1. 연구의 필요성 및 연구목적

심혈관질환(cardiovascular disease)은 전 세계적으로 사망률이 최근 10년간 14.5%로 지속적으로 증가하고 있으며, 65세 미만의 경우 남성의 발병률과 조기 사망률이 여성보다 35.6% 이상 더 높다[1]. 국내에서는 2017년 『심뇌혈관질환법』 제정과 함께 국가 주도의 예방 및 관리가 시행되고 있으나 이로 인한 근로자의 질병사망률은 여전히 1위를 차지하고 있다[2]. 근로활동이 활발한 30세 이상 근로자 중 남성에서 그 위험인자와 선행질환의 유병률은 고혈압 38.5%, 당뇨병 16.9%, 이상지질혈증 21.4%, 비만 46.6%로 여성에 비해 현저히 높게 나타났다[3]. 특히, 고혈압 및 당뇨병 발생 비율의 경우 근로자 수 50인~300인 미만의 중소규모 사업장 남성 근로자의 71.6%로 300인 이상의 대규모 사업장 남성의 28.4%에 비해 월등히 높아[4] 중소규모 사업장 남성 근로자의 심혈관질환 예방과 관리가 시급하다고 할 수 있다.

그러나 남성 근로자들은 근무시간 외 일과시간의 활용에서 여성 근로자들보다 심혈관질환의 예방 및 위험인자 관리에 대한 동기와 정보의 활용능력이 부족한 것으로 나타났다[5]. 미국심장학회(American Heart Association)는 심혈관질환의 일차예방 전략 가이드라인으로 생활습관의 교정을 위해 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만, 신체활동 부족, 흡연 등 위험인자의 지속적 관리를 강조하고 있다[6]. 중소규모 사업장은 2021년 기준 전체 산업장의 99.9%에 해당됨에도 불구하고[7] 산업간호사가 선임되어 근로자의 건강을 꾸준히 관리해오는 국내 대규모 사업장과는 달리 보건관리대행기관을 통해 근로자의 건강을 월 1회 위탁관리하고 있어 근로자들의 심혈관질환 예방관리가 더욱 필요하다[8].

세계보건기구는 비감염성 만성질환의 지속적인 관리와 효율적인 건강행동 변화의 유도를 위해 모바일헬스의 적극적 활용을 권장하고 있으며, 이에 전 세계적으로 심혈관질환 위험인자 관리를 위한 효율적인 생활습관의 개선 방법으로 모바일헬스(mHealth)의 활용이 강조되고 있다[9]. 모바일헬스는 시간과 장소의 제약없이 개인의 수면 및 섭취량 등의 신체적 상태와 혈압, 혈당, 혈청콜레스테롤 등의 건강정보를 통합적으로 기록하고 관리할 수 있는 장점이 있다[10]. 스마트폰의 일반화와 함께 최근 모바일 플랫폼을 활용한 개인건강기록, 복약 관리, 금연, 수면, 만성질환 관리, 운동, 스트레스 관리, 다이어트, 심장 모니터링 및 정신건강 등의 다양한 건강관리 기능의 모바일헬스 앱(applications)이 개발되고 있다[11]. 국외 모바일헬스 앱 활용 심장재활프로그램의 중재연구에서는 모바일 앱을 활용한 실험군이 대조군보다 신체활동, 건강 식습관, 생활습관 및 알코올의 사용이 개선된 것으로 나타났다[12]. 국내의 경우 한국건강증진개발원 주도의 전국 10개 보건소에서 진행된 남녀근로자 대상의 만성질환 예방 모바일헬스 건강관리 시범사업에서도 모바일헬스의 중재효과가 보고된 바 있다[13]. 그러나 대상자의 신체활동의 지속적 증진을 위한 모바일헬스 적용효과 연구는 모바일헬스를 활용한 자가 모니터링만으로는 대상자의 지속적인 건강행위 변화와 건강유지의 한계를 지적하였다[14]. 모바일헬스 앱을 활용한 건강행위 실천이 운동, 식이, 신체활동 등의 모니터링에 주로 국한되었다는 결과[14]는 중소규모 사업장 남성근로자에서 심혈관질환 위험인자 자가관리의 지속성 확보를 위한 자기효능감 증진과 같은 동기부여 전략이 필요함을 시사한다.

인도의 대규모 지역사회에서 심혈관질환 고위험군 대상의 모바일헬스 앱을 2년간 적용, 추적·조사한 무작위 대조군 실험연구의 결과 혈압 변화에 있어 실험군과 대조군 간의 유의한 차이는 없었으나 실험군에서 신체활동의 유의한 증가가 나타났다[15]. 이는 실험군의 70% 이상이 신체활동, 식이요법, 담배 및 음주 등 생활습관의 의사결정 시 보건소의 의료종사자나 공중보건의에 의해 심혈관질환 위험에 대한 평가 및 관리를 모바일헬스 서비스로 지원받고 생활습관 개선을 이행한 결과이다[15]. 이는 모바일헬스 앱 적용 시 대상자의 자가관리를 적극적으로 유도하기 위해서는 의료인이 건강파트너로서 모니터링, 평가 및 적절한 중재를 제공하는 의료인 참여모델이 필요함을 시사한다. 체중조절을 위한 모바일헬스 앱 활용 효과에 관한 체계적 문헌고찰에서는 모바일헬스 앱 활용의 맞춤형 피드백 제공을 통해 위험인자를 가진 대상자들의 자기효능감을 증진시켜 혈압과 혈당저하, 체중감량 및 신체활동의 증가가 유의하게 나타났다[16]. 또한 만성심부전 환자 대상의 모바일헬스 앱 활용 효과연구에서도 모니터링만을 받은 대조군에 비해 의료인과 파트너십(partnership) 기반의 중재를 받은 실험군에서 유의하게 자가간호의 증진이 나타났다. 따라서 보건전문가와의 파트너십은 위험인자를 가진 개인에게 개별적인 피드백을 제공함으로써 처방 약물만을 복용하는 수동적 환자역할에서 벗어나 자가관리 효과를 극대화시키고[17] 건강행동 실천의 순응도를 높이는 효과적인 전략임을 알 수 있다.

반면, 건강행동의 변화를 위해 모바일헬스 앱을 활용하여 정보탐색을 하는 초기 사용자들은 이해하기 쉽고 스스로 활용할 수 있다고 인식하는 개인용 모바일헬스 앱을 선호하였고, 사용자들의 지속적 활용 시 정보탐색의 전문성 결여와 지속적 사용률 저하가 나타나, 이를 조절하기 위한 보건전문가로부터의 피드백을 원하였다[18]. 최근 대중의 선호도가 높은 애플 헬스, 구글 핏, 삼성 헬스 등은 플랫폼을 통해 사용자의 운동 및 식이관리 등의 기초정보를 수집하고 그 데이터 분석을 통해 유용한 정보를 제시해 주고는 있으나, 플랫폼 사용자들이 앱 활용의 지속률을 높이기 위해서는 동기부여 전략이 동반될 필요가 있다고 하였다[19]. 이는 건강정보 추구와 실천을 위한 모바일헬스 앱 활용 시에는 보건전문가와의 파트너십을 주요한 요소로써 반드시 포함시켜야 함을 시사한다.

정보와 동기는 건강행동의 실천능력과 자기효능감으로 정의되는 행동기술(behavior skill)에 영향을 미치고, 이러한 행동기술을 통해 행동변화가 이루어진다[20]. 본 연구에서는 이러한 정보·동기·행동기술 이론[20]을 개념적 기틀로 하여 남성근로자들에게 자가관리를 위한 교육정보와 동기부여를 제공함으로써 자기효능감을 증진시키고 모바일헬스 앱 활용이라는 행동기술을 적용함으로써 자가관리를 실천하는 것으로 가정하였다. 본 연구는 중소규모 사업장에서 심혈관질환의 위험인자를 가진 남성 근로자들의 위험인자 개선전략으로써 보건관리자인 보건대행 산업간호사와 근로자의 파트너십에 기반한 건강관리 앱 활용의 근거 마련에 기여할 것이다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 심혈관질환의 위험인자를 가지고 있는 중소규모 사업장 남성 근로자를 위한 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램을 개발하고 적용 후 그 효과를 검증하고자 하는 것이다.

3. 연구 가설

제1가설. 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램에 참여한 실험군(이하 실험군)과 대조군 간에는 모바일헬스 앱 활용인식의 변화값에 차이가 있을 것이다.

제2가설. 실험군과 대조군 간에는 운동자기효능감의 변화값에 차이가 있을 것이다.

제3가설. 실험군과 대조군 간에는 식이자기효능감의 변화값에 차이가 있을 것이다.

제4가설. 실험군과 대조군 간에는 자가관리파트너십의 변화값에 차이가 있을 것이다.

제5가설. 실험군과 대조군 간에는 심혈관질환 예방건강행위의 변화 값에 차이가 있을 것이다.

제6가설. 실험군과 대조군 간에는 신체적 지표인 체질량지수와 허리·엉덩이둘레 비율의 변화값에 차이가 있을 것이다.

제7가설. 실험군과 대조군 간에는 생화학적 지표인 공복혈당, 총콜레스테롤, 중성지방, 고밀도지단백콜레스테롤의 변화값에 차이가 있을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 심혈관질환의 위험인자를 가지고 있는 중소규모 사업장 남성 근로자를 위한 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램을 개발하고 적용 후 효과를 검증하는 2단계의 과정으로 진행되었다. 개발한 프로그램의 효과검증은 무작위대조군 전·후 실험설계(randomized control-group pre-and post-test design)를 적용하였으며 Consolidated Standards of Reporting Trials의 보고지침을 따랐다.

2. 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램 개발

2) 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램의 내용 구성

요구도 조사 결과를 바탕으로 보건관리대행기관의 촉탁의 1인 및 산업간호사 1인, 간호대학 교수 1인과의 자문회의를 통해 건강한 생활습관 형성을 위한 신체활동, 식이 등의 정보가 포함된 교육용 소책자를 제작하였다. 근로자들이 일상에서 사용이 가능하고 동기부여를 높일 수 있는 모바일헬스 관련 다양한 상용화된 앱들을 검색하였다. 그중에서 맞춤형 의료지식과 정보를 제공해주는 『헬스브리즈』, 유산소운동의 수준별 선택이 가능한 『남성근력운동』, 그리고 식이관리 기능이 있는 『다신』의 3가지 모바일헬스 앱을 대상자의 행위기술 변화 동기화 전략으로 활용하기로 하였다(Figure 1). 『헬스브리즈』는 134개의 내과 토픽 중 고혈압, 당뇨, 고지혈증과 같은 선행 만성질환과 심혈관질환의 종류, 증상, 치료 및 예방관리에 대한 동영상 기반 교육내용을 선별하여 포함하였으며, 『남성근력운동』은 체중감량을 위해 스스로 3단계의 수준을 조절하여 홈 트레이닝을 할 수 있고, 다이어트앱인 『다신』은 칼로리 사전, 홈 트레이닝, 걸음 수, 수분 섭취, 식단 및 운동 다이어리 등을 활용하고 그 데이터를 전송하는 기능이 포함되어 있다. 따라서 심혈관질환 위험인자를 가진 근로자의 자가관리 향상을 위해 일대일 상담과 세 가지의 모바일헬스 앱을 활용하여 건강정보와 건강행위기술 방법을 전달할 수 있도록 하였다.

Figure 1
Examples of the use of mobile health apps in this study.
(A) 『HealthBreeze』 application. (B) 『DASHIN』 application. (C) 『Strength Training for Men』 application

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또한 실제 행동통제에 영향을 미치는 운동 및 식이의 자기효능감을 올리기 위해 『남성근력운동』의 신체활동기록 및 자가모니터링(self-monitoring) 기능과 『다신』의 지속적인 걸음 수, 식이관리, 생활습관 기록 및 자가 모니터링 기능을 활용하기로 하였다. 이러한 자가 모니터링은 피드백과 함께 운동 및 식이 자기효능감에 영향을 주는데, 남성 근로자와 연구자와의 상호작용을 위한 피드백 방법으로 모바일의 카카오톡을 활용하여 매주 월요일 오전에 교육내용과 일대일 맞춤형 문자메시지를 전달하기로 하였다[25]. 연구자는 참여자들로부터 매주 운동량 및 식이습관을 포함하는 개인건강기록을 전송받아 신체활동량 및 일상생활습관을 확인하고 이전 주차의 운동 시 또는 모바일헬스 사용 시의 어려운 점과 도움이 되었던 부분 등에 대한 참여자와의 상호작용을 통해 참여자 스스로 이전 주차의 피드백을 바탕으로 다음 주차의 목표를 재설정하도록 구성하였다(Table 1).

Table 1
Mobile Health Apps and Interventional Strategies Used in This Study

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3. 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램의 효과검증

1) 연구 대상자

본 연구의 표적 모집단은 서울시와 경기도에 소재하며 보건관리대행기관인 (주)H사와 위탁계약을 체결한 300인 미만 중·소규모사업장의 심혈관질환 위험인자를 가진 남성 근로자들이며, 근접 모집단은 의료기기회사, 세무회계회사, 호텔연회회사, 정보기술회사 및 광고회사의 5개 사업장의 위험인자를 가진 남성 근로자들이다. 대상자의 선정기준은 만 30세~60세 미만의 남성근로자로서, 2019년~2020년 근로자 건강검진 결과 미국심장학회에서 제시하고 있는 심혈관질환의 위험인자인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만, 흡연, 불건강식습관, 신체활동 부족 중 1개 이상 해당자[6], 생리적 지표의 측정 결과 체질량지수 ≥ 25 kg/m², 복부비만율 남자 ≥ 0.9 [26], 공복혈당 ≥ 100 mg/dL, 총콜레스테롤 ≥ 200 mg/dL, 고밀도지단백콜레스테롤 < 40 mg/dL, 중성지방 ≥ 150 mg/dL 중 1개 이상이 있는 자[27], 모바일 폰을 소지하고 모바일헬스 앱을 활용할 수 있는 자, 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 서면 동의한 자였다. 심혈관질환의 위험인자가 없는 자, 생리적 지표의 측정 결과 모두 정상인 자, 만성질환외의 특이질환이 있는 자, 과거 심근경색, 뇌졸중 등의 병력으로 입원치료 과거력이 있는 자, 관절염 및 기타 질환으로 운동에 제한이 있는 자는 제외하였다. 대상자 선정에 필요한 심혈관질환 특성 관련 자료는 본 연구자가 2019년~2020년 근로자건강검진 결과 및 의무기록을 본 연구에만 활용할 것임을 명시한 연구동의서에 근로자의 자필서명을 받은 후 해당 사업장 보건관리 담당자의 협조를 받아 열람하여 조회하였다. 선정기준에 부합한 총 132명으로부터 연구동의서에 서명을 받았으며 이들을 표적 모집단으로 하였다.

이 중 대상자 선정기준에 부합하고, 연구에 자발적으로 동의하였으나 바쁜 업무로 12주의 연구기간 참여가 어렵고, 휴가 및 퇴직으로 연구참여의 철회를 원한 근로자 68명을 제외한 64명의 표본에 번호를 부여한 후 무작위 배정을 위한 컴퓨터 프로그램인 Random Integer Number Generator를 이용하여 실험군과 대조군의 사업장을 달리한 1:1의 배정 비율로 입력한 결과 각 군당 32명씩 할당되었다. 비뚤림 방지를 위해 무작위 배정 결과 실험군과 대조군의 여부는 연구자 외에 사업장 관리자와 대상자가 중재 종료까지 모르게 하는 single blind를 유지하였다(Figure 2). 본 연구의 적정 대상자 수 산정은 만성심부전 대상자와 간호사의 파트너십 간호모델 기반의 일상생활 신체운동 중재 효과연구[28]를 바탕으로 G*Power 3.1.2 프로그램을 사용하여 두 군의 비교를 위한 Independent t-test에 필요한 효과크기 .80, 양측검정 유의수준 .05, 검정력 .80을 적용하여 각 군당 26명이 산출되었으며, 본 연구에서는 약 20%의 탈락률을 고려하여 각 군을 32명으로 할당하였다.

Figure 2
Flow chart of the study participants (based on CONSORT statement).
CONSORT = Consolidated Standards of Reporting Trials.

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연구 진행과정 중 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램 중재를 받은 32명의 실험군 중 총 12주의 중재기간 중 80%의 참여기간 조건에 해당하는 9주 이상을 지속적으로 참여한 31명이 최종 분석에 활용되었다. 실험군 중 1명은 바쁜 업무 등으로 지속적 연구 참여의 어려움을 호소하여 참여기간의 조건 미달로 분석에서 제외되었다.

4. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS WIN 22.0 프로그램(SPSS Inc.)을 사용하여 분석하였다. 참여자의 인구학적, 심혈관질환 관련 특성, 모바일헬스 관련 특성, 신체·생화학적 지표는 기술통계를 이용하였고, 두 군의 측정변수에 대한 사전 동질성 검정은 Independent t-test, Chi-square test를 실시하였다. 정규성 검정을 위해 Shapiro-Wilk test, 등분산 검정은 Levene’s test를 실시하였다. 실험중재의 효과검증은 두 군의 사전, 사후 변화량의 차이를 검증하였고 Chi-square test, independent t-test, analysis of covariance (ANCOVA)를 이용하여 분석하였다. 도구의 신뢰도 검증을 위해 Cronbach’s α 계수를 이용하였으며, 통계적 유의수준은 p < .05에서 채택하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 자료수집에 앞서 본 연구의 참여자가 근무하고 있는 각 해당 사업장의 대표와 안전보건관리 담당자의 이중 승인을 얻은 후 진행하였으며, 한양대학교의 기관생명윤리위원회 생명윤리심의 승인을 받은 후 중재를 수행하였다(HYU-2020-01-005-2). 자료수집은 해당 사업장 안전보건관리 담당자의 허락을 구하여 사업장 게시판에 2주간 연구안내문의 게시 후 사업장의 보건관리대행기관 업무시간 직후 및 점심시간을 이용하여 자발적으로 참여하기를 원하는 근로자를 대상으로 하였다. 대상자에게 연구의 목적 및 방법에 대해 설명하고 연구 참여에 따른 이익 및 불이익, 연구 도중 언제든지 탈퇴 및 철회가 가능하며 연구 도중 피험자의 생명과 건강에 위험이 생길 수 있는 경우 즉각적 조치를 취할 수 있음을 설명한 후 이에 서면동의를 받아 진행하였다. 수집된 자료는 개인의 인적사항 등을 표기하지 않고 설문지 번호는 코드화하여 보관하였으며, 연구와 관련된 기록물과 수집된 개인정보는 연구자 이외에 접근할 수 없는 장소에 별도로 보관하였다.

1. 실험군과 대조군의 동질성 검증

두 군 간에는 실험처치 전 일반적 특성과 심혈관질환 위험인자 관련 특성에서 유의한 차이 없이 동질하였다. 일반적 특성의 연령에서 평균 연령은 실험군 44.7 ± 8.0세, 대조군 44.5 ± 8.9세로 동질하였고, 모바일헬스의 사용의도 관련 선행문헌[29]에 근거하여 연령대별 동질성 검증을 한 결과에서도 유의한 차이는 없었다. 모바일헬스 앱 관련 특성에서도 모바일헬스 앱 활용 건강정보탐색의 경험과 건강정보활용의 선호유형에서 유의한 차이가 없었다. 종속변수인 신체·생화학적 지표, 운동 자기효능감, 식이 자기효능감, 자가관리파트너십, 심혈관질환 예방건강행위에서는 두 군 간에 유의한 차이가 없었으나, 모바일헬스 앱 활용인식 전체(t = 3.77, p < .001)와 하위요인인 유용성(t = 2.89, p = .005) 및 용이성(t = 4.04, p < .001)에서 각각 두 군 간에 통계적 유의한 차이를 보여 사후검사 결과의 분석 시 공변량으로 처리하는 ANCOVA를 이용한 후 종합해서 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램의 효과성을 판단하기로 하였다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of Characteristics and Dependent Variables between the Groups (N = 63)

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2. 모바일헬스 앱 활용 건강파트너십 프로그램의 효과검증

두 군 간에 동질하지 않았던 모바일헬스 앱 활용 선호도 및 활용인식 점수의 사전 값을 공변량 처리 후 분석한 결과, 실험군에서 대조군보다 모바일헬스 앱 활용인식의 유용성(t = 2.72, p = .009)과 용이성(F = 11.77, p = .034)의 변화값에 통계적 유의한 차이를 보였다. 실험군은 대조군에 비해 운동 자기효능감(t = 6.66, p < .001), 식이 자기효능감(t = 5.07, p < .001), 자가관리파트너십(t = 4.24, p < .001) 그리고 심혈관질환 예방건강행위(t = 4.58, p < .001)의 변화값에서도 유의한 차이가 있어 연구가설이 지지되었다. 신체적 지표인 체질량지수(t = -4.18, p < .001), 허리·엉덩이 둘레비율(t = -5.26, p < .001)의 변화값에 차이에서도 실험군에서 유의한 증가가 있었다. 생화학적 지표인 공복혈당(t = -4.89, p < .001), 총콜레스테롤(t = -5.93, p < .001), 중성지방(t = -6.53, p < .001)에서도 실험군의 변화값에 증가가 유의하였으나, 고밀도 지단백콜레스테롤의 경우 두 군 간 변화값에 차이는 통계적 유의성이 없어 가설은 기각되었다(t = 2.64, p = .13) (Table 3).

Table 3
Differences in Dependent Variables between Experimental and Control Groups (N = 63)

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