1. 연구의 필요성

최근 급격한 인구고령화로 인하여 건강한 노화에 대한 관심이 증가하였다. 건강한 노화는 노인에게 나타나는 여러 허약 증상들을 자연적인 현상이 아닌 ‘노인 허약’이라는 또 다른 시각으로 바라보기 시작하였다[1]. ‘허약’이라는 용어는 생의 주기 모든 단계에서 사용할 수 있는 용어이지만, 특별히 노인에게 사용하는 허약은 노화와 관련된 신체기능의 저하와 기능 상실로 인해 발생되는 다양한 증상과 징후를 나타내는 상태를 말한다[2]. 초창기 노인의 허약은 장애(disability), 복합유병(comorbidity), 고령(advanced old age)과 유사한 의미를 지닌 것으로 보기도 하였으나[3], 노인에게 나타나는 허약은 장애나 정상적인 노화와는 구별되는 하나의 생리학적 증후군이다[1]. 노인의 허약을 객관화하는데 크게 기여한 Fried와 Walston [4]에 의하면, 노인의 허약은 ‘항상성 예비력(homeostatic reserve) 장애’와 ‘스트레스를 감당할 수 있는 개체 능력이 저하’되어 나타나는 연령과 관련된 생리적 취약 상태로 정의하고 있다. 다시 말해, 노인의 허약은 정상 노화와는 달리 동일한 스트레스에도 여러 가지 질환이나 장애로 쉽게 이어지는 취약성을 가진다[2, 5]. 이런 의미로 노인의 허약을 ‘aging plus syndrome’으로 부르기도 한다[6]. 또한, 노인의 허약은 일상생활수행능력(activity of daily living [ADL])과 도구적 일상생활수행능력(instrumental activity of daily living [IADL])의 저하가 주된 증상인 장애와도 다른 개념인데[7], ‘장애’는 노인의 허약으로 인해 나타날 수 있는 다양한 현상 중 하나이다[2]. 국내에서는 ‘노화와 관련된 생리학적 취약성을 가지고 있어 향후 급격한 기능저하가 예상되는 노인’을 허약노인이라고 정의한 바 있다[8]. 이러한 노인의 허약은 노인의 사망[9], 시설 입소[10], 장애의 악화[11] 등을 예측하는 주요 변수이다. 또한 노인의 허약은 노인의 주관적 건강과 건강관련 삶의 질 및 노년기 발달과제인 자아통합감에도 영향을 주는 요인이다[12].

노인 허약의 발생기전이나 위험요인에 대해서는 현재까지도 활발히 연구되어지고 있다. Fried와 Walston [4]은 ‘허약의 순환(cycle of frailty)’이라는 개념적 틀을 제시하면서 노인의 허약 발생기전을 설명하였다. 그들은 노인에게 ‘허약의 순환’을 시작하거나 악화시키는 요인으로 질병상태, 부동, 우울, 투약 등이 있다고 하였다. Strawbridge 등[13]은 비만, 흡연, 신체적 활동 저하, 우울, 사회적 고립 등이 노인 허약의 위험요인으로 제시하였으며, Morley 등[14]은 허약을 유발하는 4가지 주요 내적 인자로 근육감소증과 관련된 대사병리적 요인, 죽상경화증, 인지장애, 영양결핍을 제시하였다.

이밖에 노인은 만성 질병의 수가 많을수록[12, 15], 복용하는 약물의 개수가 많을수록[16], 우울한 노인일수록 더 허약하다고 하였다[17, 18]. 또 허약은 인지 능력이 낮은 노인에게 더 호발된다고 보고되고 있다[19]. 노인의 기능적 건강과 허약은 밀접한 관련이 있는데[20], 허약노인은 비허약노인보다 운동능력, 악력, 시력, 청력, 씹기 능력이 낮았으며, 일상생활 수행능력에서도 더 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다[12]. 특히, 노인의 걸음걸이 속도와 균형감을 모두 반영하는 복합적 이동능력(Timed Up & Go)이 허약노인에게 더 저하됨을 보고하고 있다[20]. 이 밖에 남성 노인보다는 여성 노인이, 나이가 많을수록, 교육과 소득수준이 낮을수록, 혼자 사는 노인일수록 허약에 취약하다[12].

허약노인들을 지속적으로 관리하지 않는다면 허약 노인은 장애가 악화되어 장기요양상태로 진행하게 된다[11]. 국내 연구에 의하면 지역사회에 거주하는 노인들 중 허약 노인은 약 34~37.2% 정도를 차지한다[12, 21]. 이는 21개의 허약관련 연구를 메타분석한 국외의 연구에서 65세 이상 노인 중 11%가 허약하다고 보고한 결과와[22] 비교하였을 때 높은 수치이다. 그러므로, 한국에서 허약노인에 대한 적절한 관리가 이루어지지 않는다면 장기요양상태로 진행되는 노인들의 비율 또한 높아져, 노인장기요양보험의 재정 악화 등 사회문제를 유발할 수 있을 것이다[11]. 그러므로, 국내 허약노인의 적절한 관리를 위하여 허약 노인을 정확히 파악하고 이들에 대한 적절한 관리가 필요하다.

Kaufman [23]은 노인의 허약을 의료인류학적인 관점에서 설명하였다. 그는 노인의 허약이 기능적 상태와 사회적 역할 수행 등에서 의존적으로 기울어지는 순간에 뚜렷이 드러난다고 하면서 노인의 허약을 이해하기 위해서는 노인이 돌봄제공자나 보건의료인과 그리고 사회에서 역동적으로 적응해 나가는 과정에 대한 이해가 중요하다고 하였다. 즉, 한 국가의 노인의 허약을 이해하기 위해서는 단순히 노인에게 나타나는 허약의 신체적, 기능적인 증상뿐만 아니라 그 사회 내에서 노인이 경험하는 허약에 대한 역동적인 적응과정까지 고려해야 한다. 그러나, 국내 연구에서 허약 노인을 측정한 도구들은 대부분 외국에서 개발한 도구를 사용하고 있으며[8, 12], 국내 보건소의 방문건강관리사업의 건강면접조사표에서도 일본 후생노동성에서 개호예방 사업 대상자를 선정하기 위해 개발한 ‘일본의 허약도구’를 사용하고 있어[24], 국내에서 허약 노인을 측정하기 위한 도구에 한국 노인의 허약 경험이 제대로 반영되지 못하고 있는 실정이다. 그러므로, 한국 노인에게 적합한 허약 측정 도구의 개발과, 한국 노인의 허약에 영향을 미치는 보다 적합한 요인을 발견하기 위해서는 한국 노인의 허약 경험에 대한 현상학적 연구를 수행함으로써 새로운 변수의 발견과 보완 작업이 필요하다.

이에 본 연구에서는 현상학적 방법을 적용하여 한국 노인들이 경험하고 있는 허약에 대한 의미와 경험의 본질을 이들의 관점으로 기술하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구는 한국 노인의 허약 과정에 대한 생생한 경험을 규명함으로써, 한국 노인의 허약의 경험의 본질을 이해하고, 한국 노인의 허약을 예방하기 위한 보다 적합한 간호중재를 개발하기 위한 기초자료를 제공하는 데 있다.

1. 연구 설계

본 연구는 심층면담을 이용하여 한국 노인의 허약 과정에 대한 생생한 경험을 기술하고, 이를 통해 연구 참여자의 살아있는 경험의 본질을 파악하는 현상학적 연구이다.

2. 연구 참여자

연구의 참여자는 서울 및 경기 소재의 5개 지역사회에 거주하는 65세 이상의 한국 노인이다. 참여자 표출은 연구자가 해당 보건소의 방문보건간호사와 신뢰관계를 형성한 후, 방문보건간호사로부터 허약을 경험하고 원활한 의사소통이 가능하다고 소개받은 대상자와, 소개 받은 대상자로부터 추천을 받아 대상자를 모집하는 눈덩이 표집법을 사용하였다.

연구 참여자는 동질성을 유지하기 위하여 가족과 함께 거주하여 가족의 지지를 받거나, 이웃, 지역사회 센터 등의 사회적 지지를 받고 있는 대상자들과 고혈압, 당뇨, 관절염, 골다공증 등의 만성질환이 1~2개 있는 대상자로만 선정하였으며, 노인의 다양한 허약 경험 속에서 공통적인 패턴을 확인하기 위해 성별, 연령, 일상생활수행능력 및 방문건강관리사업의 허약노인 선정도구를 이용하여 최종 연구 참여자 11명을 선정하였다. 일상생활수행능력을 측정하기 위하여 Won 등[25]이 한국 사람들에게 적합하도록 번안한 도구인 한국형 도구적 일상생활수행능력(K-IADL)을 사용하였다. 이는 ‘몸 단장하기’등 10문항, 각 문항 당 3점 척도로 구성되어, 총점 30점 중 최저 10에서 최고 30점으로, 점수가 높을수록 의존성이 높음을 의미한다. 방문건강관리사업에서 사용하고 있는 허약 노인 선정 도구는 일본 후생노동성에서 개호예방사업(介護予防事業)의 대상자를 선정하기 위해 개발된 ‘일본 허약도구’의 변형도구이다. 이는 ‘일본 허약도구’에 우울 5문항, 복합적 이동능력을 측정하는 Timed Up & Go 검사, 감각(시각, 청각), 현재의 유병상태 등을 추가하여 총 29문항으로 구성되며, 총 점수는 0~31점으로, 0~3점은 건강군, 4~12는 고위험 허약노인, 13점 이상은 허약군으로 구분한다[24]. 최종 연구 참여자는 남성 4명, 여성 7명이였고, 연령분포는 67세~88세였으며, 일상생활수행능력은 12~30점, 허약점수는 4~16점으로 고위험 허약노인에서부터 허약 노인에 이르기까지 고르게 분포되도록 의도적 표출의 기준으로 삼아 선정하였다.

3. 자료 수집

자료수집은 2014년 6월부터 8월까지 3개월에 걸쳐 연구자가 직접 수집하였다. 질적 연구의 기본 자료 수집 방법인 심층 면접 방법을 통하여 일대일로 실시하였다. 1차면담 시 대상자에게 연구의 목적을 설명하고, 연구에 대한 동의서를 받은 후 자료의 누락과 오기를 방지하기 위하여 대상자의 동의하에 녹음하였다. 또한 연구의 정확성을 기하기 위하여 현장 노트를 병행하여 주요 사항을 기록하였다. 면담을 다른 사람의 방해를 받지 않도록 고려하여 대상자의 집에서 수행하였으며, 면담 1회당 시간은 30분에서 1시간 정도 소요되었고, 참여자 한 사람당 1~2회의 면담을 실시하였다. 면담을 위한 주요 질문 내용은 ‘자신이 허약하다고 생각하십니까? 그 이유는 무엇입니까?’, ‘허약으로 인해 생활에 어떠한 변화가 생겼습니까?’, ‘자신을 허약하게 만들거나 허약을 악화시킨 원인을 무엇입니까?’이였다. 면담대상자 자신이 면담 시 충분히 생각하고 경험한 허약에 대하여 이야기하도록 격려하며 경청하였다. 면담이 끝난 후 녹음된 내용을 현장 노트와 함께 문서화하였으며 문서화 도중 의문스러운 내용은 다음 면담 시 질문을 통해 확인하였다.

4. 자료 분석

본 연구는 현상학적 방법 중 Merleau-ponty의 영향을 받은 Colaizzi [26]가 제시한 방법에 의하여 다음과 같이 분석하였다.

1) 녹음된 면담 내용을 경청하면서 필사한 후, 필사본을 반복적으로 읽으면서 각 참여자들의 경험에 대한 전체적인 의미를 추출하였다.

2) 필사본 중 참여자 경험의 본질을 나타내고 있다고 생각되는 의미 있는 진술이나 반복되는 진술을 중심으로 주요 진술을 도출하였다.

3) 연구 대상자의 구체적인 언어를 과학적인 언어로 변형시키기 위해 의미 있는 진술을 좀 더 일반적인 형태로 재진술하고, 의미 있는 진술과 재진술로부터 숨겨진 의미를 한 단계 더 추상적으로 진술함으로써 참여자의 경험에 대한 본질적 의미를 도출하였다.

4) 도출된 의미들 중 유사한 것들을 통합하고 분류하면서 주제를 선정하고, 주제를 묶어 주제 모음을 조직한 후 주제 모음별로 범주를 조직하였다.

5) 주제모음들이 나타내는 현상을 주제를 중심으로 완전하게 기술하였다.

6) 한국 노인의 허약 과정 경험을 범주, 주제모음, 주제로 진술하였다.

7) 연구 참여자에게 발견된 본질적인 구조의 타당성을 노인 간호학을 전공한 간호대학 교수 3인에게 확인하였다.

5. 연구의 엄격성과 확실성 확보

본 연구는 Guba와 Lincoln [27]이 제시한 신빙성(credibility), 전이성(transferability), 신뢰성(dependability), 확증성(confirmability)을 기준으로 연구의 엄격성과 확실성을 확보하였다.

연구의 신빙성 확보를 위하여 연구자는 대학원 과정에서 질적 연구 과목을 수강하였다. 그리고 노인 간호 실무와 교육 경험이 풍부하고 질적 연구 경험이 많은 간호학 교수 2인과 일주일에 1번씩 총 10주간 교류하면서 본 연구의 진행과정과 결과에 대하여 논의하였다. 또한 본 연구자는 연구 대상 현상을 정확하게 추출하기 위해 연구 참여자와 면담이 끝난 후에도 지속적으로 전화 교류를 하였다. 연구의 전이성 확보를 위하여 첫 번째 인터뷰 내용 및 자료 분석의 결과를 연구 참여자와 공유하고 동의를 구하면서 연구 참여자에게 재확인하고 현상에 대한 끊임없는 지향을 실시하였다. 연구의 엄격성과 확실성을 위해 연구 과정의 기록들을 감사 가능하게 남겨 놓았으며, 원 자료를 남겨 신뢰성을 확보하고자 하였다. 연구의 확증성을 위하여 자료 수집과 분석 과정을 질적 연구 경험이 있는 간호학 교수 3명에게 고찰을 받았으며, 연구결과는 위 3사람과 국문학 박사 1인의 검토를 받았다.

6. 윤리적 고려

연구자는 면담 진행 전 서울시 소재의 C 대학교 연구윤리위원회에서 연구윤리심사를 받았다(IRB NO. MC14EASI0052). 참여자에게 사전 연락하여 연구의 목적과 취지를 설명하고, 참여자와 보호자의 자발적인 동의를 얻어 면담을 시행하였다. 참여자와 보호자에게 연구 도중이라도 참여자가 원한다면 면담을 중단할 수 있으며, 면담 내용은 연구의 목적 이외에는 사용되지 않는다는 것을 설명하고 연구동의서를 받았다. 필사본의 작성과 연구 결과 진술 시 연구 참여자를 구분하기 위해 가명을 사용하였으며, 참여자 개인의 인적 사항이나 신원파악을 할 수 있는 사항을 모두 기호화하여 기록하였다.

1. 허약 경험의 범주와 주제모음

본 연구에서는 Colaizzi [26]가 제시한 분석 방법을 통해 노인의 허약에 대한 현상을 분석하였다. 11명의 연구 참여자로부터 수집된 원자료(protocols)로부터 도출된 의미 있는 진술(significant statement)은 총 198개였고, 이를 통한 의미 구성(formulated meaning)은 138개였다. 이를 토대로 원자료(protocols)와의 관련성을 재확인하면서 30개의 주제(themes)로 구성할 수 있었으며, 주제 가운데 통합할 수 있는 것끼리 모아 12개의 주제모음(theme clusters)과 7개의 범주(categories)로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Frailty Experience in the Elderly

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1) 범주 1: 나이듦의 자연스러운 현상

이 범주에는 ‘모든 원인은 나이듦’의 1가지 주제모음이 포함되었다. 본 연구에서 허약을 경험한 노인들은 대부분 ‘허약’을 나이듦으로 인해 오는 자연스러운 현상이라고 여기고 있었다. 나이 들면서 생기는 여러 가지 신체적, 기능적, 정신적인 변화를 자연스럽게 받아들이고 이로 인한 고통에도 기꺼이 순응하며, 인간 또한 자연의 일부분임을 느끼며 인생의 마지막을 준비하고 있었다.

2) 범주 2: 생명의 기운이 다해감

이 범주에는 ‘질병·통증과 함께 하는 삶’, ‘고장 난 신체 기능’, ‘기운 없는 나날’의 3가지 주제모음이 포함되었다. 참여자들이 진술한 허약의 직접적인 경험 중에는 신체‧ 기능적 건강차원 부분이 많았다. 이는 노화로 인한 신체적 변화와도 흡사한 것으로 참여자들은 신체적 노화를 경험하면서 서서히 생명의 기운이 다해감을 이야기하였다.

3) 범주 3: 마음의 등불이 꺼짐

이 범주는 ‘저절로 스며드는 우울한 마음’, ‘마음속에 자리 잡은 자살 생각’의 두 가지 주제모음으로 구성되었다. 참여자들은 신체적으로 허약을 경험하면서 정신적으로도 허약해짐을 이야기하였다.

4) 범주 4: 내가 어찌할 수 없는 환경

이 범주에는 ‘자연스럽게 찾아 온 칩거’, ‘빈곤으로 제한 받는 활동’의 두 가지 주제모음으로 구성되었다. 참여자들은 허약에 영향을 주는 것으로 칩거를 이야기하고 있었다. 칩거는 내향적 성격이나 신체적 상황 등과 같은 개인적 원인으로 발생할 수 있으며, 거리, 계절 등의 물리적 환경과 같은 외부적 원인에 의해서 발생될 수 있었다. 노인들은 허약해지는 것을 예방하기 위하여 영양가 높은 음식, 사회적 활동 등도 참여하고 싶어하였으나 ‘빈곤’으로 인하여 이러한 활동에 제한을 받는다고 하였다.

5) 범주 5: 꼬리에 꼬리를 무는 악순환

이 범주에는 ‘신체·정신·환경의 부정적 순환’의 한 가지 주제모음으로 구성되었다. 참여자들은 자신의 직접적 또는 간접적 허약경험이 몸 마음 환경 간 서로 영향을 주고받음을 이야기하였다.

6) 범주 6: 회복 에너지의 한계점이 지남

이 범주에는 ‘한 순간에 악화되는 질병’, ‘갑작스런 사고’의 두 가지 주제모음으로 구성되었다. 참여자들은 자신의 허약경험을 회고하면서 어느 순간 신체기능이 떨어졌다고 이야기하였다. 이러한 신체기능은 회복 불가능하며, 삶을 버틸 수 있는 에너지의 역치에 도달하였음을 의미한다. 또는 참여자들은 교통사고나 뇌졸중 등의 질병으로 인하여 장애를 얻게 되었음을 이야기하였다.

7) 범주 7: 누군가의 도움으로 지탱하는 삶

이 범주는 ‘살아있는 송장 같은 삶’의 한 가지 주제모음으로 구성되었다. 참여자들은 허약과정의 끝으로 장애를 갖게 되었음을 이야기하였다.

2. 허약 경험의 본질적 구조

본 연구에서 도출된 12개의 주제모음(theme clusters)과 7개의 범주(categories)를 통하여 Figure 1과 같이 한국 노인의 허약 경험을 도식화하였다. 참여자들은 ‘허약’의 가장 근본적인 원인을 ‘나이듦의 자연스러운 현상’이라고 이야기하였다. 노인들은 나이듦으로 인하여 자연스럽게 여러 신체적 증상과 기능저하가 나타나고, 이러한 신체적 증상과 기능저하는 정신, 환경에도 영향을 미치며, 이들은 지속적으로 ‘악순환’을 거치면서, 결국에는 회복 가능한 선(역치)을 넘어서게 되면서, 누군가의 도움이 필요한 상태로 발전한다(Figure 1).

Figure 1
Essential structure of the frailty experience in the elderly.

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