(1) 연구 대상

본 연구는 2020년 1월 20일부터 2021년 9월 30일까지 서울대학교병원(이하 “기관”) 내 국가지정 입원치료병상에 입실하여 치료받은 COVID-19 환자 전체 531명의 의무기록을 대상으로 하였다. 본 기관의 국가지정 입원치료병상은 2020년 1월 20일부터 COVID-19 환자를 치료하기 위한 목적으로 운영을 시작하였고, 2020년 8월 COVID-19 중환자실 개설 이후 중환자실 치료가 필요한 경우를 제외한 환자를 배정받아 운영하였다. 연구 대상자 중 다음에 해당하는 대상자는 연구 대상자에서 제외하였다. 첫째, COVID-19 의심환자로 분류되어 격리 후 미확진 판정된 입실 환자는 제외하였다. 둘째, 중환자 치료를 목적으로 입실하여 기계 환기(mechanical ventilation)를 시행한 입실 환자는 제외하였다. 셋째, 만 18세 미만의 소아 환자는 보호자가 동반 입실하여 치료 과정에 참여하므로 모든 간호업무가 간호사가 전담한 것으로 확정할 수 없다고 판단하여 제외하였다. 최종적으로 미확진 입실 환자 33명, 기계 환기 적용 입실 환자 12명, 만 18세 미만의 소아 입실 환자 26명을 제외하여, 총 460명의 환자의 의무기록을 분석하였다.

(2) 연구 변수

본 연구를 진행한 기관의 병원정보시스템(hospital information system)에 기록된 자료를 이용하여 연구 대상자의 일반적 특성과 임상적 특성, 간호업무를 분석하였다.

연구 대상자의 일반적 특성으로 성별, 연령, 국적을 조사하였는데, 연령은 입실한 날짜를 기준으로 계산하여 ‘40세 이하’, ‘41~60세’, ‘61~80세’, ‘81세 이상’으로 범주화하였다. 국적은 외국인과 내국인으로 구분하였다.

연구 대상자의 임상적 특성으로 입실 사유, 입실 경로, 퇴실 경로, 입실 및 퇴실일, 재원일수, 한국형 환자분류도구(Korean Patient Classification System for nurses [KPCS-1]) 점수, COVID-19 환자 중증도 분류, 발열 증상 여부, 호흡기 증상 여부, 특수 환자 여부(혈액투석, 임산부, 정신질환자, 외국인)에 대한 자료를 추출하였다. 입실 사유는 호흡기 질환에 대한 ‘산소요법 필요’, 환자 특성에 따른 ‘상급종합병원 의뢰’, ‘단순 격리 필요’, 기관의 ‘기존 추적 환자’로 구분하였다. 입실 경로는 ‘보건소 및 검역소 의뢰’, ‘타병원 전원’, ‘기관 내 응급실’, ‘기관 내 COVID-19 중환자실’, ‘생활치료센터’, ‘기타(기관 내 타병동, 기관 내 선별진료소, 구치소)’로 구분하였다. 퇴실 경로는 ‘정상퇴원(자택)’, ‘타병원 전원’, ‘기관 내 전동’, ‘생활치료센터’, ‘사망’으로 구분하였다. 재원일수는 일(day) 단위로 측정하였고, 통계분석을 위하여 ‘7일 이하’, ‘8~14일’, ‘15일 이상’으로 범주화하였다. KPCS-1 점수는 병원정보시스템에 기록된 점수를 활용하여 0~10점까지 ‘1군’, 11~20점까지 ‘2군’, 21~30점까지 ‘3군’, 31점 이상 ‘4군’으로 범주화하였다. KPCS-1은 간호업무의 빈도와 시간에 따라 점수화하여 중증도에 따라 환자를 분류하는 도구이다[25].

COVID-19 환자 중증도 분류는 중앙방역대책본부·중앙사고수습본부에서 발간한 ‘코로나바이러스감염증-19 대응 지침’ [26]에 따라 일상생활에 지장이 없거나 일상생활에 지장이 있으나 산소치료가 불필요한 경우 ‘경증 이하(mild)’, 비관산소치료(O₂ with nasal prong)나 산소마스크(O₂ with facial mask)가 필요한 경우 ‘중등증(moderate)’, 비침습인공호흡기 또는 고유량 산소요법(non-invasive ventilation/high flow O₂)이 필요한 경우 ‘위중증(severe)’으로 구분하였다. 발열 증상은 면역자극에 대한 반응으로 인하여 중심체온이 증가하는 것으로 오한, 추위, 위약감, 열감, 발한 등을 동반할 수 있는데[27], 본 연구에서는 입실 당시 액와를 통해 측정한 체온이 37.8도 이상이거나, 발열 증상을 호소하는 경우로 증상 여부를 구분하였다. 호흡기 증상은 호흡곤란, 기침, 가래, 인후통, 콧물이나 코막힘 중 1개 이상의 증상을 호소하는 경우로 증상 여부를 구분하였다. 특수 환자 여부는 이동식 투석기 적용, 임산부, 정신질환 진단에 해당하는 경우와 그렇지 않은 경우로 구분하였다.

본 연구에서 연구 기간 동안 환자에게 수행된 간호업무를 빈도로 측정하기 위하여 Song 등[25]이 제시한 KPCS-1의 간호행위 목록을 본 연구자가 연구 설계의 특성에 맞게 수정 및 보완한 조사지를 사용하였다. 조사지 사용을 위하여 KPCS-1의 개발자에게 허가를 받은 후 사용하였다. 수정 및 보완된 조사지는 연구가 진행된 기관의 입원치료병상 내 경력 3년 이상의 간호사 5명, 수간호사 1명, 기관 내 감염관리팀 간호사 1명이 문항의 타당성을 평가하였고, 모든 문항의 내용타당도 지수(content validity index [CVI])는 .80 이상이었다.

(1) 연구 참여자

포커스 그룹 인터뷰의 참여자는 연구 주제에 유의미한 내용을 표현할 수 있는 참여자를 선정하기 위하여 목적적 표본 추출(purposive sampling) [24]로 모집하였다. 참여자 선정을 위한 기준은 첫째, COVID-19 환자 간호에 1개월 이상 경험이 있는 자, 둘째, 1년의 임상 실무 경험이 간호사로서의 충분한 경험과 역량의 획득으로 이어진다는 선행연구[28]의 결과를 고려하여 연구 참여자 본인이 원래 근무하던 간호단위에서의 경험을 충분히 비교할 수 있도록 COVID-19 환자 간호 이외의 임상 실무에서 1년 이상의 경험이 있는 자, 셋째, 연구의 목적과 인터뷰 방법에 대한 설명을 이해하고 본 연구에 참여할 것을 동의한 자였고, 총 18명의 간호사가 연구에 참여하였다.

(2) 인터뷰 질문

포커스 그룹 인터뷰 질문은 Krueger과 Casey [29]가 제안한 인터뷰 형식에 따라 시작 질문(opening question), 도입 질문(introductory question), 전환 질문(transition question), 주요 질문(key question), 마무리 질문(ending question)으로 구성하였다. 포커스 그룹 인터뷰를 위한 질문은 COVID-19 환자의 간호에 참여한 연구자의 경험을 토대로 초안을 작성하였고, 공동 연구자의 검토 후 최종 수정하였다. 연구에 사용된 구체적인 질문은 다음과 같다. 1) 시작 질문: 간단하게 자기소개를 해주시겠습니까? 2) 도입 질문: 국가지정 입원치료병상에서 COVID-19 환자를 돌본 경험은 어떠했습니까? 3) 전환 질문: COVID-19 환자를 돌보는 데 있어 주요한 업무는 무엇이었습니까? 다른 간호단위의 업무와는 어떤 차이가 있었습니까? 4) 주요 질문: COVID-19 환자를 돌보면서, 병원정보시스템에 기록할 수 없는 간호 업무에는 어떤 것이 있었습니까? 모든 간호업무 중 우선순위를 정한다면, 순위는 어떻게 매길 수 있을까요? 국가지정 입원치료병상에서의 간호업무를 개선하기 위해서는 어떻게 해야 하겠습니까? 혹은 간호업무를 효율적으로 만드는 요인이나, 방해하는 장애요인은 무엇이었습니까? 5) 마무리 질문: 추가적으로 더 하실 말씀이 있으실까요?

본 연구의 포커스 그룹 인터뷰는 반구조화된 개방형 질문을 통하여 진행하였고, 연구 참여자의 구술 내용을 있는 그대로 사용하였다. 본 연구는 질적 연구의 신뢰성(trustworthiness)을 확보하기 위하여 연구자가 연구 참여자의 진술을 유도할 수 있는 질문은 최대한 배제하고, 신빙성(credibility), 적용가능성(transferability), 확실성(dependability) 및 확인가능성(confirmability)을 고려하여 진행하였다[30].

(1) 신종감염병에 대한 두려움

참여자는 COVID-19 환자에 대한 간호업무를 시작할 당시 신종감염병의 위험성에 대하여 충분히 지각하지 못한 상태에서 투입된 것에 대한 두려움을 표현하였고, 신종감염병으로 인하여 환자 상태가 악화되는 것을 직접 경험하는 과정에서 두려움과 함께 안타까움도 느꼈다. 참여자는 자신의 두려움뿐 아니라 격리 간호업무에 익숙하지 않은 타직종의 불안감을 관리해야 하는 추가적인 업무를 수행하였다. 환자 및 보호자 또한 격리 상황에 대하여 두려움, 불안, 놀라움 등의 정서적 문제를 호소하였고, 간호사는 이를 해결하고 지지해야 하는 의사소통에 어려움을 경험하였다.

“처음에 저희가 근무에 투입되었을 때만 해도 병의 위험성에 대해 아무도 모르는 상황이었기 때문에 지원자는 말할 것도 없고 저희도 할지 말지 고민을 굉장히 많이 했었어요. … 사실 그렇게 건강하시던 분들도 안 좋게 돌아가시는 걸 보니까 ‘참 전염병이 무섭다’라는 생각도 들고, 좀 안타깝다는 생각도 들고…” (참여자 12)

“처음 오시는 선생님 같은 경우는 본인이 충분하게 백신을 맞지 못했다든지 사전교육을 받지 못했다고 생각하시는 경우에 의료진임에도 불구하고 일반 사람들처럼 두려움이 있으셔서… 다른 의료진들의 불안감까지 컨트롤하면서… 심적으로는 공감이 가지만, 업무량이 늘어나는 느낌이 있어요.” (참여자 5)

(2) 낯설고 단절된 환경

참여자는 제한적인 의료인력으로 운영되는 생소하고 폐쇄적인 신종감염병 간호 환경에서 홀로 환자를 돌봐야 한다는 상황에 부담을 느꼈고, 환자에게 일대일로 간호를 제공함에 있어 위협과 감정적 소모를 경험하였다. 격리 치료 과정에 대한 생소함은 환자 및 보호자로 하여금 잘못한 정보나 사전 지식을 갖게 하였고 참여자는 이에 따른 간호 요구도 증가를 경험하였다.

“처음 신종감염병이 발생한 경우 의료진이라고는 저희 몇몇 인력 외에는 병실에 입장을 하지 않기 때문에… 보호구를 입고 들어가기 때문에 병실 안에서 중환자가 발생했을 때 적어도 5분에서 10분 이상의 외부 인력이 들어오기 위한 시간이 필요하니까…” (참여자 5)

“기저귀를 갈거나 체위변경을 할 때 사람이 모자라면 간호사 혼자 하거든요. 그러면 한 손으로 엉덩이를 밀면서 해요. 둘이서 들어갈 수 없는 상황이니까… 내 환자를 두고 가버리면 그 동안에 무슨 일이 벌어질지 몰라서 그렇게 하거든요.” (참여자 7)

“물론 환자 주변에 간호사가 제일 최전선에 있는 것은 맞지만, 또 환자의 감정을 우리가 들어줘야 하는 것은 맞지만, 그렇게 병실 안에 환자와 저 단 둘이 있는 상황이 위협적인 경우도 있었고, 감정적인 소모가 있던 경우도 있었어요.” (참여자 3)

(1) 간호·간병 통합서비스와 격리 간호의 통합

일반적인 간호단위에서와 동일한 환자 간호업무를 수행함과 동시에, 참여자는 국가지정 입원치료병상의 간호업무를 전인간호와 기본간호를 중요시하는 간호·간병 통합서비스 업무와 감염전파를 차단하기 위한 격리 간호업무를 함께 수행한다고 표현하였다.

“저는 COVID-19 병동이 간호·간병병동이면서 음압병동이라고 생각했습니다.” (참여자 3)

“가장 큰 차이점은 보호자가 없다는 것과 굉장히 다양한 기저질환을 가진 확진자 그리고 광범위한 연령대의 확진자에게 간호를 수행하는 것 … 보호자가 없다보니 일반 병동에서 수행하지 않던 전인간호를 수행해야 했고 …” (참여자 11)

“음압병동 간호사의 업무는 (환자가) 밖으로 못 나온다는 것이 키포인트인 것 같아요. 그래서 저희가 밥 같은 것도 다 안으로 넣어줘야 하고, 기본적으로 저희가 보호구를 착용하고 들어가는 것부터 차이가 있어요.” (참여자 4)

“2시간가량 혼자 들어가서 환자가 잠이 들 때까지 정서적 지지를 계속 같이 해줘야 했던 상황도 있었어요.” (참여자 5)

(2) 간호사라 감내해야 하는 새로운 업무

참여자는 신종감염병 상황에서 새로이 생기는 업무에 대한 일차적인 담당자로서 간호사가 배정됨에 부담을 느꼈고, 신종감염병 상황이 아닌 일반적인 상황에서는 타직종의 업무였거나 보호자의 도움을 통하여 해결하던 일이 간호사의 업무로 전가됨을 감내하였다.

“‘이것이 누구의 업무다’라고 규정되기 전의 나머지 모든 업무는 모두 간호사의 업무라는 생각이 들어요.” (참여자 7)

“영어를 전혀 못 쓰는 인도네시아, 뭐 몽골인에게는 구글을 켜서 … 몸짓, 발짓으로 대화를 하는데 …” (참여자 3)

“내과 병동과 비교해봤을 때 통합적인 과를 모두 보아야 한다는 것이 큰 차이인 것 같아요. 외과, 산과, 소아과, 내과… 모든 과가 분배되지 않고 음압병동으로 다 몰리다보니 저희는 다 전체적으로 알아야 하고 …” (참여자 4)

(3) 업무 부담을 증가시키는 간호외적 업무

참여자는 직접 수행하는 간호업무 이외에도 타의료진을 지원하고 타직종이 담당하던 업무를 대신해야 하는 등 간호외적 업무를 수행할 때에 부담감을 느꼈다. 참여자는 환자를 대면하기 전부터 퇴실한 후 까지 간호업무가 지속한다고 인식하였다.

“코로나 초반에는 접촉을 최소화하는 것이 목적이기 때문에 … 밥을 먹인다거나 청소를 한다거나 변기 막힌 것을 뚫어주거나 … 바닥을 닦는다거나 식사를 가져다주고 택배를 오간다거나 그런 것 모든 것이 간호사의 잡무가 되거든요.” (참여자 8)

“환자의 차트를 생성하는 것부터 간호사의 업무로 다 시작이 되거든요. … 구조대라든지 보건소라든지 통화를 해서 어디까지 왔는지, 입원 통로는 어디를 통해서 와야 하는지, 시간은 어떻게 되는지 일일이 확인을 해서 저희가 환자를 데리러 가는 것부터 시작이 되거든요. … 환자를 입원을 시켜서 간호만 하고 퇴원시키는 것이 아니라 그 환자의 국적에 따라 비용이 어떻게 달라지는 확인하는 것이 필요해요.” (참여자 7)

“입퇴원 같은 경우에는 퇴원시 가상계좌도 생성해야 하고, 입원하는 경우에는 신환인 경우 환자 번호 생성같은 원무과에서 하는 업무까지 저희가 다 위임받아서 하게 되거든요. 구급대원과 계속 의사소통해야 하고 … 일반적으로 입원 준비를 위한 업무 자체에 30분에서 40분 정도를 소요하고 … 일반 병동에서는 거의 하지 않는 일이라 …” (참여자 5)

(4) 중증도 분류와 일치하지 않는 간호업무

참여자는 산소요법 수준에 따른 COVID-19 중증도 분류에 근거한 환자배정은 실제 임상에서의 간호필요도를 반영하지 못한다고 느꼈다. 특히 고령 또는 소아 환자의 경우에는 간호업무를 수행함에 있어 더 많은 시간이 소요된다고 인식하였다.

“섬망이 있으면서 낙상 위험이 있는 의사소통이 잘 되지 않는 고령 환자 … 시간은 많이 들고 저희도 힘이 많이 드는데 환자 분류에는 반영이 안 되는 내용이란 생각이 들어요.” (참여자 9)

“중증도 분류와 저희가 환자에게 들이는 간호의 시간은 너무 다르다고 생각이 들어요.” (참여자 13)

“호흡기 증상으로 중증도를 분류하다 보니까 업무량이 많은 사람에게는 맞다고 볼 수는 없다는 생각이 들어요.” (참여자 7)

(5) 기록에 남지 않는 다양한 업무

참여자는 보호구를 착용함에 따라 같은 간호업무를 수행해도 더 많은 시간이 소요된다고 인식하였고, 입퇴원 교육, 신종감염병 전파 차단을 위한 역학조사 및 확진자 동선 확인, 보호구 착용 준비 시간, 환자 및 보호자와의 의사소통 등 직접간호가 아닌 업무는 병원정보시스템을 통하여 의무기록으로 남기기 어렵다고 느꼈다.

“직접적인 간호 행위가 아닌 것을 기록 없이 수행하는 경우가 많은 것이 안타깝고, 나중에는 (기록 없이) 어쩔 수 없이 수행하지 않을까 하는 염려가 됩니다.” (참여자 8)

(1) 간호필요도 평가를 위한 정확한 환자 분류 체계

참여자는 방역당국이 정한 COVID-19 중증도 분류가 환자의 간호필요도를 정확히 반영하지 못한다고 느꼈고, 객관성이 부족한 중증도 분류 체계는 간호업무의 부담을 증가시킬 뿐만 아니라 간호인력 산출에 대한 근거도 확보하지 못한다고 인식하였다.

“환자의 간호 요구도도 중요시해야 하고 코로나 환자를 보는 치료적 관점으로도 중증도 개발을 해야 할 것 같아요.” (참여자 3)

“저희가 음압 병실 안에 들어가 있으니까 되게 조용해 보이는데 사실 그 안에서 정말 많은 일을 하고 있고, 저희가 환자 간호를 열심히 하고 있는데 시스템에 기록되지 못하는 부분도 있고 … 저희가 하는 업무를 정확히 반영해줄 수 있는 도구가 생기면 좋을 것 같습니다.” (참여자 6)

(2) 간호인력 확보와 보상 지원을 위한 시스템 구축

참여자는 간호사가 전문적 간호업무에만 전념할 수 있도록 하는 주요 요인으로 충분한 인력의 확보와 객관적이고 합당한 보상을 제시하였다. 참여자는 불안정적인 간호인력 확보가 간호업무의 부담을 증가시킨다고 인식하였고, 충분한 간호인력 확보를 통한 간호업무의 분담은 업무 효율을 증진시킬 것이라 표현하였다. 또한 전문직 간호사의 책임의식으로는 감내하기 힘든 보상의 차이는 간호사의 사기를 저하시킬 수 있으므로 보상체계가 합리적으로 개선되어야 한다고 인식하였다.

“간호사에게 좋은 환경이 되는 것은 충분한 인력, 아니면 객관적인 합당한 보상이 아닐까 하거든요. 수당체계가 확실히 되면 또 다른 감염병이 나타났을 때도 사람들이 추가로 지원한다거나 충분히 수긍하고 일할 수 있지 않을까… 같은 환경에서 일하고 같은 환자를 보고 있는데 급여 차이가 너무 많이 나는 게 좀 현실이더라고요. 수당체계가 확실한 것이 나중에 또 다른 감염병이 나타났을 때도 긍정적인 요소로 (작용하지 않을까) …” (참여자 8)

(3) 조직 문화의 개선

참여자는 신종감염병 상황에 투입되는 간호사가 본연의 간호업무를 충실히 수행할 수 있도록 기관 차원에서 간호업무에 대한 인식을 제고하고 조직 문화를 개선하여야 한다고 인식하였다.

“타부서에서 서로 존중할 수 있는 분위기와 문화가 필요하다고 생각합니다.” (참여자 3)

“경험이 있는 간호사가 충분히 근무할 수 있는 병원 환경을 만들어 주는 것, … 제대로 된 간호를 할 수 있는 토대를 만들어야 감염병 상황이 와도 하려고 하는 마음이 생길 것 같아요.” (참여자 7)

(4) 신종감염병 지침과 교육체계의 개선

참여자는 적절한 사전 교육을 받지 못한 채로 신종감염병 간호에 투입되었고, 간호업무 수행을 위한 세부 지침이 부족하다고 표현하였다. 간호업무의 전반적인 효율성을 향상시키기 위하여 참여자는 신종감염병 지침과 교육체계의 개선이 필요하다고 인식하였다.

“지침이 있기는 한데 세부적인 지침이 정확히 어디에 명시된 것이 아니어서 … 지침이 세부적으로 명시가 되어야 될 것 같아요.” (참여자 13)

“의료진에 대한 교육도 많이 필요할 것 같아요. … 병원이라든지 기관이라든지 교육이 필요할 것 같습니다.” (참여자 4)