Abstract
Purpose
This study aimed to develop and examine the effects of a prenatal program on environmental health behavior using cartoon comics among Korean pregnant women.
Methods
This study used a non-equivalent control group pre-test/post-test design. The program used cartoon comics to explore environmental health behaviors during pregnancy. The program consisted of the following four components: environmental toxicants during pregnancy, avoiding particulate matter during pregnancy, environmental toxicants during baby care, and making a healthy environment for children. In total, 35 pregnant women participated in the study: 18 in the experimental group and 17 in the control group. Data collection and program adaptation were conducted between November 3, 2020 and January 19, 2021. The effect of the prenatal education program was evaluated by t-test and repeated measures ANOVA.
Results
Learning experience (t = - 2.35, p = .025), feasibility (t = - 2.46, p = .019), satisfaction (t = - 2.23, p = .032) were higher in the experimental group than in the control group in the first post-test. Feasibility (t = - 2.40, p = .022) was higher in the experimental group than in the control group in the second post-test. Repeated-measures ANOVA showed significant interactions between time and group in environmental susceptibility (F = 9.31, p < .001), self-efficacy (F = 3.60, p = .033), and community behavior (F = 5.41, p = .007).
Conclusion
This study demonstrates the need for a prenatal education program to promote environmental health perceptions and behavior during pregnancy. We suggest a prenatal class adopting the creative cartoon comics to promote the maternal environmental health behaviors.
© 2021 Korean Society of Nursing Science
Original Article
카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 개발과 평가
Development and Evaluation of Prenatal Education for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics
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1국립공주대학교 간호학과
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2국립공주대학교 만화애니메이션학부
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1Department of Nursing, Kongju National University, Gongju, Korea.
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2Division of Cartoon & Animation, Kongju National University, Gongju, Korea.
Address reprint requests to: Kim, Hyun Kyoung. Department of Nursing, Kongju National University, 56 Kongjudaehak-ro, Gongju 32588, Korea. Tel: +82-41-850-0308, Fax: +82-41-856-0740,
Email: hkk@kongju.ac.kr
Received May 12, 2021; Revised June 25, 2021; Accepted July 07, 2021.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. (http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/) If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium.
Purpose
This study aimed to develop and examine the effects of a prenatal program on environmental health behavior using cartoon comics among Korean pregnant women.
Methods
This study used a non-equivalent control group pre-test/post-test design. The program used cartoon comics to explore environmental health behaviors during pregnancy. The program consisted of the following four components: environmental toxicants during pregnancy, avoiding particulate matter during pregnancy, environmental toxicants during baby care, and making a healthy environment for children. In total, 35 pregnant women participated in the study: 18 in the experimental group and 17 in the control group. Data collection and program adaptation were conducted between November 3, 2020 and January 19, 2021. The effect of the prenatal education program was evaluated by t-test and repeated measures ANOVA.
Results
Learning experience (t = − 2.35, p = .025), feasibility (t = − 2.46, p = .019), satisfaction (t = − 2.23, p = .032) were higher in the experimental group than in the control group in the first post-test. Feasibility (t = − 2.40, p = .022) was higher in the experimental group than in the control group in the second post-test. Repeated-measures ANOVA showed significant interactions between time and group in environmental susceptibility (F = 9.31, p < .001), self-efficacy (F = 3.60, p = .033), and community behavior (F = 5.41, p = .007).
Conclusion
This study demonstrates the need for a prenatal education program to promote environmental health perceptions and behavior during pregnancy. We suggest a prenatal class adopting the creative cartoon comics to promote the maternal environmental health behaviors.
1. 연구의 필요성
산전교육은 임부의 임신, 출산, 산욕기, 양육에 대한 교육으로 임부의 지식을 향상시키는 것은 물론 임신과 출산 과정의 이해, 분만통증의 완화, 부모됨의 기술 습득, 산후우울의 감소를 도모하는 중재이다[1]. 최근의 COVID-19은 사회적 거리 두기의 영향으로 임부에게 대면 산전교육을 제공하는 데 커다란 어려움을 발생시키고 있다[2]. 감염병의 영향으로 의료의 다른 분야 못지않게 모성간호의 분야에 커다란 변화가 있어, 간호사는 병원 위주의 모성간호 지평이 변화하였다는 것을 자각하고 대처해야만 한다[3]. 2020년 우리나라 합계출산율은 0.84명, 연간출생아 수는 302,676명으로 매우 낮게 보고되고 있어[4], 임부와 자녀의 건강증진은 물론 만족스러운 출산에 대한 개인의 관심도는 매우 높다[5]. 그러나 COVID-19 감염병 유행 상황에서 산전교육을 받을 수 있는 대면 교육의 기회가 줄어들고 있어, 질적이면서도 다양한 방식의 비대면 교육을 도모해야 할 시점이다[6].
한편, 임부는 환경오염물질로부터 태아를 보호하고자 하는 환경적 건강에 대한 관심도가 높다[7]. 환경적 건강(environmental health)이란 외부의 유해한 물리·화학·생물학적 물질이 인체에 일으키는 문제로부터 안녕상태를 유지하는 것을 의미한다[8]. 임부는 미세먼지, 내분비계 장애물질, 전자파, 중금속의 영향으로부터 모체와 태아의 건강을 지킬 수 있는 건강행위에 대한 지식적 요구가 있으나[7] 이를 다루고 있는 교육은 매우 드물다. 의료인 또한 환경적 건강에 대한 지식을 충분히 가지고 있지 않아 교육의 필요성을 인정하지만 상담의 전문성을 갖추고 있지 못한다고 하였다[9]. 그러므로 환경적 건강에 대한 임부의 지식적 요구를 충족시키고, 환경적 건강행위 증진을 도모할 필요가 있다.
감염병 상황에서 산전교육 방안인 비대면 교육은 임부에게 용이하고도 안전한 것으로 판단되어 감염의 위험이 있는 병원 방문의 대안으로 제시되었다[10]. 비대면 교육의 매체에서 동영상, 사진, 그림과 같은 그래픽의 시각적 요소는 인터넷 매체에서 정보를 전달하는 핵심적인 부분이다[11]. 시각적 정보전달 방법 중 하나인 카툰 코믹스는 가장 대중적인 형태의 교육 매체로 쉽고 풍부한 내용을 만화나 일러스트레이션 유머의 형태로 제공하는 것이다[12]. 카툰을 통한 교육은 학습자에게 개념의 이해를 흥미롭게 학습시킬 수 있는 창의적이고 혁신적인 전략이다[12]. 카툰을 통한 교육은 어려운 개념을 압축적으로 쉽게 전달 가능하여, 과학, 기술, 수학교육에 사용되었고[12], 의학에서도 해부학 교육[13] 및 기생충 감염예방 교육에 사용되어 그 효과가 검증되었다[14]. 하지만 간호학 분야에서는 카툰 코믹스의 효과를 보고한 선행연구가 거의 없다.
환경적 건강행위 증진은 Rogers [15]의 보호동기이론(protection motivation theory)에서 제시한 건강인식, 행위의도, 건강행위 일련의 과정으로 설명하는 것이 적합하다[16]. 보호동기이론은 보호행위를 채택하는데 영향을 주는 건강인식에 대하여 설명하는 이론으로 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능이 핵심 개념이다[15]. 이에 본 연구에서는 임부의 환경적 건강행위를 불러일으키는 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능과 행위의 의도 개념을[16] 종속변수로 적용하였다. 또한, 임부는 환경오염에 민감하여 환경적 건강행위 증진 관련 산전교육 요구도가 높은 반면[7], 이러한 내용을 포함한 산전교육이 이루어지고 있지 않았다. 그러므로 본 연구에서는 임부의 환경적 건강행위를 증진하기 위하여 Rogers [15]의 보호동기이론을 기틀로 한 ‘환경적 건강행위 산전교육 카툰코믹스’를 개발하였으며 그 효과를 평가하였다. 이는 대면교육이 어려운 상황 속에서 임부의 환경적 건강을 증진하기 위한 인터넷 기반 교육 중재를 계획하고 수행하는 간호 실무에 실제적 시사점을 제공할 수 있는 유용한 자료가 될 것이다.
2. 연구 목적
본 연구의 목적은 임부의 환경적 건강행위를 증진하기 위해 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발하고 효과를 밝히기 위한 산전교육 개발과 평가 연구이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.
첫째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발한다.
둘째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 학습경험인 만족도, 접근성, 용이성의 효과를 평가한다.
셋째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강인식 효과를 평가한다.
넷째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강행위 효과를 평가한다.
다섯째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 환경적 건강행위 의도에 대한 효과를 평가한다.
3. 연구 가설
가설 1: 실험군은 대조군에 비해 학습경험의 만족도, 용이성, 접근성이 높을 것이다.
가설 2: 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강인식이 높을 것이다.
가설 3: 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위가 높을 것이다.
가설 4. 실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위 의도가 높을 것이다.
1. 연구 설계
본 연구는 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 효과 분석을 위한 비동등성 대조군 전후 설계를 적용한 유사실험 연구이다.
2. 연구 대상
본 연구의 대상자는 충청남도 공주시에 소재하는 공주시 보건소를 이용하는 임신 36주 이하의 만 20세 이상의 임부를 대상으로 하였다. 선정기준은 한국어로 읽고 쓰기가 가능하고 연구목적에 동의한 여성이었고, 제외 기준은 임신이나 그밖의 원인으로 모체나 태아에게 건강 문제가 있는 여성이었다. 구체적인 임부의 건강문제로는 감염병, 심장병, 고혈압 등의 심혈관계질환, 당뇨병, 갑상선질환 등의 내분비계 질환, 뇌전증과 뇌혈관문제 등의 신경계질환, 신장질환 등의 비뇨기계 질환, 시각, 청각 손상 등의 의사소통에 장애가 있는 감각기계 문제를 포함하였고, 태아의 건강문제로는 태아기형, 양수과다증, 양수과소증 등의 양수 문제, 태반 기형, 태반조기박리, 전치태반 등의 태반 문제, 제대 문제, 혈액부적합, 융모양막염 등의 융모양막 문제를 포함하였다. 대상자의 선정근거는 임부 대상 체계적 고찰 선행연구로부터 확보하였다[17].
연구 대상자의 수는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 사용하여 통계방법 repeated measure ANOVA 방법으로 Mello와 Hovick [18]의 비스페놀 A 노출을 줄이는 임부의 행위에 자아효능이 미치는 효과크기 20%에 근거한 효과크기 0.25, POWER 0.80, 그룹의 수 2, 측정 수 2 설정 시 표본크기 34로 산정되어 대조군과 실험군에 각각 17명이 필요하였으며, 탈락률 15%를 고려하여 각 군에 20명을 수집하고 총 40명의 대상자를 모집하였다[19]. 1차 사후조사에서 실험군 18명, 대조군 18명이 응답하여 유지율 90%였고, 실험군과 대조군에서 각각 2명씩 총 4명은 연락이 되지 않아 제외하였다. 2차 사후조사에서는 대조군 1명이 탈락되어 실험군 18명, 대조군 17명의 응답을 최종 분석하였다(Figure 1).
3. 연구 절차
카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 개발은 ADDIE (analysis, design, development, implementation, evaluation)의 교수설계 모형을 활용하여[20] 분석, 설계, 개발, 실행, 평가의 5단계를 거쳐 개발하였다(Figure 1). 첫째, 분석단계에서는 국내 임부 대상의 환경적 건강 요구[7], 프랑스 임부 대상의 환경적 건강 요구[21], 미국 임부 대상의 키오스크를 활용한 환경적 건강교육 실험 연구[22], 임부 대상 출산 코호트의 체계적 고찰 연구[23] 문헌 고찰을 통하여 교육 주제를 도출하였다. 둘째, 설계단계에서는 도출된 주제를 전달하기 위한 매체로 카툰 코믹스 스토리보드를 연구자가 글과 그림을 넣어 제작하였다. 셋째, 개발단계에서는 스토리보드에 기반한 그림 파일을 카툰 코믹스 전공 박사과정생이 제작하였다. 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 여성건강전문가 3인(보건소 모자보건팀장, 카툰 코믹스 전문가, 여성전문병원 부장)에게 내용타당도 검증을 수행하였고, 5점 Likert 척도로 내용의 타당성을 질문하여 0.78 이상 기준으로[24] 모든 그림을 채택하고, 주관적 자문을 통하여 폰트와 표지를 수정하여 최종 카툰 코믹스 교육과정 책자를 컬러로 제작하였다(Table 1). 대조군 중재는 일반 산전교육(treatment as usual)을 이용하여[23] 연구자가 출산교실에서 사용하는 임신, 출산, 수유, 산욕기 간호 주제를 컬러 책자로 제작하였다. 대조군 중재의 환경적 위협은 임신 중과 수유기의 위험요소와 건강행위로 일부 포함되어 있었다. 넷째, 실행단계에서는 훈련된 연구보조인이 보건소에 방문하는 임부를 대상으로 연구 모집 안내지를 제공하고 연구의 목적과 내용을 설명하고 동의를 받은 후 대조군 20명, 실험군 20명에게 4주간의 연구에 참여하도록 임의 표집 방법으로 모집하였다. 보건소에서 제공되는 기본 필수 산전교육 책자와 함께, 실험군에게는 주 1회의 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을, 대조군에게는 주 1회의 일반 산전교육을 제공하였다. 다섯째, 평가단계에서는 두 군의 학습경험, 환경적 건강인식, 건강행위, 의도의 정도가 차이가 있는지 사전, 사후 검정을 통하여 교육의 효과를 평가하였다(Table 1).
Table 1
Contents of the Prenatal Education Program for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics
4. 연구 도구
1) 일반적 특성
일반적 특성은 연령, 재태기간, 산과력, 직업유무, 과거의 건강문제를 설문하였다.
2) 학습경험
산전교육의 학습경험은 문헌 고찰을 참고하여[25] 만족도, 용이성, 접근성의 3문항을 구성하였고, 여성건강전문가 3인(보건소 모자보건팀장, 카툰 코믹스 전문가, 여성전문병원 부장)에게 내용 타당도를 검증하였다. 문항의 타당성을 5점 Likert 척도로 질문하여 만족도 0.93, 용이성 1.00, 접근성 0.93으로 나타나 모든 문항을 채택하였다[24]. 도구는 10점 Likert 척도로 1점 ‘매우 불만족/매우 어렵다/매우 불편하다’에서 10점 ‘매우 만족/매우 쉽다/매우 편하다’로 점수가 높을수록 학습경험이 긍정적임을 의미하고, 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach's α .95였다.
3) 환경적 건강인식
환경적 건강인식은 Kim [26]의 환경적 건강인식 도구를 사용하였다. 4개 하위 영역은 민감성(17문항), 심각성(8문항), 반응효능(9문항), 자아효능(9문항)의 총 43문항으로 구성되어 있으며, 저자의 허락을 받아 사용하였다. 척도는 5점 Likert 척도로 1점 ‘전혀 그렇지 않다’에서 5점 ‘매우 그렇다’로 점수가 높을수록 환경적 건강인식이 높음을 의미한다. 개발 당시의 내적일관성 신뢰도는 Cronbach's α .94, .95, .88, .90이었고[26], 본 연구에서는 .89, .89, .79, .81이었다.
4) 환경적 건강행위
환경적 건강행위는 Kim [26]의 환경적 건강행위 도구를 사용하였다. 2개 하위 영역은 개인적 건강행위(19문항), 공동체 건강행위(13문항)의 총 32문항으로 이루어져 있으며, 저자의 허락을 받아 사용하였다. 척도는 5점 Likert 척도로 1점 ‘전혀 그렇지 않다’에서 5점 ‘매우 그렇다’로 점수가 높을수록 환경적 건강행위가 높음을 의미한다. 개발 당시의 내적일관성 신뢰도는 Cronbach's α .93, .91이었고[26], 본 연구에서는 .91, .91이었다.
5) 환경적 건강행위 의도
환경적 건강행위 의도는 Weinstein [27]의 예방채택과정모형(precaution adoption process model [PAPM])의 7단계 알고리즘으로 제시되어 사용되고 있는 1문항을 사용하였다. 평가는 “1점 = 환경적 건강행위를 들어본 적이 없다, 2점 = 환경적 건강행위를 해본 적이 없다, 3점 = 환경적 건강행위를 할 지 결정하지 못하였다, 4점 = 환경적 건강행위를 하지 않을 것 같다, 5점 = 환경적 건강행위를 하기로 결정했다, 6점 = 환경적 건강행위를 하고 있다, 7점 = 환경적 건강행위를 꾸준히 유지하고 있다”의 7점 Likert 척도이며, 점수가 높을수록 환경적 건강행위 의도가 높음을 의미한다.
5. 자료수집
본 연구는 2020년 11월 3일부터 2021년 1월 19일 사이에 충청남도 공주시보건소 모자센터를 방문한 임부를 대상으로 임의 표집하였다. 실험군과 대조군의 교육자료를 같은 모양의 서류봉투에 넣어 연구보조원이 봉투를 뽑아 임부에게 제공하였고 무작위 배정은 시행되지 않았다. 참여자와 연구보조인은 실험군인지 대조군인지 인지할 수 없도록 교육자료와 설명문에 명명하지 않고 자료를 제공하여 대상자 맹검을 하였다. 대상자에게는 개발된 산전교육 책자를 제공하면서 사전 설문조사를 보건소 상담실에서 대면으로 진행하였고, 소정의 육아용품을 제공하였다. 연구단계에 대한 프로토콜을 제작하고 각 단계에 따라 연구자는 양쪽 집단 모두 주 1회 1개 주제의 책자를 읽도록 카카오톡 사회연결망서비스의 메신저를 활용하여 안내하고 4주의 주제를 모두 읽은 4주차에 온라인 설문지를 활용하여 1차 사후조사를 시행하였다. 중재효과의 지속성을 확인하기 위하여 1차 조사 4주 후 2차 조사를 네이버 온라인 설문지를 활용하여 시행하였다. 1, 2차의 설문지 완료 후에는 온라인 기프티콘으로 사례하였고, 대조군의 설문을 종료한 후에는 카툰 코믹스 파일을 같은 방식의 사회연결망서비스를 통하여 제공하였다. 설문 작성의 소 요시간은 10~15분 이내이며 연구자가 매 조사마다 전화와 카카오톡 메신저를 활용하여 연구에 대한 방법을 충분히 설명하고, 동의한 사람만 응답하도록 하였다. 사후 1, 2차 온라인 설문과 소셜 네트워크 서비스, 코딩, 분석을 담당한 연구자는 접촉 특성상 맹검이 시행되지 않았다.
6. 자료 분석
코딩된 자료는 IBM SPSS Statistics 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 통계프로그램을 이용하여, 대상자의 일반적 사항의 동질성 검정은 실수, 백분율, 평균, 표준편차, 교차분석, fisher's exact test, t-test로 분석하였다. 대조군과 실험군의 학습경험 차이는 t-test로 분석하였고 환경적 건강인식, 환경적 건강행위, 환경적 건강행위 의도의 사전 사후 검증은 repeated measure ANOVA test (RMA)로 분석하였다.
7. 윤리적 고려
본 연구는 공주대학교 윤리위원회 승인을 얻어 수행하였다(KNU-IRB-2020-69). 사전 조사 시에 임부에게 연구에 대한 설명과 동의를 위한 만남이 보건소 모자보건실에서 진행되는 동안 취약 인구집단에 대한 COVID-19 확산 방지를 위해 방역수칙을 준수하하였다. 실험군에게는 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 책자가 제공되어 교육정보 이득이 있으며, 대조군에게는 일반 산전교육인 임신관리, 분만관리, 산욕기관리, 모유수유와 육아의 4가지 주제에 대해 파워포인트 형식으로 제작된 컬러 책자가 제공되었고, 2차 사후 조사가 끝난 후에 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 자료가 온라인으로 제공되었다. 매 설문마다 총 3회의 소정의 선물을 제공하였고, 설문은 대상자의 개인정보를 최소화 하였으며, 사회연결망서비스는 개별적인 접촉만을 하기 위해 단체 대화방을 개설하지 않고 기타 매체에도 개인정보를 탑재하지 않도록 설명하였다.
1. 동질성 검정
실험군과 대조군의 일반적 특성, 환경적 건강인식, 환경적 건강행위, 환경적 건강행위 의도의 사전 점수는 모두 동질한 것으로 나타났다. 연령, 재태기간, 산과력, 과거의 건강문제유무, 직업유무, 민감성, 심각성, 반응효능, 자아효능, 개인적 건강행위, 공동체 건강행위, 환경적 건강행위 의도는 통계적으로 유의하지 않아 모두 동질하였다. 과거의 건강문제는 실험군에서 질염 1명, 대조군에서 갑상선항진증 1명, 탈장 1명, 요추 추간판탈출증 1명이었다(Table 2).
Table 2
Analysis of Homogeneity between the Experimental and Control Groups (N = 35)
2. 산전교육이 학습경험에 미치는 효과
1차 사후조사에서 용이성(t = − 2.46, p = .019). 만족도(t = − 2.23, p = .032), 학습경험 총점(t = − 2.35, p = .025), 2차 사후조사에서 용이성(t = − 2.40, p = .022)이 실험군의 점수가 대조군보다 높았으며 이는 통계적으로 유의하였다. 그러므로 1가설인 “실험군은 대조군에 비해 학습경험인 만족도, 용이성, 접근성이 높을 것이다.”는 부분적으로 지지되었다(Table 3).
Table 3
Learning Experience Effects of the Prenatal Education Program for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics (N = 35)
3. 산전교육이 환경적 건강인식에 미치는 효과
RMA를 시행하기 위한 가정인 정규성 검정을 위한 Shapiro-Wilks 검정 결과 p값이 .05 이상이었고, 구형성 검정을 위한 Mauchly 검정 결과 자아효능, 개인적 건강행위, 의도의 p값이 .05 미만이어서 구형성 검정을 가정한 값을 사용하고, 나머지는 .05 이상이며 Greenhouse-Geisser 값이 .75 이상이기에 Huynh-Feldt 보정값을 사용하였다. 등분산성 검정을 위한 Levene test 결과 p값이 .05 이상으로 RMA를 사용하기 위한 가정이 충족되었다.
환경적 건강인식 중 심각성은 실험군과 대조군의 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하였다(F = 9.31, p < .001). 자아효능은 그룹과 시간의 상호작용에서 유의한 차이를 보였다(F = 3.60, p = .033). 그러므로 제2가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강인식이 높을 것이다”는 부분적으로 지지되었다(Table 4).
Table 4
Effect Comparison of Prenatal Education for Environmental Health Behavior Using Cartoon Comics between Two Groups (N = 35)
4. 산전교육이 환경적 건강행위에 미치는 효과
환경적 건강행위 중 공동체 건강행위는 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하였고(F = 5.41, p = .007), 2차도 실험군이 50.11 ± 9.22로 대조군 44.00 ± 7.25에 비해 유의하게 높았다(t = − 2.17, p = .035). 그러므로 제3가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위가 높을 것이다”는 부분적으로 지지되었다(Table 4).
5. 산전교육이 환경적 건강행위 의도에 미치는 효과
환경적 건강행위 의도는 그룹과 시간의 상호작용이 통계적으로 유의하지 않아(F = 1.44, p = .243), 제4가설인 “실험군은 대조군에 비해 환경적 건강행위 의도가 높을 것이다”는 기각되었다(Table 4).
본 연구는 감염 확산의 우려로 집단 대면 산전교육이 위축된 상황에서 창의적인 교육 매체인 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발하고 교육과정을 적용하여 효과를 확인하였다. 본 장에서는 검증된 가설을 중심으로 임부에게 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육 프로그램의 효과를 논하고자 한다.
첫째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육의 학습경험은 만족도와 용이성 측면에서 효과가 있었으며, 이는 대면 산전교육에 비해 원격 산전교육이 용이성, 수용성, 만족도 측면의 장점이 있다는 문헌과 일치한다[2]. 실험군에게 제공된 카툰 코믹스 매체는 유머, 그래픽, 말 풍선의 흥미 유발과 전문가가 디자인하고 채색한 시각자료의 미적 특성이[12] 학습자의 산전교육 만족도와 접근의 용이성을 높였을 것으로 보인다. 본 연구의 카툰 코믹스에서는 ‘에코튜터(echo tutor)’의 캐릭터가 정보를 대화체로 용이하게 전달하고 주인공 캐릭터인 ‘데코맘(Deep ECOlogy MOM)’ 임부가 궁금함을 해결해 나가는 스토리로 구성되어있다. 설명체의 교육방식에서 벗어난 스토리텔링의 자연스러운 교육은 산전교육 전달의 용이성을 높이고 만족도를 높일 수 있다[11]. Rosas 등[22]은 임부에게 터치 스크린과 그래픽을 활용한 키오스크를 임부 대기실에 비치하여 산전교육의 선호도가 상승하였다고 보고하였으므로 다양한 비대면 교육 접근의 교육 효과가 높음을 알 수 있다. 임부 대상은 아니지만 디지털 교재가 의료인의 환경적 건강 문해력을 높였다는 연구도 있으므로[28] 교육 공학적 측면에서 다양한 매체를 활용한 환경적 산전교육의 장점이 있을 것이다.
둘째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육이 환경적 건강인식에 미치는 효과는 중재 후 실험군이 대조군에 비해 심각성과 자아효능 영역에서 높았다. 민감성과 반응효능은 실험군의 점수가 대조군에 비해 높지만 통계적으로 유의하지 않았다. 심각성은 환경적 건강문제가 얼마나 심하게 자신에게 발생할 것인가에 관한 신념으로[29], Rogers [15]는 보호동기이론에서 심각성을 두려움에 대한 인간의 내면적 인식이라고 설명하였다. 이는 건강에 대한 위협을 얼마나 자신의 문제로 인식하는가에 대한 위협 평가(threat appraisal)의 일 속성이다[29]. Rouillon 등[21]은 임부를 위한 내분비계 장애물질 예방교육 프로젝트의 결과 변수로 지식, 심각성, 취약성을 측정하는 것으로 계획하고 있어 임부 교육 효과를 확인하는 결정적 변수임을 알 수 있다. 카툰 코믹스 내용에는 임부가 미세먼지, 중금속, 내분비계 장애물질을 일상 속에서 접하고 에코튜터에 의해 건강의 유해성을 알게 되는 과정이 구성되어 있어 심각성에 대한 인식이 일반 산전교육 중재를 한 대조군에 비해 높아진 것으로 보인다. Mello와 Hovick [18]은 7세 미만 자녀를 둔 어머니들에게 석면, 살충제 노출을 줄이는 행위에 영향을 주는 영향변수를 탐색한 결과 인지된 심각성, 인지된 취약성, 정보 탐색, 인지된 규범을 도출하여 본 연구의 심각성에 대한 효과와 일맥 상통한다.
환경적 건강인식 중 자아효능은 스스로 행위를 할 수 있다고 생각하는 내적 통제감과 자신감의 사회심리학적 개념이며, Roger는 초기의 보호동기이론에서 사용하지 않았던 자아효능의 개념을 수정된 보호동기이론에[16] 차용하였다. 자아효능은 타 연구들에서도 건강행위를 강력하게 예측하는 변수로 소개되고 있으며[29], Mello와 Hovick [18]은 비스페놀 A 노출을 줄이는 행위에 인지된 심각성과 자아효능이 영향을 준다고 하였다. 본 연구에서도 카툰 코믹스 중재 후 시간과 그룹간의 상호작용 효과가 입증되어 중재효과를 확인할 수 있었고, 자아효능은 중재 4주 후에도 실험군이 대조군에 비해 높게 나타나 효과의 지속성도 높은 것으로 나타났다. 그러므로 환경적 건강행위 중재 시 자아효능을 높일 수 있는 자신감 부여를 통하여 행위를 촉진시킬 수 있는 전략으로 사용할 수 있을 것이다. 카툰 코믹스 내용 중에는 에코튜터가 데코맘에게 일상생활 속에서 쉽게 행동할 수 있는 방법을 소개하고 칭찬하여 임부의 자아가 데코맘에게 투영되는 감정이입으로 자신감이 전이되는 효과를 가져올 수 있으므로[30], 카툰 코믹스는 산전교육에서 자아효능을 높이는 자연스러운 매체가 될 수 있을 것이다.
반면 환경적 위협에 대하여 인식하는 민감성은[16] 카툰 코믹스의 내용에서 다수의 건강위협에 대하여 소개하지 못하였던 측면이 있으므로, 충분한 내용의 보강이 필요할 것으로 보인다. Pell 등[31]은 부모의 환경적 걱정이 8년 후 자녀의 소변 내 프탈레이트와 비스페놀 A의 수준을 낮추었다고 보고하여 환경적 위협에 대한 인지된 민감성이 중요하다고 하였다. 한편 건강행위가 효과가 있을 것이라고 인식하는 반응효능은[16] 환경적 건강인식 중에 가장 차이가 나타나지 않은 영역으로, 시간, 그룹, 상호작용 모두 효과를 보이지 않았으므로, 건강행위에 대한 확신을 가질 수 있도록 교육을 전달할 때 사회연결망서비스를 통하여 충분한 지지를 수행하여[32] 구체적 건강행위의 효과를 인식할 수 있도록 도와야 할 것이다.
셋째, 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육이 환경적 건강행위에 미치는 효과는 개인적 건강행위가 시간에 따른 효과가 나타났고, 공동체 건강행위는 그룹과 시간의 상호작용이 유의하고, 중재 4주 후의 사후조사에서도 실험군이 대조군에 비해 유의하게 높아 효과의 지속성도 나타내었다. 개인적 건강행위는 임부가 일상생활에서 모체와 태아를 위하여 실천할 수 있는 건강행위의 수행 정도를 측정하고 있어[21] 개인적 건강행위를 촉진할 수 있도록 추후 산전교육을 계획할 때 보강해 나가야 할 것이다. 공동체 건강행위는 사회적으로 임부들과 자녀들의 건강을 위한 지속가능한 환경을 추구하기 위해 노력하는 건강행위의 특성을 가지고 있다[7]. 본 연구에서는 중재 4주 후 공동체 건강행위 효과가 지속되고 상호작용 효과도 유의하였으므로, 카툰 코믹스의 4차시 주제였던 ‘making healthy environment for children’ 의 학습효과가 다른 주제에 비해 지속적으로 유지되었던 것으로 사료된다. 반대로 심각성 영역은 1차시 주제였던 ‘environmental toxicants during pregnancy’의 학습효과가 초기에 제시되어 4주 후에도 효과가 잔존하였다. 그러므로 추후 환경적 건강관련 산전교육을 계획함에 있어 강조가 필요한 건강행위에 대하여, 초반에 제시되는 초기 학습효과(primary effect)와 마지막에 제시되는 최신 학습효과(recency effect)를 고려한 교육공학적 안배가 필요할 것이다[33].
넷째, 환경적 건강행위 의도는 그룹과 시간의 상호작용이 유의하지 않아 환경적 건강행위 의도를 향상시키기 위한 추가전략이 필요함을 알 수 있다. 비대면 산전교육으로는 인터넷, 모바일 어플리케이션의 교육 매체가 최근 일반 산전교육 분야에서 다수 활용되고 있어[24], 온라인 기반 교육매체가 건강행위 의도를 높이는 데 도움이 될 것이다. 건강행위는 교육에 의해 바로 활성화 되는 것이 아니라 임부가 교육내용을 습득하여 내적인 변화가 일어나고 위협이 자신에게 생길 수도 있으며, 건강행위를 통하여 통제할 수 있다고 여겨질 때, 행위의 의도가 형성되어 행위로 발현되게 된다[16]. 그러므로 건강행위 교육의 효과를 알아보기 위해서는 의도가 어느 정도 형성이 되었는지를 확인할 수 있다면 학습자의 건강행위 강도를 미리 예측하고 강화시킬 수 있게 된다[16]. 본 연구에서는 건강행위 이론 중 Weinstein [27]의 PAPM을 활용하였기에 학습자의 의도를 단계적으로 파악할 수 있었다[27]. 본 연구에서는 평균 의도 단계가 실험군의 경우 ‘환경적 건강행위를 하기로 결정했다’의 5단계 이상으로 형성되었음을 알 수 있었다. 추후 건강행위 중재 연구에서 PAPM의 측정 문항을 활용하여 학습자의 행위 발현 전 단계를 파악해 보는 것도 건강행위 활성화 방안을 찾는 데 도움이 될 것이다.
본 연구는 환경과 건강에 관심이 높아지고 있는 시점에서 비대면 교육의 방법을 통하여 임부의 건강권리와 교육권리를 보호하였다는[2] 데에 연구의 의의가 있다. 본 연구는 유사실험 연구이며, 일 지역의 보건소 방문 임부 만을 대상으로 하였으며, 산전교육 동안 중재 이외의 효과가 포함될 수 있다는 제한점을 가진다.
본 연구는 ADDIE모형에 따라 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 개발하고 효과를 검증한 실험연구이다. 중재 결과 카툰 코믹스를 이용한 환경적 건강행위 산전교육을 받은 임부의 만족도, 용이성, 심각성, 자아효능, 공동체 건강행위가 높아 중재의 효과가 입증되었다. 본 연구 제언으로 가정에서 학습하는 개인 학습자에게 카툰 코믹스 산전교육 매체가 유효하므로 추후 연구와 산전교육 중재 및 환경적 건강행위 중재에 이를 활용해 볼 것을 제언한다. 또한 카툰 코믹스를 활용하여 임부의 환경적 건강행위 관련 산전교육을 지속적으로 적용해 나가 임부의 환경적 건강을 증진해야 할 것이다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
FUNDING:This study was supported the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korea government (MIST) (No. 2020R1F1A1048449).
AUTHOR CONTRIBUTIONS:
Conceptualization or/and Methodology: Kim, Hyun Kyoung & Kim, Hee Kyung & Kim M.
Data curation or/and Analysis: Kim, Hyun Kyoung.
Funding acquisition: Kim, Hyun Kyoung.
Investigation: Kim, Hyun Kyoung.
Project administration or/and Supervision: Kim, Hyun Kyoung & Kim, Hee Kyung & Kim M.
Resources or/and Software: Kim, Hyun Kyoung.
Validation: Kim, Hyun Kyoung.
Visualization: Kim, Hyun Kyoung & Kim M & Park S.
Writing original draft or/and Review & Editing: Kim, Hyun Kyoung.
Please contact the corresponding author for data availability.
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