1. 연구 설계

본 연구는 질병관리청의 정책연구(2019P330700)인 「서울특별시의 동대문구와 광진구 간 현재흡연자의 금연시도율 격차에 대한 원인규명 및 해결방안 개발」 [19] 중 기관 간 네트워크 활동 파악을 위한 연구의 일부로 수행되었다. 질병관리청 정책연구의 목적은 지역사회건강조사에서 파악된 건강지표의 광역시 시군구 간 격차 원인을 규명하고(1년차), 중재사업을 개발(2년차), 적용(3년차)을 통해 격차의 해결방안을 제시하는 것이다. 본 연구는 서울특별시 동대문구(D)와 광진구(G)의 금연사업 관련 기관을 선정한 후 각 기관의 대표 1인을 대상으로 시행한 설문조사의 자료를 분석한 단면 연구이다.

서울시와 질병관리청은 두 지역이 일반적 특성은 비슷하지만 흡연자의 금연시도율에 차이를 보인다는 점을 고려하여 정책연구 대상 지역으로 선정하였다. 실제 지난 2014년부터 2018년까지 5개년 지역사회건강조사에서 흡연자의 금연시도율이 동대문구는 매년 감소하였지만 서울시 평균값보다 낮았고, 광진구는 증가 추세였지만 서울시 평균값보다 높았다[19].

2. 연구 대상

본 연구에서 각 자치구를 금연사업의 네트워크 경계로 설정했으므로 자치구 내 금연사업 관련 기관 전체를 조사하는 것이 원칙이다. 연구진은 지역사회 전문가와 함께 금연사업 관련 기관을 크게 보건의료기관, 약국, 조직·단체로 분류한 후, 자치구별로 보건의료기관은 보건소와 병의원(종합병원, 병원, 의원) 중 금연치료 의료기관, 약국은 지역내 모든 약국, 조직·단체는 지역구 내 금연사업과 관련이 있는 보건복지 관련 모든 공공기관, 위원회 또는 협의회, 사회복지시설 등이다. 전체 기관을 대상으로 설문조사를 시도하였으며, 이 중 일부만 설문조사에 참여하였다. 참여 기관은 타 기관과 정보제공, 대상자 의뢰, 또한 사업 협력을 했다면 상대 기관의 이름을 제출했는데, 이들이 설문 참여 기관이 아닌 경우가 있었다. 이들은 금연사업 관련 기관을 파악하는 첫 단계에서 누락되었거나 설문조사를 거부했던 기관이지만 기관 간 연계 활동이 확인되어 네트워크분석에 포함시켰다. 연구대상 기관 파악부터 네트워크분석에 포함될 기관 결정까지 과정별로 해당 기관 개수를 Table 1에 제시하였다. 예를 들어, 동대문구에서 금연사업 관련 조직·단체 34개, 보건의료기관 135개, 약국 280개로 총 449개를 전문가가 확인하였지만, 307개(68.4%)만 설문조사에 참여하였다. 설문조사 기관 중 타 기관과 정보제공 등 상호작용이 있었던 기관은 130개였고, 그 외에 설문 응답에서 새롭게 네트워크에 추가된 기관이 22개이므로, 최종 네트워크분석에 152개 기관이 포함되었다. 이와 동일한 과정을 통해 광진구는 275개 기관을 대상 기관으로 확인하였고, 최종 102개 기관이 네트워크분석에 포함되었다.

Table 1
The Number of Organizations in the Process from Identification of the Relevant Organizations to the Development of Interorganizational Networks

• Download Table

3. 자료 수집

자료수집은 2020년 3월 18일부터 4월 7일까지 조사전문기관을 통해 수행되었다. 훈련된 조사원이 해당 기관을 방문하여 일대일 대면 설문조사를 원칙으로 하되, COVID-19 감염 위험으로 인해 대면을 꺼리는 경우에는 전화조사를 병행하였다. 기관별로 설문조사 응답자 1인을 선정했는데, 조직·단체는 팀장급 이상 관리자, 보건의료기관 중 병의원은 의사, 보건소는 흡연예방 및 금연사업 팀장, 약국은 약사였다. 설문조사 참여를 독려하기 위하여, 각 지역의 보건소와 함께 연구기관 명의로 설문조사 참여 협조를 요청하는 공문을 발송하였으며, 지역 내 의사회와 약사회를 방문하여 연구 목적과 설문 내용을 설명하고 협조를 얻어 병의원과 약국의 설문조사 참여를 독려하였다.

설문조사 내용은 참여 기관의 금연 관련 특성과 금연사업을 위한 기관 간 연계 활동으로 구성되었다. 참여 기관의 금연 관련 특성으로 기관의 금연문화, 금연환경, 보건소 금연사업에 대한 인지도 및 중요도를 평가하였다. 기관의 금연문화는 기관 구성원들이 공유하는 금연에 대한 신념이나 태도를 의미하며, 4개 질문(내부 모임에서 흡연을 허용하지 않는 편이다, 구성원들의 흡연 행위에 대하여 눈치를 주는 편이다, 금연분위기가 형성되어 있는 편이다, 다른 기관과의 활동에서 금연이 중요하다고 생각하는 편이다)에 대하여 1점(전혀 그렇지 않다)부터 4점(매우 그렇다)까지 평가하고, 최소 4점에서 최대 16점의 값을 이용하여 점수가 높을수록 금연문화가 높다고 정의하였다. 기관의 금연환경은 기관 내 또는 지역사회의 금연을 위한 기본적인 활동에 참여하는 정도를 의미하며, 4개 질문(금연캠페인에 참여하고 있다, 건물 내에 금연포스터가 부착되어 있다. 건물 내에서 흡연을 허용하지 않는다, 흡연자에 대한 불이익이 있다)에 대하여 예(1점)/아니오(0점)로 평가하고, 최소 0점에서 최대 4점의 값을 이용하여 점수가 높을수록 금연환경이 좋은 것으로 정의하였다. 또한 보건소가 수행하는 금연사업에 대한 인지도 및 중요도를 파악하기 위해 두 개 보건소가 공통적으로 수행하는 5개 금연사업(금연클리닉, 찾아가는 금연클리닉, 금연교육 프로그램, 금연홍보 및 캠페인, 금연구역 지정 및 관리)에 대해 질문하였다. 금연사업 인지도는 0점(모른다)부터 2점(잘 알고 있다)까지로 평가하고, 최소 0점에서 최대 10점의 값을 이용하여 점수가 높을수록 보건소 금연사업에 대한 인식이 높은 것으로 정의하였다. 금연사업 중요도는 1점(전혀 중요하지 않다)부터 4점(매우 중요하다)까지로 평가하고, 최소 4점에서 최대 20점의 값을 이용하여 점수가 높을수록 보건소 금연사업을 중요하게 받아들이고 있는 것으로 정의하였다. 기관의 금연환경, 금연문화, 보건소 금연사업 인지도 및 중요도에 대한 각각의 설문문항은 유사한 선행연구[20]와 ‘지역사회 통합 건강증진사업안내’ [2]에 제시된 내용에 근거하여 초안을 마련 후 전문가 자문회의를 거쳐 내용타당도에 대한 합의를 거쳐 개발되었다. 금연환경, 금연문화, 금연사업 인지도 및 중요도 문항에 대한 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 각각 .78, .71, .78, .76이었다.

조직 네트워크분석을 위해 응답 기관이 최근 1년 동안 지역주민의 흡연예방과 금연을 위해 관련 정보를 제공하거나 받은 기관(정보 네트워크, information network), 대상자를 의뢰하거나 받은 기관(대상자 의뢰 네트워크, client referral network), 관련 사업을 함께 수행한 경험이 있는 기관(사업 협력 네트워크, program collaboration network)이 있는지 여부를 질문하였고, 있다면 해당 기관명을 적도록 요청하였다. 정보 네트워크는 지역사회 기관 간에 금연사업에 필요한 정보를 제공하거나 제공받는 것으로 상호작용의 방향성을 가지며, 금연사업에 필요한 사례나 교육자료 제공, 자문 제공, 회의 참석 등을 포함한다. 대상자 의뢰 네트워크는 지역사회 기관을 이용하는 주민이 금연을 위해 추가 서비스를 받을 수 있도록 타 기관에 연락하여 소개하는 것으로 방향성을 가진다. 구체적인 예시는 흡연자를 금연치료 병의원이나 보건소 금연클리닉에 의뢰하거나, 기관·단체에서 금연교육을 원하는 이들을 위해 금연교육 시행기관에 의뢰하는 경우이다. 사업 협력 네트워크는 지역사회 기관이 타 기관과 금연 프로그램을 운영하는 것으로, 네트워크에서 기관 간 상호작용의 방향성은 없다. 예를 들어, 2개 이상의 기관이 함께 초·중·고 학생 대상 흡연예방교육을 실시하거나 사업장, 학교 등에서 이동 금연클리닉, 금연캠페인을 하는 경우이다.

4. 자료 분석

연구 참여 기관의 금연 특성 및 네트워크 특성은 SAS^® Version 9.4 소프트웨어 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) [21] 및 NetMiner 소프트웨어(Cyram Inc., Seongnam, Korea) [22]를 이용해 분석하였다. 먼저, 설문조사 참여기관을 대상으로 기관 유형별 금연문화, 금연환경, 보건소 금연사업 인지도 및 중요도에 대한 기술통계(평균점수, 표준편차) 분석을 실시하고, 기관 유형별 점수를 일원분산분석(ANOVA) 및 Tukey-Kramer 사후 분석방법을 통해 통계적 유의성을 검정하였다(α = .05).

다음으로, 지역주민의 흡연예방과 금연을 위한 정보 네트워크, 대상자 의뢰 네트워크, 사업 협력 네트워크, 그리고 적어도 하나 이상의 네트워크 참여 여부를 기준으로 통합 네트워크(integrate network)를 생성하였다. 네트워크 특성으로 규모(노드 수), 평균 연결정도(average degree), 집중도(degree centralization index), 직경(diameter)을 파악하였다. 또한 기관(node) 수준에서 연결정도(degree) 분석을 통해 금연사업 네트워크에서 중요한 역할을 하는 핵심 기관을 탐색하였다.

마지막으로, 병의원, 약국 등 기관 유형에 따라 금연사업에서의 역할에 차이가 있으므로 개별 기관 수준의 상호작용보다는 기관 유형 수준에서 상호작용 패턴(pattern)을 탐색하기 위해 블록모델링을 실시하였다[18]. 블록모델링은 큰 규모의 복잡한 네트워크에서 구조적 동등성(structural equivalence)이나 동일한 사회적 역할을 가진 개별 행위자(node)를 클러스터로 묶음으로써 네트워크를 보다 이해하기 쉬운 단순 구조로 축소한 후, 매트릭스를 계산 도구로 사용해 클러스터 간 관계를 모델화하는 네트워크분석법이다[18]. 동등한 구조나 역할에 따른 행위자들의 클러스터는 네트워크 내 지위를 결정하게 되며, 블록은 그 지위나 역할을 가리킨다. 본 연구에서는 동대문구의 152개, 광진구의 102개 기관 간 네트워크를 기관 유형을 기준으로 단순화하였다. 설문조사는 보건의료기관, 약국, 보건·복지 관련 조직·단체의 3개 기관 유형으로 구분하여 실시했으나, 보건의료기관 중 보건소와 병의원 간 역할 차이를 고려하여 블록모델링 분석에서는 4개 기관 유형, 즉 보건소, 병의원, 약국, 조직·단체로 구분하였다.

Figure 1은 동대문구 정보 네트워크를 예시로 한 블록모델링 분석 과정을 보여준다. 먼저, 행(row)의 기관 유형에서 열(column)의 기관 유형으로 정보를 제공한 외향 연결정도(outdegree, 정보를 제공한 기관의 수)를 제시하는 block sum matrix를 생성한다. 블록의 외향 연결정도를 두 기관 유형 간 연결 가능한 모든 경우의 수로 나누면 밀도 값을 알 수 있고 block density matrix가 만들어진다. 예를 들어, 조직·단체(health welfare organization)에서 병의원(hospital/clinic)으로 정보를 제공한 ‘32’개 경우를 두 기관 유형 간 연결 가능한 수 ‘36 × 56 = 2,016’으로 나누면 밀도값 ‘0.016’을 얻을 수 있다. 이처럼 블록의 밀도 값을 정보 네트워크의 전체 밀도(α density criterion)와 비교하여 그 값이 1 이상이면 1 (one block), 1 미만일 때 0 (zero block)으로 전환하여 이미지 매트릭스를 생성하며, 이를 그래프로 전환하여 두 기관 유형 간 상호작용을 직관적으로 확인할 수 있다. 앞서 예를 든 조직·단체에서 병의원으로의 밀도값 ‘0.016’은 정보 네트워크 전체의 밀도값 ‘0.006’보다 크므로 이미지 매트릭스에서 ‘1’로 표기되고 Figure 2에서는 조직·단체에서 병의원으로 정보 제공을 의미하는 화살표가 생성된다.

Figure 1
An example of block density matrix and block image matrix using the information network of D district.
D district = Dongdaemun-gu, Seoul.

• Download Figure

Figure 2
Interorganizational networks for smoking prevention and cessation applying a blockmodeling approach. (A) Information network. (B) Client-referral network. (C) Program-collaboration network. (D) Integrated network.
D district = Dongdaemun-gu, Seoul; G district = Gwangjin-gu, Seoul.

• Download Figure

5. 윤리적 고려

본 연구는 건국대학교 기관생명윤리위원회 심의를 거쳐 승인을 받고 수행되었다(7001355-202003-HR-365). 설문조사 참여자에게 연구 목적을 설명하고 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 받았다.

1. 기관 유형별 금연 관련 특성

두 지역의 기관 유형별 금연문화, 금연환경, 보건소 금연사업에 대한 인지도 및 중요도 평가는 Table 2와 같으며, 세부 문항에 대한 기관 유형별 비교는 Supplementary Tables 1, 2에 제시하였다. 기관 유형별 금연문화 점수(4~16점)는 동대문구에서 약국 15.32 ± 0.92점, 보건의료기관 14.63 ± 1.48점, 조직·단체 12.80 ± 2.62점 순으로 모든 비교 쌍에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p < .001). 광진구에서는 약국 14.03 ± 1.57점, 보건의료기관 13.74 ± 2.24점으로 조직·단체 11.73 ± 2.02점보다 유의하게 높았다(p = .001). 한편, 기관 유형별 금연환경 점수(0~4점)는 동대문구에서 보건의료기관 2.45 ± 0.99점, 조직·단체 2.27 ± 0.80점, 약국 2.05 ± 0.90점으로 유의한 차이가 발견되지 않았다(p = .078). 광진구에서는 보건의료기관 2.89 ± 0.76점, 조직·단체 2.47 ± 0.74점, 약국 2.27 ± 0.84점으로, 보건의료기관이 약국보다 유의하게 높았다(p = .005).

Table 2
Characteristics of Smoking Prevention and Cessation according to an Organizational Type

• Download Table

두 지역 모두 보건소 금연사업에 대한 인지도 점수(0~10점)는 기관 유형별로 동대문구에서는 조직·단체 6.00 ± 1.85점에서 약국 6.88 ± 1.97점 범위(p = .348), 광진구는 약국 4.64 ± 2.36점에서 조직·단체 6.53 ± 2.83점으로 유의한 차이를 발견할 수 없었다(p = .063). 보건소 금연사업에 대한 중요도 점수(5~20점)는 동대문구에서 조직·단체 18.20 ± 1.52점, 약국 16.64 ± 2.00점, 보건의료기관 16.20 ± 2.45점 순으로, 조직·단체의 중요도 인식이 보건의료기관이나 약국보다 유의하게 높았다(p = .008). 그러나 광진구에서는 약국 16.88 ± 2.10점에서 조직·단체 17.87 ± 2.10점 범위로 기관 유형별 중요도 인식에 유의한 차이가 없었다(p = .212).

2. 금연사업 기관 네트워크의 특성 및 핵심 기관

금연사업에서 동대문구는 총 152개 기관 간에 정보 네트워크, 대상자 의뢰 네트워크, 사업 협력 네트워크 순으로 네트워크 규모가 각각 149개, 56개, 16개였으며, 평균 연결정도는 각각 0.97, 0.37, 0.11이었다(Table 3). 광진구는 총 102개 기관 간에 정보 네트워크, 대상자 의뢰 네트워크, 사업 협력 네트워크 순으로 네트워크 규모가 각각 93개, 61개, 15개였으며, 평균 연결정도는 각각 0.91, 0.60, 0.14였다.

Table 3
Descriptive Characteristic and Leading Organizations of Networks for Information Sharing, Client-Referral, and Program Collaboration

• Download Table

기관 간 상호 연계 활동이 소수 기관에 집중되어 있는 정도(degree centralization index)를 살펴보면, 동대문구와 광진구의 정보 네트워크에서 정보를 제공하는 활동(outdegree)의 집중도가 각각 42.7%, 43.2%로, 정보를 제공받은 활동(indegree)의 집중도 2.0%, 13.8% 보다 높았다. 반대로 두 지역의 대상자 의뢰 네트워크에서는 의뢰를 받는 활동(indegree)의 집중도는 동대문구 17.8%, 광진구 30.8%로, 의뢰를 보내는 활동(outdegree)의 집중도 3.1%와 8.3%보다 높았다. 이는 정보 네트워크와 대상자 의뢰 네트워크에서 특정기관으로 활동이 집중되고 있음을 의미한다. 정보 네트워크의 경우 동대문구와 광진구 모두 보건소가 가장 많은 기관에 정보를 제공하고 있으며(동대문구 65개, 광진구 45개), 대상자 의뢰 네트워크에서는 두 지역 모두 보건소가 가장 많은 기관으로부터 대상자를 의뢰 받고 있었다(동대문구 27개, 광진구 32개). 정보 네트워크에서 보건소 외에 국민건강보험공단과 지역 약사회가 활발하였고(Table 3), 대상자 의뢰 네트워크에서는 보건소가 거의 유일한 핵심 기관으로 확인되었다.

사업 협력 네트워크는 상호작용의 방향성이 없는 네트워크로 정보제공이나 대상자 의뢰와 비교하여 상대적으로 활발하지 않아 규모가 작으며, 두 지역 모두 보건소와의 협력이 가장 활발하였다(동대문구 10개, 광진구 8개). 통합 네트워크는 정보 교류, 대상자 의뢰, 사업 협력 중 적어도 하나 이상의 네트워크 참여 여부를 기준으로 하였는데, 서로 다른 네트워크 간 중복되는 기관이 적어서 규모가 더 큰 정보 네트워크와 대상자 의뢰 네트워크가 통합 네트워크의 특성에 미치는 영향이 큰 것을 알 수 있다. 즉 통합 네트워크의 내향 연결정도(indegree)는 대상자 의뢰 네트워크, 외향 연결정도(outdegree)는 정보 네트워크의 특성을 주로 반영하고 있었고, 두 지역에서 내향 연결정도와 외향 연결정도 모두 보건소(동대문구 35개/65개, 광진구 49개/57개)가 가장 높았다.

3. 블록모델링을 통해 살펴본 기관 유형 간 네트워크 활동

블록모델링을 통해 살펴 본 기관 유형 간 정보 네트워크에서(Figure 2A), 동대문구와 광진구 모두 보건소-병의원, 보건소-약국, 보건소-조직·단체 간 정보 교류가 상호적으로 이루어졌고, 병의원-약국 간 정보 교류는 양방향 모두에서 드물었다. 한편, 동대문구에서 조직·단체는 병의원과 약국 모두에 정보 제공이 이루어졌으나, 광진구에서는 조직·단체에서 약국으로의 정보제공만 볼 수 있었다.

대상자 의뢰 네트워크에서(Figure 2B), 동대문구와 광진구 모두 보건소-병의원, 보건소-조직·단체 간 대상자 의뢰가 상호적으로 이루어졌으며, 조직·단체가 병의원이나 약국과 대상자를 의뢰하거나 받는 경우는 드물었다. 한편, 동대문구에서 약국은 보건소 또는 병의원으로 대상자 의뢰가 이루어지는 반면 이들로부터 의뢰를 받는 경우는 드물었으며, 광진구 약국은 동대문구와 유사하지만 보건소로부터 대상자 의뢰를 받는 것도 확인되었다.

사업 협력 네트워크에서는(Figure 2C), 동대문구와 광진구 모두 보건소가 병의원, 약국, 조직·단체와 사업 협력을 하였고, 병의원, 약국, 조직·단체 상호 간에 사업 협력은 드물었다. Figure 2의 동대문구를 보면 조직·단체끼리 사업 협력이 이루어졌음을 의미하는 반원 표시를 볼 수 있는데, 이는 국민건강보험공단 동대문구지사가 가입자 건강증진 사업의 일환으로 고등학교 및 대학과 함께 수행한 금연 캠페인과 홍보 수행 활동이었다.

통합 네트워크에서(Figure 2D) 동대문구와 광진구 모두 보건소-병의원, 보건소-약국, 보건소-조직·단체 간 상호적으로 네트워크 활동이 확인되었으나, 병의원-약국 간 네트워크 활동은 저조하였다. 한편 동대문구에서만 조직·단체에서 병의원 또는 약국으로 향하는 네트워크 활동이 확인되었다.