1. 연구의 필요성

손위생은 미생물 전파를 차단함으로써 의료 관련 감염을 예방하는 가장 간단하고 비용 효과적인 방법이다[1, 2]. 이에 따라, 국내 의료기관 인증평가에서는 환자안전보장활동을 위한 필수조사항목으로 손위생을 포함하고 있으며[3, 4], 모든 의료기관은 일정 수준 이상의 손위생 수준을 유지하기 위해 노력하고 있다. 손위생 수행률에 대한 최소 수용기준은 없지만, 다수의 국가에서 80%~90%를 목표로 하고 있으며[5, 6, 7, 8], 세계보건기구(World Health Organization [WHO])에서는 최소 80%를 권장하고 있는데[9], 2017년 국내 62개 의료기관이 자발적으로 보고한 손위생 감시체계 결과에 따르면 평균 손위생 수행률은 85.2%로 WHO의 최소 기준을 상회하고 있다[10]. 그러나, 손위생 수행에 대한 관리가 지속되지 않으면 원래 상태로 되돌아오는 경향이 있음을 감안할 때[11] 지속적인 손위생 수행률 증진 노력이 요구된다.

WHO에서는 손위생 수행률을 증진시키기 위해 “시스템 변화,교육과 훈련, 관찰과 피드백, 리마인더(reminder), 그리고, 안전문화” 등 5가지 중재 전략을 강조하였는데[12], 시스템 변화와 교육 중 하나라도 적용하는 경우, 아무것도 하지 않는 경우, 또는 현재 실무를 그대로 하는 경우에 비해 4.30배, WHO의 5요소를 모두 적용하는 경우 6.51배의 손위생 수행률 증가가 있음이 보고되었다[13]. 특히, 교육과 훈련은 손위생 캠페인의 성공을 위한 매우 중요한 요소로, 교육이 중재로 활용되었던 13편의 연구에서 모두 교육 후 손위생 수행률이 증가하였으며[14], 국내 연구에서도 요양병원 간호사의 손위생 시점에 대한 지식이 높을수록 손위생 수행률이 증가하는 결과를 보였다[15].

손위생이 필요한 시점은 한 표면에서 다른 표면으로의 미생물 전파가 우려되는 상황[12]으로, WHO에서는 전세계적으로 통용되는 표준화된 손위생 시점으로 “손위생 5시점(my five moments for hand hygiene)” [16, 17]이라는 개념을 도입하고 있다. 구체적으로 “손위생 5시점”은 환자접촉 전(시점 1), 청결/무균 시술 전(시점 2), 체액 노출 위험이 있는 간호행위 후(시점 3), 환자 접촉 후 (시점 4), 그리고, 환자 주변환경 접촉 후(시점 5)로 되어 있다[16, 17]. 이는 환자영역(patient zone)과 의료환경영역(healthcare zone)간의 미생물 교차전파 위험에 기반하여 손위생이 필요한 시점을 5가지로 분류하고 있으며, 복잡한 의료환경에서 손위생이 필요한 시점을 업무의 흐름에 맞추어 분류함으로써 의료인이 쉽게 이해하는데 도움이 되고 있다[16]. 따라서, WHO의 “손위생 5시점”의 개념 또는 이를 반영하여 개발한 시나리오를 활용한 동영상 매체가 손위생 시점에 대한 지식이나 수행도 평가 등에 활용되고 있다[18, 19, 20, 21].

한편, WHO의 “손위생 5시점” [16, 17]에 기반하여 손위생 시점에 대한 지식(이하 손위생 시점 지식)을 평가한 연구는 손위생 수행률 연구에 비해 매우 제한적이다. 미국 마취과 의료진[22], 캐나다 대학병원 레지던트[23], 그리고, 국내 요양병원 간호인력[15]과 중환자실 간호사[24]를 대상으로 한 연구 등이 보고되고 있으나, 병동에 근무하는 의료종사자를 대상으로 한 연구가 거의 없어 이에 대한 연구가 필요함을 알 수 있다. 아울러, 이들 연구에서는 손위생 시점 지식을 시점별로 파악하고 있으며 한 환자에게 2회 이상의 손위생이 필요한 시점이 있는 경우 모든 시점에 대한 지식이 있는지를 파악하지 못하였다. 한 환자에게 2회 이상의 손위생이 필요한 간호업무를 수행하는 경우 환자영역과 의료환경영역간의 미생물 교차전파 위험을 차단하기 위해서는 모든 시점에서 손위생이 수행되어야 하며, 마찬가지로, 모든 시점에서 정확한 손위생 지식을 갖추고 있어야 한다. Pittet 등[25]은 미국 의사를 대상으로 한 연구에서 손위생 시점 문항 4개 모두에 정답을 맞춘 경우 1개 이상 오답을 보인 경우에 비해 더 나은 손위생 수행률을 보였다. 따라서, 손위생 시점에 대한 지식을 평가하는 경우 각 시점별 지식은 물론 간호업무가 수행되는 동안 직면하는 모든 손위생 시점에 대해 정확한 지식을 갖추고 있는지에 대한 평가가 필요하다.

간호·간병 통합서비스는 입원 환자에게 제공되는 모든 간호서비스를 간병인이나 보호자 대신 의료기관의 간호사와 간호보조 인력이 제공하는 것을 원칙으로 하는 입원 서비스로[26]. 해당 병동에 근무하는 간호사는 영양간호, 배설관리, 위생관리, 운동 및 활동 지원 등 환자와의 직접 접촉을 통한 간호업무가 일반병동 간호사에 비해 더 많아[27, 28], 환자와의 접촉 전후 손위생의 중요성이 더욱 강조되고 있다. 정부에서는 앞으로도 간병이 필요한 환자들이 불편 없이 의료기관을 이용할 수 있도록 지속적으로 간호간병통합서비스 병동과 간호인력을 확대할 계획[29]임을 감안할 때 간호간병통합서비스 병동에 근무하는 간호사를 대상으로 손위생 시점에 대한 지식 수준을 평가하고 이에 맞는 적절한 교육전략을 강구할 필요가 있다.

따라서, 본 연구는 환자와의 직접 접촉이 많은 간호간병통합서비스병동 간호사를 대상으로 WHO의 “손위생 5시점” [16, 17]을 반영하는 손위생 시나리오를 활용하여 손위생 시점에 대한 완전지식 수준을 평가하는데 목적이 있다. 구체적인 연구 목표는 첫째, 연구 대상자의 일반적 특성을 파악하고, 둘째, 연구 대상자의 손위생 시점에 대한 완전지식(시나리오별, 시점별) 수준을 파악하며, 셋째, 연구 대상자의 일반적 특성과 완전지식(시나리오별, 시점별) 수준간의 관계를 파악하는 것이다.

2. 용어정의

1. 연구 설계

본 연구는 의료기관의 간호간병통합서비스 병동에 근무하는 간호사를 대상으로 손위생 시점에 대한 완전지식 수준을 평가하기 위한 단면조사 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구 대상자는 울산광역시에 소재한 998병상의 상급종합병원 내에 운영중인 8개의 간호간병통합서비스 병동에서 근무하는 간호사 중 다음의 선정 기준을 만족하는 자로 하였다.

첫째, 해당 병동에서 3개월 이상 근무한 자, 둘째, 직접 환자간호에 참여하는 일반간호사, 셋째, 서면으로 연구 참여를 동의한 자.

본 연구에서 해당 병동에서 3개월 이상 근무한 자를 대상으로 한 이유는 다음과 같다. Jewell [30]의 문헌 고찰 연구에 따르면 신규 간호사는 첫 1년 동안 3단계의 변화를 경험하는데, 1단계인 입사 후 3~4개월에는 자신에게 기대하는 것을 이해하고, 잘하기 위해 노력하는 시기로, 아직 병동업무에 대해 충분히 익숙하지 못한 상태라고 볼 수 있기 때문이다.

표본크기는 OpenEpi Version. 3.01 (https://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm) [31] 프로그램을 사용하였으며, 모집단 수 10,000명, 선행 연구에서 지식 수준은 42.2%에서 79.7%의 정답률[15, 22, 23, 24]로 나타났으나, 완전지식 수준은 보고되지 않아 지식 수준의 평균인 60%로 간주하고, 오차한계 10%, 신뢰구간 95%로 설정하였다. 이 경우 필요한 최소 표본크기는 92명이며, 선행 연구[22]에 기반하여 탈락률을 다소 높은 수준인 25%로 가정할 때 최소 123명이 요구되었다. 대상자 모집과정에서 연구 참여에 동의한 자는 132명이었으며, 5명의 자료가 불완전하여 최종 분석 대상자는 127명이었다.

3. 손위생 시나리오와 동영상 매체 개발

본 연구에 사용한 손위생 시나리오는 연구 대상 병동의 간호업무와 WHO의 “손위생 5시점” [16, 17]을 반영하여 연구팀에서 자체적으로 개발하였으며, 업무선정, 시나리오 개발과 동영상 제작, 그리고, 동영상의 적절성 평가 등을 순차적으로 진행하였다.

1) 업무선정을 위해 먼저, 감염관리간호사인 연구자 1인이 간호간병통합서비스 병동 업무매뉴얼[26]과 업무분석논문[32] 고찰을 통해 간호업무초안을 작성하였다. 초안에 포함된 업무는 호흡간호(흡인, 분무기적용), 투약간호(경구약 투여, 정맥주사), 안전간호(보행보조, 체위변경), 측정과 관찰(혈압측정), 영양간호(경관영양), 배설간호(소변측정, 소변백 비우기, 기저귀교환, 도뇨관삽입), 위생관리(구강간호), 운동관리(화장실 이동 돕기) 등 8개 영역 13개 업무이며, 2회 이상의 손위생 시점이 가능하도록 10개의 간호업무세트를 구성하였다. 다음으로 울산광역시 종합병원 간호간병통합서비스 병동 수간호사 1인, 책임간호사 1인, 감염관리담당자 1인과의 협의를 통해 업무의 연결성과 복잡성, 그리고 WHO의 “손위생 5시점” [16, 17]가 골고루 포함될 수 있도록 5개의 간호업무세트를 1차 선정하였다. 이후 울산광역시와 부산광역시 종합병원 간호간병통합서비스 병동 수간호사 11인을 대상으로 1차 선정한 업무가 간호간병통합서비스 병동의 간호업무로 흔히 수행되는 지를 개방형 질문으로 구성된 의견조사지를 이용하여 평가하였으며, 1차 선정업무는 응답자의 45.5%~100%로부터 흔히 수행되는 업무로 확인되었다. 이외 9가지 업무가 추가적으로 추천되었으나, 기존의 5가지 업무세트와 유사하여 제외하고, 환자이동과 호흡기 치료를 조합한 간호업무세트를 추가하여 총 6개의 간호업무세트를 확정하였다: ‘혈압측정 후 기저귀 교환’; ‘유치도뇨관 삽입’; ‘구강흡인 후 경관식’; ‘소변백 비운후 소변량 측정’; ‘수액교환 후 화장실 이동 돕기’; ‘호흡기 간호 후 휠체어 이동 돕기’ (Supplement 1).

2) 시나리오 개발을 위해 확정된 간호업무세트별로 업무절차를 기술하고, WHO의 “손위생 5시점” [16, 17] 개념에 따라 손위생이 필요한 시점 또는 필요하지 않는 시점에 손위생을 실시하는 절차를 추가하였다. 선행 연구에서 손위생이 불필요한 시점에 대한 지식 수준이 낮고[15, 24, 33], 환자영역과 의료영역의 구분의 불명확함이 손위생 시점을 모호하게 만드는 주요 이유[24]인 점을 반영하여 시나리오를 개발하였다. 즉, WHO의 “손위생 5시점” [16, 17]을 포함하되 손위생이 필요하지 않는 상황을 1개 이상 포함하며, 환자영역과 의료영역 구분에 대한 지식을 측정할 수 있도록 한 환자에게 간호를 수행하고, 다른 환자에게 이동하는 상황을 포함하였다. 이는 국내 대부분의 입원병상이 다인실로 구성되어 있어 한 환자에서의 환자영역과 다른 환자의 의료영역이 될 수 있음[16]을 이해하고 있는 지를 파악할 수 있다. 이런 원칙에 따라 연구팀에서 시나리오 초안을 작성한 후 업무선정에 참여하였던 수간호사와 책임간호사, 그리고, 극예술연구회 연출가 등의 자문을 받아 수정·보완하였다. 예로 시나리오 1 ‘혈압측정과 기저귀 교환’은 3개 간호행위(혈압측정, 체위변경, 기저귀교환)가 연속되며 시점 1, 3, 4, 5 각 1개와 비시점 1개로 구성하였고, 시나리오 4 ‘소변백의 소변량 측정 후 비우기’는 2개 간호행위(소변량 측정, 소변백 비우기)가 연속되며 시점 2, 3, 5 각 1개와 비시점 1개와 함께 다른 환자로의 이동 장면을 추가로 구성하였다. 총 6개의 시나리오에 포함된 손위생 시점은 시점 1이 4개, 시점 2가 7개. 시점 3이 4개, 시점 4가 4개, 시점 5가 4개. 시점 비해당이 7개 등 30개이며, 2개의 시나리오(3,4)에서 “한 환자에서 다른 환자로의 이동” 상황이 포함되었다.

3) 동영상 촬영 및 제작은 전문 연출가 1인이 담당하였으며, 연구자가 소속된 의료기관의 병실에서 3인의 간호사(환자역 2인, 간호사역 1인)가 참여하였다. 동영상은 간호사의 간호행위를 중심으로 촬영되었으며, 총 재생시간은 17분 45초이다. 최소 1분 22초(시나리오 5)와 최대 3분 43초(시나리오 3)로 이루어져 있다.

4) 제작된 동영상의 적절성 평가는 실무자 3인(수간호사 1인, 감염관리실 간호사 2인)과 동영상 제작 전문가 2인을 대상으로 실시하였다. 선행 연구[34]에서 사용하였던 매체의 적절성 평가 도구 중 내용의 난이도, 동기유발, 효과성, 시간의 적절성, 화면구성의 적절성, 화면의 질 등 6개 영역에 대해 1점(매우 부적절)에서 5점(매우 적절)의 5점 척도를 이용하여 평가하였다. 평가결과 내용의 난이도 4.8점, 동기유발 4.8점, 효과성 4.8점, 시간의 적절성 5.0점, 화면구성의 적절성 4.8점, 화면의 질 4.6점으로 모두 높은 수준의 적절성을 보였다.

4. 측정도구

본 연구의 조사지는 연구팀에서 개발하여 사용하였으며, 연구 대상자의 일반적 특성과 손위생 시점에 대한 완전지식 수준을 평가하기 위한 문항 등 2개 영역으로 구성되었다. 일반적 특성은 성별, 연령, 교육수준, 임상경력, 현부서 근무경력, 1년 이내 손위생 교육 참여 등 6문항으로 구성되었다. 손위생 시점에 대한 완전지식 수준 평가 문항은 시나리오에 포함된 손위생 상황에서 손위생이 필요하였는 지에 대해 질문하고 “예”, “아니오”, “모름”으로 답하도록 구성되었다. 각 문항은 동영상을 회상하는데 도움이 되도록 손위생 상황 장면을 그림으로 추가하였다. 시나리오별 문항수는 각각 5, 6, 5, 4, 5, 5문항으로 총 30문항이며, 각 문항에 대해 정답은 1점, 오답 또는 모름에 대해 0점으로 점수화하였다.

5. 자료분석방법

자료분석은 IBM SPSS Statistics for Windows version 25.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)를 이용하였으며, 연구 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율 또는 평균과 표준편차를 구하였다. 완전지식 수준은 전체 연구 대상자 중 완전지식(모든 문항에 정답)을 보인 대상자 수의 비율(%)을 산출하였으며, 하위분석으로 시나리오별 완전지식 수준과 시점별 완전지식 수준을 구하였다. 시나리오별 완전지식 수준은 6개의 시나리오에 대해 연구 대상자 중 해당 시나리오의 모든 문항에 정답을 보인 대상자 수의 백분율을 구하였고(서식 1), 시점별 완전지식 수준은 WHO의 5시점과 해당 없음 등 6개의 시점에 대해 완전지식을 구하였다(서식 2). 예를 들어, 본 연구에서 시나리오 1의 5문항 중 5문항 모두 정답을 맞춘 자가 50명인 경우 시나리오 1의 완전지식 수준은 39.4% (50/127×100)이다. 6개의 시나리오에 포함된 시점 1은 총 4문항이며, 4문항 모두 정답을 맞춘 자가 40명인 경우 시점 1의 완전지식 수준은 31.5% (40/127×100)가 된다.

한편, 연구 대상자의 일반적 특성에 따른 완전지식 수준은 범주형 변수에 대해 카이제곱 분석을, 연속형 변수에 대해서는 정규성 가정을 만족하지 않아 비모수적 방법인 윌콕슨 순위합 검정을 실시하였다. 단, 남성은 소수(3명)로 남녀간의 성별에 따른 완전지식의 차이에 대한 분석은 제외하였다.

6. 윤리적 고려

자료수집은 울산대학교병원 임상연구심의위원회(UUH 2019-12-022)의 승인을 받고, 연구 대상 기관 간호부와 해당 병동 수간호사의 협조를 얻어 2020년 1월 10일부터 10월 17일까지 실시하였다. 연구자 중 1인이 연구 대상 병동을 직접 방문하여 근무가 종료된 간호사에게 연구 목적과 절차를 간략히 소개한 후 연구 참여를 희망하는 자에게 설명문을 이용하여 연구 절차, 연구 참여 철회가능성, 개인정보보호 등 설명문을 이용하여 연구에 대해 소개하였다. 자발적으로 연구 참여에 동의하여 서면동의서를 제공한 대상자는 연구자로부터 손위생 동영상 파일과 조사지를 배부받아 연구 대상 병동 내 간호사실의 컴퓨터를 이용하여 손위생 동영상을 반복 시청하면서 조사지를 작성하였다. 연구자는 2명 이상의 대상자가 같이 동영상을 시청하는 경우 서로 논의하지 않도록 사전에 안내하였으며, 대상자가 동영상 시청이나 조사지를 작성하는 과정에 함께 하면서 질문이 있는 경우 추가적인 설명을 제공하였다. 설문지 작성이 완료된 경우 연구자가 지정한 장소에 보관하고, 연구자가 조사지를 회수하였다.

1. 연구 대상자의 일반적 특성

연구 대상자의 97.6%가 여성이며, 평균 연령은 30.43(±7.07)세, 의료기관 근무경력은 평균 7.83(±6.78)년, 간호간병통합서비스 병동 근무경력은 평균 1.46 (±1.14)년이며, 1년 이내 손위생 교육을 이수한 경험이 있는 경우가 74.8%이었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics of the Study Participants (N = 127)

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2. 완전지식 수준

시나리오별 완전지식 수준은 Table 2에 제시하였다. 완전지식 수준은 시나리오 4와 5에서 42.5%로 가장 높았고, 다음으로 시점 3이었고, 시나리오 6이 7.9%로 가장 낮았다. 모든 시나리오에서 완전지식을 보인 대상자는 없었으며, 1개의 시나리오에도 완전지식을 보이지 못한 대상자가 11.8%인 반면, 4개 이상의 시나리오에 대해 완전지식을 보인 대상자는 3.1%에 불과하였다. 시점별 완전지식 수준은 시점 3 (체액 노출 위험이 있는 간호행위 후)이 89.7%로 가장 높았고, 다음으로 시점 4 (환자 접촉 후)가 62.1%이며, 시점 비해당이 7.9%로 가장 낮았다. 6개 시점 중 어느 하나에도 완전지식을 보이지 못한 대상자는 2.4%이었으며, 26.0%의 대상자에서 4개 이상의 시점에 완전지식을 보였다(Table 3). 한편, 시나리오의 문항별 정답률 분석결과는 Supplement 2에 제시하였다.

Table 2
Level of Complete Knowledge According to Hand Hygiene Scenario (N = 127)

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Table 3
Level of Complete Knowledge according to Hand Hygiene Moment (N = 127)

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3. 연구 대상자의 일반적 특성에 따른 완전지식 수준

모든 시나리오 또는 모든 시점에서 완전지식을 보인 대상자가 없어 각 시나리오별, 각 시점별로 완전지식을 보인 대상자와 그렇지 않은 대상자의 일반적 특성을 비교하였다. 일반적 특성에 따른 시나리오별 완전지식의 차이는 없었으며(Table 4), 시점별 완전지식은 시점 3 (체액 노출 위험이 있는 간호행위 후)에서 교육수준과 관련이 있었고, 시점 4 (환자 접촉 후)에서 연령 및 근무경력과 관련이 있었다. 즉, 시점 3에 대해 완전지식을 보인 대상자에서 그렇지 않은 대상자에 비해 4년제 대졸 이상자의 비율이 유의하게 높았고(p=.041), 시점 4에 대해 완전지식을 보인 대상자가 그렇지 않은 대상자에 비해 평균 연령(p=.044)과 의료기관 근무경력(p=.016)이 유의하게 낮았다(Table 5).

Table 4
Hand Hygiene Scenario Specific Complete Correct Answers according to General Characteristics

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Table 5
Hand Hygiene Moment Specific Complete Correct Answers according to General Characteristics

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