1. 연구의 필요성

우리나라에서 유방암 발생률은 2007년부터 2015년까지 연평균 4%씩 증가하고 있으며[1], 2015년도 기준으로 전체 유방암 환자의 44.5%가 50세 미만이고[2], 5년 생존율도 92.3%에 이르는 것으로 나타났다[1]. 이는 많은 수의 50세 미만의 젊은 유방암 환자들이 오랜 기간 동안 만성질환자이자 암환자로서의 삶에 심리적·신체적으로 적응해야 한다는 것을 의미하는 동시에 이에 따른 그들의 삶의 질의 변화를 중요하게 사정할 필요가 있음을 말해준다. 그러나 지금까지 젊은 유방암 여성의 관점에서 그들의 삶의 질을 다룬 연구는 부족한 실정이다.

외국의 많은 선행연구에서 50세 미만의 젊은 유방암 환자의 삶의 질은 50세 이상의 환자보다 낮았으며[3], 50세 이전의 유방암 환자는 여성으로서의 매력을 상실하거나 신체상의 변화, 배우자와의 친밀감 형성 및 신체활동의 저하 등의 문제를 겪는 동시에[4] 어린 자녀에 대한 걱정이나 직장복귀에 대한 스트레스 등으로 인해 50세 이상의 유방암 환자들과는 특성이 달랐다[5].

특히 불확실성은 유방암 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 중요한 요인으로 확인되었는데[6], 젊은 유방암 환자의 경우에서 하위영역별로 보았을 때 유방암 기타영역을 제외한 신체적, 사회적, 정서적, 기능적 영역의 삶의 질을 모두 낮추는 것으로 보고되었다[7]. 또한 유방암 1, 2기 환자들을 대상으로 한 연구에서 불확실성은 환자들의 심리사회적 적응에 가장 큰 영향력을 지니는 변수로서 불확실성이 높을수록 심리사회적 적응이 낮아지는 것으로 나타났다[8]. 하지만 불확실성이 사회적 자원과 환자 주변의 지지로 인해 의미있는 기회로 평가된다면 환자의 삶에 긍정적인 역할을 하는 원동력이 될 수 있다[9]. 특히 젊은 유방암 환자의 경우 나이가 많은 환자에 비해 고유한 특성의 불확실성을 겪는데, 이러한 환자의 불확실성은 배우자와의 친밀감에 부정적 영향을 준다고 보고되었다[10, 11, 12].

유방암 환자의 97.6%는 자신의 배우자나 파트너를 사회적지지의 주요 원천으로 인식하고 있었으며[13], 사회적지지의 부족은 유방암환자의 암 관련 사망률을 증가시키는 것으로 나타났다[14]. 유방암환자에게 사회적지지는 대부분 배우자지지로 인식되며 배우자의 반응(Responsiveness)이나 회피(Avoidance) 등의 행위는 상호작용을 통해 배우자간의 친밀도에 영향을 준다[15]. 이러한 배우자지지나 부부친밀도는 그 정도에 따라 배우자가 환자에게 정서적 안정이나 질병에 적응하는 것을 돕는 긍정적인 역할도 하지만, 어떤 경우에는 배우자가 환자에게 불안, 우울과 같은 부정적인 영향을 미치기도 한다[16]. 유방암 환자는 부부친밀도가 높을수록 질병과정에 더 잘 적응하였으며[17], 부부친밀도가 높을수록 삶의 질이 높은 것으로 보고되었으나[18, 19] 삶의 질 하위영역인 유방암 기타영역과는 상관성이 없는 것으로 나타났다[19]. 선행연구를 통해 유방암 환자가 지각하는 불확실성이 높을수록 삶의 질이 낮으며[6, 7], 부부친밀도가 높을수록 삶의 질이 높고[18, 19], 암환자의 불확실성이 배우자와의 친밀도에 영향을 미친다는[11, 12] 것을 알 수 있었다. 그러나 불확실성이 삶의 질에 영향을 주는 데 있어 배우자지지나 부부친밀도가 매개하는지에 대한 연구는 찾아보기 어렵다. 다만 유방암 병기 1, 2기의 조기유방암 환자를 대상으로 시행한 Kim과 So [8]의 연구에서 불확실성이 사회적지지를 매개로 하여 심리사회적 적응에 영향을 주는 것으로 나타났으므로 유방암 환자의 대부분이 배우자를 사회적지지의 주요 원천으로 인식한다는 점[13]을 고려할 때 부부친밀도의 매개효과 또한 추정해 볼 수 있다. 특히 젊은 유방암 환자 입장에서 지각하는 사회적지지보다 배우자와의 상호작용 정도를 유추할 수 있는 부부친밀도의 매개효과를 불확실성과 삶의 질의 관계에서 확인할 필요가 있다.

유방암 환자는 특히 진단초기에 심리적 스트레스를 높게 지각하는데, Kwan 등[20]은 2개월 이내의 진단 초기 유방암 환자들의 삶의 질이 더 낮으며 삶의 질은 사회적지지와 관련성이 크다고 하였다. 이러한 연구결과들을 볼 때, 서구와 비교하여 젊은 여성의 유방암비율이 높은 우리나라에서[21] 진단 초기의 환자들을 대상으로 삶의 질의 정도와 그 영향요인과의 관계를 파악하는 것이 필요하다.

따라서 본 연구에서는 진단 초기 젊은 유방암 환자가 지각하는 사회적지지의 주요 원천인 배우자와의 관계에 주목하고 환자와 배우자간의 상호작용에 기반을 둔 부부친밀도가 불확실성이 삶의 질에 영향을 주는 데 있어 매개효과가 있는지 확인하고자 한다. 이러한 인과적 구조를 확인하는 것은 임상실무에서 유방암 진단 후 수술을 앞두고 불확실성 속에서 투병을 시작하는 젊은 유방암 환자들의 삶의 질 증진을 위해 가족, 특히 배우자의 지지와 참여를 유도하는 간호중재의 근거를 제공할 것으로 본다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 진단 초기 젊은 유방암 환자의 불확실성과 삶의 질 간의 관계에서 부부친밀도의 매개효과를 확인하는데 있다.

1. 연구 설계

본 연구는 진단초기 젊은 유방암 환자의 불확실성과 부부친밀도가 삶의 질에 미치는 직·간접적인 효과를 확인하기 위해 경로모형을 구축하고 모형의 적합성을 확인한 후 경로분석을 수행하고 매개효과를 검정하는 서술적 상관관계 조사연구이다(Figure 1).

Figure 1
Conceptual framework of this study.

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2. 연구 대상

본 연구는 서울 소재 일개 상급종합병원에서 유방암으로 진단을 받은 후 수술을 위해 내원한 암 병기 0~4기의 환자 중 대상자의 선정기준에 부합하고 본 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 환자 154명을 대상으로 하였다. 구체적인 선정기준은 다음과 같다.

첫째, 유방암을 처음 진단받은 지 1개월 이상 경과하였으며 자신의 질환명을 알고 있는 환자

둘째, 배우자가 있는 50세 이하의 환자

셋째, 질문지를 이해하고 의사소통이 가능한 환자

대상자 수는 최대우도법(Maximum likelihood)에 적당한 표본크기는 최소한 100~150명 정도라는 것과 관측변수 당 15배의 표본수가 필요하다는 것을 근거[22]로 하였을 때 충분한 표본 수이었다.

3. 연구 도구

연구 도구는 도구 개발자로부터 이메일을 통해 도구 사용에 대한 허락을 받았다. 삶의 질 도구는 한국어판 도구를 사용하도록 허락받았고, 부부친밀도와 불확실성 도구는 국문으로 번안한 저자의 허락을 받았다.

4. 자료수집과정

자료는 2016년 11월 20일부터 2017년 2월 23일까지 수집하였으며, 설문지 배부에 앞서 연구자가 연구의 목적 및 설문지 작성요령과 유의사항을 충분히 설명하였고, 연구대상자 설명문 및 동의서를 배부하여 연구 동의를 받았다. 연구에 참여한 대상자 수는 160명이었으나 응답이 불성실한 6명을 제외하여 총 154명을 대상으로 하였다.

5. 자료분석방법

자료는 SPSS WIN version 20.0 프로그램과 AMOS 18.0 프로그램을 이용하여 연구 목적에 맞게 분석하였으며, 통계량의 유의수준은 p<.05로 하였다.

첫째, 대상자의 일반적 특성과 불확실성, 부부친밀도 및 삶의 질 정도는 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였고, 자료의 정규성 판단을 위해 관측변수들의 왜도(Skewness), 첨도(Kurtosis) 및 다변량 정규성을 점검하였다. 대상자의 일반적 특성에 따른 차이 비교는 독립표본 t검정(Independent sample t-test)과 일원배치분산분석(One-way analysis of variance)을 사용하였고 Scheffe's test로 사후검정을 실시하였다.

둘째, 대상자의 불확실성, 부 부친밀도 및 삶의 질과의 관계는 Pearson's correlation coefficient로 분석하였다.

셋째, 본 연구의 연구모형을 검증하기 위해 경로분석을 이용하였으며 모형의 적합도를 확인하기 위해 χ²/df와 Standardized Root Mean Square Residual (SRMR), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), Turker-Lewis Index (TLI) 및 Comparative Fit Index (CFI)를 사용하였다.

넷째, 연구모형 내 경로의 직접효과, 간접효과 및 총효과를 분해하고 매개효과의 유의성을 검증하기 위해 부트스트래핑(Bootstraping) 검정을 실시하였으며 추가로 Sobel Test를 이용하여 매개효과를 검정하였다.

6. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 해당 병원의 임상연구심의위원회의 승인(IRB No. 2016-1169)을 받고, 해당 진료과 과장 및 간호부에 자료수집에 대한 허락을 받았다. 대상자에게는 연구의 목적과 연구방법 등에 관한 사항을 충분히 설명하였으며, 대상자가 자발적으로 참여에 동의한 경우에 한하여 서면으로 동의서를 받고 설문지를 배부하여 스스로 작성하도록 하였다. 수집된 자료는 연구의 목적으로만 사용할 것이며 연구에 참여하기로 동의한 경우라도 본인이 원할 경우 언제든지 철회할 수 있음을 알려주었으며 연구 대상자의 익명성과 비밀유지에 대하여 설명하였다. 컴퓨터 파일에는 대상자들의 정보가 드러나지 않도록 대상자 고유의 비밀번호를 부여하고 신원을 알 수 있는 정보는 모두 삭제하였다. 수집된 조사 자료는 잠금장치에 보관하고 파일은 접근이 제한된 컴퓨터에 저장하였으며 연구자만이 접근할 수 있도록 하였다. 연구 진행에 대한 모니터링을 통해 수집 자료의 외부 유출을 방지하기 위한 문서 보안을 준수하고 있는지 주기적으로 확인하였으며, 자료는 논문 게재 후 폐기할 예정이다.

1. 대상자의 일반적 특성

대상자의 나이는 평균 43.31세로 최소 27세에서 최대 50세이었으며, 4 0~50세가 77.3%를 차지하였다. 학력은 전문대 졸업 이상이 75.9%였고 가계 월 소득수준은 500만 원 이상이 46.1%, 직업이 있는 경우가 51.9%였다. 유방암의 병기는 0기와 1기가 49.4%로 가장 많았고, 2기가 33.8%, 3기 13.6%, 4기 3.2%의 순이었다. 대상자는 모두 처음 진단을 받은 환자로서 유방보존술(breast conserving operation)을 시행할 환자는 72.7%였으며, 유방전절제술(total mastectomy)을 시행할 환자는 27.3%였다(Table 1).

Table 1
Subject Characteristics and Analysis of Differences in Uncertainty, Marital Intimacy and Quality of Life (N=154)

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2. 대상자의 특성에 따른 불확실성, 부부친밀도 및 삶의 질

불확실성의 평균은 78.17점이었으며 부부친밀도의 평균은 22.31점이었다. 삶의 질의 평균은 77.66점이었으며, 4개 하위영역은 신체적 안녕(PWB) 22.29점, 사회적 안녕(SWB) 2 0.33점, 정서적 안녕(EWB) 16.81점, 기능적 안녕(FWB) 18.23점으로 나타났다. 본 연구제 변수들의 왜도는 절대값 2를 넘지 않았고(-1.25~0.15), 첨도는 절대값 7을 넘지 않았으며(-0.47~1.88), 다변량 첨도는 6.91 (Critical Ratio [C.R.]=4.37)로 정규분포의 가정을 충족하여 경로분석을 통해 모수치를 추정하는 데 문제가 없음을 확인하였다.

대상자의 연령이나 종교 및 진단 후 경과기간에 따른 불확실성과 부부친밀도 및 삶의 질의 4개 하위 영역은 유의한 차이가 없었다. 대상자의 학력에 따라 불확실성과 부부친밀도는 차이가 있는 것으로 나타났으나 사후검증 결과에서는 차이가 없었다. 유방보존술 예정인 대상자는 유방전절제술 예정인 경우보다 불확실성과 부부친밀도에서는 차이가 없었으나, 삶의 질 중 에서 P WB (p=.014), SWB (p=.029), EWB (p=.001), FWB (p=.010)가 높았고, 직업이 있는 대상자는 직업이 없는 대상자에 비해 FWB (p=.047)가 높았다(Table 1).

3. 불확실성, 부부친밀도 및 삶의 질 간의 관계

대상자의 불확실성은 부부친밀도(r=−.39, p<.001) 및 삶의 질 하위영역인 PWB (r=−.25, p=.002), SWB (r=−.47, p<.001), EWB (r=−.50, p<.001), FWB (r=−.51, p<.001)과 역상관관계가 있었다. 부부친밀도는 PWB (r=.25, p=.002), SWB (r=.59, p<.001), EWB (r=.22, p=.006), FWB (r=.52, p<.001)와 정상관관계가 있었다. 관측변수들 간의 상관계수 절대값이 .90 이상일 경우 다중공선성의 문제가 발생할 수 있지만 본 연구의 관측변수들 간의 상관계수는 .22~.59로 분포되어 있어 양호한 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Correlation among Variables in Breast Cancer Patients (N=154)

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4. 불확실성, 부부친밀도 및 삶의 질 간의 경로모형

경로분석의 첫 번째 단계로 이론적 배경을 기초로 한 변수간의 관계를 그림으로 표시한 후 모형의 적합도를 검증하였는데, 불확실성은 부부친밀도와 삶의 질에 직접적인 영향을 주고, 부부친밀도는 삶의 질에 영향을 주는 관계로 표시하였다. 또한 불확실성이 삶의 질에 미치는 효과에 있어 부부친밀도의 매개효과가 있는지를 확인하였으며 삶의 질은 하위영역을 각각 사용하였다. 모형의 적합도를 분석한 결과 적합도 지수가 각각 χ²/df=0, SRMR=.00, Goodness of fit index [GFI]=1.00, CFI=1.00인 포화모형으로 나타났으며 삶의 질 하위영역별로 모형을 만들었을 때의 적합도 지수도 각각 포화모형(χ²/df=0, SRMR=.00, GFI=1.00, CFI=1.00)으로 완전하게 적합한 모형으로 나타났다. 경로분석의 두 번째 단계로 모형의 경로계수를 분석한 결과 불확실성이 부부친밀도(C.R.=-5.24, p<.001)에 미치는 효과에 대한 경로계수가 유의한 것으로 나타났다. 불확실성과 삶의 질의 하위영역 간 경로계수에 있어서도 불확실성이 PWB (C.R.=-2.17, p=.030), SWB (C.R.=-4.10, p<.001), EWB (C.R.=-6.33, p<.001), FWB (C.R.=-5.23, p<.001)에 미치는 효과에 대한 경로계수가 유의한 것으로 확인되었다. 부부친밀도와 삶의 질의 하위영역 간 경로계수에 있어서는 부부친밀도로부터 PWB (C.R.=2.08, p=.038), SWB (C.R.=7.23, p<.001), FWB (C.R.=5.55, p<.001)에 미치는 효과에 대한 경로계수는 유의한 것으로 확인되었으나, 부부친밀도로부터 EWB에 미치는 효과에 대한 경로계수는 유의하지 않았다(Table 3).

Table 3
Total Effect, Direct Effect and Indirect Effect for the Pathway Model

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5. 불확실성이 삶의 질에 미치는 영향에서 부부친밀도의 매개효과

본 연구에서는 경로분석을 위해 만든 모형의 효과분해(Effect decomposition)를 위해 총 효과를 직접효과와 간접효과로 분해하였으며 Bootstrapping 검정을 이용하여 간접효과와 총 효과의 유의성을 검증하였고 그 결과를 제시하였다(Figure 2, Table 3).

Figure 2
Pathway model of uncertainty, marital intimacy and quality of life in this study.

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첫째, 불확실성으로부터 부부친밀도로의 경로를 검증한 결과, 효과 크기는 −.39 (p=.013)로 유의하게 나타났다. 둘째, 불확실성으로부터 삶의 질 하위영역으로의 경로를 검증한 결과, PWB에 대한 효과크기는 −.18 (p=.031), SWB −.28 (p=.009), EWB −.48 (p=.005), FWB −.36 (p=.009)으로 모두 유의하였다. 셋째, 부부친밀도로부터 삶의 질 하위영역으로의 경로를 검증한 결과, PWB에 대한 효과크기는 .17 (p=.026), SWB .49 (p=.010), FWB .38 (p=.009)로 유의하였다. 그러나 부부친밀도의 EWB에 대한 효과크기는 통계적 유의성이 없었다. 넷째, 불확실성이 삶의 질 하위영역 각각에 대해 미치는 효과크기에 있어 부부친밀도의 매개효과 크기를 확인하였다. 불확실성이 PWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도가 매개되었을 경우 −.07 (p=.024)의 효과크기가 더해져 −.25 (p=.027)가 되었으며 간접효과가 유의하여 부분 매개를 하는 것으로 나타났다. 불확실성이 SWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도가 매개되었을 경우 −.19 (p=.008)의 효과크기가 더해져 −.47 (p=.012)이 되었으며 간접 효과가 유의하여 부분매개를 하는 것으로 나타났다. 불확실성이 EWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도가 매개되었을 경우 −.01 (p=.815)의 효과크기가 더해져 −.50 (p=.008)이 되었으나 간접효과가 유의하지 않아 매개효과가 없는 것으로 나타났다. 불확실성이 FWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도가 매개되었을 경우 −.15 (p=.005)의 효과크기가 더해져 −.51 (p=.012)이 되었으며 간접효과가 유의하여 부분매개를 하는 것으로 나타났다.

매개변수의 영향력을 검정하기 위한 방법으로 Sobel test를 추가로 실시하였다. 불확실성이 PWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도의 매개효과가 있었고(p=.027), 불확실성이 SWB에 미치는 영향에 있어서도 부부친밀도의 매개효과는 유의하였다(p<.001). 불확실성이 FWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도의 매개효과가 있었으나(p<.001), 불확실성이 EWB에 미치는 영향에 있어 부부친밀도의 매개효과는 없는 것으로 나타났다.