전 세계적으로 비만인구가 증가하고 있으며, 특히 아동 비만은 이후 성인기의 비만으로 이어질 수 있다는 점에서, 더욱 중요한 건강문제로 인식되고 있다[1]. 우리나라도 비만 아동 인구가 초등학생은 8.9%, 중학교는 13.5%, 고등학교는 18.2%로 학년이 올라갈수록 비만율이 더 증가하고, 초, 중, 고등학교 학생 가운데, 비만군은 2010년 11.7%에서 2014년 12.9%, 과체중군은 2010년 12.9%에서 2014년 15.1%로 지속적으로 증가하는 경향을 띠고 있다[2]. 아동 비만의 증가율은 성인보다 더 커서 아동비만 현황과 관련 요인에 대한 체계적인 분석을 통해 대책을 마련하는 것이 시급하다.

비만은 신체활동의 감소와 건강하지 않은 식습관에서 기인하는데, 개인을 대상으로 한 식습관 개선과 신체활동 향상을 위한 행위 중심의 중재만으로는 한계가 있음이 여러 연구에서 보고되었고, 행위 중심의 예방 프로그램은 장기적으로는 거의 효과가 없다고 하였다[3, 4, 5]. 이에 따라 아동의 식습관이나 신체활동과 관련된 요인들 가운데 가정과 학교 환경 요인을 파악하고, 비만을 예방 관리하기 위해서는 바람직한 식습관과 신체활동을 지지하는 환경 조성과 이를 장려하는 정책과 지지가 중요함을 강조하고 있다[6, 7]. 우리나라에서는 이러한 다차원적인 접근전략과 그 효과에 대한 연구가 상대적으로 제한적이다. 우리나라에서도 가정과 학교, 지역사회에서 식습관과 신체활동에 영향을 주는 환경적 요인을 파악하여 아동 비만의 예방을 위한 중재전략으로 가정과 학교의 환경적 변화를 포함시킬 필요가 있다.

포토보이스는 Wang과 Burris의 연구[8]에서 시작되어 현실 문제의 당사자들이 해당 문제에 대한 인식과 경험을 사진으로 찍고 사진을 가지고 논의함으로써 구성원들과 공감대를 형성하고, 해결방안을 찾는 방법이다[9, 10]. 아동 비만의 환경적 요인의 탐색적 연구에서 포토보이스를 활용하는 것은 식습관과 신체활동에 영향을 주는 환경적 요인을 이해 당사자들의 시각에서 파악하는 것을 도와줄 수 있다. 아동 비만 예방 프로그램 개발을 위해 이 문제와 관련 있는 이해 당사자들을 참여시켜, 그들이 문제를 바라보는 관점을 확인하고, 비만의 원인을 함께 논의하여 관련 요인을 도출하는 것은 의미가 있다. 비만 예방을 위해 프로그램 개발 시 관계자들과의 협동과 지속적인 지원 등이 매우 중요한데[11], 포토보이스의 활용을 통해 비만에 대한 이들의 이해와 요구를 확인하고, 프로그램 개발에 참여시킴으로써 협력적인 관계를 맺고 지속적인 지원의 기초를 다질 수 있다.

본 연구는 포토보이스를 적용하여 아동의 식습관이나 신체활동과 관련된 요인들 가운데 가정, 학교, 지역사회의 환경적 요인을 탐색하고자 하는 것이다. 그동안 국내에서 아동 비만과 관련한 환경적 요인에 대한 연구가 활발하지 않은 점을 고려할 때, 본 연구는 아동 비만에 영향을 주는 환경 요인을 대상자의 시각에서 깊이 있게 이해하는 연구가 될 것으로 기대한다. 아동 비만에 대한 환경적 요인을 대상자의 눈높이에서 이해하는 것은 향후 아동 비만 예방을 위한 다차원적 접근전략을 포함하여 중재 방안을 마련하는데 기여할 것이다.

포토보이스 방법을 활용한 연구로 국내에서는 건강증진을 위한 걷기의 의미와 걷기를 촉진하는 요인과 방해하는 요인에 대한 연구가 수행된 바 있고[12], 국외에서는 신체활동을 방해하거나 촉진시키는 환경적 특성에 관한 연구[13], 캐나다 청소년의 신체활동 촉진 및 방해요인에 관한 탐색적 연구[14], 농촌 지역 청소년 여학생을 대상으로 한 신체활동의 방해요인에 대한 탐색 연구[15] 등이 수행되었다. 이들 연구에서 걷기 영향 요인으로 보행 도로 환경, 보행환경의 재미, 분위기, 동행인 여부, 교통문화 등이 제시되었고[12], 신체활동 방해요인으로 대중교통[13, 15], 안전[13, 15], 인프라[13], 부모의 제한과 일[15] 등이 제시되었으며, 촉진요인으로는 실내외 신체활동 시설[13], 사회적 지지[13], 신체활동에 조기 노출[14] 등이 포함되었다. 동료의 관심이나 가족의 지지나 경쟁심 등은 신체활동 촉진 요인이기도 하고 방해요인이기도 한 것으로 나타났다[14]. 그러나 아동 비만과 관련하여 가정, 학교, 지역사회 환경 요인으로 신체활동 환경뿐만 아니라 식품환경까지 포괄적으로 탐색한 연구는 찾아보기 어려웠다. 이에 본 연구에서는 포토보이스 방법을 활용하여 아동 비만과 관련하여 식행동과 신체활동에 영향을 주는 가정, 학교, 지역사회의 환경적 요인을 파악하고자 하였다.

본 연구 결과, 학생, 학부모, 교사 집단 모두에서 아동 비만에 영향을 주는 요인으로 제시된 것은 학교매점과 편의점, 즉석식품과 패스트푸드, 배달음식, 고열량 간식과 같은 식품환경과 부족한 체육시간, 자가용 이용 문화, 신체활동을 하기 힘든 환경과 스마트 기기 등 신체활동환경이었다.

즉석식품과 패스트푸드는 청소년의 비만에 유의하게 영향을 주는 요인으로 보고되었는데[16], 학교 매점과 편의점, 급식 시간 등은 아동 비만에 영향을 많이 주는 요인으로 선정되었다. 학교 식품환경, 즉 학생이 언제 어디서 식품을 구할 수 있는지, 학교에서 선택할 수 있는 식품 유형이 무엇인가 하는 것은 학생의 음식섭취 양상에 영향을 미치므로[17], 아동 비만을 예방하기 위해서는 학교 식품환경을 변화시키는 데 초점을 두어야 한다. 2015년 뉴질랜드 학교 주변 패스트푸드, 포장음식점, 편의점에 대한 공간 분석을 한 연구에서 도시지역 학교의 68.5%, 농촌지역 학교의 14.0%가 학교 주변 800 m 반경 이내에 편의점을 가지고 있었고, 또한 도시지역 학교의 62.0%, 농촌지역 학교의 9.5%가 학교 주변 800 m 반경 이내에 패스트푸드 가게 또는 포장음식점이 있는 것으로 나타났다[18]. 또한 도시지역 학교의 경우 상당수가 학교에서 걸어서 갈 수 있는 거리 안에 건강하지 못한 음식에 접근할 수 편의점, 패스트푸드 가게 등이 있었으며, 농촌지역과 도시지역간 차이가 크게 나타났는데, 우리나라는 최근 편의점 수가 급증하고, 학교 주변에 편의점이 곳곳에 있으므로, 학생들의 건강한 식품 환경을 조성하기 위해 편의점과 편의점에서 판매하는 식품환경을 건강을 지원하는 환경으로 개선하기 위한 노력이 요구된다. 학교의 비만 관련 정책이 학생들의 행동과 체중에 영향을 주었는가를 평가한 연구에서 학교에서 과일/야채의 가용성은 학생들의 과일/야채 섭취량을 증가시키고, 탄산음료의 가용성은 탄산음료 섭취 정도를 증가시키며, 건강하지 못한 간식과 음료의 가용성은 체질량지수를 증가시킨다고 보고하였다[19]. 우리나라에서는 교내 매점에서 탄산음료 판매 금지와 고열량 저영양 간식 판매를 제한하는 정책을 시행하고 있는데, 50%의 학교에서 여전히 탄산음료를 구매할 수 있으며, 교내매점에서 건강하지 않은 식품에 대한 접근성을 제거하지 못했으므로 건강한 식품판매를 요구하는 것과 같은 대안적 접근 전략이 필요하다[20]. 반면, Rosettie 등[21]은 최근 연구에서 신선한 과일과 야채의 공급, 가당 음료의 제한 등 아동의 식이를 개선하기 위한 학교 정책의 효과를 평가한 연구에서 과일, 야채 공급은 아동의 일일 과일 섭취량을 25.0% 정도 증가시켰으나 야채 섭취를 증가시키는 효과는 적었고, 가당음료의 섭취는 26.5% 감소시켰으며, Body mass index (BMI)는 0.7% 감소시키는 효과가 있다고 보고하였다. 체계적 문헌 고찰과 메타분석을 이용하여 학교식품환경 정책이 아동의 식이 행동에 미치는 효과를 연구한 결과[22]에서도 과일과 야채를 직접 제공하는 정책은 과일, 야채 섭취를 0.28 servings/d 증가시켰으며, 다른 음식과 음료의 제공은 가당음료 섭취를 0.18 servings/d 감소시켰고, 건강하지 않은 간식 섭취를 0.17 servings/d 감소시켰다고 하였다. 또한 학교 표준 급식 정책은 과일 섭취를 증가시키고, 지방섭취를 감소시킨다고 하였다. 학교 기반 아동 비만 예방 프로그램의 효과를 메타분석한 또 다른 연구[23]에서는 영양 교육과 신체활동 교육을 하고, 태도 변화, 행위 모니터링, 환경 개선, 학부모 참여 등을 포함한 포괄적 중재를 1년 이상 시행하였을 때 가장 효과적이었다고 하였다.

아동 비만을 예방 관리하기 위해서는 건강한 식품환경을 조성하는 것이 중요하고, 이를 위하여 식품환경을 평가할 필요가 있다. 식품환경을 측정할 수 있는 신뢰할 만하고 표준화된 도구는 실무와 정책을 변화시키는데 더 나은 정보를 제공할 수 있으므로[24], 향후 우리나라 아동 비만 식품환경을 측정할 수 있는 도구를 개발할 것을 제안한다.

포토보이스 종합토론에서 부족한 체육시간은 아동 비만에 영향을 주는 중요한 요인으로 도출되었다. 우리나라 학업 풍토와 대학교 입학시험의 부담은 학교 교육과정에서 체육시간을 줄이거나 실제 체육 활동을 하는 시간을 줄이고, 교실에 앉아 공부하는 시간을 증가시키고 있다. 그러나 체육활동은 학생들의 집중력을 높이고 학습효과를 향상시키는 효과가 있다고 보고되었으므로[25] 학업을 이유로 체육시간이나 체육활동을 줄이지 않도록 하는 학교 정책이 필요하다. 학교는 체육시간에는 신체활동을 하면서 수업을 이끌어나가고, 교과외 활동으로 신체활동을 도모하는 여러 가지 방안을 강구할 필요가 있다. 걸어서 등교하기나 등교 시 학교 운동장을 몇 바퀴 돌기, 중간 쉬는 시간에 신체활동하기, 신체활동을 촉진하는 스포츠 동아리 활동 지원하기 등은 학생들의 신체활동을 향상시킬 수 있는 좋은 방안이다.

본 연구에서 신체활동을 하기 힘든 환경이 아동 비만에 주요하게 관련되는 요인으로 제시되었다. 선행연구에서도 지역사회에 운동기구가 얼마나 갖추어져 있는가가 성인의 신체활동 정도에 유의하게 영향을 주는 요소로 보고된 바 있다[26]. 특히 학생의 경우, 지역사회뿐만 아니라 학교 체육시설과 운동기구 등의 환경이 학생들의 신체활동 정도에 영향을 줄 수 있으므로, 신체활동을 촉진하는 환경을 조성하고 학생들의 신체활동을 향상시키려는 노력이 요구된다.

교사와 학부모는 스마트 기기를 아동 비만 환경요인으로 제시한 반면, 학생들은 스마트 기기를 비만 환경요인으로 제시하지 않았다. 스마트 폰은 비만과 관련된 요인이 되기도 하지만, 비만 관리를 도와 주는 기기로 활용할 수 있다. 선행연구에 따르면, TV를 하루 5시간 이상 시청하는 경우 가당 음료 소비가 증가하고, 비만 위험이 1.78배 높았으며, 스마트 폰을 비롯한 태블릿, 컴퓨터, 비디오 게임 등을 포함한 기기를 5시간 이상 사용하는 경우도 가당 음료 섭취가 1.98배, 신체활동 부족이 1.94배, 부적절한 수면이 1.79배나 높다고 보고되었다[27]. 한편, 스마트 폰을 비만관리를 위한 중재수단으로 활용하는 연구가 증가하고 있는데, 눔 코치 앱을 이용하여 체중감량효과를 분석한 연구에서는 77.9%가 해당 앱을 사용하는 동안 체중이 감소하였고, 저녁 식사를 자주 기록한 경우 체중 감량에 성공할 가능성이 10.69배가 높다고 하였다[28]. 또 다른 연구에서는 스마트 폰 앱, 웹 사이트, 식사 일기군으로 나누어 효과를 비교한 결과, 스마트폰 앱을 활용한 군이 6개월 후까지 연구에 지속 참여하는 비율이 93%로 웹 사이트 이용군(55%)이나 식사일기군(53%)보다 월등히 높았고, 식사일기를 기록한 날도 스마트폰 앱을 활용한 군이 평균 92일로 웹사이트 이용군(35일), 자가관리군(29일)보다 더 많았으며, 스마트폰 앱 이용군은 체중이 4.6 kg 감량하여 식사일기군의 2.9 kg, 웹 사이트 이용군의 1.3 kg보다 더 많았다[29]. 이러한 연구는 스마트폰 사용이 비만의 위험을 높일 가능성도 있지만, 동시에 비만 관리에 효과적인 수단으로 활용될 수 있음을 시사한다. 본 연구의 참여자 중에도 스마트 폰을 근력강화운동 등 신체활동 증진에 활용하고 있다고 하면서, 스마트 폰 자체가 문제이기 보다는 어떻게 활용하는가가 중요하고, 학교에서 교사들이 관심을 갖고 스마트 폰을 이용하여 따라할 수 있는 운동 동영상 정보 등을 공유한다면 아동 비만에 바람직한 방향으로 영향을 줄 것이라는 의견을 제시하기도 하였다. 향후 아동 비만의 예방과 관리를 위해 스마트 폰을 다양한 방식으로 활용하고 그 효과를 평가하는 연구도 필요하다.

아동 비만의 환경적 위험요인은 아동 비만을 예방하는 장소 기반 접근에 좀 더 관심을 갖게 한다. 아동 비만의 예방 및 관리에 효과적인 정책을 포함하고 있는 중재는 건강한 식생활 지침, 체육교육의 강화, 추가적인 신체활동의 기회 제공, 영양 및 운동에 대한 교육 등이었다[30]. 아동의 신체활동을 증진시키고, 건강한 음식의 접근성은 높이고, 건강하지 않은 식품의 접근은 감소시키는 물리적 환경을 조성하는 것이 아동 비만을 줄이기 위한 장기적인 해결방안이 될 수 있다[31, 32].

본 연구는 아동 비만에 영향을 주는 환경적 요인을 아동 비만 문제의 이해당사자라고 할 수 있는 학생, 학부모, 교사의 시각에서 아동 비만에 영향을 주는 환경 요인을 탐색하고, 참여자들이 연구결과를 함께 도출해 냈다는 점에서 의미가 있다. 또한 가정이나 학교에 한정하지 않고, 가정, 학교, 지역사회 환경 요인을 포괄적으로 탐색하였다는 점에서도 의의가 있다. 이러한 연구결과는 아동 비만 관련 요인 연구에서 개인적 특성과 건강행위가 아동 비만에 어떻게 영향을 주는가를 탐구하는 것에서 더 나아가 아동의 신체활동이나 식습관에 환경적 요인이 어떻게 영향을 주는지, 가정, 학교, 지역사회 환경이 아동 비만에 어떻게 영향을 주는지에 대한 연구가 필요함을 시사한다. 또한 아동 비만을 예방하기 위한 학교 및 지역사회의 지원적 환경 조성을 위한 정책 결정의 근거자료로서 활용할 수 있으며, 아동비만 예방을 위한 학교 보건 프로그램 개발 시 환경적 변화가 필요하고, 아동 비만에 대한 학부모의 인식 제고를 위한 기초 자료로 활용할 수도 있다. 그러나 본 연구 결과는 탐색적 연구로서 이론적 뒷받침이 미흡하다는 제한점이 있다. 향후 환경적 요인이 어느 정도 비만에 영향을 주는지에 대한 연구가 필요하다. 이를 위해 비만 관련 환경요인을 포괄적으로 평가할 수 있는 도구를 개발하고, 환경평가도구를 이용하여 환경적 요인과 아동 비만 간의 연관성을 탐구할 것을 제안한다. 본 연구는 아동 비만에 영향을 주는 환경적 요인의 탐색적 연구이나 학생의 경우는 고등학생만 포함되었다는 제한점이 있다. 초등학생은 연구진행과정에서 대부분 참여 중단 의사를 밝혀 종합토론을 진행하기가 어려웠고, 중학생의 경우도 일부가 중도 불참 의사를 밝혔으며, 종합토론 진행에 다소 어려움이 있어 본 연구에서는 제외하였다. 초등학생과 중학생은 고등학생과 다른 학교 환경에 있으므로, 본 연구결과에 나타나지 않은 환경요인이 있을 수 있다. 향후 초등학생과 중학생의 연구 참여를 지속하기 위한 전략과 보다 쉽게 토론할 수 있도록 하는 전략을 이용하여 초등학생과 중학생의 인식을 반영한 연구가 필요하다.

본 연구에서 학생, 학부모 및 교사를 대상으로 포토보이스 방법을 적용하여 아동 비만과 관련된 가정과 학교 및 지역사회의 환경적 요인을 탐색한 결과, 학교매점과 편의점, 즉석식품과 패스트푸드, 배달음식, 고열량 간식과 같은 식품환경과 부족한 체육시간, 자가용 이용 문화, 신체활동을 하기 힘든 환경과 스마트 기기 등이 관련 요인으로 도출되었다. 이들 환경 요인을 고려하여 아동비만을 예방하는 지원적 환경을 조성함으로써 아동 비만 예방에 기여할 수 있는 정책적 방안을 모색할 필요가 있다. 향후 아동 비만과 관련된 환경요인을 포괄적으로 평가하는 도구를 개발하는 연구를 제안한다. 또한 환경요인과 아동 비만과의 관련성 정도를 탐색함으로써 효과적인 환경조성 방안을 제시하는 연구가 필요하다고 사료된다.