1. 연구의 필요성

유방암 생존자의 체중은 치료예후와 정서적 건강에 중요한 요인으로, 체중이 증가된 유방암 생존자는 정상범위의 체중을 유지한 경우보다 재발 위험이 40.0~53.0% 높고, 사망 위험은 35.0~64.0%까지 증가하였으며[1], 피로와 우울수준은 높고, 삶의 질은 낮은 경향이 있다[2]. 유방암 생존자들은 유방암 진단 시 약 47.8%가 이미 과체중 또는 비만이었고[1], 급성기 치료가 종료된 이후 44.8%가 비만이었는데[3], 이는 국내 40세~69세 여성의 비만율 28.7~40.7%보다 높은 수준이다[4]. 항암화학치료, 호르몬치료, 방사선치료와 같은 유방암 치료는 심혈관계 건강에 부정적인 영향을 미치는데, 생존자의 체중이 증가되면 이를 더욱 악화시켜 치료 예후에 악영향을 미칠 수 있다[5]. 따라서 이들의 체중관리에 대한 관심과 노력이 필요하다[6].

유방암 생존자의 체중증가 원인은 치료 후 호르몬이나 신체조성의 변화, 건강행위 저하 등이 있는데, 특히 신체활동량과 식이섭취와 같은 건강행위는 조정 가능한 요인이나 유방암 생존자의 건강행위 수준은 저조하다[7, 8, 9]. 유방암 생존자의 33.2%는 신체활동 권고량인 일주일에 150분 이상의 중강도 운동을 준수하는 것으로 보고하였고[7], 6개월 이상 운동을 유지하고 있다고 응답한 대상자는 22.4%에 불과하였다[8]. 유방암 생존자의 일일 에너지 섭취량은 1,679 kcal로 연령이 비슷한 일반 여성들의 1,531 kcal보다 유의하게 많았고[9], 대한비만학회에서 여성의 체중조절을 위해 권고한 일일 섭취량인 1,200 kcal~1,500 kcal [10]보다 높은 수준이었다. 지방으로부터 에너지를 얻는 비율은 20.0%로 일반 여성들의 16.0%보다 높았고, 일일 채소 섭취량은 328 g으로[9] 한국유방암학회에서 권고하는 500 g보다 적었다[6]. 그러므로 유방암 생존자가 신체활동 권고량을 준수하고 건강한 식사습관을 가질 수 있도록 돕는 전략이 필요하다.

이에 유방암 생존자의 건강행위 증진과 체중 관리를 위해 다양한 중재가 시도되었는데, 건강 코치가 개별적으로 전화면담을 제공한 결과 체중감소와 증가된 운동량 유지에는 긍정적인 효과가 있었으나 식이양상에는 효과가 없었다[7]. 사회인지이론[11]의 자기효능감을 기반으로 설계된 중재는 자기효능감을 향상시키는 자원 중 성취경험과 언어적 설득에 초점을 맞추었는데, 채소 섭취량은 증가되었으나[12] 체중과 운동량에 대한 효과는 지속되지 않았다[12, 13]. 이 연구[12, 13]에서는 자기효능감과 동기의 변화를 확인하지 않았으므로 실제로 자기효능감과 동기의 변화가 건강행위 변화에 미친 영향을 파악하는데 어려움이 있었다. 국내 유방암 생존자에게 적용한 체중관리 중재는 장기효과를 조사하지 않아 중재가 끝난 후 대상자가 건강 행위를 지속하는지, 중재의 효과가 장기적으로 유지되는지에 대한 정보가 부족하다[14, 15, 16].

선행연구에서 주로 적용된 자기효능감 자원인 성취경험과 언어적 설득 이외에, 자기효능감은 대리경험과 관찰을 통한 모방에 의해 더욱 강화될 수 있으며, 특히 대리경험과 관찰을 통한 모방의 대상이 본인과 유사하다고 인지하는 경우 더 효과적이다[11]. Cherrington 등[17]은 자기효능감을 높이기 위한 전략으로 동료(peer)를 활용한 중재를 실시한 결과, 비만한 성인 여성의 식단 조절과 체중 감소에 유의한 효과가 있었으며, 그 효과는 6개월 이후에도 지속되었다. 또한 자가 모니터링은 건강행위를 강화하는 효과가 있으며[10], 선행연구[13]에서는 일지를 사용하여 식이양상, 운동량, 체중을 모니터링 하였으나, 대상자가 일지를 얼마나 꾸준히 작성하는지 실시간으로 추적할 수 없었으며, 자가 모니터링이 대상자의 동기부여와 건강행위 향상으로 이어지지 못했다. 최근 스마트폰 보급의 확대에 따라 보건 의료계에서도 스마트폰을 활용하여 건강행위를 자가 모니터링하는 중재가 증가하고 있다[18, 19]. 스마트폰은 휴대성과 접근성이 편리하며, 스마트폰 앱을 활용한 자가 모니터링은 건강행위에 대한 객관적 정보를 제공하여 대상자를 효과적으로 동기 부여할 뿐만 아니라 객관적 자료에 기초한 의료인의 실시간 중재도 가능하게 한다. 또한 스마트폰을 포함한 다양한 모바일 기기를 활용한 자가 모니터링은 성취감을 경험하여 자기효능감을 향상시키고[11], 건강한 생활습관을 지속하도록 돕는 유용한 전략이다[20].

이에 본 연구에서는 스마트폰 앱 활용과 동료지지 전략을 적용하여 그 효과를 장기적으로 확인해 보고자 한다. 우리나라의 유방암 생존자는 40대 후반에서 50대 초반의 연령대에서 많으며, 이들은 급성기 치료가 끝난 후 직장으로 복귀하면서 동시에 집안 일을 책임지고 있어, 특정한 시간이나 장소에서 이루어지는 중재나 지지모임에 참석하는 것이 어려울 수 있다. 따라서 직접 만나서 교류하는 시간을 최소화하기 위해 스마트폰 앱 활용이 효과적일 수 있으며[21], 중재기간동안 스마트폰 앱으로 건강행위를 모니터링하는 것을 습관화하는 것은 중재종료 후 행위를 지속하는데 도움이 될 수 있다. 또한 동료가 지지하는 중재 전략은 사회인지이론의 자기효능감 자원 중 대리경험과 관찰을 통한 모방을 강화하여 대상자의 자기효능감을 향상시키고, 건강행위와 체중관리를 촉진할 것으로 기대할 수 있다. 이에 본 연구에서는 사회인지이론의 자기효능감[11]을 기반으로, 중재의 효과를 장기적으로 유지하기 위하여 스마트폰 앱 활용 동료지지 프로그램을 개발하고, 운동 자기효능감, 운동 동기와 같은 심리사회적 변수뿐만 아니라 신체활동량, 식이양상, 체질량지수와 같은 생리학적 변수에 미치는 장기적 효과를 확인하고자 하였다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 유방암 생존자들을 위한 스마트폰 앱을 활용한 동료지지 중재(이하 ‘스마트폰 앱 활용 동료지지’)를 개발하여, 운동 자기효능감, 운동 동기, 건강행위(신체활동량, 식이양상)및 체질량지수에 미치는 효과를 검증하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 스마트폰 앱 활용 동료지지가 유방암 생존자의 운동 자기효능감, 운동 동기, 건강행위, 체질량지수에 미치는 효과를 파악하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계의 유사실험연구이다.

2. 연구대상

대상자는 Y시에 소재한 P대학교병원 유방센터를 방문하는 유방암 생존자 중 대상자 선정기준을 만족하고 연구의 목적을 이해하고 연구 참여를 서면으로 동의한 자이다. 구체적인 대상자 선정기준은 1) 40세 이상 65세 미만의 성인 여자, 2) 유방암 0기~3A기 진단을 받은 자, 3) 유방암 수술 후 항암화학요법 또는 방사선요법이 끝난 후 1년 이상 경과하였으며 재발의 근거가 없는 자, 4) 체질량지수가 23.00 kg/m² 이상으로 과체중 이상의 기준에 해당하는 자, 5) 지난 6개월간 규칙적 신체활동을 주당 250분 이상 하지 않은 자, 6) 스마트폰을 사용 중인 자, 7) 활동에 지장을 주는 통증이 없는 자이다.

대상자 수는 G^*Power 3.1 Program을 이용하여 산출하였다. 유방암 생존자의 체중관리를 다룬 선행연구에서 본 연구에 포함된 예측 변수를 포함하여 반복측정 분산분석을 시도한 연구가 없어, Cohen[22]이 관례적인 효과크기로 제시한 중간 효과 크기(f=0.25)를 적용하였고 유의수준 .05, 검정력 0.8, 집단 수 2, 반복측정횟수 3회, 반복측정치 간 상관관계 .30을 적용하였을 경우 각 집단별로 요구되는 최소 대상자수는 19명으로 산출되었다. 중도 탈락률 45.0% [21, 23]를 고려하여 집단별로 35명을 목표로 모집하였다.

본 연구자가 P대학교병원 유방센터를 방문하는 유방암 생존자의 전자의무기록을 매주 검토하여 선정기준 1)에서 4)의 항목을 충족하는 잠재적 후보(potential candidate)를 10명정도씩 확보하였고, 이들이 외래를 방문하면 선정기준 5)에서 7)까지의 항목에 부합하는지 확인하였다. 중재효과의 확산을 예방하기 위하여 대조군의 자료수집이 종료된 후 중재군을 모집하였다.

대조군 후보 72명 중 사전조사에 참여한 대상자는 35명이었다. 중재종료직후 사후조사에 참여한 대상자는 23명이었으며(탈락률 34.3%), 이후 1명이 연구 참여를 철회하여 중재종료 3개월 후 추후 조사에 참여한 최종 대상자는 22명(탈락율은 37.1%)이었다. 중재군 후보 92명 중 사전조사에 참여한 대상자는 36명이었다. 이중에서 15명이 중재종료직후 사후조사에 참여하였으며(탈락률 53.8%), 이후 연락두절로 1명이 탈락하여 중재종료 3개월 후 추후조사에 참여한 최종 대상자는 14명(탈락률은 16.1%)이었다(Figure 1).

Figure 1
Flow chart of the enrollment of the participants.

• Download Figure

3. 연구 도구

4. 중재: 스마트폰 앱을 활용한 동료지지

스마트폰 앱을 활용한 동료지지(Smartphone Application Peer Support [SAPS])의 중재기간은 선행연구[12]를 참고하여 3개월로 정하고 운동, 식이교육(1회/2주), 동료지지(1회/주), 자가 모니터링(5회/주)으로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Contents of the Smartphone Application Peer Support

• Download Table

운동, 식이교육을 위해 한국유방암학회[6], 한국비만학회[10]에서 발간한 가이드라인을 참고하여 교육자료를 제작하였고, 2주 간격의 소그룹 모임에서 10분간 연구자가 교육하였다. 체중 감량과 유지를 위해 권고되는 신체활동량은 주당 중강도 운동 200분~300분이었고[10], 유방암 생존자를 대상으로 한 선행연구[7]에서 주당 중강도 운동 200분 이상 실시하여 체중감량에 효과가 있었다. 따라서 본 연구에서는 4 METs에 해당하는 중강도 운동을 주당 250분 시행하는 것을 최종 목표로 정하여, 본인의 수준에 맞게 점진적으로 신체활동량을 늘리기로 하였다. 필요한 열량보다 500 kcal 정도 적게 섭취하는 저열량식은 일주일에 0.5 kg 정도의 체중 감량을 기대할 수 있는데, 이는 사람들이 따르기에 무리가 없이 체중을 감량할 수 있는 수준으로 알려져 있다[7, 10, 13]. 따라서 본 연구에서도 일일 에너지 필요추정량을 산출하여 500 kcal를 감량하되 일일 최소 1200 kcal는 섭취하는 것[10]으로 정하였다. 기타 식사 원칙은 한국유방암학회에서 제시한 열 세 가지 중 체중조절과 관련되는 사항인 “육류의 1회 섭취량을 100 g 미만으로 하여 주 2회 이하로 줄이기”, “생선을 주 3~4회 적극 섭취하기”, “다양한 색깔의 채소를 하루 6접시(500 g) 이상 섭취하기”, “다양한 색깔의 과일을 하루 2회(200 g) 이하로 섭취하기”와 같은 내용을 교육하기로 정하였다.

동료지지는 소그룹 모임과 스마트폰 앱을 통해 제공되었으며, 3~5명의 구성원들은 주별로 소그룹 모임 또는 스마트폰 앱을 통해 지난 주의 건강행위와 장애요소를 서로 공유하고 사회적 지지와 건강관리 지지를 주고받았다. 동료지지에서 활용한 전략은 사회인지이론의 주요 개념인 자기효능감을 포함한 전략으로서[29] 성공경험(Mastery experience), 관찰을 통한 모방(Modelling), 대리경험(Vicarious experience), 언어적 설득(Verbal persuasion)을 달성할 수 있도록 중재를 구성하였다. 성공경험은 스스로 목표 설정한 신체활동량과 식이를 자가 모니터링하면서 달성하도록 하고, 장애요소 극복경험에 대해 토론하면서 자신의 성공경험을 공유하였다. 관찰을 통한 모방과 대리경험은 그룹 내 구성원들의 건강행위 실천 성공경험을 모방하거나 동료지지 전략집의 활용, 그룹 외부 동료지지자의 동영상 시청을 통해 이루어졌다. 언어적 설득은 정보 공유와 칭찬, 격려 같은 긍정적인 피드백을 통해 이루어졌다. 동료지지 전략집과 외부 동료 지지자의 동영상은 운동과 식습관을 지키고, 18.50~22.99 kg/m²의 체질량지수를 유지하고 있는 유방암 생존자 3인이 제작하였다. 동료지지 전략집에는 체중조절을 위해 신체활동이나 식단관리 중 장애 요소가 발생하였을 때 참고할 수 있도록 3인의 동료지지자들이 제안하는 극복방안이 주제별로 제시되어있다. 동영상은 총 6개를 준비하여 소그룹 모임 시 시청하였고, 동료지지자의 체중조절, 신체활동, 식습관 관리경험에 대한 인터뷰와 스토리가 담겨있으며, 길이는 각각 10분 가량이다.

신체활동량과 식이 모니터링은 스마트폰 앱을 통해 이루어졌으며, 선행연구에서 가장 많이 사용된 RunKeeper (ASICS Digital, Boston, US)와 MyFitnessPal (MyFitnessPal, San Francisco, US)을 사용하였다[18]. Runkeeper는 활동 종류(강도)를 설정한 후 신체활동을 하면 자동으로 활동 시간, 거리, 속도 등이 기록되며, 소그룹 내 대상자들과 연구자는 실시간으로 신체활동량을 확인할 수 있다. MyFitnessPal은 대상자가 앱에 식사 일지를 기록하면 목표 일일 에너지 섭취량과 실제로 섭취한 에너지량을 비교하여 보여주며, 육류, 생선류, 채소, 과일 섭취량뿐만 아니라 탄수화물, 지방, 단백질 등 영양소별 섭취 비율을 확인할 수 있다.

간호학 교수 1인, 유방암 환자를 7년 이상 진료하여 유방암 환자에게 필요한 중재에 대해 전문적 식견이 있는 유방센터 전문의 2인, 8년 이상 경력의 유방센터 전담간호사 1인을 포함한 총 4인의 전문가 집단에게 중재의 내용 타당도를 검토 받았다. 수정 및 보완사항은 교육자료 분량과 식이 교육자료 내용에 대한 것으로 이를 반영하여 A4 10장 내외로 교육 자료를 정리하였으며, 환자들이 자주 묻는 음식에 대한 교육내용을 추가하였다.

SAPS의 적용가능성을 확인하기 위해 2017년 8월에 P대학교병원 유방센터를 방문한 유방암 생존자 3인에게 설문조사, 운동, 식이교육과 스마트폰 앱을 활용한 모니터링에 대해 예비조사 하였다. 예비조사 결과 설문지 위치상의 이유로 지속적으로 누락되는 문항이 있어 재배치하였고, 실제 설문조사 시 누락되지 않는지 확인하였다. 스마트폰 앱 사용에 대한 유방암 생존자들의 활용 역량이 달라 교육 시간을 늘렸고, 연습시간을 충분히 가지는 것으로 수정하였다.

5. 중재 적용과 자료수집

본 연구의 내용과 방법에 대하여 P대학교병원 Institutional Review Board의 승인을 받았다(IRB No: 05-2017-016). 해당 진료과 교수에게 자료수집에 대한 허락을 받은 후 본 연구자가 사전, 사후 조사를 실시하였고 중재를 적용하였다.

6. 자료 분석 방법

신체활동량, 식이지침 수행, 동료지지 소그룹 모임 각각에 70.0% 이상 참여한 경우를 중재에 대한 순응도(compliance)가 있는 것으로 해석하였다. 즉 중강도 신체활동을 주당 175분 이상 수행하고, 식이 지침 5개 항목 중 매주 3개 항목 이상 수행하고 스마트폰 앱으로 주 3회 이상 모니터링하며, 소그룹 모임에 총 4회 이상 참석한 경우 중재에 순응한 것으로 평가하였다. 3개 영역 중 하나라도 순응도가 70.0% 미만이면 대상자에서 제외하였는데, 모든 영역의 이행률이 70.0% 미만인 2명과 소그룹 모임 영역의 참여 이행률이 70.0% 미만인 2명이 대상자에서 탈락하였다.

자료는 SPSS WIN 23.0을 이용하여 분석하였고, 유의수준 .05에서 양측 검정하였다. 종속변수의 정규성은 Shapiro-Wilk test를 이용하여 검증하였고, 모든 변수는 정규성 가정을 만족하였다. 중재군과 대조군 간 동질성은 Independent t-test, χ²-test, Fisher's exact test를 이용하여 검증하였다. 대상자의 일반적 특성과 질병관련 특성은 평균과 표준 편차, 빈도 및 백분율로 산출하였다. 중재의 효과는 반복측정분산분석(Repeated Measures ANOVA)으로 확인하였고, Mauchly의 구형성 검정을 통해 분산의 동질성을 확인하였으며, 구형성 가정이 충족되지 않는 경우에 Greenhouse Geisser 교정 값을 적용하였다. 집단과 시점 별 차이에 대한 사후 검증은 사전-중재 직후, 사전-중재 종료 3개월 후의 시점별 차이 값 평균에 대한 집단간 차이를 Independent t-test로 검정하였으며, 반복 분석으로 발생할 수 있는 1종 오류를 낮추기 위해 Bonferroni Correction Method로 유의수준을 .017로 보정하였다.

1. 중재군과 대조군의 특성과 사전 종속변수의 동질성 검정

중재군과 대조군의 일반적 특성과 사전조사 한 운동 자기효능감, 운동 동기, 신체활동량, 에너지 섭취량, 지방 에너지 섭취비율, 채소류 섭취량 및 체질량지수는 유의한 차이가 없어서 동질성이 확보되었다(Table 2, 3).

Table 2
Homogeneity Test for General Characteristics between Groups

• Download Table

Table 3
Homogeneity Test for Dependent Variables between Groups

• Download Table

2. 운동 자기효능감

중재군의 운동 자기효능감은 중재 전보다 중재 직후 증가하였다가 3개월 후에 감소하는 경향이었고, 대조군은 감소하였다가 증가하는 경향을 보였으나 유의한 교호작용이 없었다(Table 4).

Table 4
Effects of the SAPS on Dependent Variables (N=36)

• Download Table

3. 운동 동기

운동 동기는 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.003). 중재군은 중재 전보다 중재 직후에 4.50점이 증가하였으나 대조군은 10.09점이 감소하여 두 군 간에 차이가 있었다(p=.005) (Table 4).

4. 건강행위

신체활동량은 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p<.001). 중재군은 중재 전보다 중재 직후에 신체활동량이 737.89 MET-min/week 증가하였으나 대조군은 316.30 MET-min/week 감소하여 두 군 간에 유의한 차이가 있었다(p<.001).

식이양상 중 에너지 섭취량은 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.007). 중재군은 중재 전보다 중재 직후에 에너지 섭취량이 275.95 kcal/day 감소하였으나 대조군은 9.72 kcal/day 증가하여 두 군 간에 유의한 차이가 있었다(p=.002). 지방 에너지 섭취비율은 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.001). 중재군은 중재 전보다 중재 직후에 지방 에너지 섭취비율이 7.19%p 증가하였으나 대조군은 2.71%p 감소하여 유의한 차이를 보였다(p=.005). 채소류 섭취량은 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p=.049). 중재군은 중재 전보다 중재 직후에 채소류 섭취량이 168.19 g/day 증가하였고, 대조군은 22.17 g/day 증가하여 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p=.008) (Table 4).

5. 체질량지수

체질량지수는 두 군과 시점 간에 유의한 교호작용이 있었다(p<.001). 중재군은 중재 전보다 중재 직후 체질량지수가 0.98 kg/m² 감소하였고, 대조군은 0.05 kg/m² 감소하여 두 군간에 유의한 차이가 있었으며(p<.001), 중재 종료 3개월 후 중재군은 0.76 kg/m² 감소하였으나 대조군은 0.28kg/m² 증가하여 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p<.001) (Table 4).