1. 연구의 필요성

죽음은 모든 인간이 필연적으로 맞게 되는 중대하면서도 자연적이고 정상적인 삶의 한 과정이다. 우리나라 사망통계 자료에 따르면 고령화와 함께 만성적인 질환뿐만 아니라 갑작스러운 사고로 인해 사망자 26만 명 중 18만 명(70%)이 의료기관에서 사망하였고 향후 10년 내 전체 사망자 중 의료기관 내 사망비율은 95% 수준을 넘을 것으로 예측되고 있다[1]. 현대사회는 의학의 발달로 인하여 임종시각을 예측하고 조절하는 일이 가능해졌고, 의료인이 임종과정을 통제하고 관리하는 의무와 권리를 갖게 되었다. 이에 따라 임종환자와 가족의 신체적, 심리적, 사회적 및 영적 어려움을 해결할 수 있는 수준 높은 임종간호가 요구되고 있다[2].

이처럼 의료기관 내에서 사망하는 건수가 급격히 증가함으로써 간호사뿐만 아니라 임상 실습하는 간호대학생에게도 임종간호 수행의 직ㆍ간접적인 기회가 증가하였다[3]. 그러나 학부교육과정에서 임종간호 관련 교과목 운영이 매우 제한적이어서 임종간호 교육이 활발하게 이루어지지 않고 있다. 임종간호 이론교육이 부재된 상태에서 임상실습동안 임종환자를 접하게 되는 경우 간호대학생들은 당황스럽고 혼란스러움을 느끼게 되며, 임종간호를 제대로 교육받지 못했기 때문에 간호사가 되더라도 임종환자와 가족을 돌봐야 하는 상황은 스트레스원의 하나로 작용하고 있다[4].

이러한 임종간호 교육운영의 현실에 더하여 임상 실습교육은 의료환경의 다양한 변화라는 어려움에 직면하고 있고 이에 대한 해법을 찾고자 국내·외에서 교수학습법과 관련된 연구가 활발해지고 있는데, 가장 많이 활용되고 있는 교수법 중의 하나가 시뮬레이션 교육이다. 이 방법은 간호대학생이 강의에서 습득한 지식을 임상현장에 적용할 수 있게 실제 임상과 유사한 환경을 조성하여 안전하면서도 실제 임상에서 수행하기 어려운 간호를 반복 재현하여 연습할 수 있는 장점이 있다[5]. 시뮬레이션 교육은 브리핑, 시뮬레이션, 디브리핑의 세 단계로 나누어지는데, 이 중 디브리핑은 시뮬레이션 학습의 핵심요소로 학습성과를 가장 많이 얻을 수 있는 교수전략이다[6]. 디브리핑을 통해 학습자는 수행과정에 대해 다시 생각할 수 있는 기회를 갖게 되며, 이러한 자기성찰을 통해 수행과정으로부터 교훈을 얻게 되어 앞으로 반복될 상황에서 똑같은 실수를 하지 않게 됨으로써 수행 자신감을 얻기 때문이다[6]. 그런데 이렇게 학습성과가 우수한 디브리핑이지만, 효과적인 디브리핑의 특성들에 대한 심도 있는 논의와 전략적 디브리핑 개발에 관한 연구는 미비하다.

최근 시뮬레이션 교육에서 구조화된 디브리핑의 효과를 확인하는 연구가 국내에서도 이루어지고 있다. 교육주제는 수술전후환자간호, 수혈환자간호, 전문 혹은 기본 소생술, 흡인간호 등에서 이루어지고 있으며, 디브리핑의 종류는 비디오 활용 디브리핑, 구두 디브리핑, 임상판단모델 활용 디브리핑 등을 다루고 있고 이들 디브리핑을 서로 비교하여 우수한 디브리핑을 확인한 연구와 구조화된 디브리핑을 적용하여 효과를 확인한 연구가 이루어졌다. 결과변수로는 지식, 임상수행능력, 문제해결력, 비판적 사고성향, 임상판단력 등이 확인되었다[5, 7, 8, 9, 10]. 국외에서 이루어진 디브리핑 연구에 관한 체계적 문헌고찰 결과 비디오 활용 디브리핑이 학습에 효과적이지 못하다는 결과에 따라 새로운 구조화된 디브리핑 전략에 대한 모색이 필요하게 되었다[11]. 시뮬레이션 디브리핑 개념을 연구한 결과, 통합적 시뮬레이션 디브리핑이 학생의 임상판단력을 향상시키는 것으로 분석되었다[12]. 임종상황은 복합적인 임상문제가 발생하므로 사안에 따른 시기적절한 의사결정이 이루어져야 하는데, 디브리핑 과정에서 임상판단력을 키울 수 있어야 한다고 생각한다.

여러 디브리핑 중 Tanner [13]의 임상판단모델을 기반으로 Lasater[14]에 의해 개발된 임상판단루브릭을 활용한 디브리핑이 초보자와 경험 있는 간호사 모두에게 임상판단력을 강화하는데 사용되고 있다. 따라서 경험이 부족한 간호대학생에게 임종상황은 특화된 기술을 요하는 복잡한 상황[2]이므로 임상적 추론을 통한 임상판단력을 강화하는데 사용되어 온 Tanner [13]의 임상판단모델 기반 디브리핑이 임종간호 교육에 활용되는 것이 적절하다고 생각된다. 그러나 국내에서 이루어진 임상판단모델 기반 디브리핑에 관한 기존 연구[5, 7, 10]에서는 디브리핑 과정에 대한 구체적인 언급이 없을 뿐 아니라 임상수행능력이나 임상판단력에 대한 자가보고식 평가로 수행되었고, 직접 관찰에 의한 측정 또한 사전 측정 없이 사후 측정만으로 효과를 검증하여 연구결과의 타당성에 문제를 제기할 수 있는 것으로 생각된다.

이에 본 연구는 시뮬레이션 기반 임종간호 교육을 개발하고 Tanner[13]의 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용하여 간호대학생의 임종간호 관련 지식, 임상수행능력, 임상판단력, 자신감 및 교육만족도에 미치는 효과를 확인하고자 하며, 기존 연구의 제한점을 보완하여 직접 관찰을 통해 임상수행능력과 임상판단력을 사전·사후 평가함으로써 효과적인 디브리핑 방법을 제시하고자 한다.

2. 연구의 목적

본 연구는 1) 시뮬레이션 임종간호 교육 프로그램을 개발하고 2) 임상판단모델에 근거한 디브리핑의 학습성과를 평가하기 위함이다.

3. 연구가설

시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑 적용이 임종간호 학습성과에 미치는 효과를 검증하기 위한 가설은 다음과 같다.

가설 1. 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 임종간호지식 점수가 높을 것이다.

가설 2. 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 임상수행능력 점수가 높을 것이다.

가설 3. 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 임상판단력 점수가 높을 것이다.

가설 4. 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 자신감 점수가 높을 것이다.

가설 5. 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 만족도 점수가 높을 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 D간호대학 졸업예정자를 대상으로 시뮬레이션 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거한 디브리핑이 학습성과에 미치는 효과를 알아보기 위한 비동등성 대조군 전후 설계(nonequivalent control group pretest –posttest design)를 적용한 유사 실험 연구이다(Figure 1).

Figure 1
Research design.

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2. 연구대상

본 연구는 B시에 소재한 D간호대학의 1,000시간 이상의 실습을 포함한 정규 교육과정을 모두 마친 졸업예정자 200명을 표적 모집단으로 하였다. 대상자 배제기준은 본 연구대상 기관인 D간호대학에서 수학하기 전 1년 이상 다른 교육 및 직업적 경험이 있는 자로 하였으며, 이러한 경험이 학습성과에 영향을 미칠 것으로 판단하여 배제하였다. 대상 학생들에게 공지한 인터넷카페게시판(http://cafe.daum.net/adultnursingstudent)에 연구목적, 연구기간, 참여조건, 참여 시 받게 될 혜택과 불이익 등을 공지하고 자발적 참여에 의해 지원자를 모집하였다. 사전조사, 중재처지 및 사후조사 진행이 학기 중에 진행되기 때문에 정규 수업일정에 따라 대상자가 교육에 참여할 수 있는 교육일을 고려하여 중재군과 대조군으로 편의 표출하였고, 참여자들은 자신이 중재군 혹은 대조군인지 알지 못했다.

본 연구 대상자 수는 G-Power 3.1 for window 프로그램을 사용하여 산정하였다. 가설 검정을 위해 두 집단 평균 비교에 있어 검정력(1-β)=.80, 유의수준(α)=.05, 큰 효과크기(d)=0.80 [15]로 계산한 결과 각 군별로 21명이 필요하였다. 총 65명이 지원하였는데, 선정기준에 맞지 않은 4명, 서면동의하지 않은 1명, 그리고 사전조사와 문제중심학습 교육에 불참한 각 5명, 3명을 제외한 52명의 대상자를 중재군과 대조군으로 각각 26명씩 임의 배정하였다. 이 후 시뮬레이션 실습에 3명(중재군 1명, 대조군 2명)과 사후조사에 1명(대조군 1명)이 불참하여 최종 대상자는 중재군 25명, 대조군 23명으로 총 48명이었으며(Figure 2), 총 탈락률은 20.0%였다. 최종 참여자 48명과 탈락자 12명의 연령(Z=0.58, p=.888), 종교유무, 간호학에 대한 만족도, 전 학기 성 적, 6 개월 이 내 임 종상황 경 험유무(χ²=0.02~4.49, p=.106~.890)의 일반적 특성과 사전 결과변수(Z=0.28~0.80, p=.541~.998)에서 차이가 없었다.

Figure 2
Participants' selection flow.

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3. 연구도구

본 연구에서 사용한 도구는 원저자와 번역저자에게 모두 허락을 받고 사용하였다.

4. 연구진행 절차 및 자료수집

5. 자료 분석 방법

본 연구에서 수집된 자료는 SPSS/WIN 20.0을 이용하여 다음과 같이 분석하였으며, 사후검사까지 완료한 48명을 최종 분석하였고, 95% 신뢰구간으로 하였다.

1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.

2) 도구의 내적 일치도는 KR-20과 Cronbach's α, 평가자 간 신뢰도는 상관계수(intraclass correlation coefficient)를 이용하여 분석하였다.

3) 중재군과 대조군간의 지식, 임상수행능력, 임상판단력 및 자신감에 대한 정규성 검증과 사전 동질성 검정은 Kolmogorov-Smirnov test, Chi-square test, Fisher's exact probability test와 independent two-sample t-test를 이용하여 분석하였다.

4) 중재군과 대조군의 지식, 임상수행능력, 임상판단력, 자신감 및 만족도에 대한 가설검정은 사전 임상판단력에 두 군간 차이가 있어 ANCOVA로 분석하였다.

6. 연구의 윤리적 고려

본 연구는 C대학 생명연구윤리 위원회의 심의를 거쳐 승인을 받은 후 실시하였다(IRB-1040198-140814-HR-049-02). 프로그램 시작 전에 연구대상자에게 연구의 목적과 절차를 설명한 후 서면 동의서를 받았다. 동의서에는 연구자 소개, 연구목적 및 방법 등을 기술하였고 수집한 자료에 대해서는 비밀을 보장하고 연구이외의 다른 목적으로는 자료를 사용하지 않을 것과 연구에 대한 참여는 자발적이며, 연구가 진행하는 과정 중에서도 연구대상자의 의사에 따라 연구에 대한 참여를 언제든지 철회할 수 있음을 명기하여 설명하였다. 대상자의 이름을 컴퓨터에 저장 후 자동번호를 부여하였으며 녹화된 영상은 개인정보를 배제하여 보관 및 2017년 12월에 폐기할 예정이다. 연구 대상자에게는 연구 종료 후 도서상품권을 지급하였고, 대조군에게는 사후조사 후 중재군에게 배부하였던 임상적 판단 모델에 근거한 질문지를 추가 자료로 제공하여 보충 설명하였다.

1. 대상자의 특성 및 동질성 검증

본 연구 대상자의 일반적 특성은 평균 연령이 중재군 23.12세(±5.88), 대조군 23.56세(±4.85)였고, 종교가 있는 경우가 중재군 10명(40.0%), 대조군 5명(21.7%)이었다. 간호학에 대한 만족도는 중재군과 대조군 각각 만족함 이상은 21명(84.0%), 16명(69.6%)이었으며, 전학기 성적은 중재군과 대조군에서 각각 평균평점 3.0~3.9이상이 22명(88.0%), 21명(91.3%)이었고, 6개월 이내 임종상황 경험이 있는 경우가 중재군 14명(56.0%), 대조군 16명(69.6%)이었다. 일반적 특성에 대해 중재군과 대조군 간 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단이 동질한 것으로 나타났다(Table 1).

Table 1
Homogeneity Test of Characteristics of Subjects (N=48)

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2. 종속변수에 대한 동질성 검증

두 집단의 사전지식, 임상수행능력, 임상판단력 및 자신감 정도 점수의 정규성을 검정한 결과 실험군(Z=0.72~0.85; p=.455~.673)과 대조군(Z=0.49~0.84; p=.481~.969)의 점수는 각각 정규분포를 이루는 것으로 나타났다. 중재군과 대조군의 지식정도는 각각 21.84±2.03점, 21.26±2.78점이었고, 두 군간의 차이는 없었다(t=-0.82, p=.412). 중재군과 대조군의 임상수행능력 정도는 각각 14.48±3.79점, 13.21±4.53점이었고 두 군간의 차이는 없었으며(t=-1.04, p=.300), 자신감 정도는 각각 19.88±3.04점, 20.82±4.38점이었고, 두 군간의 차이는 없었다(t=0.86, p=.395). 중재군과 대조군의 임상판단력 정도는 22.94±4.42점, 20.22±4.17점으로 두 군간 유의한 차이를 보였다(t=-2.36, p=.022) (Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of Dependent Variables (N=48)

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3. 가설검증

본 연구의 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용 효과에 관한 가설검정은 Table 3과 같다. 임상판단모델에 근거한 디브리핑을 적용한 중재군의 지식점수는 사전 21.84±2.03점에서 사후 25.32±2.05점으로 증가하였고, 대조군은 사전 21.26±2.78점에서 사후 23.78±2.43점으로 증가하였다. 사전 지식점수를 공변량으로 ANCOVA를 실시한 결과 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있어(F=4.81, p=.034) 제 1가설: “시뮬레이션기반 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거하여 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 지식 점수가 높을 것이다.”은 지지되었다.

Table 3
Comparison of Learning Outcomes between Two Groups at Posttest (N=48)

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본 연구의 중재군의 임상수행능력 정도는 사전 14.48±3.79점, 사후 26.40±2.70점이었고, 대조군은 사전 12.31±4.53점, 사후 19.39±3.05점이었다. 사전 임상수행능력 정도를 공변량으로 하여 ANCOVA를 실시한 결과 두 군간 통계적으로 유의한 차이가 있어(F=68.33, p<.001) 제 2가설: “시뮬레이션기반 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거하여 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 임상수행능력 점수가 높을 것이다.”은 지지되었다.

본 연구의 중재군의 임상판단력 정도는 사전 22.94±4.42점, 사후 32.86±3.08점이었고, 대조군은 사전 20.00±4.17점, 사후 27.32±4.53점이었다. 사전 임상판단력 정도를 공변량으로 하여 ANCOVA를 실시한 결과 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있어(F=18.33, p<.001), 제 3가설: “시뮬레이션기반 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거하여 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 임상판단력 점수가 높을 것이다.”은 지지되었다.

본 연구의 중재군의 자신감 정도는 사전 19.88±3.04점에서 사후 26.12±2.86점이었고, 대조군은 사전 20.82±4.38점에서 사후 24.95±2.77점이었다. 사전 자신감 정도를 공변량으로 하여 ANCOVA를 실시한 결과 두 집단 간에 유의한 차이가 있어(F=4.85, p=.033), 제 4가설: “시뮬레이션기반 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거하여 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 자신감 정도가 높을 것이다.”은 지지되었다.

본 연구의 중재군의 만족도는 34.48±3.30점, 대조군의 만족도는 34.13±3.00점으로 통계적으로 유의한 차이가 없어(t=-0.38, p=.704) 제 5가설: “시뮬레이션기반 임종간호 교육 시 임상판단모델에 근거하여 디브리핑을 적용한 중재군은 일반적인 디브리핑을 적용한 대조군에 비해 만족도가 높을 것이다.”은 기각되었다.