1. 연구의 필요성

난임치료의 중단은 보조생식술(assisted reproductive technology)의 맥락에서 자주 논의되는 문제로 치료의 예후가 양호하고 치료비용을 지불하거나 충당할 능력이 있음에도 불구하고 체외수정(in vitro fertilization)과 같은 보조생식 기술을 이용한 추가치료를 진행하지 않기로 결정하는 것이다[1]. 2000년 8월부터 2019년까지의 전 세계 11개 코호트 연구를 메타분석한 결과, 난임치료 중단율은 36.2%로 추정된다[2]. 난임치료 중단율은 치료중단의 개념을 어떻게 설정하느냐에 따라 5.6%에서 70.0%까지 다양하게 보고되고 있는데, 주로 적어도 한 번의 보조생식술 치료주기를 경험하는 대상자를 포함하며, 난임치료를 시작하지 않기로 선택한 대상자와 시술과정 중에 시술이 진행되지 못하는 경우는 제외한다[3]. 그러나 첫 번째 주기 실패 후 두 번째 보조생식술을 위해 1년 이내에 동일의료기관에 복귀하지 않는 경우만을 치료중단의 사례로 정의하거나 이전에 다른 의료기관에서 보조생식술을 받은 경험이 있는 경우와 의료기관과의 거리가 먼 대상자는 연구대상에서 제외하는[3] 등 연구마다 서로 다른 치료중단 기준의 정의와 구분 방법에 차이가 있다[4]. 이러한 기준들은 긴 가임기간 동안 난임치료의 연속성을 반영하고 있다고 보기엔 무리가 있다. 실제 한 연구[5]에서 치료중단을 고려한 200명 중 35.0%는 다시 시작할 계획 없이 치료를 중단하였으나 36.0%는 일정 기간 치료를 중단했다가 다시 시작한 것으로 조사되어, 특정 시점에서의 난임치료 중단율 자체보다 난임치료 지속여부를 결정하게 하는 요인에 대해 관심을 가질 필요가 있다.

난임치료 중단율은 이러한 치료중단의 개념적 차이 이외에도 난임치료비용의 이질성, 난임치료서비스에 대한 접근성, 난임지원정책 등의 차이로 인해 난임시술기관 간, 국가 간의 직접 비교가 쉽지 않다[3]. 한 예로, 높은 난임시술비용은 치료중단의 원인이 되는 한편, 국가의 난임시술비용 무제한 지원은 성공 가능성이 낮은 객관적 요인이 있고 반복적인 실패를 경험한 이후에도 치료를 지속하게 한다[6]. 한국은 2017년 난임시술비의 건강보험적용과 2021년 난임시술지원 범위를 기존 17회에서 21회로 확대한 데 이어, 최근 난임시술비지원 소득제한 폐지와 난자동결비용을 지원하는 지자체들이 생겨나는 등 난임치료의 접근성이 더 높아졌다. 이러한 상황에서 대부분의 난임 전문가가 긍정적인 결과와 난임치료 성공율을 주로 보고하고 있어 난임치료를 중단하는 ‘보이지 않는 대상자’는 상대적으로 무시되거나 잊혀지는 경향이 있다[7]. 그러므로 난임관련의료진은 난임치료 지속 여부를 결정하는 요인에 대한 관심을 가지고 적정치료의 맥락에서 모든 경우의 대상자가 충분한 정보와 적절한 관리를 받는 한편, 대상자가 권장된 치료를 지속할지, 중단할지에 대한 분별있는 의사결정을 할 수 있도록 도와야 한다.

난임치료중단 결정에 영향을 미치는 요인은 난임치료에 대한 좋지 않은 예후와 신체적 부담과 같은 치료 관련 요인과 대상자 자신의 난임치료에 대한 두려움 및 부정적 태도, 대인관계에 대한 압박 등의 심리정서적 요인, 난임시술기관의 환경과 의료진과의 부정적 상호작용 등으로 다양하다[8]. 실제 난임치료중단 요인의 메타분석 결과에서도 난임치료와 관련된 요인, 심리적 요인, 인구학적, 개인적 요인이 가장 흔한 것으로 나타났다[2]. 보조생식술의 성공률은 30.0%~40.0%로 임신에 성공하기까지 반복적인 시술을 필요로 하는데, 난임시술의 실패경험은 재시술 여부와 임신 성공에 대한 불확실성을 높이는 요인이 될 수 있고[9], 높은 불확실성은 난임스트레스와 함께 난임 관련 삶의 질 저하를 초래한다[10]. 불확실성, 불안, 우울 및 스트레스와 같은 심리적 어려움은 난임치료를 받는 여성이 치료를 조기에 중단하는 결정에 영향을 미치는 가장 큰 이유로[10], 대상자는 심각한 부정적 정서를 오랜 시간 견디기 어려워 이러한 정서에 대처하는 방법으로 치료를 종료하는 것을 결정한다[11]. 난임치료를 조기에 중단하는 결정에 영향을 미치는 또 다른 요인은 난임치료과정에서의 신체적 부담으로, 난임 검사와 그 이후 과정 동안 여성은 통증과 신체적 불편감으로 비롯되는 신체적 피로를 경험한다[12]. 그뿐만 아니라 부정적 정체성, 무가치함과 우울감, 개인 통제력 부족, 분노, 불안과 스트레스 등의 심리적 피로를 경험하는데[13], 이는 과배란 유도과정과 난자채취를 위한 침습적 처치와 같은 보조생식술 과정에서의 신체적 어려움과 맞물려 난임치료중단 결정에 영향을 미친다[4]. 보고에 따르면[14], 정서적으로 문제를 가진 여성에게서 난임치료로 인한 피로가 가장 흔하며, 난임치료중단 결정이 우울과 같은 정서적 문제와 밀접하게 연관되어 있다.

난임 문제를 경험하는 동안의 배우자 지지는 부부의 관계 문제와 성적 문제를 감소시키고 잠재적으로 의미기반 대처 전략의 사용을 증가시킬 수 있을 뿐만 아니라, 여성의 적극적 대처를 통해 직·간접적으로 스트레스를 낮추는 데 도움을 줄 수 있어[14] 난임치료를 지속하는 중요한 요인이 될 수 있다. 반면, 치료 또는 계획에 대한 걱정과 이에 대한 집착으로 나타나는 배우자 간 의사결정의 비대칭성은 긴장과 치료중단으로 나타날 수 있다[15]. 실제, 보조생식술 시술 실패 후 6개월 이내에 치료를 중단한 부부는 치료를 지속하는 부부에 비해, 치료실패가 결혼에 미치는 영향에 대한 더 많은 우려와 해결되지 않은 부부 갈등과 같은 관계적 긴장이 더 많았다[16]. 이외에도 부적절한 정보 제공 및 부적절한 치료 조정[17]과 같은 난임시술기관의 환경이 치료중단 결정에 영향을 주며[8], 여성의 교육수준이 높고 여성요인 난임의 경우 치료중단율이 감소하는 반면, 여성의 연령이 높을수록 치료중단율이 높아지는 등 인구통계학적 요인 또한 난임치료중단 요인 중 하나가 된다[12].

난임은 개인과 부부가 함께 해결해야 하는 과제로서 난임치료 결정에 대한 대상자의 적극적인 참여와 배우자의 적극적 지지 및 의학·사회적 차원에서의 지지 또한 필요로 한다. 본 연구는 한국의 난임치료의 접근성이 더 높아진 현시점에서 난임치료를 받는 개인의 심리정서적 상태와 대처 전략, 난임치료에 따르는 피로와 같은 개인적 요인, 배우자와의 관계적 요인 및 의료진과의 상호작용과 같은 치료과정에서의 환경적 요인을 포함하여 난임치료 지속 의도에 관련되는 요인을 살펴보고자 한다. 난임치료 지속 의도 관련 요인을 파악하는 것은 대상자가 난임치료에 순응하는 정도는 어떠한지, 특히, 치료가 성공적이지 못한 경우에 어떤 요인들이 치료지속을 돕는 요인으로 작용 가능한지를 평가함으로써 대상자가 치료에 적극적으로 임하고 치료결과에 긍정적으로 대처할 수 있도록 돕는 다각적인 교육과 지지적 중재의 필요성을 확인하는 기초자료가 될 것이다.

2. 연구의 목적

본 연구의 목적은 보조생식술 시술과정 중의 여성의 향후 난임치료 지속 의도에 관련되는 요인을 확인하기 위한 것이다.

3. 연구 모형

본 연구에서는 보조생식술 시행 중인 여성의 향후 난임치료 지속 의도 관련 요인을 탐색하고자 문헌 고찰을 기반으로 주요 연구 개념들과 개념 간의 관계를 구조화하여 구성하였다(Figure 1). 난임 건강 관리에 대한 최근의 통합 접근법은 치료의 유형 및 효과, 진료의 질, 대상자 개인의 심리적 요인이 서로 상호 영향을 미치며 잠재적으로 난임치료 부담을 가중시켜 치료중단에 기여한다고 본다[4]. 즉, 여성은 난임치료 과정에서 개인적, 관계적, 환경적 요인 등 다양한 요인의 영향을 받는데, 이는 보조생식술 시술 실패 후 난임치료를 지속적으로 시행할지 중단할지에 대한 결정에 영향을 미친다[8]. 개인이 경험하는 심리적 어려움[10]과 신체적 부담[12]은 난임치료를 받는 여성이 치료를 조기에 중단하는 결정에 영향을 미치며, 여성이 난임과 관련된 다양한 상황에서 문제에 직면하고 해결하기 위해 사용하는 대처양식은 주어진 상황을 극복해나가는 데 있어 중요한[18] 개인적 요인이 된다. 배우자 지지는 여성이 난임치료에 적극적으로 대처할 수 있도록 돕는[14] 관계적 요인으로, 난임치료계획에 대한 배우자 간 의사결정의 균형은 난임치료를 지속하는 요인이 된다[15]. 또한, 난임치료 결정과 보조생식술 시술과정에서 의료기관으로부터 제공된 정보와 치료의 질, 의료진과의 상호작용과 같은 난임치료의 환경적 요인이 치료중단 결정에 영향을 준다[8]. 본 연구는 이러한 선행연구 결과를 기반으로 난임치료 지속 의도 관련 요인으로 개인적 요인(불확실성, 우울, 불안, 스트레스, 피로 및 대처), 관계적 요인(배우자 지지) 및 환경적 요인(난임치료환경)을 선정하였다.

Figure 1
Research model.

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1. 연구설계

본 연구는 난임치료를 받는 여성을 대상으로 난임치료 지속 의도 관련 요인을 확인하기 위한 횡단적 조사연구로 관찰연구 보고지침(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE)을 준수하였다.

2. 연구 대상 및 자료수집

본 연구는 자료수집 시점에 보조생식술 시술과정 중에 있는 여성을 대상으로 하므로 시술건수와 자료수집을 위해 연구자가 직접 참여 가능한 수준을 고려하여 경기도 및 부산시 소재 난임시술기관 2곳을 선정하였다. 자료수집 기간은 2022년 5월 9일부터 2023년 1월 20일까지였으며, 자료수집은 기관의 관리자에게 연구의 목적과 방법을 설명하고 연구 대상자 모집에 관해 승인을 받은 후, 병원 외래와 상담실, 수술(시술) 대기실 앞에 모집공고문을 부착하여 자발적 참여가 가능하도록 하였다. 대상자는 모집공고를 통해 참여의사를 밝힐 수 있었으며, 유선으로 참여희망연락이 온 경우 연구자가 직접, 기관에서 직접 참여희망의사를 밝힌 대상자는 각 기관의 보조연구자 1인이 연구의 목적과 취지, 참여방법과 정보보호에 관해 설명하였다. 연구참여를 결정한 대상자에게는 병원 방문 시 보조연구자가 연구참여에 대한 설명을 다시 한번 제공하고 서면 동의 후 설문지를 직접 배부하였다. 작성된 설문지는 타인이 보지 못하도록 기입 후 바로 밀봉된 봉투에 넣어 보조연구자가 회수하였다. 설문작성은 조용한 휴게실에서 이루어졌으며, 설문작성에 소요된 시간은 약 15분에서 20분 사이였다.

본 연구 대상자의 구체적인 선정기준은 (1) 만 20~44세(가임 연령)의 기혼 여성, (2) 여성요인, 남성요인, 복합요인 및 원인불명으로 난임을 진단받고 보조생식술 중 체외수정을 시행 중인 자, (3) 의사소통이 가능하여 설문조사에 응답이 가능하고, 연구의 목적을 이해하고 동의서에 서명한 자이다. 연구 대상 제외기준은 (1) 설문지 내용을 이해하고 자가보고하는 데 언어표현 또는 인지적 이해 능력에 문제가 되는 자, (2) 난임 이외에 다른 신체적 질환을 동반하고 있는 자, (3) 생식력 보존을 목적으로 난임 시술을 시행하는 자이다.

G*Power 3.1.9.4 프로그램을 이용하여 산출한 본 연구 회귀분석에 필요한 표본수는 유의수준(α) .05, 검정력(1 - β) 80%로 두고, 전 세계 11개 코호트 연구의 치료중단율 36.2% [2]에 근거하여 odds ratio 1.76을 가정할 때 184명이다. 일반적으로 임상연구에서는 10.0%~15.0% 정도의 표본수를 증원하는데[19], 본 연구는 타 기관대비 반복 재시술 경험이 많은 대상자들이 집중되는 국내 주요 난임시술의료기관에서의 자료수집이라는 대상자 표본의 특수성을 고려하여 탈락률 15%로 계상하여 212명 모집을 목표로 하였다. 수집된 설문지 중 중복설문, 복수응답 혹은 미응답 항목이 있는 15부를 제외한 총 197부의 설문지로부터 얻어진 자료를 최종분석에 이용하였다.

3. 연구 도구

본 연구에서 사용한 도구는 불확실성, 우울, 불안, 스트레스, 피로, 난임 대처, 배우자 지지 및 난임치료환경으로, 이들 측정도구 중 도구 개발자와 번안자의 승인이 필요한 도구에 대한 승인을 받았다.

4. 자료분석방법

자료분석은 SPSS 26.0 프로그램(IBM Co.)을 이용하여 유의수준 .05로 양측검정으로 전산처리하였다. 대상자의 일반적 특성과 측정 변수들의 정도는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 제시하였고, 보조생식술을 받는 여성의 난임치료 반복에 따른 난임치료 지속 의도율은 빈도와 백분율을 이용하였다. 일반적 특성에 따른 난임치료 지속 의도의 차이는 chi-square test를 이용하였으며, 불확실성, 우울, 불안 및 스트레스, 피로, 대처, 배우자 지지, 난임치료환경에 대한 인식 정도에 따른 난임치료 지속 의도의 차이는 t-test를 이용하였다. 난임치료 지속 의도 관련 요인은 난임치료 지속 의도가 있다고 응답한 대상자를 기준으로 하여 연구에 사용된 제 변수와 일반적 특성에서 통계적 유의성이 있는 독립변수를 포함하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression analysis)을 이용하여 분석하였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 차의과학대학교 분당차병원 의학연구윤리심의위원회의 승인(IRB No. 2022-02-048-002)을 받았으며, 연구참여자가 자발적으로 참여하고 동의할 수 있도록 하였다. 대상자가 연구 참여로 인해 부가적인 피해를 입지 않도록 설문작성은 대상자가 편한 시간에 가능한 방해가 되지 않는 조용한 장소에서 작성할 수 있도록 하였으며, 모든 서류는 봉투에 밀봉하여 제공되었다. 수집된 자료는 암호화되어 저장되며 데이터 접근 권한을 제한하여 무단 접근을 방지할 것과 연구 이외의 다른 목적으로 사용되지 않을 것을 설명하였다. 또한 대상자가 원치 않을 시 언제든지 참여를 중단하거나 정보를 제공하지 않을 권리가 있음을 사전 공지하였으며, 연구 참여 도중 대상자가 경험한 감정으로 인해 상담이 필요할 시에는 기관 내 상담사와 연계할 수 있음을 설명하였다. 연구결과는 난임치료를 받는 대상자들을 돕는 중재 개발의 기초자료로 사용될 것임을 설명하였고, 연구 참여를 위해 소요된 시간에 대한 소정의 답례품을 제공하였다.

1. 대상자의 일반적 특성에 따른 난임치료 지속 의도

본 연구 대상자의 일반적 특성에 따른 난임치료 지속 의도를 분석한 결과, 결혼기간(χ² = 10.66, p = .002)과 난임치료에 대한 배우자 지지(χ² = 9.21, p = .010) 정도에서 통계적으로 유의한 차이를 보였고, 그 외 일반적 특성에서는 유의한 차이가 없었다(Table 1).

Table 1
Differences in the Intention for Continual Fertility Treatments Based on General Characteristics (N = 197)

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2. 대상자의 보조생식술 시술 횟수에 따른 난임치료 지속 의도율

본 연구에 참여한 대상자 197명 중 139명(70.6%)이 난임치료를 지속할 의도가 있는 것으로 나타났다. 보조생식술 시술 횟수에 따른 본 연구 대상자의 난임치료 지속 의도율을 조사한 결과, 첫 번째 보조생식술 주기에서는 65명 중 47명(72.3%)이 향후 난임치료를 지속할 의사가 있었으며, 두 번째, 세 번째 주기의 보조생식술 주기를 경험하는 대상자 70명 중 55명(78.6%)이 지속 의도를 가지고 있었다. 네 번째에서 여섯 번째 주기의 대상자들의 치료 지속 의도율은 64.5%이었고, 일곱 번째 주기 이후의 치료 지속 의도는 54.8%로 나타났다(Figure 2).

Figure 2
Rate of intention for continual fertility treatments according to number of assisted reproductive technology procedures.

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3. 대상자의 불확실성, 우울, 불안, 스트레스, 피로, 대처, 배우자 지지 및 난임치료환경에 따른 난임치료 지속 의도의 차이

대상자가 지각하는 불확실성 정도는 1~5점 점수범위에서 2.29점(± 0.58)이었으며, 우울, 불안, 스트레스는 도구 개발 당시의 분석 방법에 따라 총 점수에 2를 곱한 점수범위 0~42점 사이에서 각각 6.88 (± 6.94)점, 5.98 (± 6.16)점, 10.12 (± 8.27)점이었다. 피로는 점수범위 1~7점 사이에서 3.48점(± 1.34), 적극적 대처와 소극적 대처는 점수범위 1~4점 사이에서 각각 2.94점(± 0.32), 1.87점(± 0.45)이었다. 대상자가 지각하는 배우자 지지는 4.07점(± 0.59)이었으며, 난임치료환경은 80.20점(± 13.15)이었다(Table 2).

Table 2
Levels of Uncertainty, Anxiety, Depression and Stress, Fatigue, Coping, Spousal Support, and Treatment Environment and Their Differences Based on Intention for Continual Fertility Treatments (N = 197)

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대상자의 난임치료 지속 의도는 불확실성, 우울, 적극적 대처 및 소극적 대처, 의료진과의 상호작용 정도에 따라 유의한 차이가 있었다. 불확실성(t = -4.26, p < .001)과 우울 정도가 낮은 경우에서 난임치료를 지속하겠다고 응답하였으며(t = -3.93, p < .001), 적극적 대처를 더 많이 사용하고(t = 4.10, p < .001), 소극적 대처를 덜 사용하는 경우(t = -2.64, p = .009), 난임치료환경을 긍정적으로 인식(t = 4.59, p < .001)하는 경우에 난임치료를 지속하겠다고 응답하였다(Table 2).

4. 대상자의 난임치료 지속 의도 관련 요인

대상자의 난임치료 지속 의도 관련 요인을 파악하기 위해 로지스틱 회귀분석 결과, 로지스틱 모형의 전체적인 적합도를 판단하는 Hosmer-Lemeshow 검정은 p값 .183으로 .05보다 커 회귀모형에 적합하며, Nagelkerke R² 값은 .32이었다. 난임치료 지속 의도는 불확실성, 적극적 대처, 난임치료환경 및 결혼기간 정도와 관련되는 것으로 나타났다.

불확실성 점수가 1 증가할 때 난임치료 지속 의도가 있는 군에 속할 확률이 66% 감소하였으며, 적극적 대처 점수가 1점 증가할수록, 난임치료환경 점수가 1점 증가할 때. 난임치료 지속의도가 있는 군에 속할 확률이 각각 4.04배, 2.77배 증가하였다. 또한 결혼기간이 5년 이하일 때 5년 이상인 경우보다 2.61배(95% CI 1.24~5.49) 더 난임치료를 지속하겠다는 의도가 있는 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3
Factors Related to Intention for Continual Fertility Treatments in Women Undergoing Assisted Reproductive Technology (N = 197)

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