실이다[8].

환자안전은 이전에는 행위자인 의료인을 중심으로 하는 ‘의료오류’ 또는 ‘의료과오’라는 용어를 강조하였으나, 최근에는 환자의 관점에서 환자가 중심이 되는 의료를 강조하는 개념으로 확장되고 있다[9]. 따라서 환자안전은 환자에게 발생할 수 있는 오류를 예방하고, 상해 제거/최소화, 안전에 대한 기본적인 권리 충족과 더불어 의료인의 의무와 법적 규제, 안전문화 구축의 결과로 형성되는 ‘환자중심의 의료’라는 보다 확장된 개념으로 구체화 되었다[10]. 이로 인해 환자 안전 분야에서 추구하는 방향은 의료소비자인 환자가 환자안전예방 활동에 참여하는 역할을 강조하고 있다[11, 12, 13]. 즉, 환자안전이 의료인을 중심으로 이루어졌던 활동에서 환자가 직접 참여하는 활동으로 관점이 변화하고 있고, 환자가 진료과정에 적극적으로 참여하여 의료진과 파트너로서 환자안전을 도모하는 능동적인 역할을 강조하였다[9, 14, 15]. 이렇듯 환자의 참여와 소통을 강조하고 있지만, 실제 진료환경에서는 환자들의 참여가 매우 제한되어 있으며 의료제공자가 수행하는 환자안전활동이 무엇인지 인지하는 수준이 낮게 나타나[11], 환자안전 인식을 높이고 환자안전활동에 참여하는 방안을 마련할 필요가 있다.

환자안전인식에 관한 선행연구를 살펴보면, 간호사를 주축으로 한 의료인 대상의 연구가 대부분이었고[4, 7], 소수에 불과하지만 의료서비스의 소비자인 일반인을 대상으로 환자안전 경험과 인식, 환자안전 제도 및 관리체계를 파악하는 조사연구가 수행되었다[2, 11]. 2014년에 1,000명의 전국 성인을 대상으로 한 연구에서 1년 이내에 의료오류를 경험한 사람은 18.2%였고, 의료기관 인증제도와 환자안전문제의 사후처리제도에 대한 인식수준도 낮게 나타났으며, 보고체계를 운영할 경우 일반인도 환자안전 확보를 위한 주체로서 참여할 필요가 있다고 보고하였다[2]. 또한, 일반인을 대상으로 한 환자안전교육을 적용했을 때, 인증을 받은 의료기관 선택, 환자안전활동 참여, 진료과정 참여에 관한 응답이 유의하게 증가하였다[16]. 일반인의 환자안전 행동은 자기효능 및 기대효능과 유의한 정적 상관관계를 보였고, 효능감의 수준에 따라 행동으로 연결된다고 하여 효능감을 증가시키는 것이 중요하다[11, 17]. 국내 연구를 중심으로 수행한 체계적 문헌고찰에서 환자안전문화를 구축하려면, 의료인 간의 개방적인 의사소통을 통한 효과적인 협조체계와 비처벌적인 보고체계를 구축하고, 환자안전 보고를 위한 시스템의 도입이 필요하다고 하였다[7]. 이러한 환자안전에 관한 협조와 보고시스템은 의료인뿐만 아니라 일반인에게도 마땅히 적용해야 할 것이다.

환자안전을 측정하는 도구개발에 관한 국내외 연구 동향을 살펴보면, 의료종사자에 초점을 두고 수행된 연구가 대부분이었고[18, 19, 20], 간호대학생의 환자안전 역량 강화를 위한 측정도구가 있었다[21]. 최근에는 의료소비자인 입원환자를 대상으로 환자안전인식을 측정하는 연구도 진행되고 있다[13, 17, 22]. 그리고 의료기관에서 환자안전사고 경험이 있는 일반인을 대상으로 환자안전사건 소통하기 경험과 증상을 조사한 연구가 수행되었다[23]. 그러나 입원한 경험이 없거나 의료기관을 자주 이용하지 않는 일반인을 대상으로 하여 환자안전인식을 측정하는 연구가 미비하였다. 또한, 일반인을 위한 환자안전관련 측정도구가 부재하여 연구주제에 따라 문항을 개발하여 적용한 경우가 대부분이었다. 이렇듯 일반인을 대상으로 한 환자안전 관련 연구가 초기 단계인 만큼 환자안전 인식 향상과 환자안전 활동에 참여를 독려시키기 위해 교육요구도를 조사하고 교육프로그램을 개발하는 연구가 필요한 실정이다.

환자에게 발생 가능한 오류를 예방하기 위해서는 일반인을 대상으로 환자안전인식에 영향을 미치는 요인들을 탐색할 필요가 있다. 의사결정나무 분석은 전체 집단을 의사결정 규칙에 따라 소집단으로 분류하고 예측하는 분석방법으로, 나무구조를 시각적으로 표현하기 때문에 어떤 변인이 특정 상태를 분류하는데 상대적으로 영향을 주는지 쉽게 파악할 수 있다[24]. 선행연구에서 의사결정나무 분석은 대상자의 특성과 관련된 자료들을 기반으로 하여 대상자의 위험 및 취약성 요인을 탐색하는 유용한 방법으로 제시하였고, 의사결정나무 분석이 회귀분석의 결과를 지지하고 좀 더 강력한 설명력을 가진다고 주장하였다[25, 26]. 이에 본 연구는 의료소비자인 일반인을 대상으로 환자안전 관련 경험 및 환자안전교육 관련 사항들을 조사하고, 다양한 요인들을 동시에 고려할 수 있는 의사결정나무 분석기법을 이용하여 환자안전인식이 취약한 집단을 확인하고자 수행하였다. 이를 통해 환자안전인식의 취약 집단을 조기 발견하고, 취약집단에 대한 맞춤형 중재 개발을 위한 근거를 제공하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 의사결정나무 분석기법을 이용하여 일반인 중에서 환자안전인식이 취약한 집단을 확인하고자 하며, 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 대상자의 환자안전 관련 경험을 확인한다.

둘째, 대상자의 환자안전교육 관련 특성을 확인한다.

셋째, 대상자의 일반적 특성에 따른 환자안전인식의 차이를 확인한다.

넷째, 대상자의 환자안전인식 취약군을 확인한다

1. 연구설계

본 연구는 의료소비자인 일반인을 대상으로 환자안전인식과 환자안전 관련 경험, 환자안전교육 관련 특성을 살펴보고, 환자안전인식 취약군을 규명하기 위해 수행된 서술적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구의 표적 모집단은 우리나라의 20세 이상, 80세 이하의 일반인이다. 본 연구에서는 전국의 20세 이상, 80세 이하의 일반인이면서 최근 1년 이내에 의료기관을 방문한 경험이 있는 사람 중 지역별, 성별, 연령별로 인구비례할당추출을 통해 1,187명을 대상으로 선정하였다. 본 연구의 경우 95% 신뢰수준에서 표본오차는 ± 3.1%p이며, 이는 기존의 전국단위 조사연구에서 1,000명 이상을 조사한 결과가 신뢰성을 확보하기에 무리가 없다는 선행연구에 근거하였다[27].

3. 연구도구

4. 자료수집방법

자료수집은 온라인 설문을 전문으로 하는 기관((주)EMBRAIN, Seoul, Republic of Korea)에 의뢰하여 패널 설문조사를 수행하였다. 2019년 11월 13일~27일까지의 기간 동안 패널의 자발적인 참여를 통해 조사가 이루어졌다. 연구에 대한 동의를 위해 설문을 시작하는 화면에 연구대상자 설명문을 제시하여 대상자가 직접 읽도록 하였고, 대상자가 설명문을 읽고 온라인상에서 ‘동의란’에 체크를 한 이후에 설문을 진행할 수 있도록 구성하였다. 표본은 지역, 성별, 연령별 인구비례에 따라 할당하여 추출하였고, 엠브레인 기관의 패널 현황은 대략 130만 명으로 인구비례에 기초하여 패널들에게 랜덤으로 이메일을 발송하였다. 패널 중에서 3,155명이 수신하여 접속하였고, 그 중에서 177명은 중도 포기, 1,290명이 응답을 완료하였다. 1,290명 중 불성실한 응답을 한 103명을 제거한 후, 1,187명의 자료를 분석에 사용하였다.

5. 자료분석방법

본 연구의 자료분석은 SPSS 25.0 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 활용하여 분석하였다. 대상자의 인구사회학적 특성, 의료기관 이용 관련 특성, 환자안전 관련 경험, 환자안전교육 요구도는 빈도분석을 통해 결과를 제시하였다. 대상자의 특성에 따른 환자안전인식의 차이는 t-검정과 분산분석(ANOVA) 후 Scheffé의 사후검정을 수행하였다. 환자안전의식의 취약군을 확인하기 위해 의사결정나무 분석(Decision Tree Analysis)을 수행하였다. 의사결정나무 분석은 대용량의 자료 내에 존재하는 규칙을 찾아내어 모형화하는 방법으로[24], 선행연구에 근거하여 환자안전인식이 낮은 집단을 확인하고 예측되는 변인들 간의 조합을 도출하고자 수행하였다. 의사결정나무 분석 방법은 연속형 종속변수인 환자안전인식에 관하여 Classification and Regression Tree (CART)를 사용하였고, CART는 자식노드 내에서 종속변수의 값을 최대한 동질적으로 분리하여 부모노드를 형성하는 방법이다[27]. 환자안전인식의 예측변수는 대상자의 개인적 요인 9개(연령, 성별, 거주지역 크기, 최종 학력, 월소득, 직업, 의료기관 방문 횟수, 입원경험, 기저질환)와 환자안전과 관련된 요인 9개(환자안전문제 경험, 환자안전활동 인지, 환자안전교육 경험, 의료기관 인증제도 인지, 인증병원 선호, 신고방법 인지, 피해구제/분쟁조정제도 인지, 환자안전교육 필요성, 환자안전교육 참여 의향)로 18개를 투입하였다. 18개의 예측변수를 투입한 후 여러 차례의 의사결정나무 분석을 수행하여 모형의 간결성과 타당성을 고려한 가장 적합한 모형을 선택하였다. 최종적으로 최대 분할수준은 5, 분할될 부모 노드의 최소 크기는 50, 자식 노드의 최소 크기는 25로 하여 모형의 설정값을 결정하였다. 의사결정나무 분석의 타당도는 위험추정치와 k-fold의 교차타당도 평가를 수행하였고, k 값은 10으로 설정하였다[27].

6. 윤리적 고려

자료수집의 진행에 앞서 본 연구의 목적과 연구방법에 관하여 삼육대학교 생명윤리위원회의 연구승인을 받았다(I R B No: 2-7001793-AB-N-012019087HR). 설문을 시작하는 화면에 ‘연구대상자 설명문’을 제시하였고, 설명문에는 연구의 목적과 내용, 진행절차, 자발적 참여방법, 참여로 인한 이득과 위험, 중단 및 동의 철회에 대한 의사가 있으면 언제든지 중도 포기가 가능함, 중도 포기로 인한 어떠한 불이익이 없음을 명시하였다. 또한, 수집된 자료는 무기명 자료로 비밀이 보장되며 연구 목적으로만 사용할 것을 설명하였고, 연구자 외에 관람할 수 없도록 잠금장치가 된 파일에 보관하고 연구종료 후 폐기 처리됨을 설명하였다. 모든 문항에 대한 응답을 완료 후 소정의 답례품으로 적립금을 지급하였다.

1. 일반적 특성 및 건강 관련 특성

대상자는 남성 591명(49.8%), 여성 596명(50.2%)이었고, 연령은 평균 44.3 (± 13.1)세, 50대가 23.6% (280명)로 가장 많은 분포를 보였다. 거주지는 경기도/인천 2 8.5% (338명), 경상도/부산/대구 26.2% (311명), 서울 18.7% (222명) 순으로 나타났고, 거주지역의 크기로 분류하면 대도시가 51.2% (608명)로 가장 많았다. 최종 학력은 대학 졸업이 68.3% (811명)로 가장 많았고, 경제 수준은 월수입 100~300만원 미만이 34.0% (404명)로 가장 많았으며, 직업을 가지고 있는 경우가 72.9% (866명)이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of Participants (N = 1,187)

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대상자의 건강 관련 특성을 보면, 평소에 자주 방문하는 의료기관의 종류는 치과와 한의원을 포함한 동네 의원급이 52.3% (621명)로 가장 많은 분포를 보였고, 의료기관 방문 빈도는 평균 월 1회 이상이 37.1% (440명)로 많았다. 최근 1년 이내 입원경험이 없는 사람이 83.6%(992명)로 다수를 차지하였고, 기저질환이 없는 사람이 58.9% (699명)이었다(Table 1).

2. 환자안전 관련 경험

환자안전 관련 경험을 조사한 결과는 의료기관을 이용하면서 본인과 가족에게 발생한 환자안전문제(의료오류)의 경험이 있는 사람이 17.7%(210명)이었다. 환자안전문제는 진단 오류 68명(5.7%), 투약 오류 34명(2.9%), 수술/시술 오류 36명(3.0%), 검사/처치 오류 47명(4.0%), 병원내 감 염 1 8명(1.5%), 낙상 17명(1.4%), 욕창 1 1명(0.9%), 의사소통 오류 68명(5.7%)이었다. 의료기관에서 수행하는 환자안전활동에 대해 알고 있는 사람은 687명(57.9%)이었다. 대상자들이 경험한 환자안전활동은 환자 확인(투약/시술 전 성명, 등록번호 또는 생년월일을 개방형으로 묻기)이 74.1% (879명), 투약/검사/시술 전 충분한 설명 65.1% (773명), 감염 예방 42.5% (504명), 낙상 예방 28.2% (335명), 욕창 예방 12.1% (144명), 진료과정 및 의사결정에 환자참여 36.2% (430명), 검사결과/치료과정을 알려주는 의료정보 소통 35.0% (415명)이었다(Table 2).

Table 2
Patient Safety Experience of Participants (N = 1,187)

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의료기관 방문 시 환자안전에 관한 설명이나 교육을 받아본 경험이 없는 사람이 56.4% (670명)로 교육을 받은 경우보다 많은 분포를 보였다. 의료기관 인증제도 및 인증마크 의미에 대해서는 모른다고 응답한 사람이 81.9% (972명)로 대다수를 차지하였고, 의료기관을 선택할 때 인증마크를 획득한 병원을 선호한다고 응답한 사람이 60.6% (719명)로 선호하지 않는다고 응답한 사람보다 많았다. 환자 안전문제 발생 시 신고하는 방법을 모른다고 응답한 사람이 87.6%(1,040명)이었고, 의료사고 발생 시 해결 방법인 피해구제/분쟁조정제도를 모른다고 응답한 사람이 72.6% (862명)이었다(Table 2).

3. 환자안전교육 관련 특성

환자안전교육 관련 특성은 환자안전교육이 필요하다고 응답한 사람이 95.9% (1,138명)로 대다수를 차지하였다. 의료기관을 방문하거나 입원할 때 환자안전교육이 수행된다면 참여할 의향이 있는 사람은 88.0% (1,045명)이었다. 환자안전교육 내용에 관한 요구도는 제시한 항목에 대하여 교육이 필요한지를 체크하도록 하였고, 조사한 결과는 다음과 같다. ‘환자안전에 관한 법’ 95.7% (1,136명), ‘의료기관 인증제도’ 88.8% (1,054명), ‘병원에서 발생하는 환자안전문제 유형’ 98.3% (1,167명), ‘병원에서 수행하는 환자안전활동 유형’ 96.5% (1,145명), ‘환자안전활동에 참여하는 방법’ 95.5% (1,133명), ‘의료정보 소통 및 의사결정 방법’ 97.5% (1,157명)가 필요하다고 응답하였고, 그중에서 ‘환자안전문제 발생 시 대처방법’은 98.7%(1,172명)가 필요하다고 응답하여 가장 높은 요구임을 확인하였다(Table 3).

Table 3
Education Needs Related to Patient Safety (N = 1,187)

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4. 대상자의 특성에 따른 환자안전인식의 차이

대상자의 환자안전인식은 120점 만점에 평균 71.71점(± 9.21)이었고, 하위요인별로 살펴보면 안전보장 활동은 50점 만점에 30.32점(± 4.77), 안전실천은 50점 만점에 29.91점(± 3.95), 의료시스템 신뢰는 20점 만점에 11.48점(± 2.01)이었다.

일반적 특성에 따른 환자안전인식의 차이를 살펴보면, 최종 학력에 따라 환자안전인식에 유의한 차이를 보였고(F = 5.70, p = .003), 사후검정 결과 고졸 이하인 집단이 대학 졸업인 집단보다 환자안전인식 점수가 높게 나타났다. 건강 관련 특성 중에서 최근 1년 이내 입원경험에 따라 유의한 차이를 보였고(t = − 3.26, p = .001), 입원경험이 있는 집단이 없는 경우에 비해 환자안전인식 점수가 높게 나타났다. 환자안전 관련 경험은 환자안전활동 인지(t = − 6.88, p < .001), 환자안전교육 경험(t = − 6.38, p < .001), 인증제도/인증마크 인지(t = − 4.27, p < .001), 인 증병원 선 호도(t = − 5.48, p < .001), 환자안전문제 발생 시 신고방법(t = − 4.43, p < .001), 피해구제/분쟁조정제도 인지(t = − 3.68, p < .001), 환자안전교육 필요성(t = − 2.15, p = .032), 환자안전교육 참 여의향(t = − 3.35, p = .001)에서 “예”라고 응답한 집단이 그렇지 않은 집단에 비해 환자안전인식 점수가 유의하게 높게 나타났다(Table 4).

Table 4
Differences in Patient Safety Perception according to Characteristics (N = 1,187)

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5. 환자안전인식 취약군

환자안전인식의 취약군을 선별하기 위해 의사결정나무 분석기법을 사용하였다. 분석결과, 전체 마디(node) 수는 13개, 끝마디(terminal node) 수는 7개, 수준(depth) 수는 3개로 나타났다. 본 연구에서 위험추정치 값은 78.02 (SE = 3.50)였고, 10-fold 교차타당도 평가를 통해 산출된 평균 위험추정치 값은 81.10 (SE = 3.66)으로 유사하게 나타나 모형의 안정성을 확보하였다. 뿌리마디의 환자안전인식 점수는 평균 71.71점으로, 환자안전의식의 점수가 평균보다 낮은 끝마디의 5개 노드(node 12, node 9, node 11, node 5, node 8)를 환자안전인식이 낮은 취약군으로 선별하였다(Figure 1).

Figure 1
Decision-tree model to identify the subgroups with lower levels of patient safety perception.

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환자안전인식 취약군을 결정하는 첫 번째 노드(node 12)는 “환자안전활동을 인지하지 못하는 집단”이었고, 그 집단 중 “연령이 45.5세 초과 집단”이 다음 분리기준으로 선택되었으며, 세 번째 분리기준으로 “인증받은 병원을 선호한 집단”이 선택되었다. 구체적으로 이 집단의 대상자 수는 97명(8.2%)이었고, 환자안전인식 평균 점수는 66.17 (± 7.73)점이었다.

환자안전인식 취약군을 결정하는 두 번째 노드(node 9)는 “환자안전활동을 인지하는 집단”이었고, 그 집단 중 “인증받은 병원을 선호하지 않는 집단”이 다음 분리기준으로 선택되었으며, 세 번째 분리 기준으로 환자안전문제를 경험한 집단“이 선택되었다. 구체적으로 이 집단의 대상자 수는 39명(3.3%)이었고, 환자안전인식 평균 점수는 66.49 (± 12.05)점이었다.

환자안전인식 취약군을 결정하는 세 번째 노드(node 11)는 “환자안전활동을 인지하지 못하는 집단”이었고, 그 집단 중에서 “연령이 45.5세 초과 집단”이 다음 분리기준으로 선택되었으며, 세 번째 분리 기준은 “인증받은 병원을 선호한 집단”이 선택되었다. 구체적으로 이 집단에 속하는 대상자 수는 106명(8.9%)이었고, 환자안전인식 평균 점수는 69.48 (± 8.83)점이었다.

환자안전인식 취약군을 결정하는 네 번째 노드(node 5)는 “환자안전활동을 인지하는 집단”이었고, 그 중에서 “연령이 45.5세 이하 집단”이 두 번째 분리기준으로 선택되었다. 구체적으로 이 집단의 대상자 수는 297명(25.0%)이었고, 환자안전인식 평균 점수는 70.78(± 8.80)점이었다.

마지막으로 환자안전인식 취약군을 결정하는 다섯 번째 노드(node 8)는 “환자안전활동을 인지한 집단”이었고, 그중에서 “인증받은 병원을 선호한 집단”이 두 번째 분류기준으로 선택되었으며, “환자안전교육에 참여할 의향이 없는 집단”이 세 번째 분류기준으로 선택되었다. 구체적으로 이 집단에 해당하는 대상자 수는 38명(3.2%)으로 나타났고, 환자안전인식 평균 점수는 71.16 (± 9.68)점이었다. 이러한 결과를 통해 환자안전인식에 대한 상대적 중요도를 지닌 예측요인은 환자안전활동 인지 여부가 가장 중요하였고, 다음으로 인증받은 병원 선호 여부, 환자안전문제 경험 여부, 연령, 환자안전교육 참여의향인 것으로 나타났다.