1. 연구의 필요성

신장이식은 말기신부전환자들에게 투석요법과 비교하여 높은 생존율과 비교적 자유로운 식이 및 신체활동, 원만한 사회생활 적응과 경제적 부담감 저하 등으로 삶의 질을 높이고 합병증과 사회 복귀에서도 우월한 결과를 보이고 있다[1]. 이에 신장이식은 말기신부전환자들에게 가장 이상적이고 최선의 치료방법으로 알려지면서 신장이식을 받고자 하는 환자가 매년 증가하여 2013년 12월말까지 10,816명이 신장이식을 받고자 대기하고 있으며[2] 꾸준히 증가 추세를 보이고 있다.

그러나 신장이식을 받는 것으로 끝이 아니며 이식 초기에는 만족스럽지만 시간이 지남에 따라 면역억제제 투여로 인한 감염, 악성종양의 증가와 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 근력감소, 심혈관계 질환 및 골다공증 등의 건강문제가 발생할 가능성이 높다. 따라서 평생 면역억제제의 정확한 복용과 거부반응의 조기발견 및 합병증 예방과 감염예방, 식이 및 일상생활 관리 등에서 주기적이고 지속적 추후관리가 필요하다[3]. 그러나 신장이식 환자들은 질병관리를 소홀히 하고 잊어버리거나 귀찮다는 이유로 자가간호수행이나 치료지시를 이행하지 않아 자주 문제가 발생하며, 이식 후 치료과정이나 치료에 대한 정보부족, 불편감, 이식 전 정상적인 삶으로의 복귀여부, 재발과 합병증 등과 관련되어 불확실성을 지각하게 된다[4]. 불확실성에 대한 지각은 내재된 심리적 불안감으로 미래에 대한 합리적 사고가 불가능하게 되고 질병관리에 대한 지식습득, 태도변화와 수행 자체를 어렵게 만들 수 있다. 그러나 이식환자들에서 불확실성은 피할 수 없는 현상으로 질병에 대한 대처와 적응을 방해하는 요인이 되며, 시간이 경과함에 따라 자가간호결핍과 치료불이행으로 이식된 신장을 잃게 되는 주요 원인이 된다[5]. 또한 성공적 신장이식 후 단순 거부반응, 전신감염 다음으로 이식된 신장 손실의 주요원인으로 면역억제제를 중단하는 등 의학적 지시를 따르지 않는 등의 치료지시 불이행이라 하였다[6]. 그러므로 이식된 신장을 안정적이고 지속적으로 유지하기 위해서는 환자 스스로 자신의 건강을 확인하여 문제가 발견 될 때 즉시 병원으로 연락하는 등 자가간호역량을 통한 올바른 치료지시이행으로 지속적인 건강관리와 합병증을 최소화시키기 위해서는 일치된 내용으로 일관성 있는 교육을 제공하는 것이 가장 중요하다[5].

자가간호역량은 자가간호를 수행하고 유지할 수 있게 하는 개인의 후천적 능력으로 지적 호기심이나 타인의 교육으로 발달된다. 또한 자신을 돌보기 위해 무엇이 행해져야 하는지를 알고 이해하기 위해 실증적이고 기술적인 지식을 찾게 되는 행위과정이다[7]. 이러한 관점에서 신장이식환자를 대상으로 한 선행연구[8]에서 자가간호역량은 치료지시이행과 정적인 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 자가간호역량은 만성질환자들의 치료지시이행에 긍정적 영향을 미치는 중요요소라고 하였다. 따라서 신장이식환자들에게 정확한 지식과 올바른 관리에 대한 단계별 교육을 제공하여 자가간호역량을 강화시킴으로써 미래에 막연한 두려움이나 정보와 지식부족으로 인한 불확실성을 감소시키고 적극적 치료지시이행을 위한 체계적 교육프로그램의 필요성이 요구된다.

이와 같이 이식 후 이식환자들의 지속적인 건강관리를 위한 교육프로그램의 운영은 필수적이며 절대적이라 할 수 있다. 그러나 대부분의 의료기관에서 신장이식 후 교육은 수술 후 퇴원시점에 병동간호사 또는 장기이식 코디네이터가 약 1시간 정도의 퇴원교육을 주게 된다. 또한 퇴원 후 추후관리를 위해 외래내원 시에도 충분한 교육이 이루어지지 않고 있는 실정이다. 실제 환자들은 이식수술 후 급격한 상태 변화에 따른 극도의 스트레스 상황에서 환자와 가족이 수용하기에 버거운 많은 양의 교육을 한꺼번에 받게 됨으로 전반적인 지식습득과 이해가 충분하게 전달되었다고 볼 수 없다[9]. 이는 De Geest 등[8]의 연구에서 불충분한 지식은 치료지시이행에 부정적인 영향을 주는 것에 반해 질병에 대한 높은 지식은 높은 치료지시이행을 보이는 것으로 나타나 이식환자들의 개별적 능력과 상황에 맞는 교육프로그램 개발이 요구됨을 뒷받침하고 있다.

최근 간호학에서 능력증강(empowerment)은 대상자의 자율성을 증가시켜 자신의 건강관리를 계획하고 수행하는데 있어 적극적으로 참여할 수 있게 하고 자신이 처한 상황에서 긍정적으로 대처할 수 있게 하는 효과적인 전략으로 활용하고 있다. 새로운 관점에 능력증강은 건강전문가에 의해 주어진 지시사항을 수행하도록 하는 개념으로 건강을 관리함에 있어 대상자 스스로 자율성과 선택의 자유를 확장하는 개념이다[10]. 이러한 능력증강은 간호사와 대상자와의 관계 속에서 부정적 건강행위를 수정하기 위해 참여하는 과정으로 건강증진에 대한 잠재력과 변화하고자 노력하는 책임감을 갖고 가능한 자원을 최대한 활용할 수 있게 함으로써 긍정적 자아개념, 통제감, 유대감과 희망감, 삶의 질 향상을 가져온다고 하였다. 또한 능력증강은 대상자와 의료인 사이에 긍정적인 상호작용과 의사결정과정에서 동기를 증진시키는 개념으로[11] 신장이식환자들의 행동변화를 촉진시키기 위한 전략으로 적용된다면 보다 나은 삶을 위해 스스로가 지속적이고 체계적인 자가간호역량을 강화시키고 치료지시이행을 할 긍정적 행동변화를 유도할 수 있는 효과적인 중재전략이 될 수 있으리라 사료된다.

능력증강교육프로그램은 장기간 요양이 필요한 환자들에게 자가관리가 가능한 개별적 상황과 능력을 개발하여 건강상태를 최대화하고 독립성을 유지할 수 있도록 대상자 참여, 협력관계 유지 및 집단 간 상호지지를 운영하는 프로그램이다. 선행연구로는 류마티스 관절염 환자의 통증, 우울감소와 신체적 기능향상에 그 효과가 보고되었으며, 혈액투석환자에 자가간호행위, 자가간호역량, 자기효능감 및 생리적 지표에서 효과적 결과를 보이는 등, 다수의 선행연구들에서 능력증강프로그램의 효과성이 보고되었다[12, 13].

신장이식환자를 대한 중재연구로 Sim과 Son [9]의 연구에서는 개별교육프로그램을 통해 자가간호지식과 자가간호수행이 증가되었음을 보고하였으며, Ahn [14]의 연구에서는 집단교육과 전화상담을 통해 자기효능증진과 운동프로그램을 실시하여 우울과 불안을 감소시키고 삶의 질을 증가시켰다고 하였고, Bae [15]의 연구에서 전화상담프로그램을 통해 자가간호을 증진시키는 등 다수의 연구가 보고되었으나 신장이식환자에게 참여와 대화, 경험지지 및 의료진과의 상호작용을 통한 의사결정과 문제해결을 단계적으로 강화시켜 불확실성을 감소시키고 자가간호역량과 치료지시이행을 증진시키기 위해 능력증강교육프로그램을 실시하고 그 효과를 측정하는 중재연구는 찾아보기 어려웠다.

이에 스스로 건강문제를 확인하고 관리해야 하는 신장이식환자들에게 직접적이고 긍정적인 행동변화로 의사결정권한을 부여하는 능력증강교육프로그램을 개발하고 적용하여 신장이식환자들의 불확실성, 자가간호역량 및 치료지시이행에 미치는 효과를 규명하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 능력증강 교육프로그램을 신장이식환자에게 적용하여 불확실성, 자가간호역량 및 치료지시이행에 미치는 효과를 검정하기 위함이다.

3. 연구가설

가설 1. 능력증강교육프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중재 직후와 중재 4주 후 불확실성이 낮을 것이다.

가설 2. 능력증강교육프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중재 직후와 중재 4주 후 자가간호역량이 높을 것이다.

가설 3. 능력증강교육프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중재 직후와 중재 4주 후 치료지시이행이 높을 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 신장이식환자를 위한 능력증강교육프로그램을 개발하고 적용하여 신장이식환자의 불확실성, 자가간호역량, 치료지식이행에 미치는 효과를 확인하기 위한 유사실험연구로 비동등성 대조군 전후 설계이다.

2. 연구 대상

G광역시의 일 대학병원에서 신장이식을 받고 이식외과와 신장내과 외래에서 통원치료를 받고 있는 대상자 중 본 연구의 프로그램에 대한 내용과 진행과정에 대한 설명을 듣고 스스로 참여의사를 밝히고 동의서에 서명한 대상자로 표집하였다. 표본의 수는 G*Power 3.1.4를 통해 분석한 결과에서 반복측정 분산분석을 위해 유의수준 α=.05, 집단 수=2, 효과크기 0.40, 검정력 90%, 반복측정 횟수를 3회로 했을 때 각각 23명 총 46명의 표본크기이면 가능한 것으로 산출되었다. 이에 탈락률을 고려하여 실험군 25명, 대조군 28명을 대상으로 연구를 진행하였고, 두 군 모두 탈락자는 없었다. 최종 분석에 사용된 대상자 수는 실험군 25명, 대조군 28명으로 총 53명이었다.

효과크기는 분산분석 검증에 있어 효과크기 해석 기준을 적용하여 0.10 정도이면 작은 효과크기로, 0.25 정도이면 중간 효과크기로, 0.40 이상이면 큰 효과크기라고 보았을 때, 혈액투석환자를 대상으로 자기효능증진프로그램에 대한 효과를 검정한 선행연구 결과[14]에서 자가간호이행을 기준으로 한 효과크기는 0.66~1.90으로 효과 크기가 큰 것으로 판단되어 0.40으로 결정하였다. 본 연구의 최종 대상자에 대한 표본크기의 적정성을 검정하고자 본 연구의 결과를 토대로 G*Power 3.1.4를 이용하여 사후 검정력을 확인하였다. 본 연구에서 프로그램 적용 후 치료지시이행은 그 값이 실험군 88.64±12.07과 대조군 73.60±9.48으로, 본 연구의 효과크기는 2.34 이었고 유의수준 5% 수준에서 양측검정을 하였을 때 95% 이상의 검정력을 보였다. 따라서 본 연구에서의 효과크기와 검정력 설정이 적합함을 확인하였다.

3. 연구도구

4. 연구진행절차

본 연구는 신장이식환자를 위한 능력증강교육프로그램을 개발하여 사전조사, 능력증강교육프로그램 적용, 사후 조사(실험처치 직후), 추후조사(실험처치 4주후)에 실험군과 대조군에게 자료 수집을 진행하였다.

1) 능력증강교육프로그램 개발

본 연구자는 장기이식코디네이터로 신장이식환자를 관리하고 있으면서 신장이식환자들을 위해 Freire [23]가 능력증강 교육에서 제시한 참여, 대화, 경험 지지, 상호작용, 의사결정, 문제해결, 일지작성 등 운영전략 내용을 적용하여 신장이식 후 필요한 사항에 대해 기존 신장이식관련 문헌을 바탕으로 신장이식 수술 방법, 거부반응, 합병증, 약물복용, 퇴원 후 주의사항, 일상생활 안내, 영양관리, 운동, 성생활과 임신 등의 내용을 구성하여 환자교육 매뉴얼을 개발하고 신장이식환자를 위해 Table 1과 같이 프로그램을 구성하였다.

Table 1
Empowerment Education Program for Kidney Transplant Patients

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구성된 프로그램은 장기이식병동 간호사 2인, 장기이식 코디네이터 1인, 이식외과 외래 간호사 1인에게 내용에 대한 1차 자문을 받은 결과를 토대로 신장이식 후 알아야 할 내용 중에 신장이식 수술에 대한 정보, 약물복용, 거부반응, 합병증, 퇴원 후 주의사항, 일상생활 관련 내용, 식이관리, 이식 후 운동, 외래진료방법 안내 등의 내용과 자가 간호일지를 통해 매일의 상태와 치료지시이행 과정에서 의사결정과 어려웠던 점을 기록하도록 하였다. 또한 현재 복용중인 약물명과 용량을 기록할 수 있는 칸을 만들어 퇴원 후 가정에서 지내면서 궁금하였던 점 등을 기록하여 다음 회차 교육에서 질문할 수 있도록 하는 내용으로 구성하여 문제를 해결할 수 있도록 효율적인 교육을 위해 사진과 그림 등을 사용하여 시각화하였다.

1차 자문 후 정리된 자료는 내용 타당도 검정을 위해 신장이식을 집도하고 이식환자의 진료를 담당하고 있는 전문의 2인의 2차 자문을 통하여 신장이식 후 알아야 할 성생활과 임신 관련 내용과 자가 간호일지에 퇴원 후 혈압과 혈당을 측정하여 정상과 비정상을 확인하여 조치할 수 있도록 정상범위와 연락해야 할 상황에 대한 안내사항을 추가하여 수정·보완하였다. 또한 대상자들이 항상 소지하고 휴대할 수 있도록 하기 위해 소책자로 제작하였다.

1차와 2차 자문 결과를 토대로 1회 60분이 소요되는 6주간 교육프로그램을 구성하였다.

교육프로그램 기간은 선행연구들에서 6주에서 12주까지로 다양하였으나 류마티스관절염 환자를 대상으로 6주간의 능력증강 교육프로그램을 적용한 선행연구[13]에서 교육의 효과가 있었음을 근거로 본 연구에서도 6주간 단계적인 교육프로그램으로 구성하였다.

구성된 교육프로그램은 신장이식을 받은 환자 2인에게 예비 적용하여 교육에 대한 이해와 자가 간호일지 및 외래진료 일지에 대한 활용성을 검정하고 의견을 수렴한 결과 교육내용은 이해하기 쉽고 올바른 치료지시이행이 가능하다는 피드백을 받았다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 자료수집 전 자료수집 기관인 G광역시 일 대학병원의 생명의학연구윤리심의위원회에 심의를 의뢰하여 연구승인(No.TMP-2014-318)을 받았다.

연구진행을 위해 자료수집 기관에서 신장이식환자를 진료하는 의사의 동의를 받고 해당 간호부의 승인절차를 거친 후 진행하였다.

실험군에 대해서는 윤리적 측면을 고려하여 프로그램에 대한 목적과 진행과정을 설명하고 연구 참여에 자발적으로 동의한 자에 대해 동의서에 서명을 받았다. 연구를 위해 수집된 자료는 연구목적으로만 사용될 것이며, 개인의 비밀유지와 익명성을 보장하고 연구가 진행되는 동안 언제든지 연구 동의를 철회하고 프로그램을 중지할 수 있음을 알려 대상자의 권리를 보호하고자 하였다.

대조군의 경우 연구가 종료된 후에 소정의 선물 제공과 함께 프로그램 진행을 위해 제작한 소책자를 제공하고 교육하였다.

6. 자료 분석 방법

수집된 자료는 SPSS PC⁺ 21.0 for Windows를 이용하여 대상자의 일반적인 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행에 대한 사전 동질성 검정은 Chi-square test와 Fisher's exact-test, t-test로 분석하였다. 연구변수에 대한 정규성 검정은 Kolmogorov- Smirnov test를 통해 검정한 결과, 정규성가정을 충족하였다. 능력증강 교육프로그램이 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행에 미치는 효과는 반복측정 분산분석을 실시하였으며, 구형성 가정이 충족되지 않는 경우에 Greenhouse Geisser epsilon 교정을 적용하였으며, 1종 오류를 낮추기 위해 Bonferroni correction을 이용하여 통계적 유의수준을 p=.017로 보정하였다. 시점과 집단 간 교호측정시점별 집단비교는 독립표본 t 검정을 실시하였다.

1. 동질성 검증

실험군과 대조군 간의 성별, 연령, 배우자유무, 교육정도, 직업유무 등 일반적 특성에서 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 이식 전 투석경험, 투석기간, 수술 후 기간, 거부반응 유무, 합병증 유무 등 질병관련 특성에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of Characteristics and Dependent Variables between Experimental and Control Group (N=53)

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능력증강교육프로그램 시행 전 실험군과 대조군간의 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행에 대한 동질성을 검정하였다. 본 연구에서 두 집단의 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행의 사전 점수분포가 정규분포 한다는 모수통계 분석방법의 기본가정을 만족시키는지를 검정하기 위해 Kolmogorov-Smirnov test를 시행하였다. 그 결과 실험군과 대조군 각각의 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행 점수는 실험군과 대조군 모두 정규분포를 이루는 것으로 나타났다(Z=0.59~1.07, p=.205~.903). 두 집단의 불확실성, 자가간호역량, 치료지시이행에 대한 사전 측정값의 동질성을 검증하기 위해 모수검정법인 t-test를 시행한 결과, 두 집단 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 2).

2. 가설 검정

1) 가설 1

‘능력증강 교육프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 중재 직후와 중재 후 4주시점의 불확실성이 낮을 것이다.’를 검정하기 위해 먼저 구형성 검정을 실시한 결과, 구형성 검정을 만족하지 않아(W=.65, p=<.001), Greenhouse-Geisser의 e교정(E=.738)을 적용하였다. 집단 간(F=10.39, p=.002), 측정시점 간(F=3.72, p=.041), 집단과 측정시점 간의 교호작용(F=14.71, p=<.001)에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 실험군과 대조군의 측정시점 별 불확실성은 실험군은 중재직후 사전점수에 비해 -4.04±6.50점 변화하여 점수가 감소하였고, 대조군은 중재직후 사전점수에 비해 1.07±2.87점 증가하여 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t=-3.84, p=<.001). 또한 실험군은 중재 4주후 사전점수에 비해 -3.92±5.60점 변화하여 감소하였으나 대조군은 중재 4주후 사전점수에 비해 1.64±3.12점 증가하여 변화량의 차이는 통계적으로 유의한 결과(t=-4.51, p=<.001)를 보여, 실험군이 대조군에 비해 유의하게 낮은 결과를 확인할 수 있었다(Table 3).

Table 3
Effects of Empowerment Education Program on Uncertainty, Self Care Agency and Compliance (N=53)

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