1. 연구의 필요성

2018년 건강보험통계 자료에 따르면 국내 만성질환 진료비는 2018년 약 31조 1천억 원으로 2017년 대비 8.1% 증가하였다. 특히 2018년 기준 고혈압 진료비는 약 3조 3천억 원, 당뇨병 진료비는 약 2조 4천억 원으로 전년 대비 각각 7.1%와 10.1% 증가하였다[1]. 이처럼 진료비 부담은 커지는 반면 고혈압과 당뇨병 조절률은 각각 43.8%, 31.1%에 머물고 있다[2]. 국내 의료비 지출 구성을 살펴보면 외래 만성질환 진료비 중 의원급 비중이 2007년 41.6%, 2014년 38.3%, 2016년 37.8%로 지속적인 감소 경향이 확인되고 경증 만성질환자의 상당수가 의원급이 아닌 대형병원을 이용하는 쏠림현상이 심화되고 있는 것을 확인할 수 있다[3].

효과적인 만성질환관리를 위해 국내에서는 2007년 고혈압·당뇨병 등록관리사업을 시작으로 2012년 의원급 만성질환관리제, 2014년 지역사회 일차의료 시범사업, 2016년 만성질환관리 수가 시범사업 등이 추진되어 왔다. 이는 만성질환관리 모형[4]과 바람직한 일차의료 속성[5]을 일부 또는 전반적으로 반영하여 효과적이고 포괄적인 만성질환관리 서비스 전달 시스템을 구축하려는 시도였다. 이 과정에서 주민들이 일차적으로 접촉하는 의료기관의 역할을 의원이 담당하여 환자에게 적절한 교육과 상담을 제공하고 다양한 지역사회 자원과 연계를 하는 중심이 되어야 함을 확인하였다[6]. 이에 2019년 일차의료 만성질환관리 시범사업에서는 지역의사회와 국민건강보험공단 등이 포함된 지역운영위원회를 구성하여 지역자원 연계를 시도하였다. 환자 교육과 상담을 위한 수가를 도입하였고, 간호사 또는 영양사 케어코디네이터를 의원에 배치하여 지속 교육을 담당하도록 하였다. 다만 시범사업으로서 환자 범위는 만성질환 중 고혈압과 당뇨병으로 제한하고, 서비스 모형은 의사 직접 제공 모형과 의사-케어코디네이터 모형으로 구성하였다. 즉 의원에서 고혈압·당뇨병 환자를 대상으로 일차의료 만성질환관리 서비스를 제공하며 의사가 직접 서비스를 제공하는 모델과, 의원 내 케어코디네이터를 고용하여 의사-케어코디네이터 팀 기반 서비스 제공 모델을 모두 도입한바 후자는 한층 발전된 모델인 셈이다. 의사-케어코디네이터 모형에서는 케어코디네이터에게 만성질환관리 서비스 관리자(care manager), 팀 기반 진료를 위한 조정자(team modulator), 통합적 환자관리를 위한 연계자(care coordination)의 역할을 부여하였다[7]. 의사는 시범사업에 등록한 환자에게 근거기반 의료를 제공하고, 30분간의 초회 교육을 실시하며 환자마다 개별 케어플랜을 수립한다. 이에 따라 케어코디네이터는 환자가 케어플랜을 수행(adherence)하도록 환자의 역량 강화를 도모하고 전화, 문자, 톡 등 비대면 관리를 제공하며 환자 상태를 모니터링한다. 환자는 본인 부담금을 지불하고 의원은 간호사와 의사의 교육과 환자관리가 수가에 반영되어 금전적 보상을 받는다. 또한 맞춤형 교육 및 상담을 제공하여 지역사회 자원을 연계한다[7].

일차의료 만성질환관리 시범사업 현황을 2019년 12월 31일 기준으로 살펴보면 전국 75개 지역 1,474개 의원에서 약 171,678명의 환자를 등록 관리하고 있었다. 시범사업에 등록된 케어코디네이터는 284명으로 간호사 264명, 영양사 20명으로 보고되었다. 다만 케어코디네이터 활동을 안 하는 경우 자동 취소되는 시스템은 아직 구축되지 않아 실제 활동하는 수는 이보다 적을 것으로 예상된다[6].

이상은 체계적인 의료전달체계를 가지고 있는 국가들에서 이미 자리 잡은 일차의료의 역할이고, 그 안에서 간호사는 중추적인 코디네이터로서의 역할을 수행하고 있다. 미국의 경우 환자중심 메디컬홈(patient-centered medical home)과 ‘간호사 주도 건강센터(nurse-managed health center)’ 모두 팀 접근 기반 일차의료 모델로서 전문간호사는 일차의료 제공자로서 기본적인 역할을 하고, 일반간호사는 주로 환자의 직접케어, 교육 및 케어매니저로서의 역할을 수행하고 있다[8]. 영국의 경우 일차의료 현장에서 일하는 간호사를 일차의료 간호사(general practice registered nurse [GPRN])라고 통칭한다. GPRN은 일차의료 현장에서 가장 중요한 실무인력으로, 환자의 급성기 일차의료와 만성기의 일차의료 간의 이동(transition)에서 주요한 코디네이터 역할을 담당하며, 만성질환 및 통상질환 관리를 위한 임상간호(예: 채혈, 상처간호, 심전도 등), 예방접종, 건강관리 등의 역할을 수행한다[9]. 호주의 일차의료 세팅은 민간 소규모 의원 중심으로 구성되어 우리나라와 상당히 유사하다. GPRN의 역할 개발을 통해 일차의료의 질 향상을 도모하고, 인센티브 제도를 통해 간호사를 확보하려는 노력을 기울이고 있다. 간호업무는 주로 만성질환관리와 개인에게 초점을 맞춘 건강증진 및 질병예방 활동으로 구체적으로는 케어플랜 작성, 예방접종, 건강사정 및 진단적 검사, 건강교육 등이 포함된다[10]. 이러한 GPRN의 교육 및 역할 표준화를 위하여 호주간호사조산사연합(Australian Nurses & Midwifery Federation)가 일차의료 분야에서의 간호사 역량 표준을 개발하였는데, 기존 일반 간호사 역량 표준과 비교하여 지역사회의 문화적, 사회경제적 특성에 대한 이해, 건강증진·질병예방에 대한 강조, 포괄적인 일차의료 서비스 영역을 특히 강조하였다[11]. 나아가 호주의 일차의료간호사회(The Australian Primary Health Care Nurses Association)에서는 4년 주기로 GPRN의 현황과 활동에 대해 조사하고 분석한 결과를 발표하면서 일차의료 간호의 발전방향을 제시하고 있다[11].

이와 같이 일차의료 강화를 통한 질병예방 및 건강증진을 통하여 의료비 지출을 낮추려는 노력은 전 세계적인 흐름이다. 특히 다학제 팀을 기반으로 한 일차의료 모델에서 간호사가 건강관리, 건강교육 및 상담 등에서 중요한 인력으로 대두되고 있다. 일차의료에서 간호사의 역할과 책임을 명확하게 정의하면 환자들의 일차의료 접근성이 증가하고 궁극적으로 이는 비용효과적인 것으로 보고되었다[12]. 일차의료 만성질환관리 사업의 확대를 전망하는 이 시점에서 간호사 케어코디네이터의 직무를 정의하고 직무기술서를 마련하여, 이를 기반으로 교육과정을 개발하여 간호사 케어코디네이터가 안정적으로 공급될 수 있는 양성체계 마련이 필요한 시점이다.

데이컴(developing a curriculum [DACUM]) 방법은 교육과정을 개발하기 위한 선행단계에서 필요한 직업과 직무 관련 정보를 얻기 위해 사용되는 직무분석 기법으로 ‘숙련된 실무자들이 다른 누구보다 자신들의 직무를 정확하게 묘사하고 정의할 수 있다’는 가정 하에 이루어진다. 따라서 해당 분야의 직무에 대해 이론적·실무적 지식을 갖춘 전문가 집단을 패널로 구성하여 비용과 시간을 상대적으로 적게 들이면서도 효과적으로 실무를 반영한 직무 분석이 가능한 방법이다[13, 14, 15]. 국내에서 보고된 간호 관련 직무 분석 선행연구로 치매 전문 운동지도사[15], 노인 케어매니저[16], 노인전문간호사[17] 등의 직무분석 연구가 있었다. 이에 일차의료 만성질환관리 시범사업에서 도입된 간호사 케어코디네이터 직무를 분석하고 직무기술서를 마련하여 이들이 일차의료의 전문인력으로 자리매김하는 데 기여하고자 본 연구를 수행하였다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 DACUM 기법을 적용하여 일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여한 간호사 케어코디네이터의 직무를 정의하고 직무기술서를 개발하는 것이다. 또 개발된 직무기술서의 내용 중 작업의 빈도, 중요도, 난이도를 파악하고자 한다.

1. 연구 설계

본 연구는 보건복지부에서 시행한 2019년 일차의료 만성질환 관리 시범사업에 참여한 간호사 케어코디네이터의 직무를 분석하여 직무기술서를 개발하고, 개발된 작업의 빈도, 중요도, 그리고 난이도를 파악하기 위한 서술적 조사 연구이다.

2. 연구 대상 및 절차

일차의료 만성질환관리 시범사업에 참여한 간호사 케어코디네이터의 직무 분석을 위해 본 연구에서는 다음과 같은 DACUM 분석 단계를 진행하였다(Figure 1). DACUM 분석과정은 NCS (국가직무능력표준) 기반 교육과정 가이드라인을 참고하였으며[13], 가이드라인 개발자 중 DACUM 방법 전문가의 검토를 받았다. 먼저 DACUM 위원회를 구성하고, 간호사 케어코디네이터 4인에게 일일로그(daily log)를 받아 이들의 하루 일과를 확인하고 담당 업무에 대한 내용을 정리하였다. 이와 함께 관련 직종 직무기술서를 검토하여 DACUM 위원회 사전자료를 준비하였다. DACUM 워크숍 실시 후 일차의료 만성질환관리 전문가, 실무자, 관련 협회로 자문단을 구성하여 직무정의와 직무기술서에 대한 타당도 조사를 실시하였다. 최종 결과를 DACUM 위원회 검토를 거쳐 전국 케어코디네이터를 대상으로 작업의 빈도, 중요도, 난이도를 조사하였다.

Figure 1
Procedure of job analysis of this study.
DACUM = Developing a curriculum.

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3) 직무분석

DACUM 대면 워크숍은 DACUM 직무 분석 경험자 중 1명과 일차의료 전문가 1명이 공동 진행을 하고 공동연구원 중 1인이 기록자의 역할을 맡아 2019년 9월 28일 시행하였다. 참석자들은 DACUM 직무 분석 방법에 대한 오리엔테이션 시간을 가진 후 의사-케어코디네이터 모형의 간호사 케어코디네이터 직무정의와 직무분석을 실시하였다. 먼저 간호사 케어코디네이터의 직무를 정의하기 위해 일차의료 속성(최초 접촉, 지속성, 포괄성, 조정 기능) [5]과 만성질환관리 모형의 구성요소[4], 건강증진개발원에서 개발한 케어코디네이터 업무 매뉴얼[7]을 검토하였고 위원회 합의를 거쳐 간호사 케어코디네이터의 직무를 다음과 같이 정의하였다. 간호사 케어코디네이터의 직무는 “일차보건의료 현장에서 다학제 팀의 일원으로 환자의 자기건강관리 역량 강화를 위해 건강상태 평가와 관리, 건강교육, 상담, 서비스 연계와 조정 등을 제공하는 것”이다.

다음은 사전 수집된 자료와 관련 직종 직무기술서, 케어코디네이터 업무 매뉴얼[7]을 검토하고 구체적인 직무 작성과 토론을 통해 12개 책무(duty), 42개 작업(task), 127개 작업요소(task elements)로 구성된 DACUM 차트 초안을 작성하였다. 12개 책무는 등록대상자 관리, 포괄평가, 케어플랜 수립 및 관리, 환자의 건강력 사정, 건강교육, 상담과 지지, 서비스 연계와 조정, 다학제 협력, 기록 및 기록관리, 행정관리, 환자관리, 전문성 함양으로 구성하였다.

개발된 초안은 DACUM 위원 18명을 포함한 일차의료 만성질환관리 전문가 자문단(Table 1)을 통해 내용 타당도를 검증하였다. 1차 타당도 검증 결과 책무는 유지되었다. 작업은 3가지 작업의 문구를 수정하였다. 1) ‘기록 및 기록관리’ 책무 중 ‘개인정보 처리 동의서 관리하기’를 ‘사업 참여 신청서 및 개인정보 처리 동의서 관리하기’로 수정하였다. 2)‘행정관리’ 책무의 ‘만성질환 통합관리료’를 ‘만성질환 통합관리료 관리하기’로 수정하였고, 3) ‘전문성 함양’ 책무의 ‘다학제 팀 접근능력 향상’은 ‘다학제 팀 접근능력 향상시키기’로 수정하였다. 작업요소는 3개를 추가하여 130개로 구성하였다. 추가된 작업요소는 1) ‘건강교육’ (책무) 중 ‘건강교육 기획하기’ (작업)에 ‘의원이나 지역사회 상황을 반영한 반기별 건강교육 계획(교육주제, 교육자, 교육대상, 교육방법, 교육장소 및 준비물)을 수립한다’, 2) ‘서비스 연계와 조정’ (책무) 중 ‘다른 의료기관에 환자 의뢰하기’ (작업)에 ‘주기적으로 의뢰 현황을 정리하고 분석한다’, 3) ‘행정관리’ (책무) 중 ‘맞춤형 검진바우처 검사 진행 상황 관리하기’ (작업)에 ‘바우처 대상 등록 환자의 검사 진행 상황을 직역 간 회의에서 주기적으로 점검한다’이다.

Table 1
Experts for Validation about Nurse Care-Coordinators’ Job Analysis (N = 34)

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2차 타당도 검증에서는 일부 작업요소를 추가 조정하였다. 예를 들어 ‘건강생활습관이 악화되는 고위험군 환자 중 동의를 한 경우 가정방문을 실시한다’는 작업요소를 ‘건강생활습관이 악화되는 고위험군 환자 중 병원내원이 불가능한 경우 의사의 판단에 따라 보건소 방문건강관리사업에 의뢰하거나 방문을 할 수 있다’로 수정하였다. 즉 방문간호가 필요한 대상자는 케어코디네이터가 보건소 방문건강관리사업에 의뢰하는 것을 구체적으로 명시한 것이다. 1, 2차 타당도 검증 후 DACUM 위원이 합의하여 12개 책무(duty), 42개 작업(task), 130개 작업요소(task elements)로 구성된 최종 DACUM 차트를 완성하였다(Table 2) [18]. 모든 진술문은 지식, 기술, 태도를 나타내는 행동 동사로 기술하였다.

Table 2
Job Description of Nurse Care Coordinator

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3. 자료 분석 방법

수집된 자료는 엑셀을 이용하여 SPSS WIN 20.0 Program (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 분석하였다. 먼저 간호사 케어코디네이터의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차, 범위를 확인하였다. 직무 구성요소 중 작업의 빈도는 ‘자주 수행함’과 ‘보통으로 수행함’으로 응답한 수를 합산하여 분율을 계산하였다. 중요도는 ‘매우 중요함’과 ‘중요함’으로 응답한 수를 합산하여 분율을 계산하였고, 난이도는 ‘매우 어려움’과 ‘어려움’으로 응답한 수를 합산하여 분율을 계산하였다.

4. 윤리적 고려

본 연구는 가야대학교 생명윤리위원회의 연구 계획서 승인 후(Kaya IRB 269호) 실시되었다.

1. 간호사 케어코디네이터 참가자의 특성

간호사 케어코디네이터의 직무 구성요소 중 작업의 빈도, 중요도, 난이도 설문에 참여한 간호사의 일반적 특성은 Table 3과 같다. 연령은 평균 43.1 ± 9.5세이며, 23세부터 64세까지의 연령으로 구성되어 있었다, 간호사 경력은 최소 2년부터 최대 35년이며, 평균 경력은 15.3 ± 8.8년이었고, 이 중 케어코디네이터 경력은 2개월에서 125개월까지 분포하고 있었다. 평균 케어코디네이터 경력은 14.4 ± 22.3개월이었다. 간호사가 속한 일차의료기관의 전문과목은 국민건강보험공단에 등록된 곳으로 내과가 74.0%로 가장 많았으며, 가정의학과 16.0%, 산부인과 4.0%, 이비인후과 2.0% 순이었다. 기타로 분류한 2곳은 전문과목이 명시되지 않은 일반의원 2곳이었다. 케어코디네이터가 속한 의원의 소재지는 서울시(34.0%), 인천시(20.0%), 경기도(18.0%)가 70.0% 이상이었고 이외 전라도, 부산시, 충청도, 강원도와 대구시에서 1~5곳 참여하고 있었다.

Table 3
Characteristics of the Participants (N = 50)

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2. 간호사 케어코디네이터 직무의 빈도, 중요도, 난이도

개발된 간호사 케어코디네이터의 작업요소에 대한 빈도, 중요도, 난이도는 Table 2와 같으며 각각의 평균은 빈도 63.0%, 중요도 87.0%, 난이도 46.0%로 나타났다. 세부적으로 살펴보면 책무 1 ‘등록대상자 관리’에서 가장 빈도와 중요도가 높은 작업은 ‘환자의 기본정보를 사업전산시스템에 입력하기’였고, 난이도 평균은 29.0%로 수행이 용이하다고 판단하였다. 책무 2 ‘환자의 건강력 사정’에서는 ‘환자의 건강상태 조사하기’의 빈도와 중요도가 가장 높았고, 난이도 평균은 30.0%로 환자의 건강력 사정이 어렵지 않다고 조사되었다. 책무 3 ‘포괄평가’에서 ‘활력징후 측정하기’는 중요도와 빈도가 높은 반면, 난이도는 17.0%로 모든 작업 중 가장 낮았다. ‘포괄평가’의 중요도는 95.0%로 모든 작업 중 가장 높았으나 난이도는 22.0%로 어렵게 생각하지 않는 것으로 나타났다. 책무 4 ‘케어플랜 수립 및 관리’는 ‘환자에게 케어플랜 설명하기’와 ‘환자 의견 반영하여 케어플랜 실천전략 구체화하기’이며 중요도와 빈도는 높은 반면 난이도 평균은 36.0%로 전체 평균 난이도 보다 낮았다.

책무 5 ‘환자관리’의 빈도, 중요도, 난이도 평균은 전체 평균과 유사하나 중요도가 높은 작업 중 ‘약물요법 모니터하기’는 난이도 60.0%로 어렵게 느끼는 것으로 나타났다. 책무 6 ‘건강교육’의 작업 역시 빈도와 중요도는 전체 평균과 유사하였으나 난이도는 높았다. 특히 ‘건강교육 기획하기’, ‘건강교육 자료 개발하기’와 ‘교육결과 평가하기’는 각각 61.0%, 65.0%, 64.0%로 전체 평균 난이도(46.0%) 보다 높게 나타났다. 책무 7 ‘상담과 지지’는 ‘대면 상담하기’와 ‘비대면 상담하기’로 구성되며 두 항목의 빈도(68.0%), 중요도(87.0%), 난이도(44.0%) 평균은 전체 평균과 유사하게 나타났다. 책무 8 ‘다학제 협력’은 ‘일일 회의하기’와 ‘월간 회의하기’로 두 항목의 빈도와 중요도 평균은 낮으나, 난이도 평균은 67.0%로 다른 책무의 평균보다 높아 매우 어려움을 느끼는 것으로 나타났다. 책무 9 ‘기록 및 기록관리’의 작업 평균은 중요도는 전체평균과 유사하나 빈도는 57.0%로 낮은 반면 난이도는 57.0%로 높았다. 특히 ‘연계 기관과의 교류기록관리하기’ 난이도가 69.0% 매우 어려움을 느끼는 것으로 나타났다. 책무 10 ‘서비스 연계와 조정’은 빈도(34.0%)와 중요도(73.0%)는 다른 책무에 비해 낮은 반면, 난이도 평균은 60.0%로 높게 나타났다. 특히 ‘지역사회 자원서비스 파악관리하기’의 난이도는 72.0%로 매우 어렵게 느끼는 것으로 나타났다. 책무 11 ‘행정관리’의 빈도와 중요도는 평균과 유사하였으나 물품관리를 제외한 작업은 어려운 것으로 평가되었다. 마지막 책무 12 ‘전문성 함양’은 빈도는 낮으나 난이도는 책무 평균 중 가장 높았고, 중요도는 두 번째로 높게 평가하였다.

종합하면 평균 빈도는 ‘등록대상자 관리’와 ‘환자의 건강력 사정’이 각각 80.0%로 가장 높았고, 중요도는 포괄평가가 95.0%, 난이도는 전문성 함양이 69.0%로 가장 높았다. 작업 중 가장 빈도가 높은 것은 ‘환자의 건강상태 조사하기’, 중요도가 가장 높은 것은 ‘활력징후 측정하기’와 ‘환자의 건강행위변화를 촉진하는 역량 강화하기’로 나타나 케어코디네이터 주요 업무의 중요성이 확인되었다. 난이도는 환자관리 측면의 ‘약물요법 모니터’와 ‘건강교육 기획, 개발 및 평가하기’를 어렵게 인식하였다. 이외 ‘월간 회의하기’, ‘서비스 연계와 조정’, ‘기록 및 기록관리’, ‘행정관리’와 ‘간호사 케어코디네이터로서의 전문성 함양하기’ 등이 어려운 것으로 확인되었다.