1. 연구의 필요성

1995년 국민건강증진법 제정을 기점으로 정부에서는 담배값 인상, 흡연예방교육 의무화 및 금연구역 지정 등 흡연율을 낮추기 위한 정책을 추진하였다. 그 결과 성인 흡연율은 꾸준히 감소하는 경향을 보이고 있다[1]. 그러나 우리나라 청소년의 흡연율은 2017년 6.4%에서 2019년 6.7%로 증가하였으며, 2019년에 처음 흡연 경험 연령은 평균 만 13.2세, 매일 흡연 시작 연령은 만 14.1세로 2015년의 12.7세와 13.6세에 비해 다소 높아졌으나 아직도 저연령화된 양상을 보인다[2]. 흡연 청소년은 비흡연 청소년에 비해 기침, 가래 등의 호흡기 증상을 더 많이 호소하며 성인이 되어 죽상경화증, 심혈관 질환 등 다양한 건강문제가 발생할 가능성이 높다[3, 4]. 뿐만 아니라 ‘입문약물’로 알려진 담배는 청소년의 첫 일탈행위로 무단 결석, 가출, 음주, 약물중독 등 또 다른 비행행동으로 발전할 가능성이 높아 청소년기 흡연의 심각성을 간과할 수 없다[5]. 청소년기에 형성된 건강행위는 이후 변화하기 어렵고 성인 중증 흡연자들이 주로 청소년기부터 흡연을 시작했다는 점을 고려한다면[6] 국민 건강증진에 있어 청소년 흡연문제는 보다 우선적으로 중재되어야 할 필요가 있다.

연구자에 따라 흡연 단계에 대한 구체적인 정의나 구분에 차이가 있지만 청소년의 흡연행위는 흡연 무경험(never smoked), 준비/계획(contemplation/preparatory), 시작/시도(initiation/tried), 경험/되어감(experimenting/becoming), 정기적(regular), 확립된/매일(established/daily)의 단계로 진행되는 것으로 알려져 있으며 흡연의 단계에 따라 흡연행위에 영향을 미치는 요인이 다르기 때문에 단계를 구분하여 영향요인을 확인할 필요가 있다[7]. 마지막 단계인 확립된/매일 흡연 단계의 청소년은 매일 혹은 거의 매일 흡연하는 습관적 양상을 보이며 이 단계의 청소년은 흡연량이 감소하거나 금연을 시도하면 금단 현상을 경험하기 때문에 금연의지가 약하고 성인기에 평생 혹은 중증 흡연자가 될 가능성이 높다[7, 8, 9]. O'Loughlin 등[8]의 연구에 의하면 흡연 단계가 올라갈수록 니코틴 의존 증상이 증가하였으며 특히 매일 흡연하는 청소년은 흡연을 평생 1~2번 경험한 청소년에 비해 흡연에 대한 갈망(cravings)을 느낄 확률이 약 1.39배 높았다.

단순히 흡연을 경험한 모든 청소년에 있어 흡연행위가 고착화되는 것은 아니다. 25세 이전에 금연에 성공한다면 사망위험에 미치는 흡연의 영향력이 미미한 것으로 보고한 연구들[10, 11]도 있기 때문에 청소년의 일시적인 흡연 시도나 경험이 건강에 치명적인 것으로 보기는 어렵다. 실제로 25세 이전에 담배를 경험한 대상자 중 평생 5갑(100개비) 이상 담배를 흡연한 대상자는 약 36%이며, 이들 중 66%만이 현재 흡연 중이라고 보고된 바 있다[11]. 대부분의 선행연구[1, 3, 4, 5, 9]에서는 청소년의 흡연 경험이나 빈도를 중심으로 분석하고 있어 간헐적 흡연자와 매일 흡연자를 구분하지 않은 혼합된 결과를 도출했다는 한계를 가진다. 그러므로 흡연으로 인한 사망률 및 유병률을 유의하게 감소시키기 위해서는 습관적 흡연에 대한 이해가 우선적으로 필요하다.

그동안의 연구는 개인 수준에 집중되어 왔으나 90년대 후반부터 해외에서는 생태학적 접근의 중요성이 부각되어 청소년의 건강행태를 결정하는 지역의 영향력을 검증하는 실증적 연구가 이루어지고 있다[3, 12]. 개인을 내포하는 지역 차원의 중요성이 강조되면서 지역이 개인 구성원에게 독립적으로 미치는 맥락효과(contextual effect)를 다루는 연구가 증가하였다. 특히 청소년기는 아동기에 비해 외부활동이 활발해지고 자율성이 발달하는 시기이며 가정을 벗어나 사회와의 접촉이 증가하기 때문에[3] 그들의 건강행동을 이해하기 위해서는 지역요인까지 확대하여 살펴볼 필요가 있다. 실제로 청소년의 흡연에 대한 의사결정은 개인적 요인보다는 사회규범, 금연관련 제도, 지역통합력, 지역 무질서와 같은 거시적 환경의 영향력이 더 큰 것으로 보고된 바 있다[12]. 지금까지 청소년 흡연에 대한 선행연구에서 다뤄진 지역 특성으로는 지역의 사회경제적 수준이 있으며 사회경제적 수준이 낮은 지역에 거주하는 청소년의 흡연율이 더 높은 경향을 보였으나[9, 13, 14] 일부는 유의하지 않다는 결과를 보여[15] 추후 연구가 더 필요하다. 또한 지역 내 담배에 대한 수용도와 접근성을 파악하기 위해 흡연율과 담배 판매업체를 주요 지표로 활용하였으며 흡연율이 높고 담배에 접근이 쉬운 환경은 청소년에게 흡연의 긍정적인 측면을 부각시킬 뿐만 아니라 실제로 청소년이 흡연할 확률을 증가시키는 것으로 보고되었다[4, 6, 16, 17, 18, 19]. 그러나 국내연구[1, 5, 20, 21, 22]는 주로 흡연 청소년의 개인 수준의 특성을 파악하거나 흡연행위를 설명하기 위한 심리학적 원인론을 검증하는데 집중하고 있어 지역 수준의 영향력을 파악한 연구는 부족하다.

개인의 건강행위에 대한 지역 수준의 영향력을 본 연구들은 주로 생태학적 모형이나 건강행위이론을 기반으로 진행되었다. Theory of Triadic Influence (TTI)는 청소년의 흡연행위에 영향을 미치는 요인에 대한 연구에서 도출된 이론으로 이에 따르면 건강행위를 결정하는 요인은 크게 개인 내(intrapersonal), 사회관계적(interpersonal), 문화환경적(culture-environmental) 특성으로 구분할 수 있다[23]. TTI는 대상자의 건강행위를 설명하는 데 다양한 관점을 제공하며 개인과 환경의 상호관계를 중시한다는 특징이 있어 건강행위 증진 및 유지에 관한 연구에서 유용성이 입증된 바 있다[24]. 지금까지 청소년의 흡연에 대한 다수의 선행연구[1, 5, 11, 20, 21, 22]는 사회심리학적 변수와 같은 개인 내 특성 혹은 가족, 친구 등 사회관계적 특성에 초점을 두고 진행되어 왔으며 청소년의 흡연 경험에서 또래 효과(peer effect)의 강력한 영향력은 일관되게 나타나고 있다. 그러나 청소년에게 또래의 영향력은 일방향적이지 않고 역동적이기 때문에 청소년 흡연에 대한 또래의 영향력은 가족, 이웃, 지역, 대중매체 등 사회문화적 맥락 안에서 고려해야 한다[25]. 이 이론에 따르면 청소년을 둘러싼 환경은 그들의 건강행위를 결정하지만 같은 지역에 속한 청소년들이 반드시 같은 수준의 영향을 받는 것은 아니다[3]. 다시 말해 같은 지역에 거주하고 같은 환경에 노출될지라도 어떤 개인적 특징을 지닌 청소년인가에 따라 주변환경에 더 취약하거나 민감할 수 있어 다른 결과를 도출할 수 있다. 지역의 특성이 개인적 특성과 결합할 때 강화요인 혹은 보호요인으로 작용하기도 하기 때문에 개인과 지역의 상호작용을 파악할 필요가 있다. Thrul 등[4]의 연구에서는 친한 친구가 자주 흡연한다고 인지할수록 흡연빈도가 높았으며 이러한 경향은 흡연율이 높은 지역에서 더욱 큰 것으로 나타났다. 반면 Kelly 등[9]의 연구에서는 흡연하는 친구가 많을수록 흡연 위험이 큰 것으로 나타났으나 지역적 특성과의 상호작용 효과는 유의하지 않았다. 이와 같이 일관된 결과를 보이지 않고 있으므로 추가적인 연구가 더 요구되나 부족한 실정이다.

청소년 흡연에 관한 연구가 활발히 진행되었음에도 불구하고 청소년 흡연율이 반등하는 추세를 보이고 있다는 점은 기존의 개인 수준에 초점을 맞춘 연구에서 벗어나 생태학적 접근으로 다양한 수준의 요인을 파악한 연구와 중재 방안 마련이 필요함을 시사한다. 따라서 본 연구에서는 종단 자료를 활용하여 청소년의 습관적 흡연에 영향을 미치는 개인적 특성과 지역 특성의 영향력을 구분하여 파악하기 위해 다수준 분석(multilevel analysis)을 적용하고자 한다. 더 나아가 청소년기는 또래와의 접촉이 늘어나고 또래집단에서 공유되는 문화나 규범이 중요한 시기이므로[3, 4] 친한 친구의 흡연 여부와 지역의 특성 간의 상호작용을 확인함으로써 또래의 영향력이 지역의 특성에 따라 어떻게 변화하는지 보여주는 교차수준의 상호작용 효과(cross-level interaction)를 살펴보고자 한다. 이를 통해 청소년에게 효과적인 금연 프로그램과 지역 맞춤형 금연정책 개발 및 적용에 필요한 기초자료를 마련할 수 있을 것이다.

2. 연구 목적

본 연구는 청소년이 습관적 흡연을 시작할 확률을 시점별로 파악하고 습관적 흡연 시작에 영향을 미치는 요인을 친한 친구의 흡연과 지역 특성을 중심으로 확인하고자 한다. 또한 습관적 흡연에 대한 흡연하는 친구의 영향력이 지역 특성에 따라 달라지는지 확인하고자 한다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

첫째, 대상자 특성(친한 친구의 흡연 포함)과 지역 특성에 따른 청소년의 습관적 흡연 시작 여부를 비교한다.

둘째, 청소년의 습관적 흡연이 시작할 확률을 시점별로 파악한다.

셋째, 청소년의 습관적 흡연 시작에 영향을 미치는 요인을 친한 친구의 흡연과 지역 특성을 중심으로 확인하고 친한 친구 흡연과 지역 특성 간의 상호작용 효과를 포함하여 확인한다.

3. 용어 정의

1. 연구 설계

본 연구는 청소년이 습관적 흡연을 시작할 확률을 시점별로 파악하고 이에 영향을 미치는 친한 친구의 흡연과 지역 특성 및 이들 간의 교차수준의 상호작용 효과를 확인하기 위해 청소년을 대상으로 추적 조사한 한국아동·청소년패널조사(Korean Child and Youth Panel Survey [KCYPS]) 자료와 시·군·구 단위의 지역 특성이 포함된 국가 및 지역통계자료를 병합하여 활용한 종단적 이차자료분석 연구이다.

2. 연구 자료 및 대상

한국청소년정책연구원(National Youth Policy Institute [NYPI])에서 주관한 KCYPS는 아동·청소년의 성장 및 발달의 다양한 양상을 종합적으로 파악하기 위해 2010년부터 동일한 대상자를 7년 동안 1년 단위로 추적조사를 실시하였다. 후기 청소년기는 흡연의 경험 및 시작에서 ‘금연’ 혹은 ‘흡연의 지속’으로 결정되는 중요한 시기이므로[11] 본 연구에서는 중·고등학교 학생을 중점으로 파악하기 위해 중학교 1학년 패널을 사용하여 분석하였다. 중학교 1학년 패널은 2010년 4월 기준 전국의 중학교 1학년을 모집단으로 층화다단계 집락표집방식방법(Stratified Multi-stage Cluster Sampling Method)을 통해 표본을 추출하였다. 구체적으로 2010년도 16개 시·도의 중학교 1학년 학생 수에 비례하여 지역별로 표본을 할당한 후 확률비례추출법을 이용해 시·도별, 도시규모별, 학제별로 표본학교를 선정하고 표본학급은 무작위로 선정하였다. 제1차 연도 조사 기간은 2010년 10~11월로 자기보고식 설문지를 통해 자료를 수집하였고, 제2~7차 연도 조사기간은 매년(2011~2016년) 10~12월이며 개별 및 전화면접조사를 통해 청소년과 보호자로부터 자료를 수집하였다. 1차 연도에 총 2,351명의 중학교 1학년 청소년으로 시작하여 2차 연도 2,280명, 3차 연도 2,259명, 4차 연도 2,108명, 5차 연도 2,091명, 6차 연도 2,056명, 7차 연도 1,881명으로 2016년에 종료한 7차 연도 조사의 원표본 유지율은 약 80.0%이었다. 2010년(중학교 1학년)에는 흡연에 대한 설문이 이루어지지 않았고 2016년(대학교 1학년)에 대상자는 만 19세로 현행법상 성인으로 분류되기 때문에 분석 시점에서 제외하였다. 2011년(중학교 2학년)에 이미 매일 흡연한다고 응답하였거나 모든 시점에서 종속변수가 무응답인 경우 연구 대상자에서 제외하였으며 최종적으로 본 연구의 대상자는 총 2,187명이었다.

3. 측정 도구

4. 자료 분석 방법

본 연구는 R과 R studio (version 4.0.0; R studio, Boston, MA, USA)를 이용하여 데이터 전처리와 기술통계 및 단변량 분석을 진행하였다. 독립 및 통제변수 중 범주형 자료는 빈도와 백분율을, 연속형 자료는 평균과 표준편차 또는 중위수와 사분위 범위를 산출하였으며 2차 연도(중학교 2학년) 이후부터 6차 연도(고등학교 3학년)까지 습관적 흡연이라는 사건이 발생한 청소년과 중도절단된 청소년의 특성에 대한 차이는 범주형 자료일 경우 카이제곱 검정(χ²-test)을, 연속형 자료는 독립표본 t검정(independent sample t-test)을 통해 확인하였다.

시점에 따른 위험확률(hazard probability) 및 생존확률(survival probability)을 추정하고 이에 영향을 미치는 개인 및 지역 수준의 특성은 다층 비연속시간 생존분석(multilevel discrete-time survival analysis)을 적용하여 확인하였다. 이는 특정 사건의 발생 여부와 사건이 발생할 때까지의 시간을 분석하는 생존분석과 다수준 분석을 결합한 분석법으로 특정 기간에 사건이 일어날 위험확률을 추정하고 위험확률에 영향을 미치는 요인을 다층적으로 파악할 수 있다[32]. KCYPS는 1년 단위의 추적 패널조사이므로 청소년의 습관적 흡연이라는 사건이 발생한 정확한 시간이 아닌 기간만 기록되어 있으며 2명 이상이 사건을 동시에 발생하는 경우가 많은 자료(tied data)이다. Kaplan–Meier 생존분석이나 Cox 비례위험함수 회귀모형은 관측된 생존시간이 동일한 경우를 가정하지 않기 때문에 패널자료에 적용하기 어려우며, 최초로 습관적 흡연을 시작한 시점을 구체적인 시간으로 측정하는 것은 현실적으로 불가능하기 때문에 본 연구에서는 비연속시간 생존분석을 적용하였다[29]. 종속변수는 위험 확률로 본 연구에서는 중학교 2학년에 습관적 흡연을 하지 않는 청소년 중 각 시점에서 습관적 흡연을 시작할 확률이며, 생존확률은 각 시점까지 청소년이 습관적 흡연을 시작하지 않을 누적확률로 0~1 사이의 값을 가진다. 더불어 본 연구의 자료는 반복 측정치-개인-지역과 같이 위계적인 구조를 지니고 있으며 만약 이를 무시하고 분석할 경우 추정결과에 편향이 발생하게 된다[33]. 다수준 분석은 자료의 의존성을 고려하므로 습관적 흡연의 시작에 영향을 미치는 지역 특성을 살펴보기에 적합하다. 따라서 다수준 비연속 생존분석이 본 연구의 목적에 가장 적합할 것으로 판단하였다.

본 연구의 분석단계는 다음과 같다. 먼저 각 시점에서 전체 집단에 대한 위험확률과 생존확률을 파악하기 위해 독립변수나 통제변수를 투입하지 않고 기저위험함수(baseline hazard function)를 추정하여 위험확률과 생존확률을 그래프로 제시하였다. 기저위험함수에 영향을 미치는 변수를 파악하기 위해 개인 수준의 독립 및 통제변수를 포함하는 모형인 Model 1, 개인과 지역 수준의 독립변수 및 통제변수를 포함하는 Model 2, 개인과 지역 수준의 상호작용항을 추가하여 교차수준의 상호작용 효과를 확인하는 Model 3을 위계적으로 구축하였다. 모형 비교를 위해 상대적 정보 지수인 A kaike information criterion (AIC)과 Bayesian information criterion (BIC)을 확인하였으며 값이 작을수록 간명하고 설명력이 좋은 모델임을 의미한다[32]. 본 연구는 Maximum Likelihood estimation with Robust standard errors 추정법을 사용하여 Maximum Likelihood 기반인 우도비 검정법(likelihood ratio chi-squared test)을 적용할 수가 없으므로 Satorra [34]가 제시한 교정된 χ²검정으로 내재된(nested) 모형을 비교하였다. KCYPS에서는 모든 문항을 매년 조사하지 않아 시간의존적(time-varying) 변수로 처리하기엔 한계가 있어 시간독립적(time-independent) 변수로 가정하였다. 또한 관심변수가 비례 승산 가정(proportional odds assumption)에 부합하는 지 확인한 결과, 가정을 충족하였으므로 독립변수와 시점 간의 상호작용은 제외하였다. 자료분석은 Mplus 7.3 (Los Angeles, CA, USA)을 이용하였고 모든 통계적 검정은 유의수준 .05에서 양측 검정하였다.

종단연구는 동일한 연구 대상자에게 반복적으로 자료를 수집하기 때문에 결측치가 발생할 가능성이 있다. 본 연구에서는 통계적 편향을 최소화하여 모수를 추정하기 위해 다중대체법(multiple imputation)을 적용하였다. 이는 확률 모형을 이용해 결측치를 여러 번 대체하여 여러 개의 완전한 자료를 구한 다음, 각각의 자료를 분석한 후 추정치와 분산을 결합하여 최종값으로 대체하는 결측치 처리 방법이다[35]. 본 자료에서 결측치는 약 2.3%이었다. Little의 χ²검정을 시행한 결과 유의하였으므로 완전 임의 결측(missing completely at random)은 아닌 것으로 나타나 일률적 삭제(listwise deletion) 혹은 단순대치방법(single imputation)보다 다중대체법이 더 정확히 모수를 추정할 것으로 판단하였다[35]. 회귀모형의 예측평균으로 결측값을 대체하는 Predictive Mean Matching 방법을 통해 결측치를 대체하였으며 이 방법은 표본크기가 충분하고 결측치가 50% 미만일 때 선호되는 다중대체 접근법이다[35]. R과 R Studio 의 Hmisc 패키지를 이용하여 총 20개의 대체된 자료를 생성하였으며, Mplus에서 다중대체한 자료를 통합하여 분석하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 대상자의 익명성과 기밀성이 보장되는 이차자료 분석연구로 연구자가 소속된 연세의료원 연구윤리심의위원회의 심의 면제 승인(Y-2020-0010)을 받은 후 진행하였다. 본 연구에서 사용된 자료는 청소년 관련 학술연구를 위해 사용할 수 있도록 공개하고 있으며 연구 대상자 자료는 연구자가 개인식별을 할 수 없도록 NYPI에서 코드화하여 연구자에게 제공하고 있다.

1. 연구 대상자와 지역 특성에 따른 습관적 흡연 시작 여부

본 연구 대상자인 청소년 2,187명에 대한 특성은 다음과 같다. 남자와 여자의 비율은 각각 50.2%와 49.8%이었고, 전체 대상자의 월 평균 용돈의 중위수는 3.00만원(사분위 범위, 3.00~5.00)이었으며, 학교성적 만족도는 평균 1.27점(± 0.81점)으로 전체적으로 낮은 만족도를 보였다. 부의 학력은 전문대·대졸 이상이 52.3%, 모의 학력은 고졸 이하가 61.8%로 다수를 차지하였다. 대상자 어머니의 67.8%가 직업을 갖고 근로를 하고 있었으며, 아버지의 59.0%가 비육체 노동직으로 나타났다. 연 간 가 구소득의 평 균값은 4 ,378.38만원(± 2,829.74만원)이었으며 자연로그 변환한 연평균 가구소득은 8.16(± 0.79)이었다. 부 모학대의 중 위수는 3 .00점(사분위 범위, 1.00~5.00), 부모애착 평균 8.05점(± 2.60점), 또래관계 평균 18.39점(± 4.07점), 교사관계 평균 9.02점(± 3.30점)이었다. 대상자 중 친한 친구가 비흡연자인 경우가 78.3%, 흡연자인 경우가 21.7%로 나타났다(Table 1).

Table 1
Descriptive Statistics by Individual Characteristics (N = 2,187)

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대상자가 거주한 82개 지역 특성은 다음과 같다. 지역박탈지수의 범위는 − 8.89에서 13.11로 평균 − 2.93 (± 4.47)이었으며, 지니계수는 지역별 0.00에서 0.48로 평균 0.30 (± 0.07)이었다. 지역별 흡연율은 18.8%에서 30.7%로 평균 24.8% (± 2.5%)이었고 시·군·구 담배 판매업체 수의 범위는 0.1%에서 1.4%로 지역별 편차가 컸으며 평균은 0.4% (± 0.3%)이었다(Table 2).

Table 2
Descriptive Statistics by Neighborhood Characteristics

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습관적 흡연을 시작한 청소년(event)과 중도절단된 청소년(censored)의 특성 차이를 분석한 결과, 성별은 습관적 흡연 시작 여부에 따라 유의한 차이를 보였으며(χ² = 159.58, p < .001) 남자 청소년의 20.0%가 중·고등학교 시기에 흡연이 습관화되는 것으로 나타났다. 습관적 흡연을 시작한 청소년은 학교성적 만족도가 유의하게 낮거나(t = 1.99, p = .047) 아버지가 육체 노동직(χ² = 8.20, p = .004)인 경우가 더 많았다. 청소년의 습관적 흡연 여부에 따라 부모학대가 유의한 차이를 보였으며(t = − 5.13, p < .001), 친한 친구가 흡연자인 청소년의 19.0%에서 습관적 흡연을 시작한 것으로 나타나 강한 연관성을 보였다(χ² = 33.18, p < .001). 지역 특성 중 흡연율과 담배 판매업체 수가 습관적 흡연 시작 여부에 따라 유의한 차이를 보였다. 습관적 흡연을 시작한 청소년의 거주지역 흡연율이 유의하게 더 높았으며(t = − 3.03, p = .003) 담배 판매업체 수도 유의하게 더 많았다(t = − 2.99, p = .003) (Table 1, 2).

2. 시점별 청소년의 습관적 흡연 시작 확률

전체적으로 연구 대상자의 습관적 흡연 실태를 파악하기 위해 독립변수를 투입하지 않고 위험확률을 추정하였다. 총 2,187명의 청소년 중 11.4% (250명)가 습관적 흡연을 시작한 것으로 나타났다. 구체적으로 중학교 2학년부터 고등학교 2학년 사이의 위험확률은 2.9% (64명: 중학교 2학년부터 중학교 3학년 사이), 3.3% (66명: 중학교 3학년부터 고등학교 1학년 사이), 3.9% (71명: 고등학교 1학년부터 고등학교 2학년 사이)로 학년에 따라 점차 증가하다가 고등학교 2학년과 고등학교 3학년 사이에 다소 감소하는 양상(2.9%, 49명)을 보였으며 고등학교 1학년과 2학년 사이에 습관적 흡연을 시작할 위험이 가장 높은 것으로 나타났다. 더불어 중학교 2학년까지 습관적 흡연을 하지 않은 청소년 중 매 시점까지 습관적 흡연이 일어나지 않을 생존확률은 각각 0.97, 0.94, 0.90, 0.88이었으며, 매 시점에서 습관적 흡연의 위험확률과 생존확률에 대한 그래프는 Figure 1과 같다.

Figure 1
Estimated hazard and survival probabilities of habitual smoking among adolescents still at risk.

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3. 습관적 흡연 시작의 영향요인 및 친한 친구의 흡연과 지역 특성 간의 상호작용

청소년의 습관적 흡연 시작에 대한 영향요인을 검증하기 위해 개인 및 지역 수준의 변수를 위계적으로 투입한 조건 모형은 다음과 같다. 먼저, 개인 수준의 독립변수와 통제변수들이 투입된 Model 1에서 성별(B = 2.00, p < .001), 월평균 용돈(B = 0.04, p = .008), 부의 직업(B = 0.38, p = .010), 부모학대(B = 0.08, p < .001), 교사관계(B = − 0.05, p = .020), 친한 친구의 흡연(B = 0.60, p < .001)이 매시점의 습관적 흡연 시작에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉, 여성에 비해 남성일 경우, 월평균 용돈이 많을수록, 아버지의 직업이 육체 노동직인 경우, 부모학대가 심할수록, 교사관계가 원만하지 않을수록, 친한 친구가 흡연자인 경우 청소년이 매 시점에서 습관적으로 흡연할 위험이 유의하게 높아짐을 의미한다.

Model 1에 추가적으로 지역수준 독립변수를 주효과항(main effect term)으로 투입한 Model 2에 따르면, 지역 특성 중 흡연율(B = 0.06, p = .038)과 담배 판매업체 수(B = 0.51, p = .003)가 청소년의 습관적 흡연 시작에 정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이 결과는 청소년 거주지역의 성인 흡연율이 높을수록, 담배 판매업체가 많을수록 매 시점에서 습관적으로 흡연할 위험이 유의하게 높아짐을 의미한다.

친구의 흡연과 지역 특성 간 교차수준의 상호작용을 본 Model 3의 결과는 다음과 같다. 지역 특성 중 담배 판매업체 수가 친한 친구의 흡연과 유의하게 상호작용하는 것으로 나타났다(B = 0.58, p = .048). 다시 말해, 친구의 흡연 여부가 습관적 흡연의 위험에 미치는 영향력이 거주지역의 담배 판매업체 수에 따라 달라질 수 있음을 의미한다(Table 3). 교차수준의 상호작용을 확인하기 위한 그래프는 Figure 2와 같다. 담배 판매업체 수가 적은 지역(mean [M] − 1 Standard deviation [1SD]), 담배 판매업체 수가 평균인 지역(M), 담배 판매업체 수가 많은 지역(M + 1SD)을 설정한 후 확인한 결과, 친구가 흡연자인 청소년은 습관적 흡연을 시작할 위험확률이 더 높고 담배 판매업체 수가 많은 지역에 거주할 경우 더 급격하게 증가하는 것으로 나타났다. 모형의 간명성 측면에서 AIC, BIC 지수 값이 가장 낮은 Model 2가 가장 적합하였고 교정된 χ²검정을 통해 내재된 모형 비교 결과에서도 Model 2가 가장 적합하였다.

Figure 2
The relationships between friends' smoking status and hazard probability of habitual smoking by levels of the number of tobacco outlets in the respondents‘ neighborhood (based on the estimates of model 3).
M = Mean; SD = Standard deviation

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Table 3
Results for Multi-Level Discrete-Time Survival Models

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