1. 연구의 필요성

신장이식은 만성 신부전환자들의 건강과 삶을 회복시키고, 생존율을 향상시켜주는 치료방법으로 전 세계적으로 50만명 이상이 수술을 받았다[1]. 우리나라의 신장이식은 1999년 장기이식관리센터 (Korea Network for Organ Sharing [KONOS])를 설립한 후에 매년 증가하는 추세이고, 2011년부터 2016년까지 13,360건 시행되었으며, 신장이식 대기 환자는 18,912명에 달해 앞으로도 계속 증가할 전망이다[2].

신장이식환자들은 이식된 신장을 장기간 유지하고 합병증을 예방하기 위해 면역억제제를 복용하는 등 자가간호행위를 잘 수행해야 하며[3], 정기적으로 검진을 받아야 할 뿐 아니라, 거부반응 및 감염 증상에 대한 자가 점검의 지식을 필요로 한다[4]. 신장이식환자들에게 자가간호행위는 이식술 이후 성공적인 삶을 영위하기 위해 필수적이다[5]. 신장이식환자가 이행해야 할 자가간호행위에는 면역억제제 복용을 포함한 투약 관리, 충분한 수분 섭취, 저염과 저콜레스테롤 식이요법, 운동 수행, 활력징후 감시를 포함한 일상생활 관리 및 합병증 관리를 통해 신체적 기능을 유지하는 것이 포함된다[6]. 신장이식환자들이 이식 후 신체 기능을 효과적으로 유지하기 위해서는 일상생활 속에서 건강증진행위를 습관화해야하고 치료과정 중 건강전문가의 권고사항을 잘 이해하고 수행해야 한다[7].

신장이식 후 면역억제제 복용 이행은 필수적이지만 수술 후 시간이 경과함에 따라 면역억제제 복약 이행 정도가 점차 감소하게 되며 [8], 이식 후 경과기간이 자가간호행위에 부정적인 영향을 준다고 보고되었다[9, 10]. 그러므로 신장이식 환자들은 이식 후 병원에 정기적으로 방문하여 건강전문가와 신뢰 관계를 구축하고 효율적인 의사소통을 통해 원활한 자가간호행위에 대한 지원을 받아야 할 필요가 있다[7]. 건강전문가와 관계형성을 잘 하는 환자일수록 자가간호행위에 대한 태도와 신념이 긍정적이었으며[8], 건강전문가로부터 긍정적인 자율성 지지를 받은 환자들의 약물복용 이행과 건강행위가 증진되었다[11]. 또한 신장이식환자와 같은 만성질환자들은 가족이나 친지 등과의 원만한 유대관계가 초기 회복단계와 적응단계 전반에 걸쳐 매우 중요하며[12], 가족의 지지가 좋을수록 약물복용 이행도와 자가간호행위도 좋았다[5, 10, 13]. 이와 같이 신장이식환자들이 자가간호행위를 잘 이행하기 위해서는 자가간호를 위한 지식, 기술 및 신념과 건강전문가와 가족의 지지를 기반으로 한 긍정적인 자세와 동기부여가 필요하다[5, 12, 14, 15]. 동기부여는 경험적 행동을 보다 효과적으로 수행하게 하며, 건강행위 이행을 위한 개인의 행동변화를 긍정적으로 지속하게 하는 효과가 있다[16]. 따라서 신장이식환자가 수술 후 회복과 적응기간 전반에 걸쳐 자가간호행위 및 건강행위를 지속할 수 있도록 하는 주요 요인들과 경로를 확인하기 위해서 이식 후 경과기간, 건강전문가의 자율성 지지, 가족 지지, 동기부여 등을 조사할 필요가 있다.

건강전문가의 자율성 지지와 가족과의 유대관계 및 동기부여는 지 속적인 건강행위 유지에 중요한 요인이었다. 이러한 요인들을 포함한 Deci와 Ryan [16]의 자기결정성이론(Self-Determination Theory)은 대상자가 최적의 신체기능을 유지하고 건강을 증진시키는 기본 심리적 과정을 설명하는 이론이며, 기본심리욕구인 자율성, 유능성, 관계성과 사회 환경적 요인이 행위의 시작과 지속에 영향을 미치는 것이라고 가정하고 있다[16]. 자기결정성이론은 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환자의 건강행위 지속성을 설명하는데 사용되었으며, 다양한 건강관련 영역에서 자율성 지지, 기본심리욕구, 자율적 동기 등이 행위에 미치는 영향에 대한 연구가 수행되었다[17, 18, 19]. 평생 면역억제제를 복용하면서 만성질환에 노출될 위험이 높은 신장이식환자의 자가간호행위의 시작과 지속성을 설명하기에 자기결정성이론이 적합하여 본 연구의 기본 틀로 적용하였다.

지금까지 신장이식환자와 관련된 선행연구에서는 주로 자가간호행위와 가족 지지, 자기효능감 간의 상관관계나 영향요인 등을 다루었다[7, 8, 20]. 하지만 선행연구에서 신장이식환자들의 자가간호행위에 영향을 미친다고 보고된 주요 요인들의 인과관계를 파악하여 경로를 예측하고 설명한 연구는 이루어지지 않았다. 이에 본 연구자는 신장이식환자들의 자가간호행위와 관련된 요인들의 구체적인 경로를 설명하기 위해 자기결정성이론의 주요 변인인 자율성 지지, 기본심리욕구, 자율적 통제적 동기 및 우울과 선행연구에서 자가간호행위와 관련된 주요요인으로 제시한 이식 후 경과기간을 포함하는 가설적 모형을 구성하여 자가간호행위에 영향을 미치는 요인들 간의 직·간접 관계를 설명하고 검증하고자 하였다.

본 연구결과는 신장이식환자들의 자가간호행위를 사정하는 지침을 제작하거나 자가간호행위를 향상시키는 효과적인 전략을 개발하는데 유용한 기초자료가 되리라 기대된다.

2. 연구 목적

본 연구는 Deci와 Ryan [16]의 자기결정성이론과 선행연구를 기반으로 신장이식환자의 자가간호행위를 설명하는 가설적 모형을 구축하고 적합도를 검증하며, 자가간호행위에 영향을 미치는 요인 및 각 요인들의 직․ 간접경로를 검증하기 위해 시행되었다.

3. 개념적 기틀과 가설적 모형

본 연구에서는 Deci와 Ryan [16]의 자기결정성이론에 기반을 두고 자가간호행위와 관련된 요인을 토대로 본 연구의 개념적 틀을 구성하였다(Figure 1).

Figure 1
The conceptual framework of this study.

• Download Figure

자기결정성이란 자기 행동을 시작하고 조절하며 지속성을 유지함에 대한 스스로의 결정을 의미하며, 자기결정성이론에서 의미하는 인간의 행위는 내재적 동기에 의해 자율적으로 이루어져야 장기적으로 지속된다고 보고있다[16]. 자기결정성이론의 결과변수는 인간의 행위, 감정이나 인지의 결과로 금연, 금주, 약물복용, 이행[21, 22, 23, 24]등의 건강행위 그리고 건강상태로 도출할 수 있으며, 본 연구에서는 신장이식환자의 자가간호행위로 설정하였다.

건강전문가의 자율성 지지는 대상자의 사회 환경적 요인으로 인간의 세 가지 기본심리욕구인 자율성(Autonomy), 유능성(Competence), 관계성(Relatedness)을 만족하게 하여 정신 및 신체건강을 유지하게 하고[11], 자율적 동기에 영향을 줌으로써 행동을 내재화하여 자가간호행위에 긍정적인 영향을 주게 된다[25]. 특히 보건의료분야에서는 자율성 지지가 자율성과 유능성을 만족시키는 중요한 요인으로 보고되었기에[13, 18, 19, 26] 본 연구의 외생변수로 설정하였다. 이식 후 경과기간은 자가간호행위에 영향을 미치는 요인으로 이식 후 시간이 경과함에 따라 약물복용과 같은 자가간호행위 이행이 감소하며[8, 9, 20], 기본심리욕구에 영향을 미치기 때문에[9, 10, 13] 외생변수로 설정하였다.

기본심리욕구는 건강전문가의 자율성 지지와 이식 후 경과기간의 영향을 받으며, 기본심리욕구 만족 정도에 따라 대상자의 우울 수준에 영향을 미치고[11, 13, 20], 자율적 동기[11, 19, 25] 및 통제적 동기[11]및 자가간호행위에 영향을 주는 것[11, 19, 27]으로 나타나 내생변수로 설정하였다. 자율적 동기는 건강행위의 변화와 지속적인 실천에 필요한 요인으로 자가간호행위에 중요한 선행 요인이다[11]. 자율적 동기는 자가간호행위를 수동적 압력에 의하지 않고 자율적으로 행위를 조절하고자 하는 성향이기 때문에 개인의 정신건강을 유지시키고[11], 자신이 주체가 되므로 평생 관리를 해야 하는 신장이식환자의 자가간호행위를 자율적으로 유지할 수 있어 내생변수로 설정하였다[18, 19, 25, 28]. 통제적 동기는 행동에 대한 외부 보상으로 작용하는 규제가 내면화되어 행동하는 것을 의미하는데[16], 기본심리욕구의 영향을 받으며[11], 자가간호행위[11, 28, 29]와 우울[11, 30]에도 영향을 미치므로 내생변수로 설정하였다[19]. 우울은 신장이식환자의 자가간호행위에 영향을 미치는 요인으로 보고되어[13, 27] 내생변수로 설정하였다.

따라서 가설적 모형은 건강전문가의 자율성 지지, 이식 후 경과기간 2개의 외생변수와 기본심리욕구, 자율적 동기, 통제적 동기, 우울 및 자가간호행위의 5개 내생변수로 모형을 구축하였다.

1. 연구설계

본 연구는 신장이식환자의 자가간호행위에 관한 가설적 모형을 설정한 후, 수집된 자료를 통하여 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검증하는 구조모형연구이다.

2. 연구대상

대상자는 G 광역시 C 대학병원에서 추후관리를 받고 있는 신장이식 환자를 대상으로 편의 표집하였다. 연구자가 이식혈관외과와 신장내과의 진료예약사항을 확인하여 연구대상자 선정기준(신장이식 후 면역억제제 등의 치료나 추적관찰을 위해 외래를 방문하는자, 만 18세 이상이며, 설문 내용을 이해하고 응답할 수 있는 자, 연구 참여에 동의한 자)과 배제기준(수술 후 투석 중인 자, 2회 이상 신장이식술을 받은 자)에 근거하여 잠재적 대상자를 선정하였다. 2017년 7월 1일부터 8월 31일까지 기준에 부합하는 대상자는 총 319명이었으나 이 중 11명은 외래 내원일에 방문하지 않았으며, 84명(26.3%)은 연구에 참여하기를 거절하였고, 각 측정도구에 대해 10.0% 이상 결측이 포함된 2명을 제외하여 최종 대상자는 222명이었다. 10.0% 미만의 결측치가 있는 자료는 Expectation-Maximization (EM)방법을 이용하여 처리하였다.

구조방정식 모형에서 표본크기에 대한 정확한 기준은 없지만, 측정하려는 변수의 5~10배가 최소 권장수준이고, 이상적인 권장크기는 200명 이상이지만 일반적으로 200~400명정도의 표본이 바람직하다[31]. 따라서 본 연구에서는 총 222명을 최종 자료분석 대상으로 하였다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 도구는 이메일을 통해 원저자와 번역자 모두에게 허락을 받은 후 사용하였다. 연구도구들은 성인간호학 교수 2인, 이식혈관외과 교수 2인, 석사학위 이상 수간호사 1인 및 장기이식코디네이터 1인에게 내용타당도 검증을 받았다. 본 연구도구의 내용타당도지수(Content Validity Index [CVI])는 모두 .80 이상이었다[32]. 연구도구의 집중타당도와 판별타당도를 측정하기 위해 확인적 요인분석을 실시하였다. 집중타당도는 각 요인부하량 값이 .50 이상, 개념신뢰도(Composite Construct Reliability [CCR])는 .70 이상, 평균분산추출(Average Variance Extracted [AVE])은 .50 이상을 최소 기준으로 하였다. 판별타당도는 잠재변수 각각의 AVE 값이 잠재변수 간 상관계수의 제곱값보다 크면 구성개념에 대한 타당성이 있는 것으로 보고[33] 도구의 타당성을 검증하였다. 또한, 본 연구에서는 선행연구에서 도구의 공통 요인수와 요인의 항목이 정해지고 검증되었으므로 탐색적 요인분석을 실시하지 않고 확인적 요인분석만 실시하였으며[34], 본 연구자가 개발한 자가간호행위 측정도구는 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis [EFA])을 사용하였다.

대상자의 일반적 특성은 연령, 성별, 결혼상태, 교육 수준, 직업상태, 보험 종류, 월 평균 가구수입, 종교유형, 동거가족을 조사하였고, 이식 관련 특성은 이식 대기기간, 신장이식 후 경과기간, 공여 신장 종류, 복용 중인 면역억제제 종류, 복용 중인 약물 개수, 동반 질환 및 재입원 횟수로 파악하였다.

4. 자료수집방법 및 윤리적 고려

자료는 2017년 7월 1일부터 8월 31일까지 구조화된 자가 보고식 설문지를 이용하여 수집하였다. 본 연구자는 C 대학병원 이식혈관외과와 신장내과와 간호부에 자료수집에 대한 허락을 받았다. 자료수집 전에 외래에 내원한 신장이식환자 6명에게 설문지 내용 이해도 및 소요시간을 확인한 결과에서 추가 수정한 내용은 없었다. 소요시간은 15분 정도였으며, 장소는 장기이식센터에서 수행하였다. 자료수집 전에 연구보조원 2인을 대상으로 1시간 동안 연구의 목적, 연구 대상자, 자료수집도구, 대상자에게 윤리적 접근방법과 평가자 간 신뢰도를 확보하기 위해 설문지 배부하고 수거하는 방법에 대해 교육을 실시하였다. 연구보조원 2인은 모든 대상자에게 연구목적과 응답 방법, 익명성, 비밀보장, 연구철회 가능성 등이 설명되어 있는 연구 설명문을 함께 읽고, 자발적인 연구참여에 대한 서면 동의를 받은 후에 설문지를 작성하도록 하였다.

본 연구의 내용과 방법에 대하여 C 대학교병원 연구윤리심의위원회(CNUH-2017-122)의 승인을 받았으며, 모든 연구도구는 전자우편을 통해 도구 원개발자와 번안한 국내 개발자에게 사용에 대한 허락을 받았다. 수집된 자료는 코드화하여 연구목적으로만 사용하였고, 개별화된 ID만을 부여하여 잠금장치가 있는 연구자료 보관 파일에 따로 저장하였다. 본 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 답례를 하였다.

5. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS version 24.0과 AMOS 24.0을 이용하여 유의수준 .05로 분석하였다. 대상자의 일반적 특성과 정규성 확인은 서술적 통계로 분석하였다. 측정도구의 신뢰도는 Cronbach's α값을 구하였고, 변수들 간의 상관관계 및 다중공선성은 Pearson's correlation coefficient로 확인하였다. 측정도구의 타당성을 확인하고자 최대우도법을 적용하여 확인적 요인분석을 실시하였으며, 집중타당성을 평가하기 위해 요인부하량 .50, 임계비(Critical Ratio [C.R.]) 2.0, 개념신뢰도(CCR) .70, 평균분산추출(AVE) .50 이상을 기준으로 하였다. 가설적 모형의 적합도 검정 및 가설검증은 최대우도법 (Maximum Likelihood Method)을 이용하여 공변량 구조분석을 실시하였다. 연구 모형의 적합도 평가는 절대적합지수(Absolute Fit Measure)인 χ²과 df, 근사오차평균제곱의 이중근(RMSEA), 표준화 잔차평균제곱(SRMR)을 구하고, 중분적합지수(Incremental Fit Measure)는 터커-루이스 적합지수(TLI), 상대적합지수(Comparative Fit Index [CFI])를 이용하였다. 간접효과와 총효과의 통계적 유의성은 부트스트래핑(Bootstrapping)방법을 이용하였다. 본 연구의 구조방정식에서 다중지표를 단일지표로 변환한 경우에 요인적재량은 1로 고정하고, 오차분산은 (1-α)로 설정하였다(α=신뢰도). 원래 단일지표로 측정한 경우, 신뢰도를 .7로 추정하여 오차분산을 설정하였다[33].

1. 대상자 특성

대상자의 평균 연령은 50.36세로 23세에서 71세까지 분포하였으며 50~59세가 80명(36.0%)으로 가장 많았고, 그 다음이 40~49세이었다. 남성이 139명(62.6%), 배우자가 있는 대상자가 144명(64.9%)이었다. 대졸 이상이 100명(45.0%)이었고, 직업이 없는 대상자가 116명(52.3%), 가정의 월 수입은 100만원 이상 3 00만원 미만이 76명(34.2%)이었다. 종교가 없는 대상자가 100명(45.0%) 개신교 55명(24.8%) 순이었다. 신장이식 수술 후 경과기간은 1년 미만이 33명(14.9%), 1년 이상 6년 미만이 105명(47.3%), 6년 이상이 84명(37.8%)이었다. 공여신장 종류는 뇌사자 신장이 124명(55.9%)이었고, 동반질환은 고혈압이 108명(36.9%), 당뇨가 69명(23.5%)이었다(Table 1-1).신장이식 후 경과기간에 따른 자가간호행위의 차이에 대한 추가 검정을 실시한 결과, 이식 후 경과기간이 6년 이상인 군의 자가간호행위는 65.86±11.21점으로 1년 미만인 군 77.30±8.58점과 1년 이상 6년 미만인 군 72.22±9.93점보다 유의하게 낮았다(F=17.35, p<.001) (Table 1-2).

Table 1-1
Demographic and Transplant-Related Characteristics of Participants (N=222)

• Download Table

Table 1-2
Differences of Self-Care Behaviors according to Duration after KT (N=222)

• Download Table

2. 연구 변수의 서술적 통계, 정규성 및 다중공선성 검정

본 연구에서 사용된 측정변수에 대한 서술적 통계값은 Table 2와 같다. 본 연구의 모든 측정변수들이 일변량 정규성을 만족하고 있는 것으로 확인되었으나[30], 다변량 정규성에서는 다변량 첨도값이 정규분포의 가정을 충족하지 않았다. 본 연구에서 모수추정을 위해 이용한 최대우도법(Maximum Likelihood)은 가장 보편적인 모수추정법이며 표본의 다변량 정규분포를 가정하지만 부트스트래핑이 있어 다변량 정규성을 벗어난 자료분석에 많이 사용되고 있다[33]. 또한 최대우도법은 다른 모수추정 방법에 비해 정규분포 가정을 위배해도 비교적 영향을 받지 않기 때문에[33], 본 연구에서는 부트스트래핑을 분석에 사용하였다. 측정변수 간 모든 변수의 분산팽창지수(VIF)는 1.06~1.61, 공차한계(Tolerance)도 .62~.95, 모든 변수들간의 상관계수(r) 절대값이 .00~.57의 분포를 보여 다중공선성의 문제가 없는 것으로 나타났다. 그리고 모든 측정도구의 요인부하량이 .51~.84로 나타났으며, AVE값은 .44~.78, CCR값은 .70~.95로 나타나 집중타당도가 확보되었다. 일반적으로 잠재변수의 AVE값이 잠재변수간 상관계수의 제곱보다 크면 구성개념에 대한 판별타당도가 있는 것으로 간주하는데[42], 본 연구에서 가장 큰 값을 갖는 상관계수 .57의 제곱은 .32로 AVE값보다 낮게 나와 판별타당도가 확보되었다.

Table 2
Descriptive Statistics of Research Variables (N=222)

• Download Table

3. 신장이식환자의 자가간호행위 구조모형 검정

2) 최종 모형의 분석

본 연구의 가설적 모형에 대한 분석 결과, 총 14개의 경로 중에 7개는 유의하였고, 7개는 유의하지 않았다(Figure 2). 건강전문가의 자율성 지지는 기본심리욕구에 직접효과(β=.47, p=.001)가 유의하였고, 자율적 동기에는 직접효과(β=-.19, p=.819)는 유의하지 않았지만 간접효과(β=.34, p=.001)가 유의하였다. 이식 후 경과기간은 기본심리욕구에 직접효과(β=-.17, p=.012)가 유의하였다. 기본심리욕구는 자율적 동기(β=.73, p=.002)와 우울(β=-.97, p=.001)에 직접효과가 유의하였지만, 통제적 동기(β=.15, p=.074)에는 유의하지 않았다. 자율적 동기는 우울에 직접효과(β=.44, p=.001)가 유의하였으며, 통제적 동기는 우울에 직접효과(β=.07, p=.348)가 유의하지 않았다. 최종변수인 자가간호행위에 대해 이식 후 경과기간(β=-.27, p=.001)과 기본심리욕구(β=.56, p=.042)가 직접효과가 유의하였고, 건강전문가의 자율성 지지는 직접효과(β=.04, p=.612)는 유의하지 않았지만, 간접효과(β=.28, p=.001)와 총효과 (β=.32, p=.001)가 유의하였다. 또한 자가간호행위에 대해 자율적 동기(β=.19, p=.304)와 통제적 동기(β=.05, p=.364) 및 우울(β=.14, p=.318)은 직접효과가 유의하지 않았다. 결과적으로 건강전문가의 자율성 지지, 이식 후 경과기간, 기본심리욕구, 자율적 동기, 통제적 동기 및 우울은 자가간호행위를 59.5% 설명하였다(Table 3).

Figure 2
Path diagram for the final model.

• Download Figure

Table 3
Standardized Direct, Indirect, and Total Effects of the Final Model (N=222)

• Download Table