1. 연구의 필요성

방문간호는 노인장기요양보험 내의 유일한 재가 보건의료 서비스 제공 분야로 급성과 만성의 경계에서 대상자의 상태를 판단, 조정하는 조절자의 역할을 한다[1]. 방문간호는 대상자의 외래 및 입원서비스 이용도를 감소시켜 총 의료비 감소를 유도하고, 가족 돌봄 제공자의 돌봄 스트레스를 낮추며, 노인의 건강증진에 긍정적인 효과를 미치는 것으로 나타났다[2, 3]. 또한 노인장기요양제도의 도입으로 간호창업의 법적인 근거가 마련되면서 전문적인 간호지식과 경험을 바탕으로 한 간호창업이 확대되는 계기가 되기도 하였다. 특히 방문간호센터의 창업은 노인인구의 증가, 만성질환과 일차의료 중심의 보건의료 패러다임의 변화에 발맞추어[4], 재가 및 예방 중심의 지속가능한 의료서비스를 제공함으로써 소비자 선택의 폭을 넓히고 고용 창출을 통한 지역경제의 발전, 그리고 새로운 간호 시장의 개척 등과 같은 측면에서 그 중요성이 증가하였다[5].

그럼에도 불구하고 방문간호 서비스에 대한 낮은 수가, 방문간호의 합리적 이용과 선택을 유인할 제도적인 장치의 부족으로 인해[1] 현재 방문간호 서비스의 급여 비중은 전체 노인장기요양보험의 0.4% 수준에 그치고 있는 실정이다[6]. 간호사가 운영하는 대부분의 방문간호센터는 규모가 매우 영세한데 이에 비해, 노인장기요양 시장의 경쟁 심화와 강도높은 기관인증평가에 따른 운영 부담, 그리고 대상자 요구의 다양성 확대와 같은 경영 환경은 간호 창업자에게 경영 실패의 위협요인이 되고 있다. 이에 Lim 등[1]의 연구에서는 방문간호 활성화를 위한 방문간호사의 필수 교육의 주제로 민간 중심의 시장경쟁 구조속에서 효율적인 운영을 통해 경영의 건전성을 갖출 수 있도록 소비자 행동 심리, 마케팅 전략 그리고 재무적 기획 및 분석법을 균형된 비율로 반영할 것을 제안한 바 있다.

간호창업에 의한 방문간호센터가 경쟁 우위를 확보하고 지속적인 성장, 발전을 이루기 위해서는 노인장기요양보험 제도의 구조적인 모순의 개선과 아울러 방문간호센터 자체의 경영 효율화를 이루는 내부 관리시스템의 하나로서 원가관리시스템의 도입이 필요하다. 원가관리는 전략적 계획 수립, 수익성 분석, 서비스 질 관리 등 다양한 경영 의사결정에 근거 자료를 제공한다[7]. 오늘날 국내 대부분의 병원에서 원가 절감을 실현하고자 과학적이고 합리적인 원가관리시스템을 도입하고 있는 추세이다[7, 8]. 원가관리 시스템을 통한 원가정보의 제공은 원가 구조에 대한 구성원의 이해도를 증진, 원가관리의 중요성을 인식하고 자발적으로 원가절감에 대한 노력인 원가관리 역량을 견인할 수 있다. 이는 업무 효율에 대한 체계성과 높은 생산성을 확보하여 결과적으로 기업의 지속가능한 성장을 가능하게 할 것이다[9]. 이러한 원가관리시스템의 도입은 병원의 조직효율성 증가, 서비스 질 개선이라는 긍정적인 결과를 보여, 점점 높아지는 경쟁 환경 속에서 병원의 생존을 위해 나아가야 할 방향으로 제시되었다[8]. 이러한 점에서 볼 때, 원가관리시스템의 도입은 방문간호센터의 원가관리 역량을 끌어 올려 생존 경쟁력을 확보할 수 있는 유효한 방안으로 기대된다. 이는 원가의 계산으로부터 출발하는 원가관리는 단순히 원가의 확인에서 그치는 것이 아니라 원가 통제와 나아가 이를 바탕으로 한 경영 합리화를 위한 다각적인 경영전략을 창출할 수 있는 근거를 제시해 주기 때문이다[10].

그러나 지금까지의 국내 간호원가 연구는 주로 병원의 간호수가 산정을 위한 원가계산 및 간호활동 분석에 초점이 맞추어져 있어 이를 방문간호센터 경영의 목적으로 활용하는 데에는 한계가 있다. 또한 다수의 선행연구에서 간호관리에서 원가관리의 중요성을 보고하고 있으나, 간호사의 원가관리역량을 실질적으로 증진시킬 수 있는 원가관리프로그램 개발을 위한 시도는 거의 이루어지지 않았다. 즉, 간호창업의 필수 역량으로 원가회계, 예산수립, 수익성 분석을 강조하였으나 이에 대한 연구는 이제 시작 단계이며[11], 원가 주제의 생소함, 원가정보에의 접근 제한과 원가관리 교육의 부족으로 간호사, 간호창업자가 개인의 노력으로 전문적인 원가관리를 직접적으로 수행하는 것은 매우 달성하기 어려운 과제로 남아 있다[12].

이상의 내용을 종합하여 볼 때, 노인장기요양보험 재가 방문간호센터의 경영 효율화와 내부 원가관리 역량을 강화하기 위한 재가 방문간호센터 원가관리프로그램을 개발하여 적용하고, 그 효과를 분석하는 연구가 필요한 시점이다. 이는 재가 중심 의료자원을 효율적으로 배분하고, 창업에 의한 가치 창출로 경제 성장에 기여하는 방문간호센터의 활성화와 향후 이에 근거한 성공적인 간호창업 기반 구축 확대에도 기여할 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 재가 방문간호센터 원가관리프로그램을 개발하고 이를 실제 재가 방문간호센터에 적용하여 간호 원가관리 역량에 미치는 효과를 평가하는 것이다.

3. 용어 정의

1. 연구설계

본 연구는 재가 방문간호센터 원가관리프로그램의 개발 및 적용을 위해 1단계 요구 및 내용 분석, 2단계 프로그램의 설계 및 개발, 3단계 프로그램의 타당성 평가, 그리고 4단계 프로그램의 적용 및 효과 분석으로 구성된 프로그램 개발 및 효과평가 연구이다.

2. 방법론적 기틀

TD-ABC는 관리자의 요구에 부합하는 조직 내 가용 자원의 효율성에 대한 정보를 창출하도록 고안된 원가계산방법이자 동시에 원가관리기법이다[14]. TD-ABC는 단위 시간당 비용과 활동별 표준소비 시간의 두 가지 요소의 측정만으로 복잡한 활동원가를 계산할 수 있는 장점이 있어 원가관리 비전공자가 대부분인 병원 및 의료원가, 간호원가의 계산에 점차 그 사용이 확대되어 왔다[12, 13, 14]. 이에 본재가 방문간호센터 원가관리프로그램의 개발을 위한 원가계산방법은 TD-ABC의 원가계산과정에 근거하여 설계하였다.

시스템 관점에서는 정보시스템의 개발에 주요한 방법인 수명주기법과 원형개발법을 통합한 접근법을 활용하였다. 수명주기법은 전문가 중심의 계획과 조사, 분석, 설계, 실행, 사후관리의 단계로 진행된다. 원형개발법은 사용자의 요구사항 확인, 원형개발 및 실행, 원형 수정 및 개선의 단계로 구성된다. Lee [16]의 연구에서는 수명주기법과 원형개발법은 서로 대체 가능한 방법이 아니라 서로 보완적인 것이므로 회계정보시스템 개발에 있어 수명주기법과 원형개발법을 병용한 통합개발법을 활용할 것을 제안하였다. 간호에서는 장애인 건강홈페이지 개발 시 원형개발법과 수명주기법을 결합한 방법을 적용한 바 있으며[17], 만성 B형 간염환자의 평생건강관리를 위한 모바일 앱 개발에서도 2가지 방법을 결합한 설계를 적용하여 효과를 입증하였다[18].

의사결정과정에서 이용자가 정보를 어떻게 이용하였는가를 파악하는 것은 효율적인 시스템을 개발하기 위한 선행조건이며, 재가 방문간호센터에서의 원가관리프로그램의 성과와 유용성을 결정하는 매우 중요한 요소 중 하나이다. 이에 본 연구에서는 원가계산의 이론적 근거는 TD-ABC를, 전산시스템 개발의 이론적 근거는 원형개발법과 수명주기법을 결합한 통합개발법을 적용하여 재가 방문간호센터 원가관리프로그램을 개발하였다(Figure 1).

Figure 1
Process of each research steps.

• Download Figure

3. 연구절차

4. 윤리적 고려

본 연구의 내용과 방법에 대하여 일 대학의 생명윤리위원회의(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(IRB No 171120-5AR), 방문간호협회 총회 시 공고문을 게시하여 연구대상자를 모집하였다. 참여를 희망하는 대상자에게 연구의 목적과 자료수집 방법 및 연구에 참여하지 않을 권리, 언제든 동의 철회가 가능하다는 사실을 설명한 후 질문할 기회와 제공한 정보에 대해 생각할 최대 2일의 시간적 여유를 주었다. 연구참여에 대한 서면동의서를 작성한 대상자에게 연구를 진행하였으며, 소정의 답례품을 제공하였다.

1. 요구도 분석

문헌고찰의 총 34편을 중복 허용한 결과 TD-ABC 계산방법을 제시한 문헌은 15편, 원가관리프로그램 개발 시 기본적인 월별보고서 제공 기능의 필요성을 제시한 문헌은 9편, 방문간호센터의 업무 특성과 환경 반영의 필요성을 제시한 문헌은 8편이었다. 사용자 측면에서의 편의성과 용이성을 강조한 문헌은 6편, 원가계산 목적에 따른 원가대상 선정의 필요성을 제시한 문헌은 6편이었다. 이에 따라 프로그램 개발의 기본 방향으로 사용자에게 용이한 방문간호센터의 업무 성격과 기업 환경에 적합한 원가계산방법을 활용하며, 향후 사업의 확장성을 고려해야 함을 도출하였다. 또한 원가관리 프로그램의 개발 환경으로 개방적이며 상호교류에 용이한 장점을 지닌 웹 기반의 클라이언트 서버 환경으로 설정해야 함을 도출하였다. 프로그램 개발과정에 있어 사용자의 요구분석, 프로그램의 목표, 기준, 구조 정의, 산출 로직의 정의 과정이 필요함을 도출하였다.

FGI 참여자 7명 중 여성이 6명(85.7%), 평균 연령은 47.8±6.8세, 최종 학력은 학사 4명(57.1%), 석사 이상 2명(28.6%), 전문학사 1명(14.3%)이었다. 총 실무경력은 16.8±9.9년이었으며, 현재 직위는 모두 방문간호센터 센터장이었다. FGI 분석 결과, 프로그램 개발을 위한 주요 주제는 도출 빈도에 따라 ‘원가관리 현황 및 원가정보의 활용 범위’, ‘원가정보의 형태’, ‘방문간호 원가대상’, ‘원가정보 산출방법’, ‘원가관리프로그램 교육방법 및 활용 방안’, 그리고 ‘기타 고려사항’의 6개로 도출되었다. 문헌고찰과 FGI를 통해 도출한 재가 방문간호센터 원가관리프로그램의 개발 방향과 시사점은 Table 1과 같다.

Table 1
Considerations of Literature Review, FGI and Focus of Program Development

• Download Table

2. 프로그램 개발

재가 방문간호센터 원가관리프로그램의 기본 기능은 분당 비용 산출, 표준단위소비시간 산출, 방문간호활동 당 원가 산출, 원가대상에 따른 방문간호활동 건수 및 원가 산출, 자원동원량에 따른 원가 효율성 산출, 이상을 종합한 원가관리보고서 산출로 구성하였다. 특화 기능은 방문간호활동별 표준단위소비시간 조정 기능, 사용자에 의한 방문간호활동 추가 기능, 주별 원가정보를 합산하여 월별 원가관리보고서를 텍스트와 그래프로 출력하는 기능, 가상 데이터를 활용한 원가관리 시뮬레이션 기능으로 구성하였다. 사용자 인터페이스는 프로그램의 구조 정의에 따라 원가요소와 방문간호활동 건수를 입력하는 2개의 입력 영역과 방문간호활동원가계산, 방문간호활동원가 효율성분석, 방문간호활동원가보고서를 출력하는 3개의 출력 영역으로 구현하였다.

본 프로그램의 시작은 사용자가 재가 방문간호센터 원가관리프로그램 전용의 웹 사이트(http://newegg79.cafe24.com)에 접속하여 주어진 아이디와 비밀번호를 입력한 후, 통합재가급여서비스지침(A), 방문간호사 직무분석(B), 오마하시스템 중재영역(C) 중 자신의 원가 관리 목적에 맞는 원가대상을 선택하는 것으로 이루어진다.

첫 사용자 인터페이스는 원가요소를 입력하는 화면으로 주 당 인건비, 재료비, 관리비의 3가지 원가요소와 간호사 별로 주 당 근무시간 정보를 입력하면 하단에 자동으로 분당 비용이 산출된다. 두 번째 방문간호활동 탭에서는 사용자가 실제로 수행한 방문간호활동별 건수를 입력하면 화면 우측에 자동으로 각 활동별 배부 총 원가가 산출된다. 어떠한 원가대상을 선택하더라도 최소 5 9개에서 최대 248개의 방문간호활동 중 실제 수행한 활동을 찾아 건수를 입력해야 하는 번거로움이 있었다. 이에 활동 건수의 입력은 방문간호활동을 범주화하여 각 범주를 클릭하면 해당 범주에 속하는 단위 활동만 화면에 제시하여 사용자 편의성을 확보하였다. 또한 기본값으로 설정되어 있는 활동별 표준소비시간이 적절하지 않은 경우는 사용자가 직접 단위 시간을 변경할 수 있도록 하여 실무 현장에 적합하게 프로그램을 응용할 수 있도록 하였다.

두 단계를 거쳐 원가정보 입력이 끝나면 세 번째 탭인 방문간호활동원가에서 각 방문간호활동의 범주별로 입력된 방문간호활동 총 건수와 배부된 총 원가가 자동으로 산출된다. 이를 통해 사용자는 방문간호활동 건수 대비 소비한 총 원가 간의 관계에 대한 원가정보를 얻을 수 있다. 네 번째 방문간호원가 효율성 탭에서는 주 당 방문간호활동 총 원가가 자동으로 산출되고 이를 다시 이론적 자원동원량(센터 총 원가의 100%)과 5개의 실질적 자원동원량(센터 총 원가의 95%, 90%, 85%, 80%, 75%)과 비교한 방문간호센터 원가효율성과 부가가치 활동원가가 자동으로 하단에 산출된다. 이를 통해 사용자는 방문간호센터의 효율성을 개선하기 위한 관리전략 수립에 필요한 원가정보를 얻을 수 있다. 마지막 탭인 방문간호활동원가보고서에서는 사용자가 선택한 원가대상(A, B, C)에 따라 입력한 방문간호활동 내역과 건수, 활동별 총 원가, 방문간호센터원가 효율성 분석 결과를 요약하고 이를 그래프로 시각화한 주별 보고서를 자동으로 산출한다. 사용자는 필요와 목적에 따라 주별 보고서 정보를 4주 단위로 묶어서 월 단위 방문간호활동원가보고서를 추가로 생성하여 출력할 수 있다(Figure 2).

Figure 2
Flow of cost management program for visiting nursing centers.

• Download Figure

3. 타당성 평가

전문가 타당성 평가에 참여한 대상자 총 7명 중 여성이 5명(71.4%), 남성 2명(28.6%)이었으며, 평균 연령은 41.5±4.9세, 산업체 경력은 12.8±8.3년, 최종 학력은 박사 2명(28.6%), 석사 1명(14.3%), 학사 4명(57.1%)이었다. 평가 결과 재가 방문간호센터 원가관리프로그램의 모든 항목에서 CVI가 0.80 이상으로 확인되어 내용, 화면구성, 가독성 부분에서 타당한 것으로 해석하였다. 전문가 평가의 세부 영역에서는 방문간호의 총 원가의 내용, 방문간호활동의 총 원가의 가독성, 방문간호활동 중 통합재가급여서비스 활동의 화면구성과 가독성, 방문간호사 직무분석에 따른 방문간호활동의 가독성, 오마하 시스템의 화면구성과 가독성의 CVI가 0.86이었고, 나머지 항목은 모두 1.00이었다.

사용자 타당성 평가에 참여한 대상자 5명은 모두 여성이었으며, 평균 연령은 43.4±8.3세, 임상 경력은 17.2±7.3년, 최종 학력은 학사 4명(80.0%), 석사 1명(20.0%)이었다. 사용자 평가 결과에서도 모든 항목에서 CVI가 0.80 이상으로 확인되었다. 사용자 평가의 세부 영역에서는 주당 근무시간 입력의 내용 타당도 항목의 CVI가 0.80이었고, 나머지 항목은 모두 1.00이었다. 전문가와 사용자 평가 후 방문 간호활동 범주 구성 및 순서 조정이 개선사항으로 도출되어 화면의 크기를 조정하고, 화면 구성을 재배치하였으며, 입력 주차 지정 기능, 출력 버튼을 추가하는 등의 사항을 보완하였다(Table 2).

Table 2
Summary of Validities (N=12)

• Download Table

4. 적용 및 효과분석

재가 방문간호센터 원가관리 프로그램을 통해 산출된 원가정보의 현황은 다음과 같다. 인건비는 주당 평균 528,900±172,508.33원, 재료비는 64,613±42,613.41원, 관리비는 84,375±38,481.47원이었다. 이에 방문간호사의 분당 비용은 주당 평균 614±262.34원이었다. 원가대상별 총 입력 건수는 통합재가급여서비스 55회(51.9%), 방문간호 직무분석 43회(40.6%), 오마하시스템 중재영역 8회(7.5%)의 순이었다. 각 원가대상 별 최다빈도 간호활동은 통합재가급여서비스에서는 기초건강사정 606건(30.5%), 신체활동 435건(21.9%), 질병관리 199건(10.0%), 상담 및 교육 158건(8.0%), 개인위생관리 117건(5.9%)의 순이었다. 방문간호 직무분석에서는 대상자 등록 102건(38.5%), 방문간호 제공 70건(26.4%), 방문간호 지원 25건(9.4%), 서비스 개선 활동 12건(4.5%), 재정관리 11건(4.2%)이었다. 오마하시스템 중재영역에서는 영양관리 38건(9.4%), 재활관리 35건(8.6%), 안녕관리 33건(8.1%), 체위관리 31건(7.7%), 신체적 증상관리 22건(5.4%)의 순이었다(Table 3).

Table 3
Usage of Cost Management Program for Visiting Nursing Centers (CMP-VNC)

• Download Table

방문간호센터 원가관리프로그램의 적용 및 효과분석에 참여한 실험군 30명 중 여성이 29명(96.7%), 기독교가 16명(53.3%), 전문학사가 13명(43.3%), 총 임상경력이 144.9±93.4개월, 현재 직위가 센터장인 경우가 18명(60.0%)이었다. 대조군 30명은 모두 여성이었으며, 기독교가 13명(43.3%), 전문학사가 13명(43.3%), 총 임상경력은 195.0±115.0개월, 현재 직위가 센터장인 경우가 18명(60.0%)이었다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 사전 조사한 간호원가 인식, 간호원가 태도, 간호원가 관리행동, 간호원가 수행자신감, 간호원가 지식은 모두 유의한 차이가 없어 동질한 집단임을 확인하였다. 4주간의 재가 방문간호센터 원가관리 프로그램 중재 후 간호원가의 사고적 인식(z=−2.62, p=.009)과 간호원가 수행자신감(z=−3.75, p<.001)이 실험군의 증가하고 대조군은 감소하는 경향을 보여 두 군간에 유의한 차이가 있었다. 이와 같이 가설 1이 부분적으로, 가설 4가 지지되었다(Table 4).

Table 4
Effects of Cost Management Program-Visiting Nursing Center (N=60)

• Download Table