1. 연구의 필요성
생활수준의 향상과 함께 정보화와 서비스화가 이루어짐에 따라 사람들의 관심은 양보다 질에 중점을 두게 되면서 건강간호체계에서도 대상자 중심의 간호의 질이 강조되고 있다[1]. 지금까지 간호의 질에 대한 관심은 간호제공자 중심의 시점에서 대상자에게 질 높은 간호를 제공하고, 간호사 교육과 실무를 안내하기 위한 전문직 간호영역을 탐구하는 것이었다[2]. 그러나 간호제공자 중심의 패러다임에서는 간호제공자와 수혜자 간의 격차가 존재할 수밖에 없으므로 대상자 중심의 요구를 만족시키는데 한계가 있었다[1]. 그러나 오늘날 간호제공의 궁극적인 목적은 대상자에게 질적 간호를 제공하는 것과 동시에 대상자의 시점에서 만족스러운 간호를 제공하는 것이다. 더욱이 최근 우리나라 여성은 일생에서 1.17명의 아기를 출산하기 때문에[3] 분만경험을 더욱 중요하게 인식하게 되었다. 그러므로 여성이 긍정적이고 만족스러운 분만을 경험을 하기 위해서는 질 높은 간호를 받아야 한다[4].
분만간호의 질은 간호에 대한 규범체계, 기대, 경험을 대상자가 조우하였을 때 형성된다[5]. 분만간호의 질을 측정하게 되면 대상자 중심 간호에 관심을 기울이게 되어, 분만여성에 대한 간호의 질 향상을 이끌어 낼 수 있다[6, 7]. 분만간호의 질 측정은 의료기관의 서비스 질 향상을 이끌어 내고, 분만 수요자의 의료기관 선택에 영향을 미치게 되기 때문에 분만간호의 질은 병원관리자에게도 중요한 개념이다[8]. 그러므로 분만여성의 개별적 돌봄을 평가할 수 있는 간호의 질 평가 도구의 활용이 필요하다[9].
분만 간호 모델에 따르면 간호의 질은 효과적인 실무, 간호의 조직화, 간호제공자의 철학과 가치, 간호제공자의 특성으로 구성된다[10]. 그러나 이 모델은 간호제공자 중심의 시점에서 개발된 이론으로 간호수혜자 중심의 분만간호의 질 모델은 아직까지 잘 알려지지 않고 있다. 따라서 대상자 중심의 분만간호의 질의 규명하기 위해서는 간호제공자 중심의 개념의 속성과는 분명 관점의 차이가 존재하기 때문에 대상자로부터 직접 얻은 자료와 이를 분석하는 방법을 사용할 필요가 있다.
대상자의 눈을 통한 간호의 질(QUality Of care Through patients' Eyes [QUOTE]) 측정 방법은 분만여성의 시점에서 간호의 질을 평가할 수 있게 해준다. QUOTE 개념은 네덜란드 의료서비스 연구기관에서 1997년 이후 대상자 관점의 건강관리 질 프로젝트(Quality of health care from the patients' perspective project)를 통해 도구들로 개발되어 왔다[1].
QUOTE 개념에 근거해서 개발된 측정도구는 간호사가 아닌 대상자 입장에서 간호의 질을 다양한 측면으로 평가할 수 있다. QUOTE도구는 대상자가 기대하는 간호의 중요도와 간호를 받았는지의 수행도를 사정하여 간호의 질을 측정할 수 있다는 장점이 있다[11]. 지금까지 QUOTE 도구들은 에이즈, 폐질환, 노인, 장애인, 류마티스질환, 암, 간질환, 백내장, 장염, 어린이 폐질환, 임신 중 유전상담 등의 특정 질병과 대상자별로 개발되어왔다[12]. 분만 만족도와 분만 경험과 관련된 도구들이 다수 국외에서 개발되었지만, QUOTE 개념에 근거한 분만 간호의 질 측정 도구는 찾아볼 수 없다.
특히 국내에서는 분만간호의 질과 관련되어 개발된 도구가 없어서 외국도구를 번역하여 사용하고 있다. 그러나 이러한 도구들은 지역사회센터, 가정 분만이나 조산사가 주도하는 분만 등 국내 의료체계나 출산문화와 달라서 도구를 그대로 적용하는데 제한점이 많다. 그러므로 국내에서 분만 간호의 질을 담보하는 측정 도구를 개발하는 것이 필요하다. 본 연구에서는 분만간호의 질 측정도구의 개발 방법론으로 QUOTE 개념에 근거하여 정상 분만 산모의 관점에서 분만간호의 질 측정도구를 개발하고자 한다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 정상 분만한 산모의 눈으로 본 분만간호의 질측정도구(QUOTE-Birth)를 개발하는 것이다. 이에 따른 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 산모가 인지한 분만간호의 질 측정도구(QUOTE-Birth)를 구성한다. 둘째, 구성된 분만간호의 질 측정도구(QUOTE-Birth)의 신뢰도와 타당도를 검정한다.
1. 대상자의 일반적 특성
대상자의 연령은 평균 31.75세(±4.12)였고, 교육수준은 대학교 졸업이 78.5%, 경제상태는 중이 90.1%였다. 대상자의 분만 회수는 평균 1.52회(±0.70)였다. 대상자가 이번 분만동안 처치를 받았다고 응답한 것은 관장 69.0%, 회음절개술 67.5%, 무통분만 66.3%, 삭모 57.5%, 도뇨 54.0%, 옥시토신투여 52.4%였다. 대상자의 36.3%가 산전교육을 받았다고 했고, 분만장소는 종합병원 41.7%, 여성전문병원 58.3%였다. 대상자의 17.9%는 매주 3회 이상 규칙적으로, 59.4%는 가끔씩 운동하는 것으로 나타났다(Table 1).
Table 1
Characteristics of Subjects (N=251)
2. 문항분석
문항분석을 통하여 문항을 평가하였다. 문항분석으로는 문항의 평균점수, 문항-총점 간 상관계수, 문항 간 상관계수를 확인하였다. 문항의 평균점수는 3.47점(±0.59)이었고, 도구의 총점과 요인들은 .58~.80의 상관관계를 보였으며, 요인 간에는 .21~.47의 상관관계를 보였다. 각 문항과 요인의 상관관계를 의미하는 요인적재량은 .30 이상이어야 하고, 요인 간에는 .50이하의 상관관계를 보이는 것이 요인이 서로 관련되면서 독립성을 보장해 준다고 하였으므로[18], 최종도구의 요인 간 관련성과 독립성이 입증되었다. QUOTE-Birth 38문항 중 문항분석을 통하여 제거한 문항은 없었다(Table 2).
Table 2
Factor Analysis of QUOTE-Birth (N=251)
3. 구성타당도
QUOTE-Birth의 구성타당도 검정을 위하여 38문항에 대한 요인분석을 시행하였다. 1차 탐색적 요인분석은 Varimax 회전에 의한 주성분 분석을 사용하여, 6개 요인이 도출되었다. 공통성이 .40이하인 6문항(8, 14, 25, 29, 31, 36번)을 제거하였다. 2차 탐색적 요인분석은 총 32 문항을 같은 방법으로 시행하였으며, 6요인이 2문항(6, 10번)으로 하나의 요인을 형성하는 문항수를 충족하지 못하여 제거하였다. 3차 탐색적 요인분석은 총 30개 문항을 같은 방법으로 시행하였으며, 5요인이 2문항(9, 30번)으로 하나의 요인을 형성하는 문항수를 충족하지 못하여 제거하였다. 총 28문항으로 4차 탐색적 요인분석을 실시한 결과 KMO는 .85로 나와 표준형성의 적절성이 확인되었다. Bartlett의 구형성 검정을 실시한 결과는 Chi-square 값이 5615.40 (p<.001)로 요인분석에 적합하였다. 직각회전인 Varimax 회전에 의한 주성분분석법을 사용하여 분석한 결과 4개 요인의 각 고유값은 모두 1.0 이상으로 적절하였고, 각 문항의 공통성도 .47~.72로 양호하였으며, 누적 총 분산은 64.4%로 나타났다. 스크리 도표와 요인의 수를 결정하는 프로그램인 FACTOR 10.0 검정 결과에서도 4개 요인이 적합한 것으로 판정되었다.
18번 문항 “내 질문에 충분히 답해주었다.”는 내용상 요인 3 (정서강화)보다 요인 4 (정보제공)에 적합하였고, 공통성도 .46에서 .42로 근접하였으므로 요인 4로 이동하였다. 요인 3 고유값은 이동 전 3.88에서 이동 후 3.82로, 요인 4 고유값은 이동 전 3.57에서 이동 후 3.61로 변경되었다. 11번 문항 “편안한 자세를 취하는 방법을 알려주었다.”는 내용상 요인 3 (정서강화) 보다 요인 2 (개인적 간호)에 적합하였고, 공통성도 .50에서 .48로 근접하였으므로 요인 2로 이동하였다. 요인 2 고유값은 이동 전 4.50에서 이동 후 4.52로 변경되었다. 문항 11, 18이 이동한 후 4요인의 eigen value가 3.57에서 3.61로 상승하였고, 분산이 12.77에서 12.86으로 상승하였다.
분만간호의 질 측정도구로 최종 QUOTE-Birth는 총 28문항, 4개요인으로 구성되었다(Appendix 1). 각 요인과 최종도구의 총점과의 상관관계를 분석한 결과 모두 유의한 양의 상관을 보이고 있었다. 도구의 총점과 요인들은 .83~.93의 상관관계를 보였으며, 요인 간에는 .58~.80의 상관관계를 보여, 총점 간 관련성과 요인 간 독립성이 입증되었다[18] (Table 2).
요인 1은 10문항으로 고유값이 6.07이었고, 설명 분산은 21.7%였다. 이는 산모, 남편, 가족과 아기를 돌보는 내용을 측정하고 있어 ‘가족 중심 간호(Family-centered Care)’라 명명하였다. 요인 2는 8문항으로 고유값이 4.52였고, 설명 분산은 16.2%였다. 이는 산모의 개별적 요구에 맞는 세심하고 지속적으로 돌보는 내용을 측정하고 있어 ‘개인적 간호(Personal Care)’라 명명하였다. 요인 3은 5문항으로 고유값이 3.82였고, 설명 분산은 13.7%였다. 이는 산모를 심리 정서적으로 격려하고 힘을 북돋게 하고 내용을 측정하고 있어 ‘정서강화(Emotional Empowerment)’라 명명하였다. 요인 4는 5문항으로 고유값이 3.61이었고, 설명분산은 12.9%였다. 이는 분만과정에 대한 설명과 교육적 내용을 측정하고 있어 ‘정보제공(Information Provision)’이라 명명하였다(Table 2).
4. 수렴타당도 분석
수렴타당도를 검증한 결과 QUOTE-Birth가 BSS-R과 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r=.34, p<.001). QUOTE-Birth의 각 요인은 BSS-R과 유의한 상관관계가 있는 것으로 나타났다(r=.37, p <.001; r=.30, p <.001; r=.26, p <.001; r=.23, p <.001)(Table 3).
Table 3
Correlation between QUOTE-Birth and Birth Satisfaction Scale-Revised (N=251)
5. 신뢰도 분석
QUOTE-Birth 도구의 내적 일관성으로 Cronbach's alpha 값은 .96 이었다. 각 요인별 Cronbach's alpha는 .85~.94로 나타났다(Table 2). 각 문항을 제거했을 때 전체 도구의 Cronbach's alpha가 .10 이상 상승하는 문항은 없었다.
6. QUOTE-Birth의 중요도, 수행도, 간호의 질 지수
QUOTE-Birth의 전체 중요도 점수는 평균 3.47점(±0.59)이었다. 중요도가 가장 높은 문항은 15번으로 평균 3.72점(±0.48)이었다. 전체 수행도 점수는 평균 0.80점(±0.28)이었다. 수행도가 가장 높은 문항은 21번으로 평균 0.95점(±0.21)이었다. 전체 간호의 질 점수는 평균 2.95점(±1.45)이었다. 간호의 질이 가장 높은 문항은 21번으로 평균 3.53점(±0.92)이었다(Table 4).
Table 4
Importance Score, Performance Score and Quality Index of QUOTE-Birth (N=251)
본 연구는 정상 분만간호의 질을 측정하기 위한 목적으로 Berg[14]의 여성중심 분만간호 이론과 QUOTE [1] 간호의 질 개념에 근거하여, D eVellis [13]의 방법론을 적용하여 도구를 개발하였다. QUOTE-Birth는 가족 중심 간호, 개인적 간호, 정서강화, 정보제공 4개 요인으로 구성되었다. 본 연구의 개념적 기틀인 Berg [14]의 분만간호의 질 범주에서 개인적 간호는 상호적 관계형성과, 정서강화는 분만분위기와, 정보제공은 근거기반 지식과 일치하여 도구 구성의 강건함을 확인할 수 있었다. 가족 중심 간호는 문화적 맥락과 일치하였는데, 이론적 기틀에서 상위범주에 해당하는 것이 본 도구에서는 별도의 범주로 분리되어 한국적인 특징이 강조되었다. 균형있는 간호는 최상위범주로서 본 도구에서 하위범주로 구별되지 않았다[14]. 국외에서 개발된 분만간호의 질 측정도구 핵심요소를 살펴보면 개인적 간호, 교육적 정보[6], 물리적 환경, 신뢰성, 책임성, 확신, 공감[19], 안위제공, 교육, 방해하지 않는 것[20]이 있었다. 본 도구의 4개 요인 중에서 개인적 간호, 정보제공, 정서강화 범주는 기존 외국도구들과 요소가 유사하였으며, 가족 중심 간호는 본 도구의 독특한 범주였다.
요인 1 가족 중심 간호는 산모, 남편, 아기, 가족들의 분만참여에 관한 영역으로, 최근 가족참여분만의 증가추세에 걸맞게 산모 요구를 잘 반영하고 있으며, 가족중심 간호지향에 적합하다[21]. 치료와 간호를 수행하기 전에 가족과 산모의 동의를 받는 문항은 산모의 의사결정 참여에 대한 내용으로 분만만족에서 ‘참여’를 주요 요인으로 제시한 기존 연구와 일치하였다[22]. 긍정적인 분만 인식에 개인의 ‘통제감’을 중요하게 생각하는 국외 연구들과 달리[22] 본 연구에서는 가족 중심 간호가 요인 1로 도출되어 가족중심적인 국내 출산문화를 반영하고 있다. 신생아 간호를 하부요인으로 구성하는 국외 도구는 모아 피부접촉, 첫 수유 등을 문항으로 하여 신생아 돌보기에 초점을 맞추고 있어, 가족의 지지, 참여 축하 등을 문항으로 하는 본 도구와 가족중심 맥락은 비슷하나, 신생아 간호에 집중하고 있는 점이 본 도구와 다르다[7]. 요인 1의 문항 중 중요도, 수행도, 간호의 질이 가장 높은 것은 편안히 휴식할 수 있도록 허용하는 것이었다. 중요도가 가장 낮은 문항은 아기가 태어난 것을 기뻐하고 축하하는 것이었고, 수행도와 간호의 질이 가장 낮은 문항은 가족이 진통동안 산모를 지지하도록 도와주는 것이었다. 분만 중 여성의 휴식이 중요하여 타 도구들에서도 편안함을 제공하는 것(comforting)이 주요 요인으로 제시되고 있으므로 지지와 휴식의 간호에 주목해야 할 것이다[20].
요인 2 개인적 간호는 산모의 개인적 돌봄 기대를 충족시키는 간호의 지속성, 충분성, 신속성, 적절성, 능숙함에 대한 내용으로 국외연구에서도 공통적이고 빈번히 강조되는 영역이다[6, 17, 22]. 요인 2의 문항 중 중요도, 수행도, 간호의 질이 가장 높은 것은 여성이 필요할 때 신속하게 도움을 제공받는 것이었다. 중요도가 낮은 문항은 분만동안 많은 시간을 함께 해 주는 것이었고, 수행도과 간호의 질이 낮은 문항은 내진을 부드럽게 하는 것이었다. 국외 도구에는 분만간호 수행의 요인에서 간호의 특징을 ‘부드러운, 적절한, 사려 깊은, 공손한, 존중하는, 친절한, 따뜻한, 효과적인, 유용한’으로 표현하고 있으나[7, 23], 신속한 간호에 대한 표현은 찾아보기 어렵다. 국외에서 ‘서두르는’의 표현은 부정적 의미를 함축하는 것으로 분류하고 있어 문화적 차이를 보인다[23]. 오히려 ‘요구에 맞는’의 표현이[24] 신속한 간호를 선호하는 국내 대상자의 특징과 더 근접한 것으로 판단된다.
요인 3의 정서강화는 간호사의 안위제공, 격려, 경청, 지지, 위로에 대한 내용으로, 분만이라는 일생의 위기상황에서 여성이 경험하는 어려움을 상쇄시켜주는 중요한 간호영역이다[20]. 국외 도구에서는 지지[20], 스트레스 조절[4, 17, 25], 편안함[25] 등의 핵심요소로 주로 심리적, 정서적 간호 측면에서 중요하게 다루었다. 정서강화는 지지, 격려 등의 요인으로 다수 분만간호 도구에 포함되는 영역이다[7, 22]. 요인 3의 문항 중 중요도가 가장 높은 문항은 포기하려 할 때 용기를 내게 하는 간호였고, 수행도와 간호의 질이 가장 높은 문항은 격려해 주는 간호였으므로, 힘을 북돋게 하는(empowering) 것이 중요한 간호임을 알 수 있다. 중요도, 수행도, 간호의 질이 가장 낮은 문항은 요구를 미리 알고 도와주는 것이었다. 타 도구에서도 기대에 맞은 간호 문항은 많았지만[7, 24], 요구를 미리 예측하는 문항은 찾아보기 어려웠으므로 여성의 요구를 적시에 충족하는 간호가 중요함을 알 수 있다.
요인 4 정보제공은 분만진행, 힘주는 방법, 산모와 태아의 상황 설명에 대한 내용이다. 이는 분만동안 산모에 대한 교육과 정보제공이 간호의 질을 높이는데 중요한 간호영역임을 시사한다. 특히 전체 요인 중에서 정보제공요인이 중요도, 수행도와 간호의 질 모두 가장 높았다. 국외 연구에서도 정보제공은 핵심요소로 빈번하게 선정된 영역이었으므로[20, 24], 간호사는 산모가 원하는 정보제공에 관심을 기울일 필요가 있다. 전체 문항 중 분만진행 설명이 중요도에서 가장 높았고, 힘주는 방법 설명이 수행도와 간호의 질이 가장 높았다. 전체 문항 중 중요도가 가장 낮은 것은 태아 상태를 주기적으로 확인하는 것이었고, 수행도와 간호의 질이 낮은 문항은 질문에 충분히 답해주는 것이었다. 하지만 평균값이 낮은 문항도 타 요인의 문항들에 비해서는 낮다고 할 수 없는 수치였다.
본 도구의 유용성은 산모가 중요하다고 판단하는 간호와 수행받은 정도를 파악하고, 그 차이를 좁혀갈 수 있다는 점이다. 분만간호의 질은 산모, 의료기관 경영자, 국가차원에서 건강서비스를 확인하는 지표가 되므로[19] 중요도가 높으나 수행도와 간호의 질이 낮은 간호 수행을 향상시키도록 해야 할 것이다. 여성 스스로 간호할 수 있는 정보를 주는 것, 진통 중 가족이 산모를 지지하도록 하는 것, 내진을 부드럽게 하는 것, 포기하려고 할 때 격려하는 간호는 중요도에 비해 수행도가 낮았으므로 추후 개선을 위한 노력이 필요하다고 생각한다.
전체 도구문항에서 분만간호의 질을 높은 순부터 살펴보면, 진통동안 힘주는 방법을 알려주는 것, 태아상태를 주기적으로 확인하는 것, 산모가 필요할 때 신속하게 도와주는 것이었다. 분만간호의 질을 낮은 순부터 살펴보면, 산모의 요구를 미리 알고 도와주는 것, 내진을 부드럽게 하는 것, 진통 중 가족이 산모를 지지하도록 하는 것이었다. 본 연구에서 정상분만 간호의 질이 높았던 간호를 지속적으로 수행하고, 낮았던 간호를 보강하면 대상자의 만족도가 향상될 수 있다[26].
본 도구의 타당화 특징의 첫번째는 절차적 적합성이다. 도구의 요인분석에서 편안한 자세를 취하도록 도와주는 문항은 정서강화 요인에서 개인적 간호로 이동하였다. 분만 체위에 대한 자유를 격려하는 내용이 타 도구들에서 정서영역 보다는 개인적 간호영역에 속하였기에, 개념에 따라 분류하였다[27]. 질문에 충분히 답해주는 문항도 정서강화 요인에서 정보제공 요인으로 이동하였는데, 분만동안 필요한 모든 정보를 주는 문항이 편안함 영역이 아닌 정보와 의사결정영역에 포함되었고[24], 분만 관련 설명, 가르치는 것과 관련된 문항들이 모두 교육영역에 포함되어[20], 정보제공에 개념상 더 적합하였다. 본 도구의 타당화 특징의 두번째는 국내 현상을 반영한 내용적 타당성이다. 외국 도구들은 조산원이나 가정 분만, 조산사와 의사가 함께 참여하는 분만 등 국내와 다른 부분이 많아 임상에서 사용하기 적절하지 않거나 수정해야 사용가능하다는 단점이 있다[4, 7, 22, 26]. 그러므로 QUOTE-Birth는 국내 분만과 관련된 의료환경을 잘 반영하여 개발되었으므로 임상에서 활용할 수 있는 문화적 적합성이 높은 도구라고 판단된다.
수렴타당도는 BSS-R과 본 도구가 .34의 상관관계가 있었는데, 분만만족도와 분만간호의 질의 상관관계가 선행연구들과 유사하였다[7, 28]. 아기간호, 남편지지가 분만만족과 각각 .23과 .33의 상관관계를 보였으며[7], 제공받은 간호만족도는 전문가 기술수준과 .43의 상관관계를 보였다[28].
개발된 QUOTE-Birth는 총 28문항, 4개 요인으로 구성되어 임상에서 사용하기 간편하고, 산모 입장에서 산모가 중요하게 생각하는 정상 분만간호의 질을 측정할 수 있다. QUOTE-Birth는 국내 산모의 경험을 바탕으로 제작되어 문화적 맥락에 맞으며[14], 간호 제공자가 아닌 대상자 입장에서 간호의 질을 측정한다는 것이 장점이다. 본 연구에서 개발한 도구는 일반적으로 의료 서비스 질을 평가하는 SERVQUAL (SERVice QUALity) 모형이 아니라[29], QUOTE 모형으로 산모의 관점에서 간호의 질을 평가한다. 연구자는 산모와의 심층인터뷰를 통해서 분만동안 받았던 간호에 대한 경험을 포화수준에 이를 때까지 문항을 도출하였고 산모의 언어(verbatim)를 사용하여 생생한 경험을 포함하였다[16]. 본 연구에서는 개발된 문항에 대한 간호사의 수행도와 대상자가 인식하는 중요도를 조사하였다. 그러므로 본 연구에서 개발한 QUOTE-Birth 도구를 사용하여 정상분만 산모가 인식하는 중요한 간호가 무엇인지를 확인하고 간호의 질을 평가할 수 있다.
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