1. 연구의 필요성

산전교육은 임부의 임신, 출산, 산욕기, 양육에 대한 교육으로 임부의 지식을 향상시키는 것은 물론 임신과 출산 과정의 이해, 분만통증의 완화, 부모됨의 기술 습득, 산후우울의 감소를 도모하는 중재이다[1]. 최근의 COVID-19은 사회적 거리 두기의 영향으로 임부에게 대면 산전교육을 제공하는 데 커다란 어려움을 발생시키고 있다[2]. 감염병의 영향으로 의료의 다른 분야 못지않게 모성간호의 분야에 커다란 변화가 있어, 간호사는 병원 위주의 모성간호 지평이 변화하였다는 것을 자각하고 대처해야만 한다[3]. 2020년 우리나라 합계출산율은 0.84명, 연간출생아 수는 302,676명으로 매우 낮게 보고되고 있어[4], 임부와 자녀의 건강증진은 물론 만족스러운 출산에 대한 개인의 관심도는 매우 높다[5]. 그러나 COVID-19 감염병 유행 상황에서 산전교육을 받을 수 있는 대면 교육의 기회가 줄어들고 있어, 질적이면서도 다양한 방식의 비대면 교육을 도모해야 할 시점이다[6].

한편, 임부는 환경오염물질로부터 태아를 보호하고자 하는 환경적 건강에 대한 관심도가 높다[7]. 환경적 건강(environmental health)이란 외부의 유해한 물리·화학·생물학적 물질이 인체에 일으키는 문제로부터 안녕상태를 유지하는 것을 의미한다[8]. 임부는 미세먼지, 내분비계 장애물질, 전자파, 중금속의 영향으로부터 모체와 태아의 건강을 지킬 수 있는 건강행위에 대한 지식적 요구가 있으나[7] 이를 다루고 있는 교육은 매우 드물다. 의료인 또한 환경적 건강에 대한 지식을 충분히 가지고 있지 않아 교육의 필요성을 인정하지만 상담의 전문성을 갖추고 있지 못한다고 하였다[9]. 그러므로 환경적 건강에 대한 임부의 지식적 요구를 충족시키고, 환경적 건강행위 증진을 도모할 필요가 있다.

감염병 상황에서 산전교육 방안인 비대면 교육은 임부에게 용이하고도 안전한 것으로 판단되어 감염의 위험이 있는 병원 방문의 대안으로 제시되었다[10]. 비대면 교육의 매체에서 동영상, 사진, 그림과 같은 그래픽의 시각적 요소는 인터넷 매체에서 정보를 전달하는 핵심적인 부분이다[11]. 시각적 정보전달 방법 중 하나인 카툰 코믹스는 가장 대중적인 형태의 교육 매체로 쉽고 풍부한 내용을 만화나 일러스트레이션 유머의 형태로 제공하는 것이다[12]. 카툰을 통한 교육은 학습자에게 개념의 이해를 흥미롭게 학습시킬 수 있는 창의적이고 혁신적인 전략이다[12]. 카툰을 통한 교육은 어려운 개념을 압축적으로 쉽게 전달 가능하여, 과학, 기술, 수학교육에 사용되었고[12], 의학에서도 해부학 교육[13] 및 기생충 감염예방 교육에 사용되어 그 효과가 검증되었다[14]. 하지만 간호학 분야에서는 카툰 코믹스의 효과를 보고한 선행연구가 거의 없다.

환경적 건강행위 증진은 Rogers [15]의 보호동기이론(protection motivation theory)에서 제시한 건강인식, 행위의도, 건강행위 일련의 과정으로 설명하는 것이 적합하다[16]. 보호동기이론은 보호행위를 채택하는데 영향을 주는 건강인식에 대하여 설명하는 이론으로 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능이 핵심 개념이다[15]. 이에 본 연구에서는 임부의 환경적 건강행위를 불러일으키는 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능과 행위의 의도 개념을[16] 종속변수로 적용하였다. 또한, 임부는 환경오염에 민감하여 환경적 건강행위 증진 관련 산전교육 요구도가 높은 반면[7], 이러한 내용을 포함한 산전교육이 이루어지고 있지 않았다. 그러므로 본 연구에서는 임부의 환경적 건강행위를 증진하기 위하여 Rogers [15]의 보호동기이론을 기틀로 한 ‘환경적 건강행위 산전교육 카툰코믹스’를 개발하였으며 그 효과를 평가하였다. 이는 대면교육이 어려운 상황 속에서 임부의 환경적 건강을 증진하기 위한 인터넷 기반 교육 중재를 계획하고 수행하는 간호 실무에 실제적 시사점을 제공할 수 있는 유용한 자료가 될 것이다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 임부의 환경적 건강행위를 증진하기 위해 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발하고 효과를 밝히기 위한 산전교육 개발과 평가 연구이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.

첫째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발한다.

둘째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 학습경험인 만족도, 접근성, 용이성의 효과를 평가한다.

셋째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강인식 효과를 평가한다.

넷째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강행위 효과를 평가한다.

다섯째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강행위 의도에 대한 효과를 평가한다.

3. 연구 가설

가설 1: 실험군은 대조군에 비해 학습경험의 만족도, 용이성, 접근성이 높을 것이다.

가설 2: 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강인식이 높을 것이다.

가설 3: 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위가 높을 것이다.

가설 4. 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위 의도가 높을 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 효과 분석을 위한 비동등성 대조군 전후 설계를 적용한 유사실험 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 충청남도 공주시에 소재하는 공주시 보건소를 이용하는 임신 36주 이하의 만 20세 이상의 임부를 대상으로 하였다. 선정기준은 한국어로 읽고 쓰기가 가능하고 연구목적에 동의한 여성이었고, 제외 기준은 임신이나 그밖의 원인으로 모체나 태아에게 건강 문제가 있는 여성이었다. 구체적인 임부의 건강문제로는 감염병, 심장병, 고혈압 등의 심혈관계질환, 당뇨병, 갑상선질환 등의 내분비계 질환, 뇌전증과 뇌혈관문제 등의 신경계질환, 신장질환 등의 비뇨기계 질환, 시각, 청각 손상 등의 의사소통에 장애가 있는 감각기계 문제를 포함하였고, 태아의 건강문제로는 태아기형, 양수과다증, 양수과소증 등의 양수 문제, 태반 기형, 태반조기박리, 전치태반 등의 태반 문제, 제대 문제, 혈액부적합, 융모양막염 등의 융모양막 문제를 포함하였다. 대상자의 선정근거는 임부 대상 체계적 고찰 선행연구로부터 확보하였다[17].

연구 대상자의 수는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 사용하여 통계방법 repeated measure ANOVA 방법으로 Mello와 Hovick [18]의 비스페놀 A 노출을 줄이는 임부의 행위에 자아효능이 미치는 효과크기 20%에 근거한 효과크기 0.25, POWER 0.80, 그룹의 수 2, 측정 수 2 설정 시 표본크기 34로 산정되어 대조군과 실험군에 각각 17명이 필요하였으며, 탈락률 15%를 고려하여 각 군에 20명을 수집하고 총 40명의 대상자를 모집하였다[19]. 1차 사후조사에서 실험군 18명, 대조군 18명이 응답하여 유지율 90%였고, 실험군과 대조군에서 각각 2명씩 총 4명은 연락이 되지 않아 제외하였다. 2차 사후조사에서는 대조군 1명이 탈락되어 실험군 18명, 대조군 17명의 응답을 최종 분석하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow diagram according to ADDIE (analysis, design, development, implementation, evaluation) model.

• Download Figure

3. 연구 절차

카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 개발은 ADDIE (analysis, design, development, implementation, evaluation)의 교수설계 모형을 활용하여[20] 분석, 설계, 개발, 실행, 평가의 5단계를 거쳐 개발하였다(Figure 1). 첫째, 분석단계에서는 국내 임부 대상의 환경적 건강 요구[7], 프랑스 임부 대상의 환경적 건강 요구[21], 미국 임부 대상의 키오스크를 활용한 환경적 건강교육 실험 연구[22], 임부 대상 출산 코호트의 체계적 고찰 연구[23] 문헌 고찰을 통하여 교육 주제를 도출하였다. 둘째, 설계단계에서는 도출된 주제를 전달하기 위한 매체로 카툰 코믹스 스토리보드를 연구자가 글과 그림을 넣어 제작하였다. 셋째, 개발단계에서는 스토리보드에 기반한 그림 파일을 카툰 코믹스 전공 박사과정생이 제작하였다. 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 여성건강전문가 3인(보건소 모자보건팀장, 카툰 코믹스 전문가, 여성전문병원 부장)에게 내용타당도 검증을 수행하였고, 5점 Likert 척도로 내용의 타당성을 질문하여 0.78 이상 기준으로[24] 모든 그림을 채택하고, 주관적 자문을 통하여 폰트와 표지를 수정하여 최종 카툰 코믹스 교육과정 책자를 컬러로 제작하였다(Table 1). 대조군 중재는 일반 산전교육(treatment as usual)을 이용하여[23] 연구자가 출산교실에서 사용하는 임신, 출산, 수유, 산욕기 간호 주제를 컬러 책자로 제작하였다. 대조군 중재의 환경적 위협은 임신 중과 수유기의 위험요소와 건강행위로 일부 포함되어 있었다. 넷째, 실행단계에서는 훈련된 연구보조인이 보건소에 방문하는 임부를 대상으로 연구 모집 안내지를 제공하고 연구의 목적과 내용을 설명하고 동의를 받은 후 대조군 20명, 실험군 20명에게 4주간의 연구에 참여하도록 임의 표집 방법으로 모집하였다. 보건소에서 제공되는 기본 필수 산전교육 책자와 함께, 실험군에게는 주 1회의 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을, 대조군에게는 주 1회의 일반 산전교육을 제공하였다. 다섯째, 평가단계에서는 두 군의 학습경험, 환경적 건강인식, 건강행위, 의도의 정도가 차이가 있는지 사전, 사후 검정을 통하여 교육의 효과를 평가하였다(Table 1).

Table 1
Contents of the Prenatal Education Program for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics

• Download Table

4. 연구 도구

5. 자료수집

본 연구는 2020년 11월 3일부터 2021년 1월 19일 사이에 충청남도 공주시보건소 모자센터를 방문한 임부를 대상으로 임의 표집하였다. 실험군과 대조군의 교육자료를 같은 모양의 서류봉투에 넣어 연구보조원이 봉투를 뽑아 임부에게 제공하였고 무작위 배정은 시행되지 않았다. 참여자와 연구보조인은 실험군인지 대조군인지 인지할 수 없도록 교육자료와 설명문에 명명하지 않고 자료를 제공하여 대상자 맹검을 하였다. 대상자에게는 개발된 산전교육 책자를 제공하면서 사전 설문조사를 보건소 상담실에서 대면으로 진행하였고, 소정의 육아용품을 제공하였다. 연구단계에 대한 프로토콜을 제작하고 각 단계에 따라 연구자는 양쪽 집단 모두 주 1회 1개 주제의 책자를 읽도록 카카오톡 사회연결망서비스의 메신저를 활용하여 안내하고 4주의 주제를 모두 읽은 4주차에 온라인 설문지를 활용하여 1차 사후조사를 시행하였다. 중재효과의 지속성을 확인하기 위하여 1차 조사 4주 후 2차 조사를 네이버 온라인 설문지를 활용하여 시행하였다. 1, 2차의 설문지 완료 후에는 온라인 기프티콘으로 사례하였고, 대조군의 설문을 종료한 후에는 카툰 코믹스 파일을 같은 방식의 사회연결망서비스를 통하여 제공하였다. 설문 작성의 소 요시간은 10~15분 이내이며 연구자가 매 조사마다 전화와 카카오톡 메신저를 활용하여 연구에 대한 방법을 충분히 설명하고, 동의한 사람만 응답하도록 하였다. 사후 1, 2차 온라인 설문과 소셜 네트워크 서비스, 코딩, 분석을 담당한 연구자는 접촉 특성상 맹검이 시행되지 않았다.

6. 자료 분석

코딩된 자료는 IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 통계프로그램을 이용하여, 대상자의 일반적 사항의 동질성 검정은 실수, 백분율, 평균, 표준편차, 교차분석, fisher's exact test, t-test로 분석하였다. 대조군과 실험군의 학습경험 차이는 t-test로 분석하였고 환경적 건강인식, 환경적 건강행위, 환경적 건강행위 의도의 사전 사후 검증은 repeated measure ANOVA test (RMA)로 분석하였다.

7. 윤리적 고려

본 연구는 공주대학교 윤리위원회 승인을 얻어 수행하였다(KNU-IRB-2020-69). 사전 조사 시에 임부에게 연구에 대한 설명과 동의를 위한 만남이 보건소 모자보건실에서 진행되는 동안 취약 인구집단에 대한 COVID-19 확산 방지를 위해 방역수칙을 준수하하였다. 실험군에게는 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 책자가 제공되어 교육정보 이득이 있으며, 대조군에게는 일반 산전교육인 임신관리, 분만관리, 산욕기관리, 모유수유와 육아의 4가지 주제에 대해 파워포인트 형식으로 제작된 컬러 책자가 제공되었고, 2차 사후 조사가 끝난 후에 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 자료가 온라인으로 제공되었다. 매 설문마다 총 3회의 소정의 선물을 제공하였고, 설문은 대상자의 개인정보를 최소화 하였으며, 사회연결망서비스는 개별적인 접촉만을 하기 위해 단체 대화방을 개설하지 않고 기타 매체에도 개인정보를 탑재하지 않도록 설명하였다.

1. 동질성 검정

실험군과 대조군의 일반적 특성, 환경적 건강인식, 환경적 건강행위, 환경적 건강행위 의도의 사전 점수는 모두 동질한 것으로 나타났다. 연령, 재태기간, 산과력, 과거의 건강문제유무, 직업유무, 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능, 개인적 건강행위, 공동체 건강행위, 환경적 건강행위 의도는 통계적으로 유의하지 않아 모두 동질하였다. 과거의 건강문제는 실험군에서 질염 1명, 대조군에서 갑상선항진증 1명, 탈장 1명, 요추 추간판탈출증 1명이었다(Table 2).

Table 2
Analysis of Homogeneity between the Experimental and Control Groups (N = 35)

• Download Table

2. 산전교육이 학습경험에 미치는 효과

1차 사후조사에서 용이성(t = − 2.46, p = .019). 만족도(t = − 2.23, p = .032), 학습경험 총점(t = − 2.35, p = .025), 2차 사후조사에서 용이성(t = − 2.40, p = .022)이 실험군의 점수가 대조군보다 높았으며 이는 통계적으로 유의하였다. 그러므로 1가설인 “실험군은 대조군에 비해 학습경험인 만족도, 용이성, 접근성이 높을 것이다.”는 부분적으로 지지되었다(Table 3).

Table 3
Learning Experience Effects of the Prenatal Education Program for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics (N = 35)

• Download Table

3. 산전교육이 환경적 건강인식에 미치는 효과

RMA를 시행하기 위한 가정인 정규성 검정을 위한 Shapiro-Wilks 검정 결과 p값이 .05 이상이었고, 구형성 검정을 위한 Mauchly 검정 결과 자아효능, 개인적 건강행위, 의도의 p값이 .05 미만이어서 구형성 검정을 가정한 값을 사용하고, 나머지는 .05 이상이며 Greenhouse-Geisser 값이 .75 이상이기에 Huynh-Feldt 보정값을 사용하였다. 등분산성 검정을 위한 Levene test 결과 p값이 .05 이상으로 RMA를 사용하기 위한 가정이 충족되었다.

환경적 건강인식 중 심각성은 실험군과 대조군의 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하였다(F = 9.31, p < .001). 자아효능은 그룹과 시간의 상호작용에서 유의한 차이를 보였다(F = 3.60, p = .033). 그러므로 제2가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강인식이 높을 것이다”는 부분적으로 지지되었다(Table 4).

Table 4
Effect Comparison of Prenatal Education for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics between Two Groups (N = 35)

• Download Table

4. 산전교육이 환경적 건강행위에 미치는 효과

환경적 건강행위 중 공동체 건강행위는 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하였고(F = 5.41, p = .007), 2차도 실험군이 50.11 ± 9.22로 대조군 44.00 ± 7.25에 비해 유의하게 높았다(t = − 2.17, p = .035). 그러므로 제3가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위가 높을 것이다”는 부분적으로 지지되었다(Table 4).

5. 산전교육이 환경적 건강행위 의도에 미치는 효과

환경적 건강행위 의도는 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하지 않아(F = 1.44, p = .243), 제4가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위 의도가 높을 것이다”는 기각되었다(Table 4).