1. 연구의 필요성

삶의 질(quality of life)이란 단어는 1960년대 미국에서 “삶(life)”과 “질(quality)”이라는 두 용어를 접목해서 처음으로 사용하기 시작했고, 이는 다차원적 개념으로 건강을 비롯한 직업, 거주, 이웃, 문화, 가치, 및 영성 영역을 포함한다[1]. 이후 1980년대부터는 광범위한 삶의 질 영역 중에서 건강과 연루된 속성들을 “건강 관련 삶의 질(health-related quality of life [HRQOL])”이라고 부르고, 주로 치료 및 중재 효과에 대한 결과지표로 사용해오고 있다[2].

HRQOL 측정은 일반형과 특이형으로 분류된다. 일반형은 다양한 인구집단에 사용하기 위해서 개발된 것으로, 일반인구집단의 HRQOL 또는 일반인구집단과 특정 질병 집단을 비교하고자 할 때 사용된다, 특이형은 어떤 특정 질병 및 조건을 가진 집단의 HRQOL을 측정하기 위해 개발된 것이다[2]. 따라서 관심 대상자에 따라 적합한 HRQOL 도구를 선정해서 사용한다.

일반형 HRQOL에는 비선호도기반의 건강 프로파일 도구(non preference-based health profile instrument)와 선호도기반의 건강 프로파일 도구(preference-based health profile instrument)가 있다. 비선호도기반 건강 프로파일 도구에서는 세부영역(하부척도)에 있는 문항에 응답한 점수를 사용해서 영역별로 점수를 산출한다[3]. 대표적 도구로는 Short Form 36-item Health Survey Questionnaire (SF-36)가 있다[4]. 선호도기반 도구에서는 기술된 항목에 응답하게 하고, 평가자의 선호도를 바탕으로 항목별 질 가중치를 구해서 0 (죽음)과 1 (완전한 건강상태)의 연속성 사이의 단일 건강 지수(index)를 산출한다. 이렇게 산출된 지수는 일반인구집단의 HRQOL 비교, 경제성 평가 및 건강수명 평가에 활용할 수 있는 장점이 있지만, HRQOL 변화를 감지하는 민감성이 떨어지기 때문에 임상시험 결과지표로 사용하기 어렵다는 단점도 가지고 있다[2]. European Quality of Life 5 Dimensions (EQ-5D)는 선호도기반 형태의 대표적 HRQOL 도구라고 할 수 있다[5]. EQ-5D는 운동능력, 자가관리, 일상활동, 통증/불편, 불안/우울에 대한 5개 문항을 가지고 있으며, 각 문항에 따른 응답 수준은 3개로 이루어져 있다(EQ-5D 3 Levels [EQ-5D-3L]). 이후에 모든 문항에서 천장효과(ceiling effect)가 나타난다는 문제점을 보완하기 위해서, 응답 수준이 5개로 수정된 EQ-5D-5L이 발표되었다[6].

EQ-5D-3L은 2005년부터 한국의 일반인구집단을 대상으로 실시되는 국민건강영양조사에 도입돼서 HRQOL 측정에 활용되고 있다. 하지만 천장효과 발생과 한국인에 적용하기에는 문화적 차이가 있을 수 있다는 우려가 제시되어서, 그 대안으로 선호도 기반의 일반형 HRQOL 측정도구인 “한국형 삶의 질 측정도구(health-related quality of life instrument with 8-items [HINT-8])”이 개발되었다[7, 8].

HINT-8 개발과정을 살펴보면, 문헌 고찰을 통해 기존에 사용되고 있는 일반형 HRQOL 측정도구를 도출하고, 도출된 도구의 유사한 문항을 묶어서 문항별로 분류하였다. 이외에 건강 의미와 EQ-5D 및 SF-36에 관한 반구조화된 질문지를 가지고 6명의 일반인(30~40대의 4년제 대학졸업 이상의 학력을 가진 사무직)을 대상으로 포커스그룹 토의 결과 및 전문가 자문회의를 거쳐서 총 30개 문항을 선출하였다. 이후, 탐색적 요인분석(exploratory factor analysis [EFA])을 통해 6개 영역(요인)을 도출하였다. 그리고 문항을 예측변수로 놓고 건강상태에 관한 100 mm visual analog scale (VAS) 및 이분형(“좋음”과 “좋지 않음”)의 자가 건강평가(self-rated health)를 종속변수로 다중 및 로지스틱 회귀분석을 실시하였고, 종속변수를 설명하는 데 기여한 8문항을 최종 선정하였다: 요인1 (“계단 오르기” 및 “통증”), 요인2 (“기운”), 요인3 (“일하기”), 요인4 (“우울”), 요인5 (“기억” 및 “잠자기”), 요인6 (“행복”). 그리고 6개 요인에 속했던 8개의 문항 중에서, “계단 오르기”, “통증”, “기운” 문항을 묶어서 신체적 영역, “일하기”를 사회적 영역, “우울”, “기억”, “수면”을 묶어서 정신적 영역, “행복”을 긍정적 영역으로 명명하였다. 각 문항은 4개의 응답 수준으로 구성되어 있고, 응답에 대한 회상 기간(recall period)은 1주다[7]. 이후 HINT-8에 대한 한국인의 선호도를 도출해서 질 가중치 예측모형을 구축하고, 이를 통해 HINT-8 지수를 산출한다. HINT-8 지수는 가장 나쁜 상태 .132부터 가장 좋은 상태 1로 나타났다[8].

최근에 선호도기반 HRQOL 도구의 전제조건으로서, 도구가 측정하고자 하는 것을 정확히 측정할 수 있는지에 대한 타당성 확보의 중요성이 재조명되고 있다. 즉, 도구의 심리계량적 내적구조(구성타당도, 내적 일관성 및 측정동일성)가 만족하였는지 확인한 후에, 선호도 기반의 항목별 질 가중치를 반영한 지수를 도출해야 한다는 것이다[9]. EQ-5D의 경우를 보더라도, 최근에 운동능력, 자가관리, 일상활동, 통증/불편, 및 불안/우울의 5문항에 대한 심리계량적 내적구조에 대한 연구결과들이 보고되고 있다[9, 10, 11].

HINT-8의 경우, 한국 노인, 당뇨병 및 유방암 환자를 대상으로 실시된 소수의 연구에서 측정-재측정 신뢰도, 수렴타당도 및 집합타당도가 보고되었다[12, 13, 14], 하지만 구성타당도나 측정동일성과 관련된 심리계량적 내적구조에 대한 연구는 찾아볼 수 없다. HINT-8 개발 당시에 EFA가 시행됐지만[7], 이 방법은 도구의 차원에 대한 아이디어가 없는 경우 단순히 사전 탐색의 목적으로 시행되는 것이며, 실증적 구성타당도 검증방법으로 사용되는 것은 확정적 요인분석(confirmatory factor analysis [CFA]) 또는 문항반응이론(item response theory)이 적용되어야 할 필요가 있다[15]. 이외에도, 위에서 언급된 것처럼 HINT-8 원도구가 개발될 때[7, 8], EFA에 의해 도출된 6개의 요인이 어떻게 4개의 요인으로 축소되었는지에 대한 것뿐만 아니라, 특정 요인에 적재된 문항이 어떻게 다른 요인의 문항으로 재편성되었는지에 대한 실증적 근거를 찾아볼 수 없다.

HINT-8의 측정동일성 검증은 집단 간의 HINT-8 점수의 비교 가능성을 확인하는데 중요한 의미가 있다. 예를 들어, 당뇨병이 있는 노인을 대상으로 성별, 연령(65세 미만과 이상) 및 학력 수준 등에 따라 HINT-8의 평균점수의 차이를 분석한 결과, 여성, 고령일수록, 초등/중학교 졸업의 학력을 가진 노인일수록 HINT-8의 점수가 높은 것으로 나타났다[16]. 하지만 HINT-8이 인구사회학적 집단에 따라 측정동일성이 성립한다는 근거가 부재하기 때문에, 이 연구결과가 HINT-8로 측정된 집단 간의 평균점수가 HRQOL의 참 점수의 차이인지 아니면 각기 다른 집단에 속한 노인들이 HINT-8 문항의 의미를 다르게 인식함으로 발생한 바이어스의 결과인지 알 수 없다. 따라서 집단 간의 HRQOL 점수를 비교하기 위해서는 측정동일성 검증이 필요하다.

HINT-8의 심리계량적 내적구조 평가 중에서, 내적일관성 검증 결과로 Cronbach’s alpha (.821)가 보고되었다[17]. 하지만, 가장 보편적으로 사용해왔던 Cronbach’s alpha는 정확성의 문제로 인해서, 최근에는 McDonald’s omega (ω) 분석이 권장되고 있다[18]. 그러므로 HINT-8의 내적일관성을 ω를 적용해서 분석해 볼 필요가 있다. 따라서 HINT-8 지수에 대한 신용성 확보를 위해서라도, 전제조건인 심리계량적 내적구조에 대해 평가해볼 필요가 있다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 HINT-8의 심리계량적 내적구조(구성타당도, 내적일관성, 및 측정동일성)를 평가하는 것이다.

1. 연구설계

HINT-8의 구성타당도, 내적일관성 및 측정동일성을 검증하기 위해서 국민건강영양조사 이차자료를 사용한 심리계량적 연구다.

2. 연구 대상

본 연구에서는 국민건강영양조사 8기 1차년도(Korea National Health and Nutrition Examination Survey VIII-1 [KNHANES VIII-1]) 자료가 활용되었다[19]. 국민건강영양조사 8기 1차년도 조사에는 전국 192개 조사구로부터 총 7,096명이 건강설문조사 및 검진조사에 참여하였다. 이 중에서 19세 이상과 HINT-8 문항 수에 최소 80% 이상 응답한 6,167명을 최종분석 대상자로 하였다. 본 연구는 HINT-8에 대한 심리계량적 연구이므로 복합표본 가중치는 고려되지 않았다.

3. 측정

4. 자료분석

자료분석은 IBM SPSS Statistics version 26, AMOS version 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 및 R 프로그램을 사용하였다. 구성타당도 교차검증을 위해서 SPSS에 있는 무작위 할당기능을 이용해서 전체 표본을 두 개의 하부표본으로 분류했다. 하부표본 1 (n = 3,102)은 HINT-8을 구성하는 차원의 수를 탐색할 목적으로 심리계량적 네트워크(psychometric network) 방법인 탐색적 그래픽분석(exploratory graphic analysis [EGA])에 사용하였다[21]. EGA를 위해 EGAnet 패키지를 활용하였으며, 사용된 추정방법은 graphical least absolute shrinkage and selection operator (GLASSO)였고, 문항의 클러스터 확인을 위해서 louvain algorithm을 사용하였다. 또한, 차원의 수와 차원에 속하는 문항의 반복 가능성(replicability)을 파악하기 위해서 붓스트랩 1,000번을 적용한 bootEGA를 사용하였다[22].

하부표본 2 (n = 3,065)는 EGA에 의해 도출된 측정모형이 적합한지를 검증하기 위한 CFA에 사용하였다. CFA를 수행하기 위해서는 자료가 다변량 정규성을 만족해야 한다. 하지만 CFA에 사용된 본 연구 자료는 다변량 정규성(Mardia’s coefficient > 5.00)을 만족하지 못했기 때문에, 대안 방법으로 붓스트랩(1,000 resampling)을 사용하였다[23]. 측정모델의 적합도 평가는 comparative fit index (CFI), root-mean-square error of approximation (RMSEA) 및 standardized root-mean-square residual (SRMR)을 이용하였다. CFI .95 이상은 좋은 적합도, .90~.95는 수용할 수 있는 적합도를 의미하며, RMSEA와 SRMR .05 미만은 좋은 적합도, .05~.08은 수용할 수 있는 적합도를 의미한다[24, 25]. 측정모델의 수정은 수정지수(modification index)를 사용해서 요인 내 문항의 측정오차상관을 한 쌍씩 허용하면서 CFA를 수행하였다. 만약 수정모델의 CFI 값이 이전 모델의 CFI 값보다 .01 이상 증가하면, 수정모델은 유의미하게 향상되었다고 보았다[23].

HINT-8의 내적일관성 및 측정동일성 검증은 전체 자료를 사용해서 분석했다. 내적일관성 검증은 ω > .70을 사용하였다[18]. 측정동일성 검증은 다집단 요인분석(multigroup confirmatory factor analysis [MGCFA])으로 실시하였다. MGCFA는 제약 수준에 따라 4단계의 위계적 모델로 이루어진다[26]: 형태동일성(configural invariance), 매트릭동일성(matric invariance), 스칼라동일성(scalar invariance) 및 오차분산동일성(error variance invariance). 형태동일성은 집단별로 같은 관측변수(문항)가 같은 잠재변수에 적재된다는 것이며, 매트릭동일성은 집단 간에 요인계수가 동일하다는 것을 의미한다. 스칼라동일성은 'BA매트릭동일성의 조건에 문항의 절편(intercept)을 동일하게 제약한 것이며, 오차분산동일성은 스칼라동일성의 조건에 문항의 측정오차분산을 같게 제약한 것을 말한다. 하지만 마지막 단계인 오차분산동일성은 제약이 매우 엄격하므로 현실적으로 달성되기 어렵다[27]. 따라서 본 연구에서는 오차분산동일성을 분석에서 제외했다. 측정동일성의 평가는 이전 단계의 제약모델과 비교해서 CFI 값의 차이가 .01보다 적을 때, 해당 단계의 제약모델을 수용하였다[28]. 측정동일성이 만족하지 않았을 때, 각 문항에 등가된 제약을 풀어가면서 시행하는 후진(backward) 방식으로 부분 측정동일성을 분석하였다.

5. 윤리적 고려

국민건강영양조사 8기 1차년도 조사는 한국질병관리청 연구윤리기관으로부터 승인을 받은 것이며(2018-01-03-C-A) 2022년 대중에게 공개된 자료다. 본 이차자료분석 연구는 아주대학병원 연구윤리위원회(Institutional Review Board)로부터 심의면제를 받았다(AJOUIRB-EX-2023-005).

1. 인구사회학적 특성 및 질환 유병여부에 대한 기술통계

전체 연구대상자에서 여자는 55.7%를 차지하였으며, 65세 이상의 노인은 26.5%, 배우자와 같이 사는 기혼자는 68.5%, 대학교 이상의 학력을 가진 사람은 27.1%였다. 고혈압 환자는 32.7%, 당뇨병 환자는 13.5%였으며, 우울증, 관절염, 암을 진단받은 적이 있는 사람은 각각 4.6%, 12.6%, 5.7%였다(Table 1).

Table 1
Sociodemographic and Medical Information of the HINT-8

• Download Table

2. 구성타당도

1) 하부차원 개수에 대한 탐색적 분석

하부표본 1을 사용한 EGA 결과(Figure 1), 노드(nodes or items)는 모두 같은 색으로 나타나서 HINT-8은 단일차원(single dimension or community)으로 구성되어 있다는 것을 의미한다. 노드를 연결하고 있는 에지(edges or links)의 가중치 중에서 문항 5(“우울”)와 8(“행복”)의 관계가 가장 강하게 나타났다. bootEGA 결과, 100%에서 차원의 수가 하나로 나타났기 때문에, 도출된 단일차원은 안정(stable)하다고 할 수 있다. 각 문항이 도출된 차원에 속할 비율은 모두 1로써 수용기준 .80보다 높아서 문항의 안전성도 만족했다[29].

Figure 1
Dimensional structure of the HINT-8 using exploratory graph analysis.
Item 1 = Climbing stairs; Item 2 = Pain; Item 3 = Energy (Vitality); Item 4 = Working; Item 5 = Depression; Item 6 = Memory; Item 7 = Sleep; Item 8 = Happiness; HINT-8 = Health-Related Quality of Life Instrument with 8-Items.

The orange node with the number 1 at the right side represents that eight items (orange nodes) belong to single dimension.

• Download Figure

2) 확정적 요인분석

EGA에서 도출된 8개의 문항으로 구성된 단일차원의 측정모델을 검증하기 위해, 하부표본 2를 사용해서 CFA를 수행하였다. 그 결과 초기모델의 적합도 지수는 χ² = 692.109 (p < .001), CFI = .897, SRMR = .053, RMSEA = .097로 부분적으로 만족하였다. 따라서 모델수정을 단계적으로 실시하였다(Table 2). 수정모델 2의 적합도 지수는 모두 만족되었으며, 수정모델 1의 CFI 값과 비교했을 때 그 차이가 수용치 .01 이상이었으므로 모델이 의미 있게 향상되었다[23]. 하지만 문항 8(“행복”)의 요인적재 값이 .449로 나타나서 이 문항을 삭제한 수정모델 3을 분석하였다. 그 결과 수정모델 3의 지수도 모두 적합하게 나타났다. 하지만, 수정모델 2의 CFI 값과 차이가 없었다(Change in CFI compared with the previous model [ΔCFI] = .000). 즉, 모형이 향상되지 않아서 문항 8을 유지하고 수정모델 2를 최종 측정모델로 정했다(Figure 2).

Figure 2
Confirmatory factor analysis model of the HINT-8 with subsample 2.
HINT-8 = Health-Related Quality of Life Instrument with 8-Items; Item 1 = Climbing stairs; Item 2 = Pain; Item 3 = Energy (Vitality); Item 4 = Working; Item 5 = Depression; Item 6 = Memory; Item 7 = Sleep; Item 8 = Happiness; e = Measurement error.

• Download Figure

Table 2
Summary of Fit Indices in Confirmatory Factor Analysis of the HINT-8 with Subsample 2

• Download Table

3. 내적일관성

전체 및 하부 1과 2 표본에서 HINT-8 내적일관성을 분석하기 위해서 ω를 계산한 결과 .804, .812, 및 .797로 모두 수용기준 .70 이상을 만족했다.

4. 측정동일성

먼저 HINT-8 단일차원 측정모델이 전체 표본에서도 적합한지 분석한 결과, χ² = 585.171 (p < .001), CFI = .952, SRMR = .038, RMSEA = 0.071 (90% confidence interval = .067~.077)로 적합하였다. 요인적재량은 모두 유의하였고 문항 8 (.465)을 제외하고 모두 .50 이상(.719~.512)였다. 다음으로 인구사회학적 및 유병 집단에 걸쳐서 HINT-8의 측정동일성 검증을 시행하였다(Table 3). 성별에 따라 HINT-8의 형태 및 매트릭동일성이 충족하였다. 즉, 집단 간에 동일한 관측변수(문항)가 같은 잠재변수에 적재되었고, 집단에 걸쳐서 문항의 요인계수가 같았다. 하지만 문항의 절편(intercept)까지 같도록 제약한 스칼라동일성은 충족하지 않았다(ΔCFI = .031). 그래서 남·여 집단 간에 문항 절편의 등가 제약을 풀어가면서 분석하였다. 그 결과 문항 6(“기억”)과 8(“행복”)을 제외한 모든 문항의 절편을 자유롭게 했을 때, 부분 스칼라동일성이 충족했다(ΔCFI = .006). 하지만 Steenkamp와 Baumgartner [30]는 부분 측정동일성에서 잠재변수(요인)에 속한 문항 수의 반 이상의 파라미터(요인계수 또는 절편)가 같아야 한다고 했다. 이런 관점에서, 성별 집단은 매트릭동일성까지 충족되었다고 볼 수 있다.

Table 3
Measurement Invariance of the HINT-8 across Sociodemographic and Chronic Disease Groups

• Download Table

HINT-8은 65세 미만과 이상의 두 집단에 걸쳐서 형태 및 매트릭동일성을 충족했다. 하지만 스칼라동일성 모형의 CFI 값이 .857로 수용치 이하였기 때문에 더 이상의 분석을 진행하지 않았다. 교육집단(중학교 졸업 이하, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상)에 따른 측정동일성 결과에서도 나이 집단에서와 같은 현상이 나타났다. 결혼상태 집단(결혼, 이혼/사별/별거, 미혼)에 따른 HINT-8 측정동일성 결과에서는 문항 6(“기억”), 7(“잠자기”) 요인계수에 가한 제약을 자유롭게 했을 때, 부분 매트릭동일성이 충족했다.

고혈압 유병 집단(정상, 전단계, 고혈압)과 관련해서, HINT-8 문항 1 (“계단 오르기”), 2 (“통증”), 4 (“일하기”), 6 (“기억”) 절편의 등가 제약 해제 후에 부분 스칼라동일성이 충족했다. 당뇨병 유병 집단(정상, 전단계, 당뇨병)에서는 문항 1 (“계단 오르기”), 2 (“통증”), 4 (“일하기”), 8 (“행복”) 절편의 등가 제약 해제 후에, 부분 스칼라동일성이 충족되었다. 우울증 유무 집단에서도 문항 4 (“일하기”), 5 (“우울”), 7 (“잠자기”) 절편을 자유롭게 한 상태에서 부분 스칼라동일성이 충족되었다. 관절염 유무 집단에 따른 측정동일성 분석에서는 매트릭동일성까지만 충족되었다. 반면, 암 유무 집단에 걸친 분석결과에서는 HTNT-8의 형태, 매트릭 및 스칼라동일성 모두가 만족하였다.