1) 문헌검색

메타분석을 위한 자료검색은 2021년 5월 9일부터 10월 23일까지 수행하였다. 핵심질문을 바탕으로 간호관리자의 리더십이 병원 간호사의 이직의도에 미치는 효과에 대한 체계적 문헌고찰을 위해 검색 기간을 제한하지 않았으며 2021년 4월까지 출간된 학술지를 대상으로 검색을 실시하였고, 석·박사 학위논문 및 학술대회 발표 초록은 연구의 질을 고려하여 분석대상에 포함하지 않았다.

국내 자료검색은 한국보건의료연구원[22]에서 권장하는 COre 검색 데이터베이스인 한국의학논문데이터베이스(Korea Medical Database [KMbase]), 대한의학편집인협의회(KoreaMed), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System [KISS]), 과학기술지식인프라(ScienceON)의 4곳과 추가로 학술연구정보서비스(Research Information Service System [RISS]), 누리미디어(DataBase Periodical Information Academic [DBpia]), 국회도서관(National Assembly Library [NAL])을 통하여 검색하였다. 국외 자료검색은 PubMed, The Cochran Library, Cummulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)와 Web of Science를 이용하였다.

수기검색을 위해 한국간호과학회 산하 학회지 8곳을 포함하여 한국학술지인용색인(Korea Citation Index [KCI])과 기존 간호분야의 간호관리자의 리더십이 간호사의 이직의도에 미치는 효과와 관련된 메타분석 연구 등의 참고문헌 목록을 확인하여 자료를 검색하였으며, 필요시 도서관 원문복사 및 상호대차 서비스를 이용하여 이용 가능한 원문을 최대한 확보하였다. 검색 기한은 학술지의 창간호부터 2021년 4월까지 출간된 학술지를 대상으로 검색을 실시하였다.

자료검색 및 수집 절차는 메타경로분석으로 박사학위를 취득한 간호학 박사 1인과 전문 도서관 사서 1인 및 간호학 교수 1인의 자문을 받아 이루어졌으며, 자료검색은 연구 대상자(병원에 근무하는 간호사), 중재 방법(간호관리자의 리더십 유형), 결과(간호사의 이직의도), 연구 설계(관찰연구)를 중심으로 검색하였다.

검색어는 국내 검색 데이터베이스에서는 한국어로 [‘이직’ OR ‘이직의도’] AND [‘간호사’ OR ‘간호’] AND [‘리더십’ OR ‘리더쉽’] AND [‘병원’]으로 검색하였고, 국외 검색 데이터베이스에서는 [‘turnover’ OR ‘leave’ OR ‘turnover intention’ OR ‘intention to turnover’ OR ‘intention to leave’] AND [‘nurse’ OR ‘nurses’ OR ‘nursing’] AND [‘leadership’] AND [‘hospital*’]로 검색하였다(Appendix 1). 자료검색은 본 연구자(Cho Y)와 전문 도서관 사서 1인이 각자 독립적으로 DB별 1회 이상 검색을 실시하여 검색된 문헌의 일치 여부를 확인하였으며 검색된 논문들은 Endnote X9와 한글 2018 프로그램, Excel 2019 프로그램을 이용하여 정리하고 수집하였다.

2) 문헌 선별과정

수집된 자료의 선별은 본 연구자와 본 연구의 목적과 과정에 대한 설명을 듣고 이해한 메타경로분석으로 박사학위를 취득한 간호학 박사 1인의 연구보조자와 함께 진행하였다. 사전에 계획된 자료선정 및 배제기준에 따라 독립적으로 자료를 검색하고 검토한 후 본 연구자와 연구 보조자가 합의를 통해 자료를 선별하였다. 의견이 일치하지 않는 경우 선정 및 배제기준에 따라 의견이 일치될 때까지 원문을 함께 검토하였으며 최종적으로는 메타분석 관련 연구 경험이 풍부한 간호학 교수 1인이 해당 연구를 함께 검토한 후 문헌을 선별하였다.

자료의 선정과정은 다음과 같다(Figure 1). 본 메타분석 연구의 대상으로 최종 선정된 문헌의 수는 21편(Appendix 2)이었으며, 대상 문헌 선정 및 선별과정은 두 가지 단계를 거쳐 이루어졌다. 첫 번째 단계는 데이터베이스를 통한 검색으로 첫째, 국내 및 국외 데이터베이스 검색을 통해 총 14,428편의 문헌이 검색되었다. 둘째, 검색된 14,428편 중 중복된 619편의 연구를 제외하여 총 13,809편이 선정되었다. 셋째, 13,809편을 대상으로 자료선정 및 배제기준에 따라 연구자 및 연구보조자가 제목과 초록을 검토하여 배제기준에 따라 배제하였다. 그 결과 318편의 논문이 선정되어 원문을 검토하였다. 넷째, 318편의 원문을 검토한 결과 간호사 외 다른 대상자(P)가 포함된 문헌이 18편, 병원이 아닌 다른 기관에 근무하는 간호사(P)가 포함된 문헌 2편, 중재(I)가 간호관리자의 리더십이 아닌 문헌 61편, 결과(O)가 병원 간호사의 이직의도가 아닌 문헌 41편, 학술지 이외의 문헌 74편, 메타분석이 가능한 통계치가 없는 문헌(ex 질적연구, 종설, 개념분석)이 87편, 영어 및 한글이 아닌 문헌 15편 등 총 298편이 제외되어 20편이 선별되었다.

Figure 1
Flow diagram of study selection precess for meta-analysis.

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두 번째 단계는 수기검색 단계로 첫째, 한국학술지인용색인에 등재된 국내 간호학 학술지 분야에서 검색한 결과 한국간호과학회 학술지에서 1편, 리더십 연구동향에 대한 선행 연구[23]의 참고문헌 목록을 참고해 문헌 2편을 선정하여 최종 3편이 선별되었다. 둘째, 자료선정 및 배제기준에 따라 연구자 및 연구보조자가 제목과 초록을 검토하여 배제기준에 따라 배제 후 원문을 검토한 결과 병원이 아닌 다른 기관에 근무하는 간호사가 포함된 문헌 2편을 제외하여 1편이 선별되었다. 이에 1단계와 2단계의 자료선정 및 선별과정을 통해 체계적 문헌고찰 대상 문헌이 최종 21편이 선정되었으며, 이들 21편에 대해 메타분석이 이루어졌다.

1) 코딩 및 연구대상 문헌의 일반적 특성 확인

본 연구의 메타분석을 대상으로 선정된 개별연구에 대한 코딩은 저자, 발행연도, 연구 수행 국가, 병원 유형, 연구 병원 수, 연구 대상자 수, 리더십 유형, 이직의도 측정도구를 기록하였으며, 최종 선정된 21편의 문헌의 특성을 코드화하여 코딩 시트지를 제작하였다. 본 연구자가 1차 코딩을 한 후 문헌 선정에 참여했던 간호학 박사 1인이 코딩의 정확성에 대해 검토 후 수정하였다. 그 후 연구대상 문헌의 일반적 특성을 빈도와 비율로 분석하였다.

2) 이질성 검정

본 연구에서는 Q stastistics, Higgin’s I² 검정법, 시각적인 방법인 숲 그림을 사용하여 개별 효과크기 간의 통계성 이질성 여부를 평가하였다.

3) 전체 효과크기 및 개별 효과크기 분석

효과크기(effect size [ES])는 비교하려는 두 변수 사이 관계의 차이(혹은 연관성)을 반영하는 값으로 메타분석에서 사용되는 단위로, 본 연구의 간호사의 이직의도에 대한 간호관리자의 리더십 효과크기는 상관계수 효과크기 r (effect size r [ESr])을 사용하였으며, 분석대상 논문 중 r을 제시하지 않더라도 표본 수(n)와 회귀계수(B), 표준오차(SE)값 또는 t값 또는 CR값을 제공할 경우 이를 r로 변환한 후 분석하였다[27]. Cohen [28]의 기준에 따라 최종적으로 도출된 효과크기는 ESr이 .10보다 작을 경우 작은 효과크기, .30 정도이면 중간 효과크기, .50 이상이면 큰 효과크기로 해석하였다. 참고로 본 연구에서 도출된 간호사의 이직의도에 대한 간호관리자의 리더십 효과에서, 긍정적인 리더십은 이직의도에 부적(-) 효과를, 부정적인 리더십은 이직의도에 정적(+) 효과를 나타내고 있었다. 이에 본 연구에서 개별 리더십 유형에 따른 효과크기 산출 시에는 원래의 정적(+) 또는 부적(-) 효과크기 방향을 그대로 유지하여 분석하였다. 그리고 전체 효과크기 산출 시에는 효과크기 방향을 한 방향으로 일치시키기 위하여 CMA 프로그램 옵션에 따라 리더십이 이직의도를 낮추는 부적(-) 방향으로 효과크기 방향을 일치시켰다.

4) 조절변인에 대한 효과크기 분석

조절변인들에 의한 효과크기 분석을 위하여 메타 ANOVA와 메타 회귀분석을 실시하였다.

5) 출판편의 분석

출판편의란 연구의 결과가 통계적으로 유의한 차이가 없는 연구보다 통계적으로 유의한 차이를 보이는 연구가 출판될 가능성이 높아 메타분석을 위한 문헌검색 시 메타분석 결과가 왜곡될 수 있음을 말하며, 본 연구에서는 funnel plot, trim and fill, fail-safe N, Egger’s regression intercept를 통한 분석과 민감도 분석을 수행하였다.

1) 대상 논문의 특성

본 연구에서 자료 선정기준에 따라 체계적 문헌고찰을 통해 선정된 간호관리자의 리더십과 간호사 이직의도에 대한 관계 연구는 21편이었다(Table 1). 간호사의 이직의도에 대한 간호관리자 리더십 관련된 연구들의 발행연도를 살펴보면, 2015년~2021년에 출판된 논문이 20편(95.2%)으로 대부분을 차지하였고, 2005년~2009년에 발행된 논문은 1편(4.8%)이었다. 병원 간호사의 이직의도와 간호관리자의 리더십 관련 연구들의 수행 국가를 살펴보면, 한국이 11편(52.4%)으로 가장 많았으며, 국외는 총 10편(47.6%)으로 미국, 중국, 대만, 이란, 요르단, 아일랜드, 루마니아, 필리핀, 싱가포르, 이스라엘에서 각 1편씩 수행되었다. 연구들이 수행된 병원의 유형분류는 의료법 제3조에 해당되는 경우와 그렇지 않은 경우로 분류하였다. 국내의 병원 유형은 상급종합병원 1편(4.8%), 종합병원 5편(23.8%), 대학병원 1편(4.8%), 병원 3편(14.3%), 혼합된 병원 1편(4.8%)이었다. 국외의 병원 유형은 상급종합병원 1편(4.8%), 종합병원 1편(4.8%), 병원 6편(28.6%), 혼합된 병원 2편(9.5%)이었다. 연구에서 조사가 이루어진 병원의 수는 1~49개였다. 그중 1~10개인 연구가 14편(66.6%)을 차지하였고, 11~20개, 21~30개, 31~40개, 41~50개에서 각 1편(4.8%)이었으며, 3편(14.3%)의 연구가 연구 병원 수를 제시하지 않았다. 연구의 대상자 수를 살펴보면, 대상자 수 범위는 35명~1,617명까지 다양하였다. 그 중 35~249명이 10편(47.6%)이며, 250~499명 7편(33.3%), 500~749명 0편(0%), 750~999명 3편(14.3%), 1,000~1,617명 1편(4.8%)으로 나타났다. 병원 간호사의 이직의도 측정도구를 살펴보면, Hinshaw와 Atwood (1982)가 4편(19.2%), Becker (1992)는 2편(9.2%), Mobley (1978)가 2편(9.2%)이었으며, Bozeman과 Perrewe (2001), Lawler (1983), Michaels와 Spector (1982), Mirvis와 Lawler (1997), Mobley (1982), Liou (2007), O’Driscoll와 Beehr (1994), O’Reilly et al. (1991), Tsay와 Lu (1998), Walsh’s와 Ashford와 Hill (1985), Wayne (1997), Yun & Kim (2013), Eun (2001)이 각 1편(4.8%)으로 나타났다.

Table 1
Characteristics of Studies Included in Systematic Review and Meta-Analysis (N = 21)

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2) 간호관리자의 리더십 유형

총 21편의 분석대상 연구들에서, 병원 간호사를 대상으로 한 간호관리자의 리더십 유형은 총 32개의 리더십이 연구되었으며, 구체적으로는 변혁적 리더십이 10편(31.3%)으로 가장 많았으며, 진성 리더십 8편(25.0%), 거래적 리더십 5편(15.6%), 수동회피적 리더십 3편(9.4%), 윤리적 리더십 2편(6.3%)이었다. 이 외에도 자유방임적 리더십 1편(3.1%), 서번트 리더십 1편(3.1%), 독성 리더십 1편(3.1%), 변혁적 리더십과 거래적 리더십, 감성 리더십이 포함된 혼합 리더십이 1편(3.1%)이었다.

3) 논문의 질 평가

본 체계적 문헌고찰에 포함된 총 21편 연구들은 모두 상관관계 연구로 Cummings와 Estabrooks [29]가 개발하여 사용한 이후 2018년도에 업데이트된 도구인 Quality Assessment and Validity Tool for Correlational Studies [25]를 사용하여 질 평가를 실시하였다. 질 평가 도구의 문항 중 먼저 연구설계와 관련된 두 가지 항목에서 전향적 연구는 0편(0.0%)으로 21편 모두가 횡단적 연구(100.0%)였으며, 확률적 표집 방법을 사용한 연구는 3편(14.3%), 비확률적 표집 방법을 사용한 연구는 18편(85.7%)이었다. 표본 추출과 관련된 네 가지 항목에서 표본의 수가 타당한 것으로 평가된 연구는 13편(62.0%), 표본수집을 한 곳 이상에서 실시한 연구는 17편(81.0%), 연구 대상자의 익명성을 보장한 연구는 21편(100.0%), 자료수집의 회수율이 60% 이상인 경우는 18편(85.7%)이었다. 측정 방법과 관련된 다섯 가지 항목에서 먼저 신뢰도가 검정된 도구를 사용한 연구는 21편(100.0%), 타당도가 검정된 도구를 사용한 연구는 19편(90.5%), 리더십과 이직의도 간의 결과가 ‘관찰’된 것으로 평가된 연구는 0편(0.0%), 이직의도 측정도구의 내적 신뢰도가 .70 이상인 경우는 20편(95.2%), 이론적 모형을 사용한 문헌은 19편(90.5%)이었다. 통계분석과 관련된 두 가지 항목에서 변수들 간의 상관관계를 분석한 연구는 21편(100.0%)이었으며, 이상치를 처리한 경우는 0편(0.0%)이었다. 최종 선정된 21편 연구의 질 평가 결과, 10점 이상이 8편(38.1%), 9점이 8편(38.1%), 8점이 3편(14.3%), 6점이 2편(9.5%)이었다. 이를 종합해 볼 때, 본 연구에서 최종 선정된 21편의 연구들 중, 8편(38.1%)은 질 평가 결과가 ‘높음’에 해당되었으며, 13편(61.9%)은 ‘중간’에 해당되었으며, ‘낮음’은 0편(0.0%)이었다.

1) 병원 간호사의 이직의도에 대한 간호관리자의 리더십 전체 효과크기

간호관리자의 리더십이 간호사의 이직의도에 미치는 효과와 관련된 연구의 전체 효과크기 산출에 포함된 연구는 국내 11편, 국외 10편을 포함한 총 21편이며, 전체 평균 효과크기 계산 시 독립성 가정을 유지하기 위해 총 21편의 개별연구를 분석단위로 하여 이질성에 대한 임상적 판단 및 동질성 검정 결과(I² = 86.51, p < .001)를 함께 고려하여 랜덤효과모형을 적용하였다.

간호관리자의 리더십이 간호사 이직의도에 미치는 효과에 대한 전체 간의 상관계수 효과크기는 ESr = -0.25 (95% CI: -0.29~-0.20, p < .001)로 Cohen [28]이 제안한 효과크기의 해석기준에 의하면 중간 효과크기를 나타내며, 이는 통계적으로 유의하였다. 즉, 리더십은 이직의도에 유의하게 효과를 미치는 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Effect Sizes of the Total Studies and Leadership Styles

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2) 병원 간호사의 이직의도에 대한 간호관리자의 리더십 개별 효과크기

(1) 간호관리자의 세부 리더십 유형별 효과크기

간호사 이직의도와 관련된 간호관리자의 리더십의 세부 유형에 따른 효과크기 분석을 위해 사례 수가 최소 2편 이상인 경우를 분석하였다. 효과크기 분석에 포함된 리더십 유형은 변혁적 리더십, 거래적 리더십, 수동회피적 리더십, 진성 리더십, 윤리적 리더십 총 5개로 나타났다. 이외에 나머지 자유방임적 리더십, 서번트 리더십, 독성 리더십은 사례 수가 1편으로 개별 효과크기 분석을 시행하지 못했다. 분석 모형의 선택은 이질성에 대한 임상적 판단 및 동질성 검정결과를 함께 고려하여 랜덤효과모형으로 분석하였으며 그 결과는 Table 2와 Figure 2와 같다.

Figure 2
Forest plots of the effects of leadership styles. (A) Ethical leadership. (B) Transformational leadership. (C) Authentic leadership. (D) Transactional leadership. (E) Passive avoidant leadership.

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윤리적 리더십 효과크기 합성에 포함된 사례 수는 총 2편이었고, 효과크기는 ESr = -0.34 (95% CI: -0.47~-0.18, p < .001)로 윤리적 리더십은 이직의도를 낮추고 이는 통계적으로 유의하였다(Figure 2A). 변혁적 리더십 효과크기 계산을 위해 분석에 포함된 사례 수는 총 10편이었으며, 효과크기는 ESr = -0.28 (95% CI: -0.36~-0.19, p < .001)로 변혁적 리더십이 이직의도를 낮추며, 이는 통계적으로 유의하였다(Figure 2B). 진성 리더십 효과크기 계산을 위해 분석에 포함된 사례 수는 총 8편이었으며, 효과크기는 ESr = -0.23 (95% CI: -0.30~-0.16, p < .001)로 진성 리더십이 이직의도를 낮추며, 이는 통계적으로 유의하였다(Figure 2C). 거래적 리더십 효과크기 계산을 위해 분석에 포함된 사례수는 총 5편이었고, 효과크기는 ESr = -0.21 (95% CI: -0.32~-0.10, p < .001)로, 거래적 리더십이 이직의도를 낮추며, 이는 통계적으로 유의하였다(Figure 2D). 수동회피적 리더십은 효과크기 계산을 위해 분석에 포함된 사례수는 총 3편이었고 효과크기는 ESr = 0.13 (95% CI: -0.02~0.26, p = .084)으로 수동회피적 리더십은 이직의도를 높이는 데 중간 효과크기가 있었으나, 이는 통계적으로 유의하지 않았다(Figure 2E).

이들 리더십 유형 간 효과크기 차이를 메타 ANOVA로 분석한 결과, 집단 간의 효과크기는 동질 하지 않았으며(I² = 92.3%, p < .001), 랜덤 효과 모형으로 분석한 리더십 유형 간 효과크기의 차이는 통계적으로 유의했다(Q = 26.85, df = 4, p < .001).

3) 조절효과 분석

연구수행 지역을 국내와 국외로 구분하여 효과크기의 차이를 분석하기 위해 메타 ANOVA를 시행하였다. 분석에 포함된 사례 수는 국내 14개, 국외 18개로 나타났다. 두 집단 간 효과크기를 분석한 결과 국내 연구 효과크기는 ESr = -0.25 (95% CI: -0.34~-0.15)이며, 국외 연구 효과크기는 ESr = -0.18 (95% CI: -0.27~-0.09)로 나타났으며, 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않아(Q = 1, df = 1, p = .318), 연구수행 지역은 리더십과 이직의도 사이의 관계에서 조절효과가 없었다.

연구들의 발행연도에 따른 메타 회귀분석을 실시한 결과, 이 회귀모형의 적합성은 Q = 0.56 (df = 1, p = .453), 기울기는 0.01 (Z = 0.75, p = .453)로 통계적으로 유의하지 않았다. 즉, 발행연도는 리더십과 이직의도 사이의 관계에서 조절효과가 없었다.

연구 대상자 수에 따른 메타 회귀분석을 실시한 결과, 이 회귀모형의 적합성은 Q = 2.24 (df = 1, p = .134), 기울기는 0.00 (Z = 1.50, p = .134)으로 통계적으로 유의하지 않았다. 즉, 대상자 수는 리더십과 이직의도 사이의 관계에서 조절효과가 없었다.

4) 출판편의 검증

리더십에 대한 이직의도 연구의 출판편의를 사정하기 위해 funnel plot을 확인하였다. 본 연구대상이 된 개별 효과크기들의 대칭 정도를 확인한 결과 효과크기를 중심으로 양쪽이 비교적 대칭을 이루며 출판편의가 없는 것으로 판단되었다. 또한, funnel plot을 통해 시각적으로 출판편의를 확인한 결과 대칭적으로 확인되었을지라도 출판편의 가능성을 면밀히 확인하고자 trim & fill 분석[30]을 실시하였다. Trim & fill 방법을 사용하여 재분석한 결과 교정 전-후 간호사 이직의도에 대한 간호관리자 리더십의 효과크기가 추가로 입력된 연구는 0편으로 전 효과크기와 비교하여 10% 이상의 변화를 보이지 않아 문헌의 출판편의는 없는 것으로 확인되었다.

출판편의를 전통적인 fail-safe N 분석 계산방식을 통해 효과크기를 분석한 결과, 효과크기가 유의하지 않게 되려면(p > alpha), 3,553편의 추가 연구가 필요한 것으로 나타나, 출판편의에 대한 안정성이 확인되었다.

Egger’s 회귀분석을 실시한 결과 효과크기의 기울기 -1.26 (SE = 1.10, t = 1.15, p = .265)로 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다. 이는 간호사 이직의도에 대한 간호관리자 분석대상 연구는 데이터 오류가 발생하지 않았고, 출판편의는 신뢰수준 95%에서 출판편의가 없는 것으로 판단된다. 민감도 검사 결과, 전체 효과크기와 이질성에 별다른 영향을 미치지 않았다(Appendix 3).