본 연구는 이혈요법이 근골격계 통증에 미치는 효과를 분석하기 위해 근거의 질 피라미드(level of evidence) 상 상위의 근거로 평가되는 RCT 연구 16편을 대상으로 체계적 문헌 고찰을 실시하고 이침요법과 이압요법으로 나누어 근골격계 통증 및 수술 후 통증에 미치는 주관적 및 객관적 효과를 규명하고자 실시되었다.

본 연구에서는 최종 16편의 문헌을 최종문헌으로 선정한 후 질 평가를 시행하였다. 1영역의 무작위화 과정에서 발생되는 비뚤림에서는 모든 연구에서 대상자를 무작위 배정하였지만 11편의 문헌에서 은폐에 관한 기술이 없어 세부 항목 중 ‘배정 순서의 은폐’에 정보 없음(no information)으로 평가하였다. 2영역의 의도된 중재의 변화로 인한 비뚤림에서는 연구자가 중재한 연구가 6편 있었으나 세부 항목 중 ‘의도한 중재에서 벗어났는가’에 대해서는 이압요법 중재 특성상 연구자가 중재를 시행하였으나 이것이 의도한 중재에서 벗어나진 않았다고 판단되어 아마 없음(probably no)으로 평가하였고, ‘연구 대상자가 어느 군에 속해 있는지 알고 있는가’에 대한 항목에서도 아마 없음(probably no)로 평가하였다. 3영역의 결과자료의 결측으로 인한 비뚤림에서는 1편의 연구에서 연구 도중에 탈락된 대상자를 분석에 포함하여 세부 항목 중 ‘실제의 값에 영향을 주는 결과의 결손이 있는가’ 항목에 대하여 정보 없음(no information)으로 평가하였다. 4영역의 결과 측정의 비뚤림에서는 8편의 연구에서 단일맹검(single blind) 기술만 되어 있고 결과 측정자의 눈가림 내용을 확인할 수 없어 정보 없음(no information)으로 평가하였고 2편의 연구에서 연구자가 중재의 결과를 측정하여 ‘중재군에 대한 지식이 결과 측정에 영향을 미치는가’에 대해서는 아마 없음(probably no)으로 평가하였다. 5영역의 선택적 결과 보고의 비뚤림에서는 모든 문헌에서 해당사항이 없었다. 질평가 결과, 연구자 눈가림 및 결과평가 항목에서 비뚤림 위험이 높은 것으로 나타났다. 이는 중재 연구 특성상 연구자가 중재 및 자료수집을 시행한 것에서 기인한 것으로 설명된다. 추후 연구에서는 편향을 최소화하는 이중맹검법, 삼중맹겁법을 사용하여 이혈요법의 효과를 검증하는 연구가 필요할 것으로 판단된다.

본 연구에서 통증 정도는 모든 이혈요법을 마친 뒤 바로 측정한 값과 중재 전 값으로 메타분석을 진행하였다. 통증감소에 미치는 효과는 통계적으로 유의하였으며, VAS, NRS 통증 척도를 이용하여 현재 통증을 측정한 효과크기는 Hedges’ g는 -0.35, BPI 통증 척도를 이용한 결과에서 worst pain의 효과크기 Hedges’ g는 -1.26, average pain의 효과크기 Hedges’ g는 -1.35로 나타났다. Placebo 대조군을 사용한 문헌의 효과크기 Hedges’ g는 -0.44로 낮은 효과크기로 나타났으며, forest plot을 통해서도 분석에 포함된 문헌들이 왼쪽으로 일관되게 몰려있음을 확인할 수 있다. 이와 같은 결과는 근거수준이 높은 16편의 무작위 대조군 실험 연구들의 메타분석을 통해서 이혈요법이 성인의 근골격계 통증 대상자의 증상 완화를 위해 효과적인 중재가 될 수 있음을 보여준다. BPI로 통증을 측정한 연구의 중재가 이압요법이라는 점에서, 이침요법과 이압요법을 적용하여 VAS, NRS로 측정한 문헌에 비해 효과크기가 더 큰 것으로 해석할 수 있다.

이혈요법을 하위그룹으로 나누어 통증강도의 효과를 분석한 결과 이침요법의 효과크기 Hedge’s g는 -0.27, 이압요법의 효과크기는 Hedge’s는 -0.45로 나타나 이압요법에서 효과크기가 더 크게 나타났다. 또한, 통증 개선을 위한 이혈요법의 중재기간에 대한 표준화된 프로토콜은 정해진 바가 없으나 중재기간별 효과크기를 확인한 결과, 1주의 효과크기 Hedges’ g는 -0.23으로 유의하지 않았다. 이는 1주 미만의 중재를 적용한 4편 중 3편이 수술 후 급성 통증 완화를 위해 이침요법을 적용하였다는 점에서 효과크기가 낮은 것으로 해석된다. 이에 이침요법을 장기적으로 중재하여 통증에 대한 효과크기를 확인할 필요가 있다. 2~3주의 효과크기 Hedges’ g는 -0.38~-0.39로 낮은 수준이었으며, 4~7주의 효과크기 Hedges’ g는 -0.56~-0.78로 중간정도의 크기를 나타내었고, 8주의 효과크기 Hedges’ g는 -0.95로 높은 수준이었다. 중재기간이 증가할수록 효과크기가 증가하는 양상과 함께 8주의 효과크기가 가장 컸으므로 이혈요법의 중재기간에 있어 8주 이상의 중재기간이 효과적이라고 해석할 수 있다. 이는 일반 성인을 대상으로 이압요법이 근골격계 통증에 미치는 영향을 본 선행연구[32]에서 중재기간이 길어질수록 통증개선 효과가 높게 나타났다는 연구 결과와 유사하다. 그러나 이압요법이 만성 요통에 미치는 효과에 대해 메타분석을 시행한 Yang 등[33]의 연구에서는 4주간 이압요법 중재 후 4주 동안 추적 관찰한 결과, 통증 완화 효과가 크다는 점에서 본 연구와는 차이가 있었다. 그러나 Yang 등[33]의 연구에 포함된 문헌에서는 6~8주간 이압요법을 중재한 문헌이 없어 해당 시점에 대하여 효과크기를 확인할 수가 없었다. 따라서 후속 연구를 통하여 연구 중재 기간에 이압요법의 효과를 검증하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 진통제 사용량으로 이압요법의 통증 중재효과를 나타낸 결과, fentanyl의 경우 중간 정도의 효과크기를 보였으나, piritramide의 경우 낮은 효과크기를 나타내었다. 이는 piritramide의 경우 수술 직후 회복실에서 급성기 통증 중재를 위해 1회 사용한 것에 비해, fentanyl의 경우 수술 후 병동으로 전동 이후에 비교적 오랜 기간 투여되었다는 점에서 결과가 상이한 것으로 나타났다. 이는 본 연구에서 1주 미만의 이압요법을 적용한 경우 그 효과크기가 작다는 결과와 유사하며, BPI 도구를 사용한 문헌을 분석한 결과에서도 이압요법의 경우 average pain의 통증 완화 효과크기가 worst pain의 통증 감소 효과크기보다 더 큰 것으로 나타나 이혈요법이 극심한 통증보다는 전반적인 통증 완화에 효과가 좋은 것으로 해석할 수 있다. 그러나 본 연구에서 이혈요법이 진통제 사용량 감소에 미치는 효과를 측정한 문헌의 수가 적었으므로 이혈요법이 급성기 근골격계 통증 완화에 미치는 효과에 대한 추후 연구가 필요하다.

본 연구에서 분석에 포함된 문헌 중 Placebo 대조군을 사용한 연구가 4편, Sham 대조군을 사용한 연구가 7편이었다. 연구 결과 Placebo 대조군을 사용한 연구의 효과크기 Hedges’ g는 -0.27였고, Sham 대조군의 효과크기 Hedges’ g는 -0.44로 Sham 대조군의 효과크기가 높은 것으로 나타났다. Zachary[45]는 설계가 잘된 임상 실험은 중재에 대한 통제보다 Sham 대조군을 적용하여 실제 이혈요법의 효과를 확인하는 것이라고 보고한 바 있다[45]. Placebo 대조군이라 할지라도 압력을 주는 횟수 등을 실험군과 동일하게 적용하여 정확한 혈 자리가 아니더라도 일부 자극이 가해질 수 있다. 따라서 정확한 혈 자리에 따른 통증 감소의 효과를 확인하기 위해서는 Sham 대조군을 사용하는 것이 적합하다.

분석 결과 2010년 이전 연구가 2편, 이후에 진행된 연구가 14편으로 2010년 이후로 통증 완화를 위한 중재로써 RCT 방법을 사용한 이혈요법 연구가 활발하게 진행되고 있음을 알 수 있다. 본 연구에서 주차별로 효과크기를 확인한 결과 효과크기가 가장 컸던 8주 차에 Sham 대조군을 활용한 문헌에서 공통적으로 적용한 혈 자리는 신문(shenmen)과 간(liver)이었다. 이는 만성 요통에 대한 이압요법의 메타분석 연구[33]와 근골격계 통증에 대한 이혈요법의 효과를 확인한 연구[36]에서 공통적으로 신문(shenmen) 혈 자리가 효과적이라고 한 것과 일치한다. 신문(shenmen)은 대뇌피질의 흥분과 억제를 주관하고, 신경계통 질환과 마취의 기본 반응점으로 활용되어[27], 통증, 진통, 소염, 진정작용이 있는 부위이며 공통적으로 이압을 적용한 것으로 보인다. 또한, 간(liver) 부위는 만성피로와 관절통에 많이 사용하는 혈 자리이다. 따라서, 본 연구를 토대로 근골격계 통증에 이혈요법 적용 시 신문(shenmen)과 간(liver) 혈 자리를 포함하는 연구의 근거가 될 수 있다고 생각된다.

분석한 문헌의 이질성을 확인한 결과, 통증 정도를 측정한 도구에서 VAS, NRS, BPI는 중간 정도였고, 진통제 사용량에서 piritramide는 높은편, fentanyl은 낮은편이었다. 중재기간에 따라서는 1주 차의 이질성이 중간 정도였으나, 2주 이상의 중재를 적용한 경우 이질성은 낮은 편이었다. 이는 중재기간이 1주 미만인 연구에서 이침요법의 경우 유지 기간이 5분 또는 유지 기간에 대한 보고가 없었고, 이압요법의 경우 유지 기간이 3일, 7일 등으로 차이가 있었다. 즉, 이혈요법의 유지 및 중재기간에 차이가 있으며, 1주 미만으로 이혈요법을 적용한 문헌에서 만성 근골격계 통증 대상자와 수술환자를 동시에 포함하고 있다는 점에서 이질성이 높게 나타난 것으로 보인다.

본 연구는 이혈요법이 근골격계 통증감소에 미치는 효과크기를 검증한 메타분석으로, 이혈요법의 근거수준을 높이고 간호 중재로서 이혈요법의 근거를 제시하고자 하였다. 근골격계 통증에 효과가 있는 혈 자리를 파악하기 위해 근거수준이 높은 RCT 연구 설계를 적용한 이압요법 및 이침요법만을 포함하였다. 또한 효과크기의 분석에 있어 이침요법과 이압요법으로 나누어 하위분석을 시행하였고, 통증 정도를 측정함에 있어 주관적인 지표뿐만 아니라 객관적 지표를 포함하였다는 의의가 있다. 그리고 Sham 대조군과 Placebo 대조군으로 나누어 하위분석을 시행하였으며, 주차별로 그 효과크기를 분석하였다는 점에도 의의가 있다. 본 연구결과 이혈요법은 성인의 근골격계 관련 수술 후 급성기 통증 완화에 효과적인 것으로 나타났다. 이는 수술 후 통증 완화를 위해 이혈요법을 간호중재로 적용할 수 있는 근거를 제공한다. 기존의 근골격계 통증에 적용하였던 마사지, 아로마 요법, 심신 요법(mind-body therapies), 요가와 같은 보완·대체요법은 대상자 스스로 적용하기에 어려움이 있거나 도구가 필요하고 시간이 많이 소요된다는 제한점이 있다[46]. 그러나 이혈요법은 단기적으로 사용할 수 있으며 부작용이 없고 안전하며 수행이 용이하다는 점에서 의료비 절감 및 약물의 부작용 완화의 대안이 될 수 있다. 따라서 이혈요법을 보다 적극적으로 간호중재에 활용하기 위해서 이혈요법을 간호 수가에 반영함으로써 간호중재의 범위에 포함할 필요가 있다. 이를 통해 이혈요법을 독자적인 간호중재로 활용할 수 있는 기반을 조성할 수 있을 것이다. 또한 이혈요법이 근골격계 만성 통증의 완화에도 효과가 있다는 점을 고려할 때, 지역사회 환자를 대상으로 하는 이혈요법 관련 프로토콜을 개발하고 교육하는 프로그램의 개발이 필요하다. 그러나 본 연구에서는 다음의 제한점이 있다.

첫째, 통증 측정에 있어 대부분의 연구가 VAS, NRS, BPI 등의 주관적인 지표를 사용하고 있었으며, 진통제 사용량, 통증과 관련된 혈액 지표 등의 객관적 지표를 사용한 문헌이 부족하였다.

둘째, 이침요법 적용 시 귀를 자극하는 횟수가 구체적으로 기술되지 않은 문헌들이 있어 자극 횟수에 따른 이혈요법의 효과크기를 확인할 수 없었다.

셋째, 선정 문헌 중 통증 평가를 위해 진통제 사용량을 측정한 문헌이 6편이 있었으나, 사용한 약물명, 약물농도, 약물 사용 기간, 약물 사용 시점 등이 이질적이라 4편의 문헌만이 분석대상에 포함되었다. 이에 주관적 통증 평가뿐 아니라 객관적인 통증 평가 도구를 함께 사용하여 통증을 평가하고 이들의 효과 크기를 분석할 필요가 있다.

넷째, 본 연구는 출판 비뚤림이 확인되지 않았으나 출판된 문헌만을 분석대상으로 하여 효과가 없는 연구들이 출판에서 배제되는 경우가 많아 효과가 확대 해석 되었을 가능성이 있다.

본 연구에서는 이혈요법이 성인의 근골격계 통증 완화에 미치는 효과 크기를 분석하기 위해 메타분석을 실시하였다. 메타분석 결과 이혈요법이 근골격계의 현재 통증에 미치는 효과크기 Hedges’ g가 -0.68로 통증 완화에 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 이혈요법은 부작용이 적고 적용이 용이하다는 장점이 있다. 이에 이혈요법이 간호사의 중재로 활용될 수 있도록 교육과정을 정련화하여, 임상현장 내 이혈요법의 사용을 권장할 필요가 있다. 추후 본 메타분석의 연구 결과를 토대로 첫째, 근골격계 통증에 이혈요법 적용 시 8주 이상의 중재를 제언한다. 둘째, 대부분의 연구에서 중재 전후 변화량 값을 보고하지 않아 해당 주차에 측정치를 사용하여 분석하였다. 이에 정확한 효과크기 비교를 위하여 중재 시 변화량을 제시할 것을 제언한다. 셋째, 이혈요법의 1일 중재횟수가 문헌별로 다양하고 중재횟수를 제시하지 않은 문헌이 있어 효과크기를 분석할 수 없었다. 추후 효과적인 이혈요법 중재를 위하여 중재 횟수별로 통증 감소 효과를 확인하는 연구를 제언한다. 넷째, 이혈요법이 수술 후 진통제 사용량 감소에 유의한 효과를 미쳤다는 점에서 수술과 지역사회에서 근골격계 통증으로 약물을 복용 중인 환자에게 이혈요법을 적용할 것을 제언한다.