1) 본 연구의 개념적 기틀

Ryan 등[22]은 인간의 기본심리에는 자기 스스로의 결정에 의해 행동하려는 욕구가 있으며 건강행위를 변화시키기 위해서는 이러한 욕구를 충족시킬 때 실천 효과가 가장 높다고 하였다. 특히 금연, 운동, 식이조절, 체중조절, 우울, 불안, 삶의 질 등의 신체적·정신적 건강을 위한 행위변화를 유도하고 지속하는 데 있어 자기결정성이 중요하며 이러한 자기결정성을 높이기 위해서는 기본심리욕구인 자율성, 유능성, 관계성이 충족되어야 한다고 가정한다. 즉, 문제음주 대학생에게 고위험 음주상황에 대해 스스로 분석하고, 문제행동을 보다 객관적으로 파악하여 대안을 탐색하게 하며, 동료들과의 공유를 통하여 서로 지지하는 환경을 조성한다면 절주에 대한 내재적 동기가 강화되어 절주 이행에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것이다. 따라서 본 연구의 개념적 기틀은 자기결정성 이론의 기본심리욕구인 자율성, 유능성, 관계성 증진 전략을 토대로 자기결정성 증진 절주프로그램을 개발하여 그 효과를 검증하고자 하였다.

2) 프로그램 개발과정

먼저 프로그램 구성 내용의 적합성과 현장 적용 가능성 검토를 위해 정신간호학 교수 1인, 집단상담프로그램 전문가 2인, 절주 전문 강사 2인으로 구성된 총 5인의 전문가 집단에게 개발된 예비 프로그램 계획안을 제시하여 자문을 통해 검증 받았으며 이들의 의견을 수렴하여 프로그램 회기별 순서 및 내용 일부를 수정하여 프로그램을 확정하였다. 또한 프로그램의 적용 가능성 평가를 위해 프로그램 2, 3회기에 해당되는 내용을 10명의 음주 대학생에게 2시간 동안 적용하여 예비조사를 시행하였다. 이때 전반적인 프로그램 내용에 대한 흥미와 집중도, 프로그램 소요시간, 진행방법, 교육장소, 회기별 질문의 이해도 등에 대한 의견을 수렴하였다. 그 결과, 교육동영상 시청시간을 10분에서 5분으로 조정하였고, 자유토론을 위한 질문을 프로토콜화하였으며, 질문의 개수를 3개 이하로 조절하여 최종 프로그램을 확정하였다.

본 연구에서 프로그램은 Williams 등[30]의 자율성, 유능성, 관계성 증진전략을 토대로 구성하였다. 먼저 자율성을 높이기 위해 동영상 시청을 통해 명확한 이론적 근거 제시, 한 줄 정의를 이용한 질문, 자유토론을 이용한 관점 끌어내기, 선택권 제공, 마인드맵 그리기를 이용한 목표설정 등의 전략을 적용하였다. 유능성을 높이기 위해서는 음주거절 기술 습득을 위한 역할극과 음주고글 체험 및 알코올 패치 등을 통해 참여자들 스스로 강점 및 대안 탐색, 실천 격려, 긍정적 피드백 등의 전략을 적용하였다. 마지막으로 관계성을 높이기 위해 각 회기마다 자유토론 및 마인드맵 그리기를 통해 서로의 경험을 공유하며, 논쟁 피하기, 경청, 정서적 지지 등의 전략을 적용하였다.

최종 개발된 프로그램 회기 및 운영시간은 대학생 대상 음주예방 및 절주프로그램 메타분석 연구에서[13] 문제음주 대학생 대상 9편의 연구를 분석한 결과, 중재기간은 8주 이하가 8편(88.9%), 회기 수는 8회 이하가 7편(77.8%), 중재시간은 60분 이하가 4편(44.4%)으로 가장 많으며 8회기로 구성된 중재연구 5편(55.6%)의 평균 효과의 크기가 중간 효과크기(f = 0.58)임을 근거로 하여 8주, 8회기, 총 8시간의 프로그램으로 구성하였다. 각 회기는 동영상 시청 5분(도입), 자유토론 45분(전개), 마인드맵 그리기 10분(마무리)의 총 60분으로 구성하였으며 구체적인 회기별 내용은 다음과 같다.

프로그램 내용을 구체적으로 살펴보면 1회기는 관계 형성을 위한 단계로 프로그램에 대한 오리엔테이션을 제공하고 다 함께 식사하며 프로그램 참여 목표에 대한 생각을 나누는 등 참여자 간에 친밀감과 신뢰감을 형성할 수 있도록 하였다. 2회기는 음주태도 및 음주동기 인식을 위하여 알코올 작용에 대한 동영상 시청 후 주로 술을 마시게 되는 상황 탐색 후 스스로 절주 목표를 설정하도록 하였다. 3회기는 문제성음주 인식단계로 문제성음주가 신체에 미치는 영향에 대한 동영상 시청 후 자신의 문제성음주 습관과 이로 인한 부정적인 경험을 나누고, 문제성음주 시 자신의 모습을 특징적으로 표현하도록 하였다. 4회기는 문제음주행위 변화의 필요성 인식 단계로 대학의 문제성 음주문화에 대한 동영상을 시청한 후 대학의 음주문화 및 자신의 문제음주행위 원인과 대안을 스스로 탐색할 수 있도록 하였다. 5회기는 절주동기 필요성 인식단계로 알코올 의존증과 중독자를 대상으로 한 실험 동영상을 시청한 후, 비 음주상태에서 각자의 음주량과 문제성 음주량에 해당되는 음주고글을 쓰고 직선 따라 걷기, 손가락 맞추기, 동작 따라하기 등을 통해 문제성음주 시 나타나는 신체의 변화를 체험할 수 있도록 하였다. 참여자는 이때의 느낌을 마인드맵으로 표현하며 절주의 필요성을 인식하고, 비 참여자는 참여자를 관찰하여 문제음주로 인해 발생 가능한 다양한 상황을 객관적으로 인식할 수 있게 하였다. 6회기는 자기결정적 절주행위 습득단계로 음주거절 기술이 필요한 상황에 대한 동영상을 시청한 후, 다양한 형태의 음주권유 모의상황을 바탕으로 역할극을 통해 직접 음주거절 기술을 적용하도록 하여 음주거절 자기효능감을 높일 수 있도록 하였다. 7회기는 자기결정적 절주행위 실천단계로 ‘절주실천을 위한 꿀팁’ 동영상 시청 후, 자신만의 절주원칙 및 전략을 탐색한 후 마인드 맵을 통해 표현하도록 하였다. 8회기는 프로그램에 참여하며 경험한 음주에 대한 인식 변화 및 행위변화 등을 공유한 후, 목표달성 정도를 점검하고 긍정적 피드백을 통해 지속적으로 절주를 실천할 수 있도록 지지하며 프로그램을 마쳤다(Table 1).

Table 1
The Contents of the Drinking Reduction Program Focused on Self-Determination Enhancement

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1) 음주동기

음주동기는 Cooper [33]의 음주동기 척도를 바탕으로 Shin[34]이 개발한 도구를 사용하였다. 음주동기 도구는 총 16문항으로 사교동기(4문항), 고양동기(4문항), 대처동기(4문항), 동조동기(4문항)의 4개 하위영역으로 구성되었다. 각 문항은 ‘전혀 마시지 않는다’ 1점에서 ‘거의 항상 마신다’ 5점의 Likert 척도로 측정하였으며, 점수범위는 최소 16점에서 최대 80점으로 점수가 높을수록 음주동기가 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 개발 당시 사교동기 .85, 고양동기 .76, 대처동기 .89 및 동조 동기 .80이었고, Ma와 Yoo [14]의 연구에서는 .91이었으며, 본 연구에서는 .93이었다.

2) 음주거절 자기효능감

음주거절 자기효능감은 Laforge 등[35]이 개발하고 Kim 등[36]이 번안하여 수정·보완한 후 타당도 검사를 마친 음주거절 자기효능감 도구를 사용하였다. 음주거절 자기효능감 도구는 총 10문항으로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점의 Likert 척도로 측정하였으며 점수범위는 최소 10점에서 최대 50점으로 점수가 높을수록 음주거절 자기효능감이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 개발 당시 .88이었고, Ma와 Yoo [14]의 연구에서는 .88이었으며, 본 연구에서는 .89이었다.

3) 문제음주행위

문제음주행위는 세계보건기구(World Health Organization [WHO]) [37]에서 개발한 알코올 사용장애 선별검사도구(Alcohol Use Disorders Identification Test [AUDIT])를 Lee 등[38]이 번안하여 타당도 검사를 마친 AUDIT-K 도구를 사용하였다. AUDIT 도구는 국가 간 표준화를 통해 검증되었을 뿐 아니라 대학생 대상의 음주 의존성을 파악하기 위한 정확한 도구로[39] 국내 대학생 대상 음주예방 및 절주프로그램 효과에 대한 메타분석 연구에서 AUDIT-K 도구를 사용한 연구가 50%임에 근거하여 본 연구에서는 AUDIT-K 도구를 사용하였다. AUDIT-K도구는 총 10문항이며 음주의 빈도와 양(3문항), 의존증상(2문항), 음주문제(5문항)의 3개 하위영역으로 구성되었다. 1번 문항에서 8번 문항은 0점부터 4점까지의 5점 Likert 척도이며, 9번 10번 문항은 0점, 2점, 4점의 3점 Likert 척도로, 점수 범위는 최소 0점에서 최대 40점으로 점수가 높을수록 문제음주행위 정도가 심각함을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 개발 당시 .84이었고, Kang과 Kim [40]의 연구에서는 .86이었으며, 본 연구에서는 .82이었다. 문제음주의 절단점을 원 도구에서는 8~15점은 위험음주, 16~19점은 유해음주, 20점 이상은 해로운 음주로 분류하도록 제시하고 있다[37]. 그러나 술에 허용적인 우리나라 음주문화의 특성을 고려하였을 때 8점보다 민감도와 특이도가 높고, 문제음주자를 위한 중재 시 가장 효과적이라고 제시한 연구결과[38]에 근거하여 본 연구에서는 AUDIT-K 12점 이상을 문제음주로 분류하였다. 행위변화의 측정시점을 원 도구에서는 ‘지난 1년 동안’으로 측정하였으나 본 연구에서는 사후조사와 추후 조사의 시기를 감안하여 ‘지난 1년 동안’ 대신 ‘지난 8주 동안’과 ‘지난 4주 동안’의 변화에 대해 응답할 수 있도록 도구의 문항을 일부 수정하여 사용하였다.

1) 연구자 준비 및 연구 보조원

본 연구자는 절주프로그램 진행을 위해 2014년 한국코칭센터에서 18시간의 코칭교육과 2시간의 텔레코칭 교육과정을 이수하였고, 2017년 대한보건협회에서 주관하는 절주전문강사 교육과정 16시간을 이수하였다. 연구 보조원은 자료수집 과정에서 본 연구자가 전혀 노출되지 않도록 하기 위해 사전에 프로그램 내용과 진행방법 및 설문조사 방법 등에 대한 구체적인 설명을 듣고 충분히 숙지한 후 자료수집을 전적으로 담당하였으며 본 연구의 각 회기마다 프로그램 준비 및 진행과정에 함께 참여하였다.

2) 사전조사

프로그램 시작 전 A대학교와 B대학교 내 지정된 강의실에 연구 보조원이 방문하여 연구 목적 및 설문지 작성방법 등을 설명한 후 연구 참여 동의서와 함께 실험군과 대조군의 일반적 특성과 종속변수인 음주동기, 음주거절 자기효능감, 문제음주행위에 대한 구조화된 설문지를 배부한 뒤 대상자가 직접 기입하도록 한 후 바로 수거하였다.

3) 중재프로그램 적용

실험군을 대상으로 한 본 연구 중재프로그램은 본 연구자가 2017년 10월 12일부터 12월 1일까지 8주 동안 총 8회기 운영하였으며 회기별 소요시간은 60분이었다. 집단상담 프로그램 효과를 메타분석한 연구[41]에서 효과를 보인 집단의 수는 10명~15명이 45편(46.3%)으로 가장 많았음을 근거로 하여 실험군은 한 그룹당 15명씩 두 그룹으로 구성하였으며 요일을 달리하여 동일한 시간대에 프로그램을 운영하였다. 프로그램 진행은 집단활동이 가능하고 프로그램 운영에 필요한 교육 기자재 및 음향시설이 구비된 A대학교 내 지정된 강의실을 이용하였으며 프로그램은 본 연구자 외 프로그램의 원활한 진행을 위해 훈련 받은 연구 보조원 1인이 함께 참여하였다.

프로그램은 자기결정성 이론의 핵심요소인 기본심리욕구의 자율성, 유능성, 관계성 증진전략 세 가지를 각 회기마다 적용하여 구성하였으며, 대상자의 적극적인 참여를 이끌어내기 위해서 대상자가 직접 경험하고 참여할 수 있는 다양한 활동들로 구성하였다. 또한 프로그램에 대한 흥미를 높이고 회기별 주제에 대한 관심을 유도하기 위해 프로그램 시작 전 주제에 대한 플래카드를 부착한 후 프로그램을 진행하였으며, 특히 경험한 것에 대해 표현하면서 스스로 자신의 생각을 정리할 수 있도록 하는 데 중점을 두었다. 도입단계에서는 대한보건협회에서 개발한[42] 절주 동영상 시청을 통해 회기별 주제에 대한 명확한 근거를 제시할 뿐 아니라 참여자들의 흥미와 관심을 자연스럽게 유발하였다. 전개단계에서는 회기별 주제와 관련된 한 줄 정의를 통해 자유토론을 진행하였으며 자유토론을 위한 한 줄 정의에 대한 질문은 사전에 프로토콜화하여 모든 참여자가 적극적으로 참여할 수 있도록 유도하였다. 무엇보다도 진행자는 개입을 최소한으로 하고 질문에는 정해진 답이 없음을 강조하며 모든 대상자가 자유롭게 자신의 의견을 표현할 수 있도록 지지하며 참여자들 간에 역동적인 상호작용이 극대화될 수 있도록 하는 데 중점을 두고 프로그램을 진행하였다. 즉, 참여자들끼리 자유롭게 묻고 답하는 과정에서 논쟁보다는 공감과 경청을 통해 서로를 긍정적으로 지지하고 다양한 생각을 공유하는 과정에서 강요보다는 스스로 자신의 음주문제를 인식하고 대안을 탐색할 수 있도록 선택권을 제공하였다. 마무리 단계에서는 마인드맵 그리기를 통해 자연스럽게 참여자의 관점을 끌어내고 공통의 목표가 아닌 각자의 음주상황에 맞는 절주 목표를 설정하고 달성 정도를 스스로 점검할 수 있도록 하였다. 또한 각자가 표현한 마인드 맵을 발표하는 과정에서 참여자들이 서로를 긍정적으로 피드백하며 실천을 지속할 수 있도록 하였다. 마지막으로 연구 대상자의 탈락을 방지하고 프로그램 참여도를 높이기 위해서 중재가 이루어지지 않는 시간에도 단체 대화방을 통해 참여자들 간 의사소통이 적극적으로 이루어지도록 하였고 특히 음주의 유혹이 높은 금요일 저녁에는 현재 자신의 위치 및 모습을 인증샷으로 남기는 ‘인증샷 릴레이’ 등을 통해 자연스럽게 서로가 멘토로서 기여하며 절주에 대한 동기가 유발될 수 있도록 하였다. 연구자 또한 단체 대화방에 참여하여 대상자들을 적극적으로 지지하고 격려하였다.

4) 사후 조사

사후조사는 8회기의 프로그램 종료 직후 해당 대학에 연구 보조원이 방문하여 실험군과 대조군에게 음주동기, 음주거절 자기효능감, 문제음주행위에 대한 구조화된 설문지를 배부하고 설문 응답 후 당일 수거하였다.

5) 추후 조사

추후 조사는 프로그램 종료 4주 후에 연구 보조원이 이메일을 통해 실험군과 대조군에게 구조화된 설문지를 첨부의 형식으로 발송한 후 3일 이내로 작성된 설문지를 이메일로 각자 회신하도록 하였다.

본 연구에서 추후 조사는 문제음주자의 심리사회적 요인에 영향을 미치는 중재프로그램의 효과 지속기간이 12주까지임을 고려하여[43] 8회기의 프로그램을 구성한 후 중재 종료 4주 후에 시행하였다.

1) 가설 1

“자기결정성 증진 절주프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 중재 후 음주동기 점수가 감소할 것이다”의 가설검증 결과, 음주동기 점수는 구형성 가정을 만족하지 않아(W = 0.78, p = .001) Greenhouse–Geisser의 e교정을 적용하였으며, 집단과 측정시기의 상호작용은 통계적으로 유의하였으며(F = 42.56, p < .001; ηp² = .43), 집단 간(F = 52.15, p < .001; ηp² = .48)과 시점 간(F = 37.57, p < .001; ηp² = .40)에도 통계적으로 유의한 차이를 보여 제1가설은 지지되었다(Table 4). 사후 분석을 실시한 결과, 실험군의 음주동기 점수는 중재 종료 직후에 중재 전과 비교하여 12.97 ± 7.54점 감소하였고, 대조군은 0.64 ± 10.97점 증가하여 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = − 6.50, p < .001). 또한 실험군의 음주동기 점수는 중재 종료 4주 후에 중재 전과 비교하여 19.20 ± 7.55점 감소하였고, 대조군은 0.54 ± 10.66점 증가하여, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = − 9.90, p < .001) (Table 4).

Table 4
Effects of the Drinking Reduction Program Focused on Self-Determination Enhancements (N = 58)

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2) 가설 2

“자기결정성 증진 절주프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 중재 후 음주거절 자기효능감 점수가 증가할 것이다.”의 가설검증 결과 음주거절 자기효능감 점수는 구형성 가정을 만족하였으며(W = 0.93, p = .146), 집단과 측정시기의 상호작용은 통계적으로 유의하였으며(F = 54.96, p < .001; ηp² = .50), 집단 간(F = 59.72, p < .001; ηp² = .52)과 시점 간(F = 42.67, p < .001; ηp² = .43)에도 통계적으로 유의한 차이를 보여 제2가설은 지지되었다(Table 4). 사후분석을 실시한 결과, 실험군의 음주거절 자기효능감 점수는 중재 종료 직후에 중재 전과 비교하여 10.30 ± 5.70점 증가하였고, 대조군은 0.82 ± 5.37점 감소하여 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = 7.32, p < .001). 또한 실험군의 음주거절 자기효능감 점수는 중재 종료 4주 후에 중재 전과 비교하여 13.57 ± 6.00점 증가하였고, 대조군은 0.79 ± 6.03점 감소하였으며, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = 10.22, p < .001) (Table 4).

3) 가설 3

“자기결정성 증진 절주프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군에 비해 중재 후 문제음주행위 점수가 감소할 것이다”의 가설검증 결과, 문제음주행위 점수는 구형성 가정을 만족하지 않아(W = 0.84, p = .008) Greenhouse–Geisser의 e교정을 적용하였으며 집단과 측정시기의 상호작용은 통계적으로 유의하였고(F = 39.90, p < .00l; ηp² = .42), 집단 간(F = 72.16, p < .001; ηp² = .56)과 시점 간(F = 64.90, p < .001; ηp² = .54)에도 통계적으로 유의한 차이를 보여 제3가설은 지지되었다(Table 4). 사후분석을 실시한 결과, 실험군의 문제음주행위 점수는 중재 종료 직후에 중재 전과 비교하여 8.50 ± 3.92점 감소하였고, 대조군은 0.32 ± 5.89점 감소하여 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = − 9.01, p < .001). 또한 실험군의 문제음주행위 점수는 중재 종료 4주 후에 중재 전과 비교하여 12.47 ± 5.28점 감소하였고, 대조군은 1.71 ± 5.65점 감소하여, 변화량의 차이는 통계적으로 유의하였다(t = − 10.62, p < .001; Table 4).

실험군과 대조군의 문제음주 정도의 변화를 확인하기 위해 두 집단의 AUDIT-K 12점 이상과 미만에 해당되는 비율을 중재 종료 직후와 중재 종료 4주 후에 각 시점별로 추가 분석한 결과, 실험군의 정상음주군 비율은 중재 직후에 29명(96.7%)으로 증가하였고, 중재 종료 4주 후에 30명(100.0%)까지 증가하여 실험군 모두 문제음주군에서 정상음주군으로 변화된 것으로 나타났다. 반면에 대조군의 정상음주군 비율은 중재 직후에 3명(10.7%)으로 증가하였고 중재 종료 4주 후에 5명(18.0%)까지 증가하였으나, 대조군의 23명(82.0%)이 여전히 문제음주군에 해당되는 것으로 나타났다(Table 4).