1) 직접모유수유 실천율

직접모유수유 실천율은 미숙아 퇴원 한 달 후 직접모유수유를 시행하고 있는 미숙아 어머니의 수를 각 집단의 전체 대상자 수로 나눈 비율로 산출하였다.

2) 모유수유 지속률

모유수유 지속률은 모유수유를 시행하고 있는 미숙아 어머니의 수를 각 집단의 전체 대상자 수로 나눈 비율로 산출하였다. 모유수유 지속여부는 저체중 출생아의 모유수유와 인공수유의 혼합 비율에 따라 단계를 나눈 선행연구[29]를 근거로 모유수유를 일부라도 시행하는 경우를 모유수유 지속으로, 모유수유를 전혀 하지 않는 경우를 모유수유 중단으로 분류하였다. 모유수유 지속률은 미숙아의 신생아중환자실 퇴원일과 퇴원 한 달 후에 측정하였다.

3) 모유수유 자기효능감

모유수유 자기효능감은 모유수유의 수행 능력에 대해 어머니 개인이 지각한 자신감의 정도를 의미하는 것으로[30] 본 연구는 Dennis 와 Faux [30]가 건강한 만삭아 어머니를 대상으로 개발한 Breast-feeding Self-Efficacy Scale (BSES)를 Wheeler와 Dennis [31]가 미숙아와 고위험 신생아에게 맞게 수정한 Breastfeeding Self-Efficacy Scale for Mothers of Ill or Preterm Infants: Short Form (BSES-SF)을 Jang [10]이 한국어로 번역, 영어로 역번역 과정을 거쳐 전문가의 내용 타당도를 검증한 도구로 측정하였다. 본 도구는 18개 문항으로 구성되어 있으며 각 문항은 5점 Likert scale로 응답이 가능하다. 총 점수는 18~90점이며 점수가 높을수록 직접모유수유에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다. 원 도구[31]의 신뢰도 Cronbach's α는 .88이며 Jang [10]의 연구에서는 .94이었다. 본 연구에서 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .97이었다.

4) 모아애착

모아애착은 생애 초기에 형성되는 영아와 어머니의 사회적인 관계로 본 연구는 Müller [32]가 모성의 영아 애착에 대한 태도를 측정하기 위해 개발한 Maternal Attachment Inventory를 Im [33]이 한국어로 번안하여 국내 신생아집중치료실 환경에 맞게 수정, 보완한 도구를 사용하여 측정하였다. 본 도구는 총 23문항이며 각 문항은 ‘거의 그렇지 않다’에서 ‘거의 항상 그렇다’의 4점 Likert scale로 구성되어 있다. 총 점수는 23~92점까지로 점수가 높을수록 어머니의 아기에 대한 애착 정도가 높음을 의미한다. 원 도구[32]의 Cronbach's α 는 .85이며, Im [33]의 연구에서는 .96이었다. 본 연구에서의 도구신뢰도 Cronbach's α는 .91이었다.

1) 미숙아 직접모유수유 프로그램 개발

프로그램 개발을 위해 미숙아 모유수유 관련 연구를 다수 수행한 아동간호학 교수 1인, 신생아중환자실장 소아청소년과 전문의 1인, 신생아 중환자 간호 경력 5년 이상의 국제모유수유전문가 1인의 전문가로 연구팀을 구성하였다. 프로그램 내용을 구성하기 위해 연구팀은 국내외 문헌고찰 결과에 근거하여 지속적 논의과정을 거쳤다. 이를 통해 도출된 프로그램 초안에 대해 미숙아 직접모유수유 프로그램을 성공적으로 운영하고 있는 Connecticut 아동병원(미국)의 간호대학 교수 1인과 Uppsala 대학병원(스웨덴)의 간호대학 교수 1인에게 자문을 구하였다. 프로그램에서 미숙아 직접모유수유의 적용기준, 직접모유수유 적용 시 미숙아의 활력징후 감시방법, 직접모유수유의 적용 횟수, 직접모유수유 시 사생활 보호 방법, 직접모유수유관련 보호자 교육 등에 대한 적절성과 시행 시 예상되는 문제점에 대해 자문하여 직접모유수유 자세 교육과 퇴원 후 모유수유지지 내용 일부를 수정하였다. 프로그램의 타당성 평가를 위해 해당 분야 경력 10년 이상의 아동간호학 교수 2인, 신생아클리닉 소아과 전문의 2인, 국제모유수유전문가 2인을 포함한 총 6인의 전문가 집단에게 질문지를 통해 프로그램 구성 및 내용에 대한 타당성을 확인하였다. 프로그램 구성내용에 대해 ‘거의 타당하지 않다’에서 ‘매우 타당하다’ 4점 Likert scale로 구성하여 전문가 집단의 답변에 대해 내용타당도계수(Item-level Content Validity Index를 산출하였다. 프로그램의 모든 항목에서 내용타당도 계수가 .78 이상으로 적합함을 확인하였다[34]. 또한 중재 내용과 방법에 대한 전문가 의견을 반영하여 일부를 수정, 보완하였다. 프로그램에서 올바르게 젖을 떼는 방법, 유축기 세척방법, 모유수유 시 주의해야 할 약물 내용을 보완하였으며, 대상자의 이해를 돕기 위해 그림 자료를 추가하여 소책자를 구성하였다.

2) 미숙아 직접모유수유 프로그램의 내용과 구성

본 프로그램은 미숙아에게 성공적 모유수유를 하기 위한 모유수유 자기효능감 증진 전략이 적용된 직접모유수유 프로그램으로 내용이 구성되었다. 모유수유 자기효능감 증진을 위한 전략으로는 성공경험, 대리경험, 언어적 설득, 생리적·정서적 상태의 효능자원이 활용된다[19, 20]. 프로그램은 대상자가 직접모유수유의 성공경험 획득할 수 있도록 직접모유수유 수행기회를 제공하고 미숙아 모유수유를 위한 교육 및 상담, 정서적 지지를 위해 신생아집중치료실 입실시 사전교육 1회와 직접모유수유 수행 동안의 지지, 퇴원 시 1회 상담으로 내용을 구성하였다(Table 1).

Table 1
Contents of Direct Breast Feeding Support Program for Premature Infants

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직접모유수유의 시작시기와 횟수 및 방법은 선행문헌들의 근거하에 설정하였다. Briere 등[18]은 신생아집중치료실에서 미숙아에게 직접모유수유를 시행한 후 후향적 조사를 통해 효과를 확인한 연구에서 입원기간 동안 직접모유수유를 총 7회 이상 시행 받은 미숙아는 7회 이상 시행 받지 못한 미숙아에 비해 모유수유가 더 오래 지속된다고 보고하며 미숙아의 신생아집중치료실 입원기간 동안 최소 7회 이상의 직접모유수유를 시행하도록 권고하였다. 특히 미숙아의 첫 구강수유를 직접모유수유로 시작하는 것이 모유수유 지속에 결정적 요인이므로[18] 직접모유수유의 적용은 어머니의 직접모유수유로 미숙아의 첫 구강수유를 시작하여 입원기간 동안 면회시간을 이용하여 최소 7회 이상 직접모유수유를 시행하도록 구성하였다. 구강수유 적용 시기는 선행문헌[35, 36]과 미숙아 직접모유수유 프로그램을 성공적으로 운영하고 있는 미국과 스웨덴의 전문가 2인의 자문에 근거하여 인공호흡기를 이탈하고 활력징후가 안정된 교정주수 34주 이상의 미숙아에게 첫 구강수유를 직접모유수유로 시작하도록 하였다.

입원 시 모유수유 교육은 Table 1과 같이 미숙아 모유수유의 장점, 유방관리, 올바른 모유수유, 수유 시 이상 징후 파악하기 등의 전반적인 미숙아 모유수유에 대한 내용으로 구성하였다. 신생아집중 치료실에서의 직접모유수유 적용 시에는 사전 교육내용에 기반하여 올바른 모유수유를 위한 자세잡기, 젖물리기 등의 지지 내용으로 구성하였다. 연구자는 직접모유수유 중 활력징후와 이상 징후를 지속적으로 감시하고, 대상자가 수유 시 이상 징후를 알아차릴 수 있도록 교육하였다. 직접모유수유 마무리 단계에서는 올바른 젖떼기와 트림시키기로 내용을 구성하였다. 퇴원 시 모유수유 지지 상담은 올바른 모유수유 방법과 함께 가정에서의 모유수유 계획을 포함하였으며 신생아집중치료실 내에서 경험한 직접모유수유 성공경험을 나누고 모유수유 과정에서 직면할 수 있는 장애요인을 극복하기 위한 방법에 대해 상담과 정서적 지지를 제공하도록 하였다.

1) 연구보조원 훈련 및 사전준비

연구자는 국제모유수유전문가 교육을 이수하였으며 한국 마더세이프 전문상담센터에서 주최한 임산부약물 상담전문가과정에 참여하여 훈련하였다. 연구보조원은 대학병원 신생아집중치료실에서 3년 이상의 근무경력이 있는 간호사 4인을 선정하여 직접모유수유의 적용 방법에 대해 연구자가 직접 교육을 시행하였다. 연구준비기간 동안 연구자는 연구보조원에게 신생아 모형으로 직접모유수유에 대한 시범교육을 시행하였고, 연구보조원에게 수행해보도록 하여 문제점을 확인하고 재교육을 실시하였다. 또한 연구자와 연구보조원 간 중재 적용의 차이를 최소화하고 신뢰도를 높이기 위해 17문항의 중재 체크리스트를 작성하여 수행 일치도를 측정하였다. 체크리스트 항목은 손 씻기, 환자확인, 환자감시장치 확인, 활력징후 측정, 수유 자세 잡기, 올바른 젖 물리기, 젖떼기, 수유 시 호흡곤란 증상 사정, 유두 통증 사정, 트림시키기, 기록 등으로 구성하였으며 일치되지 않은 ‘대상자에게 모유수유 자세 잡아주기’, ‘대상자에게 유두 통증이 있는지 물어보기’, ‘아기가 유륜을 제대로 물었는지 관찰하기’의 세 가지 수행에 대해 재교육을 반복 실시하여 모든 항목의 수행이 일치함을 확인한 후 중재를 적용하였다. 연구보조원이 해당 신생아집중치료실 간호사이기 때문에 실험군과 대조군의 완전한 이중차단을 할 수 없었으나 연구의 결과변수와 측정시기를 알지 못하도록 하였다.

2) 사전조사

사전조사는 문헌고찰을 통해 확인된 모유수유에 영향을 줄 수 있는 나이, 결혼 기간, 교육 정도, 직업여부, 종교, 월가계 수업, 가족형태와 같은 대상자의 특성과 모유수유 계획 시점 및 기간, 이전 모유수유 교육 경험 및 모유수유 경험에 관한 모유수유 관련 특성에 대해 조사하였다. 또한 결과변수인 모유수유 자기효능감, 모아애착을 구조화된 설문지로 조사하였으며, 의무기록지 정보조사지를 이용하여 미숙아 출생관련 특성 및 질병특성을 조사하였다.

3) 중재적용

대조군은 2016년 8월 1일부터 11월 30일까지, 실험군은 2016년 12월 1일부터 2017년 4월 30일까지 중재가 적용되었으며, 실험군과 대조군에게 입원 시와 퇴원 시에 각 1회의 동일한 미숙아 모유수유교육과 상담을 개별적으로 제공하였다. 모유수유 교육과 지지 상담은 신생아집중치료실 내 상담실에서 시행하였으며 소책자를 이용하여 연구자가 직접 10분간 진행하였다. 교육이 끝난 후 대상자에게 소책자를 제공하였다. 실험군은 모유수유 교육 및 상담과 함께 신생아집중치료실 입원기간 동안 직접모유수유를 최소 7회 이상 적용하였다.

직접모유수유는 신생아집중치료실의 면회시간을 이용하여 적용하였으며 오후 1시 30분부터 2시까지 최대 30분간 시행하였다. 직접모유수유 시행 10분 전 아기의 체온을 먼저 측정하고 모니터를 확인하여 활력징후가 안정된 상태에서 중재를 적용하였다. 체온이 정상범위이지만 대상자가 요청하거나 아기의 체중이 2 kg 미만으로 인큐베이터에 있는 경우에는 직접모유수유 시 미숙아에게 모자와 담요를 적용하였다. 감염 예방을 위해 직접모유수유 시행 전 물티슈나 물에 적신 거즈를 이용하여 대상자의 유방을 닦고 흐르는 물에 세정제를 사용하여 손을 깨끗이 씻도록 하였다. 대상자는 커튼을 친 아기의 침상에서 미리 준비해둔 등받이가 있는 의자에 앉아 수유가리개를 착용하도록 하였다.

대상자 준비가 끝나면 연구자와 연구보조원은 아기를 인큐베이터 또는 개방형 침상에서 꺼내어 대상자에게 안겨주었다. 직접모유수유시행 전 아기의 수유신호를 확인하고 대상자가 풋볼자세 또는 역요람자세로 아기를 안고 한 손으로 유방을 잡은 후 아기에게 유륜까지 깊숙이 물리도록 지지하였다. 아기가 올바른 젖 물기를 하였는지 관찰하고 대상자의 유두 통증을 사정하였다. 수유 시 아기의 이상징후를 감시하기 위해 침상 모니터를 통해 활력징후를 확인하였고, 아기가 구토나 구역 반응 또는 불안정한 호흡을 보이는지 지속적으로 감시하였다. 또한 수유 시 이상징후에 대해 대상자에게 교육하여 아기가 이상징후를 보이면 간호사에게 알리도록 하였다. 직접모유수유가 끝나면 대상자가 아기에게서 올바르게 젖을 떼고, 아기를 안거나 허벅지에 앉힌 뒤 등을 쓸어주어 트림시키도록 하였다.

실험군에서 직접모유수유 시 미숙아가 무호흡이나 청색증이 나타난 경우 수유를 잠시 중단한 후 호흡이 안정되고 청색증이 없어진 후 다시 직접모유수유를 시작하였다. 직접모유수유 시 아이가 구토를 한 경우 토사물이 흡인되지 않도록 머리를 아래로 향하도록 받친 후 등을 쓸어주고 입 안의 토사물을 닦아내었다. 아기가 안정되면 다시 직접모유수유를 시도하였고 만약 아기가 반복적으로 구역반응을 보이거나 구토를 하는 경우 직접모유수유를 중단하고 아기의 구토나 구역반응이 없을 때 다시 시도하였다.

4) 사후조사

실험군과 대조군의 1차 사후조사는 미숙아의 신생아집중치료실 퇴원 시 신생아집중치료실 상담실에서 시행하였으며 모유수유 시행여부와 모유수유 자기효능감, 모아애착을 조사하였다. 2차 사후조사는 미숙아의 퇴원 한 달 후에 측정하였으며 미숙아의 외래 방문 일에 연구자가 외래에서 대상자를 만나 시행하였다. 2차 사후조사는 직접모유수유 실천 여부, 모유수유 시행 여부, 모유수유 자기효능감 및 모아애착을 측정하였다.

1) 직접모유수유 실천율

미숙아 직접모유수유 프로그램의 효과 검증을 위해 직접모유수유 실천율을 미숙아의 퇴원 한 달 후 사후조사에서 확인한 결과, 실험군의 직접모유수유 실천율은 77.4%, 대조군은 20.7%로 두 집단 간 유의한 차이를 보여(χ² = 19.29, p < .001) 가설 1은 지지되었다(Table 3).

Table 3
Effects of the Program on Dependent Variables (N = 60)

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2) 모유수유 지속률

미숙아 직접모유수유 프로그램의 효과 검증을 위해 모유수유 지속률을 미숙아 퇴원 시의 1차 사후조사와 퇴원 한 달 후의 2차 사후조사에서 확인한 결과, 1차 사후조사는 실험군에서는 90.3%, 대조군은 58.6%로 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(χ² = 2.95, p = .005). 또한 미숙아 퇴원 한 달 후인 2차 사후조사에서도 실험군에서 83.9%, 대조군에서 37.9%로 두 집단 간 유의한 차이가 있어(χ² = 3.76, p < .001) 가설 2는 지지되었다(Table 3).

3) 모유수유 자기효능감

모유수유 자기효능감은 시점과 집단 간 교호작용에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(F = 25.37, p < .001). 즉 시간이 경과할수록 그룹 간 차이가 있음을 확인하여 가설 3은 지지되었다. 시점에 따른 모유수유 자기효능감에 유의한 차이는 없었으나(F = 2.52, p = .092) 집단 간에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(F = 34.12, p < .001)(Table 3)

실험군의 모유수유 자기효능감 점수는 사전 56.87 ± 12.38점에서 퇴원 시 1차 사후조사에서 68.97 ± 11.55점으로 증가한 반면, 대조군은 사전 54.59 ± 13.92점에서 1차 사후에서 50.41 ± 13.81점으로 감소하였고, 퇴원 한 달 후인 2차 조사에서 실험군은 70.87 ± 15.06점으로 1차보다 더 증가하여 지속적인 증가를 보였으나 대조군은 42.10 ± 15.74점으로 1차 사후보다 더 감소하여 시점에 따른 그룹 간의 차이가 나타났다(Figure 2).

Figure 2
Change of breastfeeding self-efficacy (A) and maternal attachment (B) by time.
Exp. = Experimental group; Cont. = Control group.

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4) 모아애착

모아애착은 시점과 그룹 간의 교호작용에 차이를 보이지 않아(F = 1.48, p = .477) 가설 4는 기각되었다. 시점에 따른 모아애착에서는 유의한 차이를 보였으나(F = 7.80, p = .020) 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(F = 3.01, p = .083) (Table 3). 실험군은 미숙아 입원 시 측정한 사전 모아애착 점수가 87.74 ± 4.56점에서 퇴원 시 89.35 ± 2.94점, 퇴원 한 달 후 90.42 ± 2.69점으로 지속적으로 상승하였고 대조군 또한 사전 87.24 ± 5.05점과 퇴원 시 87.10 ± 6.35점은 유사하였으나 퇴원 한 달 후 88.48 ± 5.90점으로 약간 상승하였으나 유의한 차이는 없었다(Figure 2).