1. 연구의 필요성

전 세계적으로 60세 이상 노령인구는 전체의 13.0%인 약 10억 명이고 2050년에는 21억 명으로 증가할 것이다[1]. 우리나라의 경우 2018년 65세 이상 노인은 약 738만 명으로 전체 인구의 14.3%이며, 2020년에는 20.3%로 초고령화 사회진입이 예상된다[2]. 노인인구의 증가와 더불어 노인성 질환을 앓고 있는 환자의 수도 증가하여 우리나라 노인의 89.2%가 만성질환을 앓고 있고[3], 이 중 치매의 유병률은 노인 인구의 10.3%이며, 2050년에는 15.1%로 증가할 것이다[4, 5]. 전 세계적으로도 치매노인은 2050년에 1억 명 이상이 될 것이고 치매로 인한 총 진료비도 10년마다 두 배씩 증가할 것으로 예측된다[6]. 보건복지부에서도 제3차 치매관리종합계획(2016~2020)을 통해 치매노인과 가족이 지역사회에서 편안하고 안전하게 살아갈 수 있도록 다양한 사업을 추진하고 있다[7].

치매환자는 기억, 사고 및 일상활동 수행능력이 만성적이고 비가역적으로 악화되기 때문에[6, 8] 가족 및 돌봄 제공자에게 심각한 스트레스와 부담감을 초래하여[9] 대상자뿐만 아니라 가족의 삶의 질도 저하된다[10]. 치매에서 흔히 발생하는 우울증상은 치매노인의 30.3%가 경험하고 있고[11], 돌봄 제공자에게도 우울을 초래하여 돌봄 부담을 가중시킨다[12, 13, 14]. 이처럼 치매노인은 치매의 주 증상 외에도 우울과 같은 다양한 복합증상이 있으므로 건강기능을 최대한 보존할 수 있는 지속적인 관리가 필요하다.

우울증상이 있는 치매노인을 위한 다양한 약물은 증상 완화를 돕는 역할을 하지만 약물부작용으로 혼돈, 낙상, 골절, 심혈관질환을 초래하고 이로 인한 사망률을 증가시키기도 한다[15, 16]. 따라서 약물치료의 의존도와 약물로 인한 부작용을 감소시키기 위한 보완적인 방법으로 비약물적 요법인 회상요법, 아로마요법, 음악요법, 빛요법, 운동요법 등을 활용하고 있으며 몇몇 연구에서는 치매의 우울증상 개선에 효과가 있었다[17, 18, 19, 20, 21].

회상요법은 노인의 과거 경험, 의식적 기억, 감정을 불러일으켜 치유적으로 통합시키는 요법이며[22], 치매노인의 우울증상 완화 및 인지기능개선에 활용되고 있으나 중재방법 및 대상자 수 등에 따라 연구결과가 상이하였다[23, 24, 25, 26]. 즉 국내 연구 중 치매노인에게 집단회상요법을 40분씩 주 2회, 총 12회기로 적용한 경우 우울증상에 대한 효과(z=−3.30)가 120분씩 주 1회, 총 15회기 적용한 경우(z=−2.39)보다 높았으나 대상자 수가 7~14명으로 적었고[24, 25], 국외 연구의 경우 개인 및 집단회상요법이 다양하게 적용되었으나 결과해석에 있어서 연구의 질 문제를 제기하였다[23, 26]. 따라서 치매노인의 우울증상에 대한 회상요법의 효과를 근거 수준이 높은 무작위 대조군 연구(randomized controlled trials [RCT])만을 분석하여 결과의 정확도를 높이고, 회상요법 적용의 효율성을 높이기 위해 대상자 연령 등의 개인특성과 회상요법 중재시간 등의 특성에 따른 효과크기를 파악하는 메타분석연구가 필요하다. 회상요법을 적용한 국내연구 중 치매노인의 우울증상에 대한 효과를 중점적으로 메타분석한 연구는 없었고, 60세 이상 성인에게 회상요법을 적용한 연구에 대한 메타분석연구[27]와 치매노인에게 회상요법을 적용한 연구에 대한 체계적 고찰연구[28]가 있었으나 분석대상논문이 모두 국내논문이고 미출판물인 학위논문도 포함되었다. 국외연구에서도 치매노인의 개인 특성 및 회상요법 적용과정 특성에 따라 우울증상에 대한 효과크기를 제시한 메타분석연구는 없었다.

따라서 본 연구는 치매노인을 대상으로 회상요법을 적용하여 우울증상에 미치는 효과를 분석한 국내외 학술지에 출판된 무작위 대조군 연구를 체계적 고찰 및 메타분석을 통해 대상자의 개인특성과 회상요법 적용과정 특성에 따른 효과크기를 파악하여 치매노인의 우울증상을 효율적으로 관리하기 위한 객관적인 근거자료를 제공하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 치매노인에게 회상요법을 적용한 국내외 무작위 대조군 연구(RCT) 결과들을 근거로 우울증상에 대한 효과크기와 대상자 특성 및 적용과정 특성에 따른 효과크기를 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 파악하기 위함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.

1) 회상요법이 치매노인의 우울증상에 미치는 전체 효과크기를 산출한다.

2) 치매노인의 연령, 치매 중증도, 회상요법의 유형과 소요시간 및중재횟수에 따른 회상요법의 효과크기를 파악한다.

3) 치매노인의 연령, 중재소요시간, 중재횟수의 회상요법 효과크기에 대한 조절효과를 파악한다.

1. 연구 설계

본 연구는 회상요법이 치매노인의 우울증상 완화에 미치는 효과크기와 대상자 특성 및 적용과정 특성에 따른 효과를 파악하기 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.

2. 자료 선정 기준

본 연구는 체계적 고찰과 메타분석의 연구지침(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis [PRISMA])에 따라 검색을 진행하였고 분석논문의 선정기준은 다음과 같다.

3. 윤리적 고려

본 연구과정에 대한 윤리적 승인은 소속기관의 생명윤리심의위원회(institutional review board [IRB])를 통하여 심의를 면제받았다(KHSIRB-18-002).

4. 자료 검색 및 선정

자료검색에 사용한 국내데이터베이스는 Research Information Sharing Service (RISS), Korean Studies Information Service System (KISS), 한국의학논문데이터베이스(KMbase), 대한의학학술편집인협의회(KoreaMed)를 이용하였고, 국외데이터베이스는 PubMed, Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Ovid MEDLINE을 사용하였으며, 논문의 언어는 한국어와 영어로 제한하였다.

국내 논문 검색어로는 ‘치매’ AND (‘회상’ OR ‘회상요법’ OR ‘회상치료’ OR 비약물), AND (‘우울’ OR ‘우울증’ OR ‘우울증상’ OR ‘행동증상’ OR 행동심리증상)를 이용하였고, 국외논문 검색을 위해 (“Dementia” [MeSH] OR alzheimer^* OR “Alzheimer Disease” [MeSH] or cognitive dysfunction OR MCI OR Mild Cognitive Impairment OR Parkinson^* OR Huntington^*) AND (reminiscence^* OR autobiography OR “life review” OR storytelling OR “oral history” OR “life history”) AND (depress^* OR depression [MeSH] OR psycho^* OR psycho-social OR psychia^* OR neuropsychia^* OR behavior^* OR behaviour^* OR BPSD OR Behavioral Symptoms [MeSH])의 검색어를 사용하여 시행하였다.

검색을 통하여 치매노인을 위한 중재연구가 2000년대 이후부터 점차적으로 출판되었음을 확인한 후 2000년 1월 11일부터 2018년 1월 31일까지 발행된 논문 중 치매노인의 우울증상 완화를 위해 회상요법을 적용한 국문, 영문의 논문을 대상으로 검색하였다. 1차적으로 전자데이터베이스를 이용하여 검색하였고, 2차적인 검색으로 연구대상 논문의 참고문헌을 수기 검색하여 분석하였다. 검색은 두 명의 연구자가 독립적으로 실시하였다. 중복되는 논문은 reference program인 문헌관리데이터베이스(Refworks)와 Microsoft사의 Excel 2013을 이용하여 정리하였다. 이후 제목과 초록을 검토하여 연구 선정기준에 부합하는 연구를 각출하였고 논문의 원문을 확인하여 선정기준에 해당되지 않는 논문을 제외한 후 최종 논문을 선택하였다. 연구의 종류가 무작위실험설계인지 명확히 확인되지 않는 경우 원저자에게 전자우편을 보내 확인한 후 논문을 선정하였고, 답변이 오지 않은 논문은 연구대상에서 제외하였다.

또한 학위논문 및 학술대회발표문 등과 같이 학술지를 통해 출판되지 않은 논문을 이상의 검색기준에 준하여 검색을 시행하고 결측연구 수를 파악하였다.

5. 자료 분석

자료 분석을 위해 선정된 논문의 코딩작업을 두 명의 연구자가 독립적으로 실시하여 입력 값을 비교한 후 상이한 경우 원논문을 재확인하여 자료의 정확도를 높였으며 구체적인 분석방법은 다음과 같다.

1. 문헌선정 결과

자료선정기준에 따라 채택된 논문은 총 22편으로 선정과정은 다음과 같다. 각각의 데이터베이스에 검색어를 입력하여 검색된 논문은 국내논문의 경우 RISS 72건, KMbase 43건, KoreaMed 3건, KISS 112건이었고, 국외논문은 PubMed 332건, Cochrane library 126건, CINAHL 192건, MEDLINE 369건으로 총 1,249건이 검색되었으며, 참고문헌을 수기 검색하여 1건을 추가하여 최종적으로 1,250건의 논문을 검색하였다.

일차적으로 검색된 논문 중 중복되는 논문은 총 355건이었으며, 중복논문을 제외한 895건의 논문초록을 통해 선정 및 제외기준에 맞춰 정리한 결과, 연구대상자의 선정기준에 부합하지 않는 논문 244건, 치매 우울증상이 변수가 아닌 논문 109건, 회상요법 중재연구가 아닌 142건, 연구설계가 선정기준에 부합하지 않는 331건을 제외하여, 총 69건의 논문을 1차로 선정하였다. 1차적으로 선정된 논문의 원문을 확인한 후 연구대상자가 선정기준에 부합하지 않는 7건, 회상요법 중재가 아닌 2건, 치매 우울증상이 결과변수가 아닌 14건, 연구 설계가 선정기준에 부합하지 않는 18건, 기준내용에 대한 제공이 불가능한 논문 1건, 출판형식이 제외기준에 부합되는 논문 2건을 제외한 후 25건의 논문을 선별하였다. 이 중 평균 혹은 표준편차의 값이 없는 논문이 3건이었고, 연구자에게 전자우편을 보내 자료를 요청했지만 받지 못하여 최종적으로 22건의 논문을 선정하였다(Figure 1, Appendix 1). 또한 미출판 결측연구로 국내논문 5건과 국외논문 12건이 파악되었다.

Figure 1
Flow diagram of study selection.

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2. 연구의 특성

분석대상논문 22건의 특성은 2006년, 2009년, 2017년에 각 1건, 2007년, 2010년, 2012년, 2014년, 2015년에 각 2건, 2013년 3건, 2016년에 6건이 출판되었다. 연구가 진행된 국가는 한국이 7건, 대만 4건, 벨기에, 아일랜드, 영국이 각각 2건, 미국, 이란, 일본, 터키, 프랑스에서 각각 1건의 논문이 출시되었다. 연구 참여자 수는 총 1,461명의 치매노인이었고, 실험군과 대조군 규모는 각각 20명 이하가 12건, 21명에서 40명 이하가 6건, 41명 이상은 4건이었다. 연구에 참여한 대상자의 평균연령은 80세 이하와 81세 이상이 각각 14건과 8건이었다. 경증치매노인을 대상으로 하는 논문은 6건이고 중증대상자를 포함한 논문은 16건이었다. 치매노인에게 집단회상요법을 적용한 논문은 19건이었고, 개인회상요법을 적용한 논문은 3건이었다. 중재 소요시간이 60분 미만은 11건, 60분 이상은 10건이었다. 총 세션 수가 8회 이하는 9건, 9~18회는 11건, 19회 이상은 1건이었다. 연구결과인 우울정도를 측정하기 위해서 8종류의 도구가 사용되었으며, Geriatric Depression Scale (GDS) [38]가 6건, Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) [39] 6건, Geriatric Depression Scale in Korea (GDS-K) 4건, GDS-15 2건, Neuropsychiatric Inventory (NPI) [20] 1건, GDS-12R 1건, Short Form of GDS-K 1건, Korean Form of GDS 1건에 사용되었다(Table 1).

Table 1
Characteristics of Included Studies

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3. 질 평가 결과

Cochrane library의 RoB를 이용하여 논문 22건에 대한 방법론적 질 평가를 시행한 결과 무작위 배정방법에 대한 충분한 설명이 기재되어 비뚤림 위험이 낮은 연구는 5건(22.7%)이고, 13건(59.1%)은 무작위배정임을 기재하였지만 그에 대한 정확한 방법에 대해 언급하지 않았다. 배정순서를 은폐한 논문은 5건(22.7%)으로 봉인된 봉투, 난수표, 컴퓨터 프로그램 등을 통해 배정순서를 은폐하였고, 12건(54.5%)에서는 배정순서 은폐에 대한 정확한 내용을 기술하지 않아 은폐의 적절성을 판단할 수 없었다. 이중눈가림방법 여부를 명확히 기재한 논문은 1건이었고, 10건의 논문(45.5%)은 대상자와 실험자의 눈가림 여부에 대하여 언급하지 않았다. 불충분한 결과 자료에 대해서는 15건의 논문(68.2%)이 중간 탈락자가 없거나 탈락률이 추후결과에 큰 영향을 끼치지 않아 비뚤림 위험이 낮다고 평가되었다. 각 논문에서 대상자 탈락률은 0.0%~30.0%였다. 선택적 보고에서는 모든 연구들이 사전의 프로토콜에 맞춰 결과를 제시하였으므로 비뚤림이 낮다고 평가하였고, 기타 잠재적 비뚤림도 비뚤림의 위험이 모두 낮다고 평가하였다(Figure 2).

Figure 2
Risk of bias and forest plot.

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4. 연구 출판편향

분석논문의 결과가 모든 연구의 결과를 대표할 수 있는지 타당성을 검증하기 위해 funnel plot을 이용하여 출판편향 분석(publication bias analysis)을 시행하였다. Figure 3에서 가운데 직선을 중심으로 좌우대칭에서 크게 벗어나지 않고 비대칭 모양의 분포가 아니므로 출판의 편향성을 띄지 않다고 판단하였다. 이를 검증하기 위하여 효과크기와 표준오차의 관계에 대한 회귀분석인 Egger's regression test [34]를 시행한 결과 bias=−3.66 (p<.001)으로 효과크기(x축)와 표준오차(y축)간에 어떤 상관관계도 없을 것이라는 가설을 기각하여 출판편향이 확인되므로 전통적인 방식인 안전계수(Nfs) [35]를 통해 재검증하였다. 본 연구에서 계산된 안전계수는 429로 120 (5×22+10)보다 크므로 전체 효과크기가 출판 편향에 의해 영향을 받는다고 할 수 없다.

Figure 3
Funnel plot.

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5. 효과크기

1) 전체 효과크기

본 연구에서 분석한 논문 22건의 효과크기, 표준편차를 이용하여 회상요법이 치매노인의 우울증상에 미치는 전체 효과크기를 계산하였다. 본 연구는 연구의 동질성 검증 시 이질성이 높음(Q=138.57, p<.001, I²=84.85)이 확인되어 변량효과모형을 사용하여 효과크기를 산출하였다. 치매환자의 우울증상 완화를 위한 회상요법 시행 후의 전체 효과크기는 −0.62 (95% Cl: −0.92~−0.31)로 Cohen [40]이 제시한 기준과 Hedges' g값의 기준[29]인 0.2=작은 효과크기, 0.5=중간 수준의 효과크기, 0.8=큰 효과크기를 근거로 본 연구의 효과크기는 비교적 높은 수준의 효과를 나타냈다(Table 2, Figure 2).

Table 2
Effect Size and Tendency by Variables

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6. 효과크기의 이질성 검증과 조절효과 분석

본 연구의 이질성은 I²=84.85로 높은 수준이었고, Q값이 138.57 (p<.001)로 모든 연구의 효과크기는 동일하다는 귀무가설을 기각하였으므로, 각 연구간 효과크기가 서로 다른 이유, 즉 효과크기의 이질성에 대한 추가적인 설명을 위해 조절효과 분석을 시행하였다. 조절효과 분석이란 연구의 하위 집단 간의 효과크기 차이를 직접적으로 검증하고, 효과크기에 영향을 주는 변수의 영향력을 검증하는 방법이다[41].

본 연구의 조절변수인 대상자의 연령, 중재소요시간, 중재횟수에 대한 메타회귀분석을 시행한 결과 대상자의 연령에 따른 효과크기 경향성은 회귀선의 기울기 계수 0.67 (95% CI: −0.01~1.35, p=.222)이었고, 회상요법의 총 중재횟수가 효과크기에 미치는 경향성의 회귀선의 기울기 계수는 −0.02 (95% CI: −0.04~0.08, p=.558), 중재소요시간의 효과크기 경향성에서 회귀선의 기울기 계수는 0.01 (95% CI: −0.01~0.02, p=.909)로 모두 유의하지 않았다(Table 2).