1) 외상증상

Briere [33]가 신체 학대, 성폭력 등 외상사건을 경험한 만 8~16세 아동·청소년을 위해 개발한 외상증상 측정도구를 심리평가리소스사(Psychological Assessment Resources Inc., Lutz, FL, USA)에서 구입한 후 한국어로 번안한 D시 해바라기센터(아동)의 사용 승인을 받은 후 사용하였다. 하위요인은 과소반응, 과대반응으로 이루어진 2개의 타당도 척도와 불안 9문항, 우울 9문항, 분노 9문항, 외상 후 스트레스 10문항, 해리 10문항, 성문제 10문항으로 중복문항 포함하여 6개 하위 영역의 총 54문항으로 이루어져 있다. Likert식 4점 척도로 구성되어 점수가 높을수록 외상증상이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Briere [33]의 연구에서 .82에서 .89였고, 본 연구에서는 .98이었다.

2) 다차원적 충동성

Whiteside와 Lynam [34], Cyders 등[35]이 개발한 척도를 Lynam [36]이 20문항으로 축약한 다차원적 충동성 축약판(Short Urgency, lack of Premeditation, lack of Perseverance, Sensation Seeking, Positive Urgency, SUPPS-P)을 Lim과 Lee [37]가 번안하고 Lim과 Kim [38]이 타당화한 측정도구를 사용하였다. 사용 전 원저자와 번안자의 사용 승인을 받은 후 사용하였다. 하위요인은 부정정서 조급성 4문항, 긍정정서 조급성 4문항, 계획성 부족 4문항, 인내력 부족 4문항, 자극추구 4문항으로 5개 하위 영역의 총 20개 문항으로 이루어져 있다. Likert식 4점 척도로 구성되어 있다. 점수가 높을수록 충동성 성향이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Lim과 Kim [38]의 연구에서 .65에서 .78이었고, 본 연구에서는 .74였다.

3) 메타기분

Mayer와 Gaschke [39]의 연구를 참고하여 Salovey 등[20]이 개발한 척도를 Lee와 Lee [40]가 번안하여 타당화한 측정도구를 사용하였다. 사용 전 원저자와 번안자에게 사용 승인을 받은 후 사용하였다. 메타기분은 기분과 정서에 주의를 기울이고 실제 조절 및 제어하는 능력으로[20], 하위요인은 정서의 인식명확성 11문항, 정서의 주의 5문항, 정서의 개선에 대한 기대 5문항으로 3개 하위 영역의 총 21문항이다. Likert식 5점 척도로 구성되어 점수가 높을수록 메타기분이 높음을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Lee와 Lee [40]의 연구에서 .74에서 .84였고, 본 연구에서는 .77이었다.

4) 정서조절 양식

Gross와 John [21]이 개발한 척도를 Han과 Hyun [41]이 청소년이 이해할 수 있는 수준으로 번안하여 타당화한 측정도구를 사용하였다. 사용 전 원저자와 번안자의 사용 승인을 받은 후 사용하였다. 하위 영역은 정서조절을 위해 선행사건을 재해석하는 정도를 측정하는 인지적 재평가 6문항, 유발된 정서를 표현하지 않고 억제하는 정도를 측정하는 정서표현 억압 4문항으로 2개 하위 영역의 총 10문항으로 구성되어 있다. Likert식 7점 척도로 구성되어 점수가 높을수록 정서조절을 위해 해당 양식을 많이 사용함을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach’s α는 Han과 Hyun [41]의 연구에서 .68에서 .78이었고, 본 연구에서는 인지적 재평가는 .82, 정서표현 억제는 .72였다.

5) 생리적 주의집중

생리적 주의집중은 바이오피드백 훈련(Play Attention^®; Unique Logic and Technology Inc., Fletcher, NC, USA) 후 측정한 생리적 주의집중률(%)과 생리적 주의집중 유지시간 값이다. 전기적 피부전도로 뇌의 집중력을 측정하는 바디웨이브(Body Wave^®; Freer Logic Inc., Fletcher, NC, USA)의 3개 전극 부위가 피부에 닿도록 무선 커프(cuff)를 팔에 부착하고 주의집중 강화훈련 소프트웨어(Unique Logic and Technology Inc.)를 사용하여 바이오피드백 훈련을 시행한다. 생리적 주의집중 강화훈련 게임은 소프트웨어에 저장된 12가지의 다양한 프로그램 중 청소년을 대상으로 바이오피드백 집중훈련을 적용한 선행연구[28]를 근거로 두 가지 주의집중 강화훈련 게임을 선정하여 한 회기 프로그램으로 구성하였다. 매 회기마다 심리생리적 이완-집중 훈련을 위한 복식호흡 이완훈련과 함께 바이오피드백 주의 집중 강화훈련을 20분으로 구성하였다. 생리적 주의집중률은 각 훈련이 끝날 때마다 소프트웨어에 실시간 기록된 개인별 집중결과 백분위 값이며 0%에서 100% 사이의 값이다. 생리적 주의집중 유지시간은 화면 왼쪽 상단에 위치한 빨간색 막대그래프가 완전히 채워진 상태가 유지되는 시간이다.

1) 바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램 개발

본 프로그램은 중재 개발 매핑 프로그램(Intervention Mapping Protocol) [42] 개발과정에 따라 프로그램 내용 구성, 프로그램 내용에 대한 전문가 자문, 내용 타당도 검토, 프로그램 수정·보완, 최종 프로그램 개발 순으로 이루어졌다. 바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램(C-BABER) 내용은 간호학 교수, 법의학 교수, 정신건강의학과 교수와 법의간호사로 구성된 성폭력 전문가들이 모여, 청소년의 정서조절을 위한 생리적 주의집중 강화훈련 중재와 Gross 모델기반 정서조절 중재를 병합한 단기 간호중재 프로그램으로 개발하였다. 회기별 세부내용은 다음과 같이 구성하였다(Table 1).

Table 1
Contents of the Intervention Based on Biofeedback and Emotion Regulation Process Model

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생리적 바이오피드백 주의집중 강화훈련 중재는 생리적 이완과 집중을 유도하기 위해 지금-여기에서 자율신경계의 생리적 반응에 주의를 집중하는 훈련이다. 의식적으로 조절하는 복식호흡 이완훈련을 먼저 시도한 후 바이오피드백 집중강화 훈련을 위해 각 회기당 중급단계의 두 가지 주의집중 소프트웨어 게임으로 총 20분간 진행하도록 구성하였다.

복식호흡은 선행연구[43]를 근거로 코를 통해 천천히 넷을 셀때까지 공기를 흡입하면서 배를 바깥으로 내밀고 천천히 셋을 셀때까지 숨을 멈추었다가 천천히 다섯을 셀 때까지 입을 통해 숨을 내쉬는 것으로 점진적 조절과 반복적 훈련을 하도록 하였다. 바이오피드백 훈련은 소프트웨어에 저장된 프로그램 중 선행연구[28]를 근거로 청소년들이 가장 흥미로워했던 순수 집중력 강화 훈련(attention stamina)과 인지식별력 강화 훈련(discriminatory processing) 게임으로 구성하였다. 순수 집중력 강화 훈련게임은 주의집중을 유도하고 지속하는 훈련이며 인지식별력 강화 훈련게임은 외부에서 주어진 자극 중 필요한 정보만 선택적으로 주의집중하여 차이를 식별하는 훈련이다. 대상자가 훈련을 통해 생리적으로 이완되고 선택적으로 정서에 주의집중하거나 주의분산할 수 있도록 훈련함으로써 성폭력 피해 청소년이 초기의 부정정서 유입 시 주의를 전환하여 정서를 조절할 수 있도록 반복훈련을 구성하였다.

정서조절 중재는 Gross [22] 모델기반으로 단계별 상황수정, 주의배치, 인지변화, 반응조정 전략을 활용하여 총 4회기의 단기 중재로 개발하였다. 1회기는 상황단계이다. 대상자가 선행사건인 성폭력 사건으로 인한 부정정서와 정서혼란 상황에서 변화의 동기에 의해 해바라기센터를 방문한 것을 상황선택으로 보았다. 그리고 사건으로 인한 부정정서를 최대한 바꾸고 정서를 조절하기 위해 본 연구 프로그램에 참여 결정을 적극적인 상황수정으로 보았다. 이에 상황단계를 효과적으로 다루기 위한 바이오피드백 훈련이 먼저 시행된 후 정서조절 상황단계의 전략이 사용되었다.

2회기는 주의단계이다. 주요전략은 현재 정서에 효과적으로 집중할 수 있도록 주의를 배치하는 것이다. 본 연구에서는 스스로 부정정서는 분산하고 긍정정서에 집중하도록 하였다. 의도적으로 사건에 대한 부정정서를 느끼면 자연스럽게 자신의 감정과 연결하여 표현할 수 있도록 교육하고, 일상 속에서 성폭력 사건으로 인해 심리적 증상을 느낄 때 의도적으로 부정정서를 긍정정서로 전환하여 스스로 정서반응을 조절할 수 있도록 훈련하였다. 주의 단계를 효과적으로 다루기 위해 바이오피드백 훈련이 먼저 시행된 후 정서조절 주의단계의 전략이 사용되었다.

3회기는 평가단계이다. 주요전략은 성폭력 사건에 대한 자신의 비합리적 사고나 해석을 재평가하여 합리적 사고로 전환하는 인지변화로 부정정서를 감소시키는 것이다. 성폭력 피해 청소년은 생각이 매우 혼동되고 부정확하며 역기능적으로 비합리적 사고나 해석을 하게 되므로 부정정서가 강화되어 자기파괴적 행동을 할 수 있다. 이에 본 연구에서는 인지적 재평가를 위해서 본 프로그램 활동지를 이용하여 성폭력 사건에 대한 죄책감, 자기비난, 수치심 등의 외상증상을 인지적 재평가 전략을 활용하여 합리적 사고로 변화시키도록 하였다. 또한 강박적인 반추사고와 걱정 멈추기, 감정의 원인과 과정 이해하기, 인지와 정서, 행동의 관계 이해하기, 자신의 부정적 생각 확인하기 등으로 구성하였다. 이후 새로운 방식의 인지적 재구성으로 정서의 개선 향상을 위해 새로운 의미를 발견하고 자신감을 가지도록 지지하였다. 이러한 평가단계를 효과적으로 다루기 위해 바이오피드백 훈련이 먼저 시행된 후 정서조절 평가단계의 전략이 사용되었다.

4회기는 반응단계이다. 정서조절 과정의 후반부에 나타나는 체험적, 행동적, 생리적 반응조정이 주요전략이다. 본 단계에서는 성폭력 사건으로 인한 반복적인 부정정서에 대해 억제하는 비효율적인 전략보다는 효율적으로 정서를 표현하고 반응조정을 계획하고 연습하도록 하였다. 또한 자기파괴적 정서행동을 예방하기 위해 부정정서를 충동적으로 표현하는 것이 아니라 건설적 반응으로 대처할 수 있도록 대처방안을 계획하고 실행하게 하였다. 즉, 자신이 선택한 건설적 반응을 계속 유지할 수 있는 전략을 제공하여 일상생활 속에서 효율적으로 정서조절 할 수 있게 하였다. 이후 새로 익힌 전략을 유지하기 위해 장애요인을 미리 검토하고 대안을 만들도록 구성하였다. 이와 함께 지금까지 진행한 프로그램에 대한 소감을 나누며 성폭력 사건이 생각나거나 부정정서를 느낄 때 스스로 효율적으로 생리적, 인지적, 체험적, 행동적 반응이 수정될 수 있도록 전략을 사용하였다. 반응단계를 효과적으로 다루기 위해 바이오피드백 훈련이 먼저 시행된 후 정서조절 반응단계의 전략이 사용되었다. 마지막으로 프로그램 참여 전후 변화에 대해 평가하고 끝까지 참여한 대상자를 격려하며 마무리하도록 구성하였다.

구성한 프로그램 내용에 대한 타당도는 간호학 교수 1인, 법의학 교수 1인, 정신건강의학과 교수 1인, 법의간호사 1인, 정신건강임상심리사 1인의 전문가에게 확인하였으며, 그 결과 Content Validity Index (CVI) 값은 .90 이상으로 성폭력 피해 청소년에게 적합한 프로그램으로 검증되었다.

2) 사전조사

사전조사는 연구대상자 모집의 협조를 최종 승인한 8곳 해바라기센터에서 1차 선별한 대상자에게 등록된 센터 담당자가 대상자와 법정대리인에게 자발적 연구참여 동의를 받은 후 실시하였다. 실험군과 대조군은 동일한 기간에 같은 척도를 사용하여 일반적 특성과 성폭력 피해로 인한 외상증상, 충동성, 메타기분, 정서조절 양식을 파악하기 위해 자가보고식의 심리측정 도구로 자료가 수집되었다. 실험군은 사전조사 시 바이오피드백 주의집중 훈련 기기를 이용하여 생리적 주의집중률과 주의집중 유지시간을 측정하였다.

3) 실험처치

실험군에게 적용한 실험처치는 성폭력 피해 청소년을 위한 바이오피드백 병행 Gross 모델기반 단기 정서조절프로그램(C-BABER)이다. 본 프로그램은 개인별 중재프로그램으로 4주 동안 총 4회기의 생리적 주의집중 바이오피드백 훈련 병행 정서 조절프로그램 간호중재로 진행되었다. 프로그램 중재는 15년 이상 아동·청소년성폭력전담센터에서 근무하고 있으며, 법의간호사자격증과 심리상담사 1급 자격을 소지한 연구자(Kim J)와 해바라기센터에 근무하는 정신건강임상심리사 2인, 바이오피드백 훈련 국제자격증을 보유한 연구자(Park W)와 함께 프로그램을 공동 진행하였다. 프로그램은 일대일 중재로 진행시간은 바이오피드백 20분, 정서조절 중재 40분으로 각 회기 당 60분이었다.

프로그램 진행 장소는 성폭력 피해 청소년을 위해 안전하게 구조화되어 있는 독립된 공간으로 D시에 소재한 해바라기센터 아동형 심리치료실에서 실시하였다. 치료실 내 온도는 22~25도 정도를 유지하였으며 바이오피드백 모니터는 앉은 상태에서 눈높이에 맞게 조절하였다. 복식호흡 이완훈련과 바이오피드백 훈련을 위해 편한 자세를 취할 수 있도록 쿠션과 함께 목과 등받이가 있는 의자가 사용되었다. 실험군은 등록된 해바라기센터의 기존 운영서비스와 본 바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램 중재가 진행되었으며 대조군은 등록된 해바라기센터의 기존 운영서비스만 진행되었다.

바이오피드백 주의집중 강화훈련은 준비단계, 실행단계, 평가단계로 구성하여 매회기 시작 시점에 진행하였다. 먼저 준비단계에서 심리생리적 이완-집중을 위한 복식호흡 훈련과 컴퓨터의 소프트웨어 프로그램에 미리 생성한 대상자 훈련 아이디로 로그인하였다. 이후 바디웨이브 기기(BodyWave^®)를 부착할 팔 부위의 상태를 확인하고 해당 팔에 시계나 팔찌 등을 착용하지 않도록 한 후 무선 암 밴드(arm band)의 3개 전극이 피부에 닿도록 부착하였다. 무선기기 전원을 켜서 연결이 제대로 이루어졌는지 센서를 확인하고, 소프트웨어를 실행하여 바이오피드백 훈련(Play Attention^®)을 시작하였다. 실행단계에서는 정상적인 기기 연결을 다시 확인한 후 훈련을 실행하고 중재하는 동안 연구자는 대상자가 화면을 보고 훈련에 집중을 잘하고 있는지 관찰하면서 상황변화에 대해 기록하였다. 훈련에 집중하지 못하는 경우 피드백을 제공하면서 집중을 재유도하고 한 가지 훈련게임이 끝날 때마다 종료 시 나오는 결과에 대해서 바로 피드백을 제공해 주었다. 평가단계에서는 매회기가 끝난 후 훈련에 대한 느낌, 주의집중 더 높이기 위해 적용한 전략과 생리적 주의집중이 그 전보다 더 낮게 나왔을 때의 신체나 정서 상태에 관한 이야기를 나누게 하여 자가 평가하도록 하였다. 자가 평가 이후 본 연구자가 훈련 내용을 간단히 정리하여 피드백과 함께 일상생활 속에서 이완-집중 훈련을 적용하도록 하는 간단한 과제를 제시하였다.

단기 정서조절프로그램은 본 연구에서 Gross [22] 정서조절과정 모델기반으로 개발한 전략 프로그램으로 4회기로 구성하여 진행하였다. 회기별 구성내용에 따라 1회기는 대상자와 함께 치료목표를 정하여 참여율과 치료 동기를 높였다. 2회기는 주의배치, 3회기는 인지변화, 4회기는 반응조정 전략으로 구성된 프로그램을 진행하였고 회기 시작에 앞서 지난 회기 주요 내용에 대해 이야기를 나누고 프로그램이 끝난 후에는 본인의 기분과 정서 등의 변화에 관한 이야기를 나누면서 자가 평가하도록 하고 다음 회기의 주요 내용을 미리 설명하였다. 또한 일상생활 속에서 사건에 대한 기억 회상으로 부정정서가 침습될 때에는 훈련된 주의배치와 반응조정 등 정서조절 대처기술을 적용해보는 과제를 제시하였다. 4회기 종료 시점에는 프로그램에 모두 참여한 대상자에게 소정의 선물과 함께 감사와 심리적 지지를 제공하였다.

4) 사후조사

사후조사는 프로그램 중재 종료 직후 사전조사와 같은 자가보고식의 심리측정도구로 외상증상, 충동성, 메타기분, 정서조절 양식을 조사하고, 바이오피드백 기록지를 통해 생리적 주의집중률과 주의집중 유지시간도 확인하였다.

1) 가설 1

‘바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 외상증상이 감소할 것이다’를 검증한 결과, 실험군이 대조군보다 불안(Z = -2.02, p = .044), 우울(Z = -2.24, p = .025), 외상 후 스트레스(Z = -2.01, p = .045), 해리(Z = -2.21, p = .027) 평균 순위가 유의하게 낮게 나타났으며, 분노(Z = -1.90, p = .057), 성문제(Z = -1.32, p = .188)는 유의한 차이가 없었다. 이에 가설 1은 부분적으로 지지되었다(Table 3).

Table 3
Comparison of Changes in Before and After the Intervention (N = 26)

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2) 가설 2

‘바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 충동성이 감소할 것이다’를 검증한 결과, 실험군이 대조군보다 부정정서 조급성(Z = -2.28, p = .023), 긍정정서 조급성(Z = -3.35, p = .001) 평균 순위가 유의하게 낮게 나타났으며, 계획성 부족(Z = -.50, p = .620), 인내력 부족(Z = -.31, p = .756), 자극추구(Z = -1.66, p = .096)는 유의한 차이가 없었다. 이에 가설 2는 부분적으로 지지되었다(Table 3).

3) 가설 3

‘바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 메타기분이 증가할 것이다’를 검증한 결과, 실험군이 대조군보다 정서의 인식명확성(Z = -2.30, p = .021), 정서의 주의(Z = -2.45, p = .014), 정서의 개선(Z = -2.28, p = .022) 평균 순위가 유의하게 높게 나타났다. 이에 가설 3은 지지되었다(Table 3).

4) 가설 4

‘바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 정서조절 양식이 변화할 것이다’를 검증한 결과, 실험군이 대조군보다 인지적 재평가 양식(Z = -1.98, p = .047), 정서표현 억제 양식(Z = -2.65, p = .008) 평균 순위가 유의하게 변화하였다. 이에 가설 4는 지지되었다(Table 3).

5) 가설 5

‘바이오피드백 병행 단기 정서조절프로그램에 참여한 실험군은 사전보다 사후의 생리적 주의집중이 증가할 것이다’를 검증한 결과, 실험군의 주의집중률은 사전점수보다 사후점수가 낮은 사람은 0명, 사전점수보다 사후점수가 높은 사람은 13명으로 유의한 차이가 있었다(p = .001). 주의집중 유지시간은 사전점수보다 사후점수가 낮은 사람은 0명, 사전점수보다 사후점수가 높은 사람은 13명으로 유의한 차이가 있었다(p = .001). 이에 가설 5는 지지되었다(Table 4).

Table 4
Differences of Changes in Bio-Attention of Experimental Group (N = 13)

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