본 연구는 병원 간호사의 침묵 행위의 개념을 규명하고 이를 반영하면서 국내 임상 실무에 잘 적용할 수 있는 도구를 개발하고자 하였다. 개발된 도구는 병원 간호사의 침묵 행위의 정도와 함께 어떠한 상황에 어떠한 동기로 침묵하는지의 양상을 다각적으로 파악할 수 있으며, 병원 맥락과 간호 직무의 속성이 반영되어 있어 침묵 행위를 민감하고 구체적으로 측정한다는 장점이 있다.

본 도구는 병원 간호사의 상황별 침묵하는 행동 빈도를 측정하는 문항과 침묵하는 행동을 일으키는 동기 정도를 측정하는 문항이 하나의 도구에 모두 담겨, 다면적인 병원 간호사의 침묵 행위를 총체적으로 보여주는 데 한계가 있는 기존 도구들[1, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 22, 23, 24, 25]과는 구조적으로 차별화된다. 상황 영역의 요인들은 기존 침묵 내용 도구에서 제시된 조직, 부서, 직무, 직무 만족[24]에 대한 내용에 병원 맥락과 간호 실무의 특성이 반영되었으며, 기존의 일부 도구에서만 나타나는 환자안전 관련 내용[22]을 포함할 뿐만 아니라, 상향적인 침묵을 포함하여 여러 방향으로 향하는 침묵이 대상별로 구분되었다. 동기 영역의 요인들은 기존 침묵 동기 중심의 도구들에서 다양하게 나타난 ‘방어(회피)’, ‘두려움’, ‘체념’, ‘관계’ [5, 6, 7, 8, 9, 11, 23, 24] 특성을 포함하였고, ‘친사회’ [6, 9, 11] 특성, ‘순응’ [6] 특성과 유사하면서도 다른 ‘조직 풍토에 대한 융화’ 요인이 새롭게 도출되어 포함되었다. 하부요인별로 기존 도구들과 비교한 논의는 다음과 같다.

제1요인 ‘간호상급자의 역할 행동에 대한 대립 회피’는 개념 틀의 상황 영역으로, 상급자의 행동 방식에 불합리함을 느껴도 맞서지 않는 특성이다. 이는 간호사들이 간호관리자의 관리 행동 방식이 부적절하다고 느끼거나 만족스럽지 않아도 말을 하지 않는 특성이 있다는 연구결과[3]를 뒷받침하며, ‘OSS-간호사의 침묵 내용’ [24]에 ‘관리자의 부당한 행위(불평등, 편애 등)’, ‘잘못된 태도와 행동’이 나타난 것과 일관된다. 기존에 국내 병원 간호사를 대상으로 주로 사용된 도구[11]에서는 드러나지 않은 속성으로, 본 연구의 결과는 조직과 직무에 대한 사안만이 아닌 직무 수행 중 상급자와의 상호작용에서도 침묵의 사안이 발생할 수 있는 것을 가리킨다.

제2요인 ‘부정적 피드백에 대한 두려움’은 개념 틀의 동기 영역으로, 발언했을 때 올 수 있는 관련자의 부정적 반응을 두려워하는 특성이다. 이는 다양한 문헌에서 침묵 동기로 제시되어 여러 측정도구에 나타나는 방어적 또는 회피적 동기[5, 6, 7, 9, 11, 24]와 일치한다. 간호사는 병원조직의 수직적 위계문화 속에서 발언할 때 두려움을 느낀다고 보고되므로, 조직 내에서 심리적 안전이 침묵 행위에 영향을 줄 수 있음을 암시한다[47].

제3요인 ‘병원/부서 체계의 개선에 대한 소극성’은 개념 틀의 상황 영역으로, 병원이나 부서의 운영 체계 전반에 불편함을 느끼거나 불만족하여도 개선에 적극적으로 나서지 않는 특성이다. 이는 국내 병원 간호사들이 당장 직면한 업무 수행이 급하여 구조적인 병원 시스템이나 근본적인 자원 문제를 발언하기 어려워한다고 한다는 연구결과[3]를 뒷받침한다. 기존에 국내 병원 간호사에게 주로 사용된 도구[11]에서는 측정문항에 ‘개선을 위한 아이디어’, ‘변화를 위한 아이디어’로 작성되어 병원 간호사가 어떤 주제를 침묵하는지 구체적인 파악이 어려우나, 본 도구에서는 병원 간호사들이 실무에서 중요하게 생각하는 침묵 내용을 반영하여 좀 더 의미 있는 정보를 준다. 또한 일반 조직을 대상으로 개발된 ‘OSS-간호사의 침묵 내용’에서 나타난 ‘자원 낭비’나 ‘환경오염에 대한 책임’ [24] 같은 내용은 본 도구에서는 도출되지 않았다.

제4요인 ‘간호 업무의 문제점이나 오류를 가만둠’은 개념 틀의 상황 영역으로, 업무 중 잠재적, 실제적인 문제를 인식하거나 오류가 발생하여도 알리지 않고 조용히 있는 특성이다. 이는 환자안전 문제에 대한 병원 간호사의 침묵이 관심을 두어야 하는 중요 주제로 다루어지는 것을 반영한다[33, 34]. 기존의 일부 측정도구[22]는 환자안전 관련 문제만을 단독으로 다루었으며 국내 간호사를 대상으로 측정되기도 하였다[18, 47]. 본 도구도 간호 직무의 속성이 반영되어 일반 조직을 대상으로 개발된 도구들과는 변별되어 환자안전과 관련된 사안이 침묵의 내용으로 포함되었다.

제5요인 ‘원만한 대인관계 지향’은 개념 틀의 동기 영역으로, 간호사가 다른 구성원의 기분이 상하지 않도록 하고 갈등 없이 원만한 관계를 유지하려는 특성이다. 이는 대인관계에 적용되는 침묵 동기를 관계적 유형으로 분리한 Brinsfield [7]의 연구를 지지하며, ‘OSS-간호사의 침묵 이유’에서 나타나는 ‘관계 손상의 두려움’ 측정문항과 그 의미가 같고, Choi와 Park [5]의 침묵 동기 하부구조의 일부와 일치하는 결과이다. 기존에 국내 병원 간호사에게 주로 사용된 도구[11]에는 이러한 요인이 나타나지 않으나, 본 연구의 결과 병원 간호사들은 직무와 관련된 다양한 인간관계 속에서 갈등을 피하고자 하는 침묵 동기를 가지는 것으로 나타나 최근 이집트 간호사를 대상으로 개발된 도구에서 나타난 결과와도 유사하였다[2].

제6요인 ‘말해도 소용없음에 대한 무력감’은 개념 틀의 동기 영역으로, 간호사가 변하지 않는 병원의 현실을 인식하면서 점차 말을 하지 않는 특성이다. 이는 Pinder와 Harlos [10]가 제시한 일터에서 느끼는 부당함을 발언하여도 상황이 달라지지 않을 것이라 여겨 침묵한다는 체념적 동기와 일맥상통하며, 여러 기존 도구에서 나타나는 침묵 동기의 구조를 더욱 견고하게 한다[6, 7, 9, 11, 25]. 또한, 병원조직의 변화와 교정 가능성에 대한 낮은 신뢰감이 침묵하는 동기가 된다는 연구결과[32]와도 일관되어 부정적인 조직 결과와의 관계성을 시사한다. 이는 병원 간호사의 침묵이 발언 경험을 통해 비관적 인식이 축적되어 형성될 수 있다고 해석되어, 침묵을 줄이는 것이 개인 수준에서 노력할 일이라기보다 조직 차원의 중재가 보다 필요한 일이라는 것을 보여준다.

제7요인 ‘의료인 간 제한적인 업무적 소통’은 개념 틀의 상황 영역으로, 처방 내용에 의문을 표하거나 환자 치료에 대한 의견을 나누거나 업무 범위에 대한 조정, 업무에 관한 피드백을 주는 것에 있어 제한된 소통을 하는 특성이다. 이는 간호사의 침묵 사안이 간호상급자뿐만 아니라 동료 간호사나 의사와의 관계에서도 발생함을 보여준다. 간호사들이 업무 중 인수인계나 처방 지시를 받거나, 정보전달의 과정 중 의견의 불일치 등이 생겨도 상대방에 맞서 생각을 적극적으로 피력하기 어려워한다고 나타난 결과를 뒷받침한다[3]. 이집트에서 간호사의 침묵 측정도구를 개발한 연구에서[2] 간호사는 위계적인 문화를 갖고 권위를 존중하는 경향이 있으며, 특히 의사나 수간호사의 눈치를 살피고 염려하는 특성이 있다고 하였다. 국내 병원 간호사들에게도 이러한 경험이 보고되어[3] 조직 내 구조적인 권력의 역학이 병원 간호사의 침묵 행위의 개념에 담겨있음을 알 수 있다.

제8요인 ‘조직 풍토에 대한 융화’는 개념 틀의 동기 영역으로, 병원 조직사회에서 학습된 문화와 행동 양식을 내면화하고 따르는 특성이다. 이는 기존에 국내 병원 간호사에게 주로 사용되는 도구[11]에서 나타나는 친사회적 침묵과 의미가 중첩되면서도 차별적인 특성이다. 조직에 바람직한 방향으로 행동한다는 점에서는 유사하나, 기존 도구[11]에서는 조직이나 다른 구성원에 대한 해를 막고 이익을 위해 중요 기밀정보를 노출하지 않고 지켜 조직의 이득을 추구하는 것을 뜻하는 한편, 본 도구에서는 조직 풍토를 인지하고 규범적으로 행동하거나 다수와 일치되려고 한다는 의미로 해석된다는 점에서 차별적이라고 본다. 이는 한국적 행정문화를 바탕으로 개발된 침묵 측정도구[6]에서 고유하게 나타난 ‘순응적 동기’와 비슷하나, 조직에 대한 충성심과 상급자에 대한 정과 의리에 의함[6]보다는 간호조직의 암묵적인 분위기와 문화, 규범[3]을 익혀 사회화되려는 동기로 해석되었다. 일반 조직을 대상으로 개발되어 터키 간호사에게 적용한 ‘OSS-간호사의 침묵 이유 도구’ [24]에는 이와 유사한 요인이 나타나지 않고, 터키 간호사나 보건 의료인을 대상으로 하여 개발된 침묵 이유 도구[23, 25]에서는 ‘친사회적 행위 경향’이나 ‘침묵 분위기에 의한 침묵’이라는 요인이 유사한 의미로 나타나 병원 조직문화의 특성이 반영된 것으로 판단된다.

제9요인 ‘전문적 이미지 손상에 대한 우려’는 개념 틀의 동기 영역으로, 간호사로서 갖추고 있어야 할 지식과 기술이 부족해 보일까 봐 걱정하는 특성이다. 이는 ‘OSS-간호사의 침묵 이유’ 도구에서 측정문항으로 나타난 ‘신뢰와 평판을 잃는 것에 대한 두려움’, ‘무지와 미숙함이 드러나는 것에 대한 염려’와 일치하는 의미이다[24]. 해당 도구에서는 각 문항이 ‘고립과 관계 손상의 두려움’ 요인과 ‘경험 부족’ 요인에 포함되어 본 도구와 하부구조에 차이가 있었다. 이외에도 이집트 간호사를 대상으로 개발된 침묵 동기 도구[2]의 ‘신뢰와 명성을 잃기 때문’이라는 측정문항의 의미와 일치하는데, 해당 도구에서는 ‘두려움’ 요인에 문항이 포함되었으나 본 도구에서는 제2요인 ‘부정적 피드백에 대한 두려움’과는 구별되는 요인으로 분리되는 차이가 있었다.

본 연구의 결과, 병원 간호사의 침묵 행위는 향하는 대상에 따라 간호상급자에게는 상대의 역할 행동에 대립하기를 회피하고, 의료인 간에는 간호 수행의 문제점이나 오류를 가만히 두고 업무에 있어 제한적인 소통을 하며, 병원/부서를 향해서는 일터 전반에 대한 개선에 소극적인 상황으로, 간호사가 원만한 대인관계를 지향하거나, 부정적 피드백을 두려워하거나, 말해도 소용없음에 무력감을 느끼거나, 조직 풍토에 융화하거나, 전문적 이미지 손상을 우려하는 동기에 의해 형성되었다. 도출된 개념 틀에 비추어, 도구의 검증 결과 ‘부정적 피드백에 대한 두려움’ 속성의 문항들이 ‘부정적 피드백에 대한 두려움’과 ‘전문적 이미지 손상에 대한 우려’ 요인으로 분리되었으며, ‘의료인 간 역할 행동에 대한 대립 회피’와 ‘의료인 간 제한적인 업무적 소통’ 속성의 문항들이 ‘간호 상급자의 역할 행동에 대한 대립 회피’와 ‘의료인 간 제한적인 업무적 소통’ 요인으로 구분되어 도출되었다. 따라서 본 도구는 문헌과 실무에서 나타나는 병원 간호사의 침묵 행위의 개념적 속성을 대부분 포함하여 이론적 타당성을 충족하였다고 본다.

본 연구의 방법론적 측면에서, 도구개발 단계에서는 문헌고찰한 내용과 병원 간호사를 대상으로 한 개별 심층면담의 진술들을 토대로 실무에서 측정 가능한 예비문항들을 개발하였으며, 전문가 집단을 통해 내용타당도를 검증하고 병원 간호사들을 대상으로 예비조사를 하여 보완함으로써 도구가 침묵 개념을 적절히 반영하도록 노력하였다. 도구검증 단계에서는 탐색적 요인분석 202개, 확인적 요인분석 203개의 다른 표본으로 요인분석을 진행하여 교차 타당도를 확보하였다. 31문항으로 구성된 9요인 모형의 적합성을 확인하였으며, 2차 확인적 요인분석 결과 9요인 1차 모형보다 전반적인 적합도가 근소하게 낮으나 2요인의 위계적 2차 모형으로도 간명하게 설명될 수 있음을 확인하였다. 모든 측정 문항의 수렴타당도를 확보하였으며, 모든 요인 간 적어도 하나의 판별타당도 검증 방법의 기준을 충족하였으므로 판별타당도를 갖추었다고 보았다. 그러나 일부 요인들이 판별타당도 검증 방법에 따라 다른 결과로 해석되어 이상적인 수준이라고 볼수는 없어, 구성 문항들의 문장 표현과 의미의 재검토를 통하여 도구의 정교화가 이루어져야 하겠다.

본 연구에서는 밀접한 관련성을 갖는 OSS [24]에 속하는 간호사가 침묵하는 내용 도구, 간호사가 침묵하는 이유 도구와 본 연구에서 개발된 도구가 각 정적 상관관계가 있음을 검증하여 동시타당도를 확보하였다. OSS는 터키어로 개발되어[26] Eriguc 등[24]이 간호사를 대상으로 타당도를 검증하고 영어로 발표한 도구들의 총칭으로, 본 연구에서는 문헌에 영문으로 게재된 도구를 번역-역번역 과정을 거쳐 예비조사를 통해 국내에서의 적용 가능성과 문항 이해도를 확인한 후 사용하였으나 도구의 현지어에 담긴 미묘한 언어상의 차이나 의미 변형, 번역 오류의 가능성이 존재한다는 한계점이 있다. 따라서 기준타당도를 재검증하는 후속연구가 요구된다.

개발된 측정도구의 전체 Chronbach’ α값은 .92이었으며, 모든 요인에서 .70 이상으로 나타나 내적일관성 신뢰도를 갖춘 도구임이 검증되었다[48]. 그러나 검사-재검사 신뢰도 검증은 수행하지 않아 도구 안정성의 검증이 추가로 필요할 것이다.

HNSBS의 측정 결과로는 병원 간호사의 침묵 행위의 전반적 정도에 더하여 이들이 어떤 상황을 많이 침묵하는지, 어떤 동기로 침묵하는지 알 수 있으나, 그 동기로 얼마나 침묵하는지는 해석할 수 없다. 본 연구에서 연구자의 의도는, 병원 간호사의 침묵 행위가 단순히 말이 없는 것과는 변별되는 의식적 행동으로 정의됨에 따라 말을 하는지 혹은 하지 않는지의 이분법적 선택이기보다 스펙트럼이라는 관점에서[49] 침묵을 행동하는 과정에 존재하는 동인의 정도도 침묵 행위의 정도를 나타낸다고 보는 것이었다. 침묵 행위가 관찰자에게는 말이 없는 것으로만 보이나, 의식적으로 작용하고 있는 의사소통 행위이므로[11] 병원 간호사가 침묵하면서 동기를 가진 것이 침묵 행위에 포함된다고 보았다. 다만, 침묵하는 동기를 가진 것이 반드시 침묵한 것을 뜻하지는 않으므로 동기 영역의 문항들은 Choi와 Park [5], Brinsfield [7]의 방식처럼 침묵했다는 전제에서 왜 침묵하였는지 동기의 정도를 응답하도록 질문지와 문항을 구성하였다. 그러나 이러한 방식은 실제로 침묵한 행동에 대하여 응답한 것인지 명확히 알 수 없어 그 동기로 침묵을 얼마나 한 지는 보여주기 어렵다[5]. 따라서, 향후 연구에서는 더욱 분명한 해석을 위해 동기를 가진 행동을 측정하면서 그 동기로 얼마나 침묵했는지 확인할 수 있는 표현으로 수정하기를 제안해볼 수 있다. 가령, ‘상대방의 기분을 상하게 하고 싶지 않기 때문이다.’를 ‘상대방의 기분을 상하게 하고 싶지 않아서 말을 하지 않을 때가 있다.’로 수정하여 각 문항에 침묵 행위를 한다는 내용을 포함시키는 방법이다.

본 연구는 편의표집된 종합병원급 이상에서 근무하는 간호사만을 대상으로 하였으므로 연구결과를 일반화하여 병원 간호사 전체로 확대하여 해석하기에는 무리가 있다. 오프라인으로 모집한 자료수집 기관은 편의표집한 전라북도 소재의 3개 병원으로 제한되었다. 온라인으로 대상자 모집을 병행하여 지역이나 병원에 상관없이 연구에 참여할 수 있도록 하였으나, 온라인 설문조사 또한 표본의 대표성에 제한점이 있다. 또한, 결측 자료를 다루는 데 있어 불확실성을 가진 자료에 대한 정확한 추정치를 얻기 위해서는 다중대체[50]가 보다 권고되나, 본 연구에서는 단일대체인 평균대체법으로 결측치를 처리하였다. 그러나 결측치가 각 1개인 14개 자료만을 결측치 처리하고 분석에 포함하여, 결측 처리 자료가 전체 자료의 5% 미만으로 크지 않아 결과에 의미 있는 차이가 없을 것으로 판단된다.

본 연구에서 개발된 병원 간호사의 침묵 행위 측정도구는 타당도와 신뢰도를 검증한 도구로, 국내 임상 현실을 반영하고 2, 3차 의료기관의 다양한 부서에서 근무하는 간호사들을 대상으로 적용되었으므로 활용 가능성이 클 것으로 기대한다.

본 연구에서 개발된 9개 요인 31문항의 HNSBS는 혼종모형을 이용한 문헌고찰과 심층면담을 바탕으로 예비문항이 도출된 것으로, 내용타당도, 구성타당도, 동시타당도와 신뢰도가 검증되었다. 이 도구는 간호사가 병원에서 어떠한 상황에 어떠한 동기로 침묵하는지, 개인 수준에서 다양한 방향으로 행하는 침묵을 포괄하여 보여줄 수 있는 도구라는 점에서 기존 도구와 차별화되며, 국내 병원 맥락과 간호 직무의 속성이 반영되어 실무에서 활용이 유용하다. 그러나 다양한 업무 환경에 근무하는 간호사들에게 본 도구를 적용하여 결과를 확인하는 후속 연구를 제언한다.

본 연구는 병원조직에서의 간호사의 직무 특성이 고려된 침묵 행위의 이론적 검토가 비교적 풍부하지 않은 실정에서 혼종모형으로 이의 개념적 속성을 규명하여 병원 간호사의 침묵 행위에 대한 이론적 논의를 발전시키는 데 이바지하였다는 의의가 있다. 실무에서 본 도구를 활용하여 병원 간호사의 침묵 행위의 양상을 더욱 구체적으로 파악하고 간호사들이 좀 더 자유롭고 적절하게 목소리를 낼 수 있도록 방안을 마련함으로써 이들의 직무만족과 재직의도를 강화해 유능한 인적자원을 보유하고 환자안전 증진과 간호의 질 향상에도 도움이 될 것으로 기대한다. 또한 본 연구의 결과는 향후 병원 간호사의 침묵 행위를 측정하는 안정적인 도구를 확보하기 위한 기초 자료가 되어 관련 연구의 활성화에 기여할 것이다.