1. 연구의 필요성
환자중심의료서비스(patient-centered care [PCC])가 병원의 질을 나타내는 핵심 요소 중 하나로서 본격적으로 인식된 것은 미국의학원(Institute of Medicines)이 2001년 보고서 ‘Crossing the Quality Chasm’에서 환자중심성을 제시하면서부터이다[1]. 최근에는 세계보건기구(World Health Organization [WHO])와 경제협력개발기구(Organization for Economic Co-operation and Development)에서도 의료의 질 핵심요소로 PCC를 규정할 만큼 보건의료 분야의 시대적 과제로 부각되었다[2]. PCC는 의료제공자와 환자의 긍정적 관계 구축, 의사소통 개선, 긍정적인 분위기 조성, 환자의 적극적 참여 독려를 통해 환자의 건강상태 개선, 환자의 치료순응 및 만족, 치료결과의 향상 등 전반적인 의료서비스의 질을 높인다는 점에서 현대 의료의 주요 과제가 된 것이다[3].
간호영역에서는 PCC를 ‘환자중심간호(patient-centered nursing [PCN])’의 의미로 사용하기도 하나 PCC는 전체 의료서비스를 포괄하는 개념으로, PCN은 간호에 초점을 맞춘 개념으로 구별하는 것이 마땅할 것이다. 간호사는 24시간 환자의 병상을 지키며 돌보기 때문에 PCC 실천에 있어 가장 중요한 역할을 수행한다[4]. 간호서비스에 대하여 나쁜 경험을 한 환자는 그만큼 보건서비스 질을 낮게 인식한다. Otani 등[5]의 연구에 의하면 간호서비스의 질이 의사서비스 질 보다 환자 경험(patient experience)에 더욱 더 많은 영향을 미치는 요인이었다. 또한 2014년 이스라엘 보건부에서 전국 24개 종합병원의 환자 11,098명을 면접 조사한 결과, 환자 경험 및 만족에 핵심적인 영향을 미친 직군은 간호사였다[6].
간호영역에서 환자중심의료서비스 접근을 활성화시키기 위해서는 간호영역의 PCC 접근을 체계화할 필요가 있다. 그 이유로는 첫째, PCC 접근에 있어 간호서비스의 중요성이 매우 크기 때문에 PCN의 정립이 필수불가결하다는 점, 둘째, PCC 개념은 다차원 개념이기 때문에 정의가 다양하고 복잡하며, 그 해석이 이질적이어서 실행이 어렵다는 난점이 있는데, 간호영역으로 한정하면 상대적으로 개념 정의가 용이하고, 이에 따라 실행가능한 접근법을 고안하기가 쉽다는 점을 들 수 있다.
환자중심성과 유사한 개념으로 간호영역에서는 인간중심간호(person-centered care), 고객중심간호(client-centered care), 거주자 중심 간호(resident-centered care), 개별화 간호(individualized care), 전인간호(holistic care) 등의 개념이 연구되었다. 이들 개념은 환자를 고유한 개인으로서 이해하고 환자의 바람, 필요, 선호를 존중한다는 점에서는 환자중심성과 동일한 맥락이나 각각의 대상자 속성에 초점을 맞춤으로써 포괄적인 개념을 구축하기에는 일정한 한계를 가지고 있다. 실무적으로는 이들 개념이 측정도구와 같은 실천적인 구현 기전을 갖지 못하여 아직도 간호실무 현장에서 간호서비스가 제공자 중심에서 탈피하지 못함으로써 간호의 성과 뿐 아니라 환자만족을 충족시키지 못한다는 비판이 여전히 제기되고 있는 상황이다[7].
PCN을 간호현장에 효과적으로 구현하기 위해서는 PCN의 명확한 개념적 토대위에 간호사들이 자신의 간호행동 규범으로 PCN을 받아들이고 유지하기 위한 지속가능한 기전이 필요한데, 간호조직 수준에서 지속가능한 기전이 바로 환자중심간호문화(patient-centered nursing culture [PCNC])이다.
조직문화가 사람들이 상호작용할 때 관찰할 수 있는 행동의 규칙성, 그리고 조직이 강조하고 있는 지배적인 가치관이 되는 철학을 뜻한다는 점[8]을 참조하면, PCN과 조직문화가 결합된 개념으로서 PCNC를 ‘보건서비스 조직의 간호사들이 공유하고 있는 PCN에 관한 사고 및 행동 방식’으로 정의할 수 있다.
조직문화가 중요한 이유는 조직 구성원의 행동변화를 지속적으로 촉진하는데 있다. 조직문화의 일종인 PCNC가 간호조직에 확산되고 강화되면 간호사들이 환자중심성 철학과 행동을 자연스럽게 받아들이게 될 것이다. 즉 환자중심성이 간호조직의 문화로서 공식화되고 촉진되면 간호사의 환자중심성 지향 행동 변화가 촉발되고 지속될 가능성이 커지게 된다.
PCNC를 간호조직에 정착, 확산시키기 위해서는 무엇보다 간호조직 구성원들의 PCNC 인지 수준을 정확하게 파악하여 이를 토대로 개선되어야 할 요소가 무엇인지를 확인할 수 있도록 타당성과 신뢰성을 갖춘 측정도구가 필요하다. 그러나 아직까지 우리나라는 물론이고 선진국에서도 PCNC를 측정할 수 있도록 체계적으로 개발된 도구는 없는 실정이다.
이에 따라 본 연구에서는 선행문헌과 전문가 심층면담을 통해 식별된 PCNC 구성요인들을 조직문화의 기능주의적 접근법 및 개념 틀을 적용하여 국내 의료환경과 문화에 적합한 PCNC 측정 도구(patient-centered nursing culture scale [PCNCS])를 개발하고 타당도와 신뢰도를 평가하고자 하였다. 이는 궁극적으로 우리나라 병원 간호조직에 PCNC가 확산되고 정착되는데 활용할 수 있는 유용한 수단이 될 수 있을 것이다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 병원의 환자중심간호문화의 구성요소를 대표하는 측정도구를 고안하고, 그 신뢰도와 타당도를 검증하는데 있으며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 병원조직의 환자중심간호문화 측정도구를 개발한다.
둘째, 개발된 환자중심간호문화 측정도구의 신뢰도와 타당도를 검증한다.
본 연구는 병원 조직의 PCNC를 향상시키기 위한 중재와 연구를 위하여 PCNC의 구성요인을 규명하고, 이를 바탕으로 PCNCS를 개발한 방법론적 연구이다. 개발된 도구는 간호사 357명을 대상으로 타당도와 신뢰도를 검증하여 최종 완성되었다. 최종적으로 본 연구에서 개발된 PCNCS는 3개 수준, 9개 요인, 54개 문항으로 구성되었는데, 9개 요인별로 의미를 고찰하면 아래와 같다.
병원조직 수준의 3개 요인 중 제1요인 경영진 리더십에는 경영진의 PCN에 대한 중요성 인식, 지지, 권장, 원칙 준수, 그리고 비용지불 의사 등의 내용을 담은 5개 문항이 추출되었다. 리더십이 조직문화에 미치는 영향을 다루고 있는 연구는 Schein [8]부터 본격적으로 시작되었는데, 그는 내부와 외부 환경을 통합 및 적응하는 과정에서 리더들이 조직의 여러 제도나 조직구조 등에 관여하면서 구성원들이 조직문화를 지각하는데 영향을 미친다고 강조하였다. 특히 경영진은 조직의 전체적인 운영, 장기적이고 전략적인 사업계획 및 사업의 포트폴리오를 구성하는 주체로서 조직 내 모든 주요한 의사결정 행동의 총체적인 결정자라는 점에서 조직문화에 미치는 영향이 지대하다[19].
경영진 리더십이 간호단위조직 수준의 구성요인인 중간관리자 리더십과는 별개의 요인으로 구별되어 추출된 것은 규모가 큰 종합병원의 경우 최고경영층과 부서관리자의 리더십을 구별하여 측정하는 것이 필요하다는 연구[20]와 맥을 같이 하였다. 그러나 환자안전문화 측정도구 개발 연구에서 병원조직 수준과 간호단위조직 수준의 리더십이 구별되지 않고 단일 수준의 리더십으로 나온 결과[21]와는 달랐다. 일정 규모 이상의 병원 조직에서는 일선 간호사들이 인식하는 최고경영층의 리더십과 단위부서 간호관리자의 리더십 사이에 상당한 간극이 있는 것이 일반적이라는 점에서 본 연구의 측정 도구가 현실을 적절하게 반영하고 있다고 생각된다.
제2요인은 정책과 절차 요인으로 5개 문항이 추출되었는데, 이 문항들은 PCN의 추구를 위한 조직 수준의 비전, 정책, 지침의 공유 등의 내용으로 구성되어 있다. 정책과 절차 요인으로는 관련 선행연구에서 ‘보건서비스의 조정과 통합’ [11], ‘명확하게 정의되고 조작화된 전략적 비전’ [13], ‘공유의사결정을 촉진하기 위한 시스템’ [15] 등의 요인이 거론된다. 본 연구에서는 PCN을 위한 비전, 정책, 지침이 실질적으로 PCN의 촉진을 위해 간호현장에 잘 전달되고 있는지를 평가하는 문항으로 구성되어 있어 PCN 정책과 절차의 실효성을 가늠할 수 있는 문항이 될 것이다.
제3요인은 병원의 교육체계 요인으로 4개 문항이 추출되었는데, 의사소통, 임상, 환자 이해, 협력관계 구축을 위한 교육훈련 등으로 구성되어 있다. PCNC로 이행하기 위해서는 새로운 역할 모형을 제시하고, 새로운 역할 수행을 위한 지식과 기술의 습득을 위한 교육훈련이 반드시 필요하다. 선행 연구에서는 ‘정보, 의사소통 및 교육’ [11], ‘치유적인 의사소통기술 훈련’, ‘환자와 가족의 의사결정 참여를 위한 권한 혹은 자율권 부여에 대한 기술훈련’ [14] 등의 교육훈련이 필요하다고 하였다.
간호단위조직 수준의 3개 요인 중 제4요인은 중간관리자 리더십으로서 수간호사의 다양한 PCN 관련 리더십 행동을 측정하는 8개 문항으로 구성되었다. 선행 연구에서는 ‘관리자에게 쉽게 이야기 할 수 있는 분위기 조성’ [12], ‘리더십’, ‘평가와 피드백’ [13], ‘권력의 공유’ [15] 등이 주요 중간관리자 리더십 속성으로 제시되었다. 중간관리자의 효과적인 리더십은 구성원으로 하여금 조직의 목표와 욕구를 조화시키고, 구성원의 노력을 통합하고 조정하여 조직의 목표를 달성해 가는 중요한 기제이며, 조직문화 형성에도 중요한 영향을 미친다[22]. 중간관리자 리더십이 PCNC의 형성과 유지에 긍정적으로 작용하기 위해서는 평소 PCN에 적합한 리더십 행동을 취할 뿐만 아니라 적극적으로 PCNC로 혁신하기 위한 리더십을 발휘해야 할 것이다.
제5요인은 지지적 팀워크로서 PCN 수행에 참여, 협력, 의사소통, 공유를 측정하는 4개 문항으로 구성되었다. 선행 연구에서 논의된 ‘동료사이의 확신과 신뢰’ [12], ‘보건서비스 제공자를 포함한 모든 인력의 참여’ [13], ‘효과적인 직원 관계’, ‘지지적인 조직체계’ [15], ‘보건서비스팀 구성원간 환자 질문, 요구, 견해 공유하기’ [16] 등의 요소가 포함된 결과이다. 바람직한 조직문화의 정착을 위해 필수적인 부분이 유기적인 협력적·지지적 팀워크이다. 서로 신뢰하고 존중하고 기꺼이 협력하지 않는 팀은 팀 성과에 부정적인 영향을 미칠 가능성이 크기 때문이다[23]. 특히 진료환경이 점점 복잡해지고 환자 진료업무가 분업화되어 가고 있는 상황에서 간호사들의 팀워크는 PCN을 위해 매우 중요하다고 생각된다.
제6요인은 간호근무환경으로 적절한 간호사 수, 시설 환경, 공간 확보, 시간 확보, 환자와의 협력 분위기 등을 측정하는 7개 문항으로 구성되었다. 간호사 근무환경 측정도구로서 널리 쓰이는 Aiken과 Patrician [24]의 NWI-R (nursing work index-revised) 도구에서는 간호사의 자율성, 간호업무에 대한 통제, 간호사-의사 관계, 조직의 지지를, Lake [25]의 PES-NWI (practice environment scale of nursing work index) 도구에서는 병원운영에 간호사 참여, 양질의 간호를 위한 기반, 관리자의 능력·리더십·간호사에 대한 지지, 충분한 인력과 지원 서비스, 간호사와 의사의 협력관계를 하위영역으로 들고 있다.
그러나 본 연구에서는 PCN을 수행하는데 용이한 간호근무환경에 초점을 맞추어 측정 문항을 구성하였으므로 일반적인 간호근무환경과는 차별성이 있다. ‘환자에게 최선의 간호를 할 수 있는 충분한 시간 확보’, ‘환자에 대해 간호사가 알 수 있는 여건이 마련되어 있는지의 정도’, ‘약물 부작용을 설명할 수 있는 충분한 시간의 확보’, ‘환자에게 위험 신호를 잘 설명할 수 있는 충분한 시간을 확보하고 있는지의 정도’ 등 시간 확보는 환자중심성 구현을 위해 매우 중요한 요소로 간주되고 있다[12]. 이 밖에 ‘환자와 가족, 그리고 직원을 지원하는 물리적 환경의 설계’ [13], ‘적절한 기술 배합을 위한 지원 직원 대비 간호사의 비율’ [15], ‘환자 및 가족, 친지와의 치유적 관계 정립’ [16] 등의 요소가 PCN을 위한 간호근무환경에 반영되고 있다.
개인 수준은 3개 요인으로 구별되는데, 이 중 제7요인은 간호사의 전문가적 역량으로 임상지식, 의사소통 기술, 인간관계 기술, 감성 역량의 4개 문항으로 구성되었다. 관련 문헌에서 전문가 역량으로는 ‘정서적 지지’ [11], ‘환자의 건강상태에 관한 완벽한 이해’ [12], ‘환자와 보건서비스 제공자 사이의 의사소통을 지원하는 기술’ [13], ‘통증기전과 고통의 과정을 포함한 신체적인 안녕과 정서적 지지 등의 종합적인 이해’, ‘환자와 가족의 다양한 문화적, 윤리적, 사회적인 배경 지식’, ‘치유적인 의사소통기술’, ‘통증과 환자 안위의 사정 및 간호중재계획’ [14], 그리고 ‘전문가적 역량’과 ‘인간관계기술’ [15] 등이 제시되고 있다.
제8요인은 PCN활동으로 환자의 참여 조력, 환자 존중, 경청, 자세한 설명, 정서적 지지, 성실한 임상 행동 등 11개 문항으로 구성되었다. ‘환자에게 접근하기’와 ‘돌봄 보여주기’ [10], ‘정서적 지지’와 ‘가족 및 친지의 참여’ [11], ‘환자들에게 충분한 시간을 할애하기’ [12], ‘환자의 신념과 가치에 부합하여 일하기’, ‘환자의 관여’, ‘의사결정의 공유’, ‘동정심의 구현’, ‘육체적 요구에 부응’ [15], 그리고 ‘최신의 지식과 유능성’, ‘감정 이입적 간호서비스를 활용한 최선의 돌봄 제공하기’ [16] 등은 선행 문헌에서 언급한 요소들과 일맥상통하였다.
마지막으로 제9요인은 간호사의 가치관 요인으로 PCN에 관한 높은 우선순위, 환자 존중, 중요성, 소명의식 인지 등 6개 문항으로 구성되었다. 이는 선행 문헌에서 가치관 관련 내용으로 언급한 ‘환자의 선호, 가치 및 표현된 요구에 대한 존중’ [11], ‘환자와 가족의 참여 존중’ [13], ‘환자의 눈을 통한 간호현상 인지’와 ‘환자에 대한 인격적 존중’ [14], 그리고 ‘직무에의 몰입’ [16]과 유사하였다. PCNC가 정착되었음을 인지할 수 있는 가장 직접적이고 효과적인 방법은 결국 일선 간호사의 PCN 행동, 그리고 PCN 행동의 밑바탕이 되는 PCN 역량과 가치관을 측정하는 것이라 할 수 있다. 왜냐하면 PCNC는 결국 간호사의 사고 및 행동에 체화되어 구현되기 때문이다.
본 연구에서 개발된 PCNC 문항은 환자중심성과 동일한 맥락에서 이루어진 선행연구의 유사 개념과 비교할 때, 문화의 특성을 반영하는 동시에 더욱 종합적이고, 포괄적인 내용을 담고 있다는 차별성이 있다. 인간중심간호 틀[26]은 간호사의 속성, 돌봄 환경, 인간중심 과정으로 구성되는데, 이는 본 연구에서 개발된 PCNCS의 하부 영역 중 정책과 절차, 지지적 팀워크, 전문가적 역량, PCN활동, 간호사 가치관에 해당되는 일부 내용을 담고 있다. 환자중심의료서비스환경 7개 핵심요인[13] 역시 리더십, 정책과 절차, 지지적 팀워크, 간호근무환경, 전문가적 역량, PCN활동 등 요인을 간략하게 열거하고 있을 뿐이다. 한편으로 전인간호의 개념 기틀[16]은 주로 간호사 개인 수준의 역량과 활동에 초점을 맞추고 있으며, 환자중심의료서비스를 위해 갖추어야 할 간호사의 조건[10]도 간호사 개인의 가치관과 역량, 활동을 열거하고 있다.
본 연구의 PCNC 개념과 가장 유사하여 본 연구에서 개발된 도구의 준거타당도 분석에 사용된 ‘환자중심분위기 측정도구’ [12]의 경우, 분위기(climate) 개념을 사용하여 문화(culture)와 일맥 상통하는 요소들을 담고 있으나 조직수준의 요소를 간과하고 있으므로 본 연구의 PCNCS가 더욱 포괄적이고 종합적인 측정도구라고 할 수 있을 것이다.
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