1. 연구의 필요성

정신건강 실무는 환자의 회복을 지향하며, 그 개념에 대해 결과나 성과가 아닌 과정으로 보는 관점으로 옮겨가고 있다[1, 2]. 과정으로써 회복은 전문가의 개입을 통한 증상 조절이나 기능향상에 초점을 두기보다 환자 개인이 증상이나 장해를 관리하면서 일상적인 도전에 대응하며 자신이 중요하게 정의한 삶의 목적을 달성할 수 있다는 희망을 가지고 의미 있는 삶을 만들어나가는 것을 의미한다[1]. 따라서 회복 과정에서는 개인 내적 요소와 함께 의미 있는 관계, 특히 동료와의 관계와 지지가 중요한 역할을 하고 있음이 강조되고 있으며[1, 3], 동료 지원이 그 대안으로 주목받고 있다.

동료지원은 정신질환의 회복과정에 있는 사람이 정신질환으로 고통 받는 사람을 돌보는 것으로 정신질환자의 사회적 포용과 임파워먼트와 같은 인간중심의 특성을 강조하는 회복의 아젠다와 연결된다[4, 5]. 동료지원은 소비자 주도의 자조 유형 중 하나로 정신질환자와 전문가 사이의 틈을 성공적으로 감소시키고[6], 환자들에게 서비스 문턱이 낮은 유연한 세팅을 제공하여 개인화된 회복을 향상시킨다[2]. 국내에서 동료지원은 2008년부터 도입되기 시작하여 2010년 중반부터 당사자 주도의 동료지원 활동으로 확대되었고, 2019년에 정신장애인 절차보조 시범사업에 동료지원 활동이 포함되면서 제도화 노력이 시작되어[7] 서구에 비해 역사가 짧다.

국외에서 수행된 동료지원서비스의 효과에 관한 선행 연구에서 동료지원은 환자의 희망, 임파워먼트, 자아존중감, 자기효능감, 작업기능, 삶의 질, 사회기술과 사회적 지지를 향상시키고 위기 응급서비스나 병원 이용률이 감소되는 것으로 보고되고 있으며[2, 8, 9, 10, 11], 동료지원가 자신과 환자의 가족, 건강전달체계에도 이점이 있는 것으로 나타났다[5, 6, 12, 13, 14]. 한편 동료지원에 대한 질적 연구에서 동료지원가는 삶에서 자기 충족을 추구하며 다양한 사회적 상호작용과 역할을 찾아가는 존재로, 환자들에게 실현하기에는 멀게만 여겨졌던 회복의 개념을 실감할 수 있는 상징이 되어 환자의 희망을 북돋우고 삶의 목표를 전환할 수 있도록 돕는다고 하였다[12, 14]. 또한 동료지원가는 전문가들에 비해 환자나 환자의 가족을 더 자주 만나면서 전문가와는 차별화된 다른 활동을 하며[10], 전문가가 하기 어려운 독특한 기여를 한다고 보고되고 있다[5].

정신건강서비스의 패러다임이 회복지향으로 전환되기 위해서 동료지원을 공식적인 정신건강체계에 통합하는 것이 중요하다[4]. 이를 위해 우선 동료지원가를 양성하는 것이 필요한데, 우리나라에 비해 동료지원서비스가 발전된 서구에서도 여전히 동료지원가의 훈련과 서비스 유형에 대한 정의가 명확하지 않고[1, 2, 5, 10], 교육과정과 매뉴얼에 대한 연구가 부족하여[5] 역할의 명확성이 낮다는 문제점이 지적되고 있다. 반면 현장에서 동료지원가는 환자나 환자 가족, 일반대중을 대상으로 하는 교육이나 상담부터 환자의 입원 절차를 돕는 절차 보조, 퇴원한 환자의 지역사회 적응[7, 11, 15]을 돕는 등 다양한 역할을 하고 있으며, 동료건강 코치, 동료웰니스 코치, 동료 네비게이터 등으로 불리며 새로운 역할 도전을 받고 있다[16].

살펴본 바와 같이 정신건강분야에서 동료지원은 동료지원가 역할에 대한 정의나 연구 기반이 빈약한 상태에서 다양한 형태로 적용되고 있다. 우리나라의 경우 최근 당사자주의 발달과 회복지향 패러다임으로의 전환이 강조되면서 동료지원의 중요성이 부각되고 있으나, 아직 초기 단계이며 연구가 미비한 상황이다[7]. 더욱이 서구에서 발전된 동료지원서비스를 우리나라의 상황에 적합하게 통합하기 위해서는 동료지원에 대한 다각도의 연구가 필요하다. 특히 정신건강서비스의 이용자이자 동시에 제공자라는 동료지원가의 이중적인 역할로 인한 모호함과 갈등이 동료지원서비스 발전의 중요한 쟁점이 된다는 연구들이 보고되고 있다[6, 17, 18]. 따라서 정신건강분야의 동료지원서비스의 적용과 발전을 위해 먼저 그들이 동료지원 역할을 수행하면서 갖게 되는 독특한 심리사회적 과정의 경험을 그들의 관점에서 이해하고, 그 과정에서 나타나는 상호작용과 영향 등을 파악하는 것이 필요하다.

근거이론 방법은 관심현상에 영향을 주는 여러 조건들을 확인하고, 어떤 행동이 취해졌으며 그로 인해 어떤 결과를 초래하게 되었는지 설명할 수 있는 이론을 제시하기 위한 질적 연구방법으로[19, 20] 이는 우리나라에서 동료지원가가 활동을 하는 과정에서 겪는 경험과 그 경험에 관련된 요인들을 파악하여 현상을 설명하는데 적합한 연구방법이다. 이에 본 연구에서는 근거이론 방법론을 적용하여 동료지원 활동 과정에서의 경험과 이에 연관된 여러 조건에 대해 설명하는 실체이론을 도출함으로써 동료지원가가 치료팀의 일원으로서 성공적으로 역할하도록 돕는 체계를 구축하고 방안을 제시하는 데 필요한 기초 자료를 제시하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 정신건강분야에서 정신질환자이면서 동료지원 활동을 하고 있는 자를 대상으로 동료지원 활동을 하면서 가진 주요 경험을 맥락 내에서 이해하고, 이 과정에서 사용된 전략과 전략에 영향을 주는 조건을 이해하며, 이를 통해 초래되는 결과를 설명할 수 있는 실체이론을 구축하는 것이다. 이러한 목적을 달성하기 위한 연구 질문은 “정신장애인으로서 동료지원가 활동 경험의 사회·심리적 과정은 어떠한가?”이다.

1. 연구 설계

본 연구의 설계는 정신장애인으로서 동료지원 활동을 하는 과정에서 가진 경험을 설명할 수 있는 실체이론을 개발하고자 근거이론 방법을 적용한 질적 연구이다.

2. 연구 참여자

본 연구에서는 G 지역에 있는 S시 정신건강복지센터와 Y시 정신병원 낮병동에 등록된 회원이면서 동료지원가로 활동하는 자를 대상으로 연구 참여자를 모집하였다. 연구 참여자 선정기준은 자료수집 시작 시점을 기준으로 6개월 이상 동료지원 활동을 한 자로, 이는 동료지원 활동을 5~6개월 정도 지속한 경우 좀 더 풍부한 경험을 가지는 경향이 있다고 보고한 선행연구[21]에 근거하였다. 또한 환각이나 망상 등과 같은 심한 정신증 증상이나 인지적 기능에 손상이 없으며, 의사소통이나 의사 표현에 어려움이 없는 만 20세 이상 70세 이하인 자로 선정하였다. 본 연구의 참여자는 S시 정신건강복지센터에 소속된 13명의 동료지원가 중 7명과 Y시 정신병원 낮병동에 소속된 동료지원가 5명이 전원 참여하여 총 12명이었다.

3. 자료수집과정

자료수집을 위해 본 연구진은 G 지역의 S시 정신건강복지센터와 Y시 정신병원 낮병동의 책임자에게 본 연구의 목적과 내용에 관해 설명한 후 자료수집에 대한 허락을 받았다. 연구참여자를 의도 표집하기 위하여 본 연구진은 해당 기관에서 개최하는 동료지원가 모임(월 1회 혹은 불규칙적으로 열림)에 참여하여 연구의 목적과 방법에 관해 설명하였으며, 연구 참여에 서면 동의한 경우 자료수집을 위한 일정을 조율하였다. 면담 일정은 참여자의 일정에 따라 정하였으며, 면담에 방해되는 요소를 최소화하고 참여자들이 편안해 하는 장소로 해당 기관 내 상담실이나 카페에서 면담을 시행하였다.

면담은 1대 1의 심층 면담으로 이루어졌으며, 각 면담은 50~60분 동안 진행하였다. 면담자는 연구자 중 1인으로 정신간호경력이 20여 년 된 정신건강전문요원이며, 정신장애인을 대상으로 한 상담이나 프로그램을 제공한 경험이 많은 자이다. 면담자는 면담을 진행하면서 참여자의 얼굴표정과 어조 등을 현장 노트에 기록하였으며, 면담을 마친 후에는 당일 면담에 대해 느낀 점을 메모에 기록하였다.

주요 면담 질문은 “정신장애인으로서 동료지원가로 활동을 하면서 가진 경험에 대해 말씀해주십시오.”였고, 세부질문은 “현재 동료지원가로 활동을 하면서 직면하는 문제나 어려운 점은 어떤 것입니까?”, “동료지원가로 활동을 성공적으로 하기 위해 어떤 전략을 사용하며 어떤 노력을 하십니까?”, “동료지원 활동을 하는 데 있어서 도움이 되거나 방해가 되는 사항은 어떤 것이었습니까?”, “동료지원 활동을 하면서 자신에게 어떤 변화가 있었으며, 어떤 결과를 가져왔나요?”였다.

면담은 참여자가 경험에 관해 진술하는 내용에 더 이상의 새로운 의미가 있는 범주나 속성 및 차원이 도출되지 않는 자료의 포화상태에 도달하였다고 판단될 때까지 진행하였다. 면담을 통한 자료수집 기간은 2019년 7월 21일부터 9월 18일까지였으며, 모든 면담은 참여자의 동의를 받은 후 녹음하였고, 연구보조원이 녹음내용을 필사하였다.

4. 자료 분석

각 참여자들과 1회의 면담을 마친 후 자료 분석을 시작하였다. 이때 수집한 자료를 본 연구진이 각자 분석하였으며, 분석 결과에 대해 토의하는 과정을 거쳐 합의에 도달하도록 하였다. 이 결과에 따라 두 번째 면담의 방향을 수립하고 자료수집을 하면서 분석함으로써 자료수집과 분석을 동시에 순환적으로 진행하였다.

분석은 Corbin과 Strauss [20]가 제시한 절차에 따라 진행하였다. 먼저 개방 코딩 단계에서는 필사한 자료를 반복적으로 읽으면서 참여자 관점에서의 경험에 몰입하고자 노력하였다. 또한 필사한 자료와 현장 노트 및 메모를 줄마다 읽으면서 주요 현상과 관련된 의미 있는 자료를 분류하고 명명화하였으며, 자료의 유사성과 차이점을 비교하면서 개념화하였고, 하위범주와 범주를 도출하였다. 그런 다음 패러다임 모형의 틀에 따라 중심현상, 조건(인과적, 맥락적, 중재적), 작용/상호작용 전략, 결과에 따라 각 범주 간의 관계를 구축하였고, 참여자의 모든 경험이 주요하게 집중이 되며, 도출된 모든 범주를 통합할 수 있는 핵심범주를 도출하여 실체이론을 구축하고자 하였다. 따라서 최종적으로 정신장애인으로서 동료지원 활동을 하면서 가지는 경험의 주요 현상과 관련된 인과적 조건 및 맥락적 조건들과 주요 현상을 다루기 위해 사용하는 전략, 이에 영향을 주는 중재적 조건과 이로 인한 결과를 확인하였으며, 또한 과정에서의 단계를 확인하였다.

5. 연구의 엄밀성 확보와 연구자의 준비

본 연구에서는 Lincoln과 Guba [22]가 제시한 신빙성, 적용성, 일관성, 중립성 확보를 통해 연구의 엄밀성을 확보하고자 하였다. 첫째, 관심 현상을 있는 그대로 생생하고 충실하게 서술하는 정도를 의미하는 신빙성을 확보하기 위해 면담자가 참여자와 신뢰적인 관계를 형성하여 참여자가 자신의 경험을 표현할 수 있도록 하였으며, 면담내용을 녹음하여 누락되는 자료가 없도록 하였다. 둘째, 본 연구가 수행된 상황 이외에도 연구결과를 적용할 수 있는가를 의미하는 적용성을 확립하기 위해서 동료지원가 활동을 한 지 6개월 이상 된 참여자를 선정하여 좀 더 풍부한 경험에 관한 이야기를 수집하고자 하였으며, 자료의 포화 상태에 도달할 때까지 면담을 진행하였다. 그리고 본 연구진이 각자 자료를 분석하는 과정을 가졌으며, 분석한 결과에 대해 본 연구진이 합의 할 때까지 반복적으로 검토하고 논의하는 과정을 거쳤다. 또한 자료 분석에서 나온 하위범주 및 범주와 핵심 범주 등에 대해 참여자 1인에게 보여주고 참여자가 가진 경험의 의미를 담고 있으며 잘 표현하고 있는지 확인하는 과정을 밟았다. 그 결과 참여자는 자료 분석 결과가 동료지원가의 활동 경험을 충분히 보여주고 있다고 하였다. 셋째, 본 연구의 절차를 다른 연구자가 수행했을 때 같은 결과를 도출할 수 있는가를 의미하는 일관성을 확보하기 위해 자료를 분석하는 과정 내내 주요 관심 현상을 생각하면서 자료수집과 분석을 순환적으로 진행하였다. 또한 자료수집 및 분석 과정에서 질적 연구방법과 근거이론 연구의 경험이 있는 간호학 교수 2인의 자문을 구하였다. 넷째, 연구자의 편견이나 선이해 등으로부터 객관적으로 연구수행과정이 이루어졌는가를 뜻하는 중립성을 확보하기 위해 정신질환자에 대해 가지고 있는 연구자의 관점으로 인해 자료의 수집 및 분석과 해석과정에 영향을 주지 않도록 노력하였으며, 자료수집과 분석과정 내내 연구자와 참여자 간의 객관적인 거리를 유지하고자 노력하였다.

본 연구진은 대학원 과정에서 질적 연구방법론에 관한 강의를 수강하였으며, 질적 연구를 수행하고 그 결과를 학술대회와 학술지에 발표하는 등 질적 연구와 관련된 학술 활동의 경험이 풍부하다. 또한 수년 동안 정신건강문제를 가진 대상자를 상담하고 간호한 경험이 있어 참여자의 경험을 심층적으로 탐색할 수 있는 준비가 되어 있다.

6. 윤리적 고려

본 연구의 수행을 위하여 아주대학교병원 기관연구윤리심의위원회로부터 연구 수행에 대한 승인을 받았다(No AJIRB-SBR-SUR-19-206). 연구참여자 보호를 위하여 연구자는 자료수집 전에 참여자에게 본 연구의 목적, 방법, 절차, 연구 참여의 위험과 이익, 자발적 참여 등에 대해 설명하였다. 또한 수집한 자료는 익명으로 처리되어 개인적인 사항이나 신원을 파악할 수 있는 자료가 공개되지 않으며 연구의 목적 이외에는 사용되지 않는다는 것, 연구 참여를 동의한 경우에도 참여자의 의사에 따라 언제든지 연구 참여를 즉시 중단할 수 있으며 그로 인한 어떠한 불이익도 없다는 것, 면담 녹음자료와 그 밖에 수집된 자료는 연구책임자만 접근할 수 있는 잠금 프로그램이 설치된 컴퓨터에 보관되며, 연구 종료 후 3년간 보관한 후 폐기한다는 것을 연구참여자에게 설명하였고, 연구자의 설명을 이해하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 자에게 연구 참여에 대한 서면동의서를 받았다.

1. 참여자의 일반적 특성

본 연구의 참여자는 총 12명이었으며, 남자가 7명, 여자가 5명이었다. 연령은 평균 44.5세, 범위는 29세에서 61세였다. 참여자의 정신의학적 진단명은 조현병(9명), 주요 우울장애(1명), 양극성장애(2명)였다. 동료지원 활동 유형은 주로 상담을 제공하는 것이었으며(6명), 그 외 가정 방문 및 외래 동행(3명), 프로그램 진행(2명), 멘토링(1명)이었다. 참여자의 동료지원 활동 기간은 최소 10개월에서 최대 13년 3개월이었으며 평균 5년이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of the Participants (N = 12)

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2. 패러다임 모형에 따른 범주

본 연구에서 자료를 분석한 결과, 총 42개의 하위범주와 21개의 범주가 도출되었다. 참여자들이 경험한 동료지원 활동의 중심현상은 ‘동료지원가로서의 정체성 혼란’이었다. 중심현상을 중심으로 패러다임 모형에 따라 각 범주 간의 관계를 구축하였다(Table 2).

Table 2
Relationships among Categories and Sub-Categories in the Paradigm Model

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3. 정신장애인의 동료지원가 활동 경험 이론: ‘함께 회복의 여정을 걷는 환우들의 치유자 되어가기’

참여자들은 치료진의 일원으로서 동료지원가 활동을 시작하게 되었지만, 치료자로서 갖추어야 하는 지식이나 전문성이 부족하다는 생각에 위축되었다. 또한 동료지원가로서 자신이 어떤 역할을 해야 하며, 어떤 위치에 있는지 불명확하고 모호하여 스스로를 치료자도 아니고 환자도 아닌 치료자와 환자 사이의 경계에 위치해 있는 것으로 인식하게 되는 ‘동료지원가로서의 정체성 혼란’을 경험하게 된다. 참여자들은 자신들이 아직 정신장애를 앓고 있다는 생각에 회복에 대한 의구심이 있고, 정신장애에 대한 사회의 편견이 여전한 사회에서 살고 있는데 회원들로부터 ‘선생님’이라고 불릴 때는 이전과는 달라진 모습으로 다르게 말하고 행동해야 할 것 같은 부담을 느끼게 된다.

참여자들은 정신건강 서비스를 받는 수혜자이면서 동시에 정신건강 서비스를 제공하는 치료자로서 동료지원 활동을 하면서, 치료자처럼 되고자 하거나 자신의 능력 이상의 것을 하려고 했던 욕심을 내려놓으며, 정신장애를 앓았던 자신의 경험을 개방하는 전략을 사용하였다. 또한 동료지원 활동가로서의 전문성을 계발하고, 편안한 몸과 마음을 유지하려고 하며, 회원과 동행한다는 인식을 가지는 등 다양한 전략을 사용하며, 동료지원가로서 혼란된 정체성을 해결하고자 하였다. 성공적인 동료지원가가 되고 싶은 참여자들의 의지와 회원에게 느끼는 동질감, 자신의 질병에 대한 수용, 주변으로부터의 받는 지원은 이들이 자신의 역할을 찾아가는 과정을 촉진하였고, 참여자들은 치료자들과는 다른 환우들의 치유자로서 동료지원가의 고유한 정체성을 만들어갔다. 이로써 본 연구 결과 ‘함께 회복의 여정을 걷는 환우들의 치유자 되어가기’ 이론을 구축하게 되었다(Figure 1). ‘함께 회복의 여정을 걷는 환우들의 치유자 되어가기’ 이론은 다양한 조건에 있는 참여자들이 동료지원 활동을 하면서 어떻게 자신의 정체성을 찾아가는지 과정을 설명하며, 참여자가 동료지원 활동을 하면서 맥락적 조건으로부터 어떻게 영향을 받으며, 정체성을 찾기 위해 어떤 전략을 사용하며 또한 중재적 조건으로부터 어떻게 영향을 받는지에 관해 보여준다.

Figure 1
The theory of the ‘becoming a healer going with patients in the journey of recovery’.

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본 연구 결과 ‘함께 회복의 여정을 걷는 환우들의 치유자 되어가기’는 시간의 흐름에 따라 여러 가지 조건(인과적, 맥락적, 중재적)과 작용/상호작용 전략의 상호작용으로 몇 가지 단계로 진행되고 있었다. 또한 각 단계에서의 참여자들의 경험은 각 조건(인과적, 맥락적, 중재적)의 속성과 범주의 영향을 받는 것으로 나타났다. 참여자들은 초기에는 정신장애인으로서 동료지원 활동을 시작하면서 환자와 치료자의 경계에서 위축되었고, 동료지원가 역할의 모호함으로 혼란스러움을 경험하며, 나름대로의 동료지원 역할을 수행하고자 분투하면서, 결과적으로는 치유자라는 정체성을 찾는 단계를 경험하고 있었다(Figure 1).