1) Q모집단 및 Q표본의 구성

본 연구에서는 Q모집단 구성을 위해 간호사의 윤리적 이슈에 대한 문헌고찰과 함께 윤리적 이슈를 경험하는 수술실 간호사를 대상으로 심층면담과 개방형 설문을 실시하여 수집된 자료를 바탕으로 Q모집단을 구성하였다.

2) P표본의 선정

Q방법론에서 P표본의 수는 일반적으로 40±20명 정도가 권고된다[17]. 이에 본 연구에서는 J도 내에 위치한 상급종합병원과 종합병원 수술실에 근무하고 있는 간호사 중 윤리적 이슈의 경험이 있는 35명을 편의표집 하였다. 또한 수술실 근무경력에 따라 윤리적 이슈에 대한 인식이 다양하게 나타날 수 있으므로 근무경력이 다양하게 포함될 수 있도록 표집하였다.

3) Q표본의 분류

Q표본 분류 기간은 2016년 11월 7일부터 11월 18일까지였다. Q표본 분류 과정은 비교적 조용한 곳으로 대상자가 원하는 장소에서 진행하였다. Q표본 분류에 앞서 P표본 대상자에게 연구 주제와 목적, Q카드 분류방법에 대하여 설명하고 연구 참여의 동의를 구한 후 자발적으로 동의한 대상자에게 각각의 Q카드를 읽게 한 후 의문이 있거나 이해가 되지 않는 문항이 있는지 확인하였다. 그 후 각각의 Q카드를 연구대상자의 주관에 따라 가장 긍정(+4), 중립(0), 가장 부정(−4)의 9점 척도상의 Q분포도에 배열하도록 하였다. 분류가 완료된 이후에는 대상자에게 양극인 가장 긍정(+4)과 가장 부정(−4)으로 분류한 총 4개의 진술문을 가장 긍정 또는 가장 부정하는 이유들에 대해 작성하도록 하였으며, 필요시 추가 면담을 실시하였다. Q표본의 분류가 끝난 후 질문지를 사용하여 대상자의 일반적 특성에 대해 조사하였다. Q표본 분류와 면담 시간은 대상자 당 30분~60분 정도 소요되었다.

1) 제1유형: 자아중심형

제1유형에 속한 수술실 간호사는 총 9명으로 연령은 25세에서 49세 사이로 모두 여자였으며, 학력은 3년제, 4년제, 대학원 재학 중이었고 간호사 총 경력과 수술실 근무경력은 각각 1년 10개월에서 28년으로 동일하였으며, 이들의 직위는 일반간호사나 책임(방장)간호사로 나타났다(Table 1).

제1유형이 강하게 동의하는 항목은 ‘Q3. 내가 참여한 수술에서 윤리적 이슈가 발생하면 자책감과 회의를 느낀다(Z=1.96)’, ‘Q11. 한번 발생한 윤리적 이슈가 반복적으로 일어날 것 같아 불안하다(Z=1.58)’등으로 나타났으며(Table 2), 제1유형은 윤리적 이슈에 대해 관심을 갖고 있지만 다른 유형에 비해 윤리적 이슈를 지극히 자기 개인과 관련지어 자아중심적으로 인식하는 양상을 나타냈다. 이는 제1유형이 타유형에 비해 높게 동의한 항목(Z diff≥+1.00)이 ‘Q11. 한번 발생한 윤리적 이슈가 반복적으로 일어날 것 같아 불안하다(Z diff=2.22)’, ‘Q3. 내가 참여한 수술에서 윤리적 이슈가 발생하면 자책감과 회의를 느낀다(Z diff=1.14)’, ‘Q22. 윤리적 이슈가 발생했을 때 내가 관련된 일이 아니어도 관심을 갖는다(Z diff=1.03)’라는 점에서도 확인할 수 있다(Table 3). 반면 제1유형이 강하게 비동의한 항목은 ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다(Z=−1.98)’, ‘Q6. 의사가 권위를 내세워 비윤리적인 지시를 했을 때 내가 맞서서 잘못되었다고 말하는 것은 힘들지 않다(Z=−1.69)’등이었다(Table 2). 타유형에 비해 낮게 동의를 보인 항목(Z diff≤−1.00)은 ‘Q24. 의료사고나 폭언, 폭행 등을 행하는 의사는 공개 되어야 마땅하다(Z diff=−1.31)’ 등으로 나타났다(Table 3).

Table 2
Q Statements and Z-Scores according to Types

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Table 3
Z-Score Differences by Types

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제1유형에서 인자 가중치가 1.27로 가장 높은 30번 대상자[P30]는 25세 여성으로 미혼이며 종교는 없고 4년제 간호대학을 졸업하였다. 간호사 총 임상경력과 수술실 근무기간은 각각 2년 7개월로 동일하였다. P30이 가장 동의한 ‘Q11. 한번 발생한 윤리적 이슈가 반복적으로 일어날 것 같아 불안하다’를 선택한 이유는 “윤리적 이슈를 경험했던 적이 있었는데 그 윤리적 이슈와 관련해서 나의 잘못이 얼마나 무서운 것인지 직접 느껴보았으며 항상 수술에 들어갈 때 마다 불안함이 마음속에 내재되어있는 것처럼 느껴졌다”고 하였다. 가장 비동의한 ‘Q18. 윤리적 이슈가 발생했을 때 내가 잘못을 지적하고 고치려고 해봤자 동료들은 바뀌지 않을 것이라고 생각한다’를 선택한 이유는 “윤리적 이슈가 발생해서 부서원끼리 서로 공유를 한 적이 많이 있는데 그럴 때마다 동료의 문제가 나도 그럴 수 있겠다라고 느껴지면서 그런 일이 생기지 않도록 노력해야겠다는 다짐을 많이 했기 때문에 동료들 역시 나의 지적에 수긍하고 조심해야겠다는 생각이 들 것 같다”라고 하였다.

유형 내 진술문에 동의 및 비동의 분포와 P표본 대상자들의 Q진술문 선택에 대한 주관적인 이유를 종합해볼 때, 수술실 간호사의 윤리적 이슈에 대한 인식 제1유형은 특징적으로는 다른 세 개의 유형들과 달리 유일하게 ‘한번 발생한 윤리적 이슈가 반복적으로 일어날 것 같아 불안하다’고 하였으며, 타 유형보다 윤리적 이슈를 자기 개인의 차원에서 바라보기 때문에 Q진술문에서 불안감이나 자책감, 회의감을 느끼는 등의 개인의 정서중심으로 반응하는 경향이 두드러져 ‘자아중심형’이라고 명명하였다.

2) 제2유형: 방관회피형

제2유형에 속한 수술실 간호사는 총 12명으로 연령은 28세에서 53세 사이로 남자 2명, 여자 10명이었으며 학력은 RN-BSN, 3년제, 4년제, 대학원 재학, 대학원 졸업까지 다양하였고, 간호사 총 경력과 수술실 근무경력은 각각 4년 8개월에서 28년이었으며, 이들의 직위는 일반간호사나 책임(방장)간호사로 나타났다(Table 1).

제2유형이 가장 동의하는 항목은 ‘Q24. 의료사고나 폭언, 폭행 등을 행하는 의사는 공개되어야 마땅하다(Z=1.53)’, ‘Q31. 윤리적 이슈가 발생하면 환자의 옹호자 역할을 적극적으로 하기에는 간호사의 힘이 너무 약하다고 생각한다(Z=1.14)’, ‘Q32. 윤리적 이슈가 발생하면 병원 내부에서 조용히 해결하는 경우가 많다(Z=1.13)’등으로 나타났으며(Table 2), 제2유형은 다른 유형과 비교했을 때 윤리적 이슈를 자신보다는 타인이나 외부와 관련된 것으로 바라보며 제 3자의 입장에서 바라보려는 특징을 나타냈다. 이는 제2유형이 타 유형에 비해 높게 동의한 항목(Z diff≥+1.00)이 ‘Q9. 내가 참여한 수술에서 윤리적 이슈가 발생하면 수술의 흐름이 깨질 것을 우려하여 당사자인 집도의가 지적하지 않는 이상 나는 말하지 않고 넘어 간다(Z diff=1.46)’, ‘Q16. 수술 중에 자주 폭언을 하는 의사에 대해서 “저 사람은 원래 그런 사람이야”라고 생각하며 크게 의미를 두지 않는다(Z diff=1.19)’, ‘Q32. 윤리적 이슈가 발생하면 병원 내부에서 조용히 해결하는 경우가 많다(Z diff=1.11)’, ‘Q21. 윤리적 이슈가 발생하면 간호사라는 이유로 의사에게 말하지 못하는 분위기가 존재한다(Z diff=1.03)’라는 점에서 뒷받침되고 있다(Table 3). 반면 가장 비동의한 항목은 ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다(Z=−2.01)’, ‘Q6. 의사가 권위를 내세워 비윤리적인 지시를 했을 때 내가 맞서서 잘못되었다고 말하는 것은 힘들지 않다(Z=−2.00)’등 이었다(Table 2). 이를 통해 제2유형이 윤리적 이슈를 소극적으로 제 3자의 방관자적 입장에서 바라보며, 굳이 스스로 해결하려고 하기 보다는 타인 중심에서 상황을 해석하고 묵인·회피하는 양상을 나타냄을 알 수 있다. 이는 타유형에 비해 ‘Q33. 윤리적 이슈가 발생했을 때 나는 전문 의료진의 조언과 경험, 각종 자료를 확인하면서 해결방법에 대해서 생각해본다(Z diff=−1.45)’ 항목에 낮게 동의를 보인 점에서 뒷받침 될 수 있다(Table 3).

제2유형에서 인자 가중치가 1.59로 가장 높은 24번 대상자[P24]를 살펴보면 연령 36세 여성으로 기혼이며 종교는 없고 4년제 간호대학을 졸업하였다. 간호사 총 임상경력과 수술실 근무기간은 각각 12년 3개월이었다. 일반간호사로 3교대 근무를 하고 있으며 계약형태는 정규직으로 상급종합병원에 근무하고 있다. P24가 가장 동의한 ‘Q16. 수술 중에 자주 폭언을 하는 의사에 대해서 “저 사람은 원래 그런 사람이야”라고 생각하며 크게 의미를 두지 않는다’를 선택한 이유는 “잦은 폭언을 하는 의사는 사람이 아닌 것처럼 생각된다. 사람인 나는 개 짖는 소리는 무시한다. 폭언을 들으면 기분이야 나쁘겠지만 내가 뭐라고 해서 바뀔 사람이라면 처음부터 그렇게 생각하지 않았을 것이다.”라고 하였다. P24가 가장 비동의한 ‘Q28. 집도의가 수술에 참여하지 않거나, 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우 이를 묵인하는 경우는 적다’를 선택한 이유는 “대부분의 수술에서 집도의는 수술의 메인이 끝나면 나가는 것이 현 상황이다. 그것을 너무나 당연히 받아들이고 이행중이다.”라고 설명하였다.

유형 내 진술문에 동의 및 비동의 분포와 P표본 대상자들의 Q진술문 선택에 대한 주관적인 이유를 종합해볼 때, 제2유형은 윤리적 이슈가 주로 타인이나 외부와 관련된 것이므로 제3자적 입장에서 방관자적 자세를 취하는 유형으로 나타났다. 또한 자신이 직접 해당 윤리적 이슈에 관여하거나 해결하지 않으며, 표면적으로 권위나 권력에 맞서 대응하지 않고 이를 묵인하거나 회피하는 경향을 나타내는 특징을 갖고 있어 ‘방관회피형’이라고 명명하였다.

3) 제3유형: 환자중심형

제3유형에 속한 수술실 간호사는 총 6명으로 25세에서 52세 사이로 모두 여자였으며, 학력은 RN-BSN, 3년제, 4년제, 대학원 졸업이었고, 간호사 총 경력과 수술실 근무경력은 각각 1년 7개월에서 30년으로 동일하였으며, 직위는 일반간호사나 책임(방장)간호사로 나타났다(Table 1).

제3유형이 가장 동의하는 항목은 ‘Q24. 의료사고나 폭언, 폭행 등을 행하는 의사는 공개 되어야 마땅하다(Z=2.06)’, ‘Q2. VIP환자에 대한 특별대우와 같은 윤리적 이슈는 없어져야 한다(Z=1.74)’, ‘Q26. 윤리적인 이슈가 발생하면 환자나 보호자에게 내용을 사실대로 공개하고 피해를 입은 대상자에게 보상을 해야 한다(Z=1.16)’등으로 나타났으며(Table 2), 제3유형은 윤리적 이슈에 대해서 환자 옹호자의 입장에서 환자 중심으로 생각하는 특징을 보이고 있다. 또한 윤리적 이슈의 상황에서 원칙을 준수하고자 하며, 다른 유형에 비해 적극적으로 자신의 의견을 표출하려는 것을 알 수 있다. 이는 제3유형이 타 유형에 비해 높게 동의한 항목(Z diff≥+1.00)이 ‘Q2. VIP환자에 대한 특별대우와 같은 윤리적 이슈는 없어져야 한다(Z diff=1.66)’, ‘Q26. 윤리적인 이슈가 발생하면 환자나 보호자에게 내용을 사실대로 공개하고 피해를 입은 대상자에게 보상을 해야 한다(Z diff=1.13)’, ‘Q24. 의료사고나 폭언, 폭행 등을 행하는 의사는 공개 되어야 마땅하다(Z diff=1.08)’라는 점에서 뒷받침되고 있다(Table 3). 반면 가장 비동의한 항목은 ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다(Z=−1.96)’, ‘Q13. 윤리적 이슈의 상황에서는 의사의 결정에 따라 행동하는 것이 맞다고 생각한다(Z=−1.74)’등 이었다(Table 2). 이는 제3유형이 다른 유형과 마찬가지로 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 그 사실을 말하기는 어렵지만 다른 유형에 비해 윤리적 이슈가 발생했을 때 환자 옹호자로서 환자의 중심에서 인식하고 적극적으로 의견을 제시함을 알 수 있다. 또한 타유형에 비해 낮게 동의를 보인 항목(Z diff≤−1.00)이 ‘Q32. 윤리적 이슈가 발생하면 병원 내부에서 조용히 해결하는 경우가 많다(Z diff=-1.09)’, ‘Q9. 내가 참여한 수술에서 윤리적 이슈가 발생하면 수술의 흐름이 깨질 것을 우려하여 당사자인 집도의가 지적하지 않는 이상 나는 말 하지 않고 넘어간다(Z diff=−1.06)’ 등으로 나타난 점에서 뒷받침 되고 있다(Table 3).

제3유형에서 인자 가중치가 1.44로 가장 높은 22번 대상자[P22]를 살펴보면 31세 여성으로 기혼이며 종교는 없고 RN-BSN을 졸업하였다. 간호사 총 임상경력은 11년으로 수술실 근무기간은 10년이고, 3교대 근무를 하는 일반간호사였다. P22가 가장 동의한 ‘Q24. 의료사고나 폭언, 폭행 등을 행하는 의사는 공개되어야 마땅하다’를 선택한 이유는 “의료사고와 관련해서 가장 윤리적인 방법은 원칙적으로 환자나 보호자에게 공개하는 것이 맞다고 생각했기 때문이다. 내가 그 환자나 보호자의 입장이라고 생각했을 때 아무것도 모르고 넘어가게 될 것을 생각하면 너무나 끔찍한 일이 아닐 수 없다. 우리가 조금만 그 입장에서 생각한다면 정답은 정해져있는 것이 아닐까 생각한다. 물론 같은 의료인 입장에서 너무 한다고 생각할 수도 있겠지만 더 이상의 악순환이 반복되지 않기 위해서는 공개하는 것이 맞다.”라고 제시하였다. P22가 가장 비동의한 ‘Q11. 한번 발생한 윤리적 이슈가 반복적으로 일어날 것 같아 불안하다’를 선택한 이유는 “한번 발생한 윤리적 이슈에 대해서 우리가 공유하고 적극적으로 대책을 마련하고 예방법을 생각한다면 다시 발생하게 되는 것을 막을 수 있을 것이라고 생각하기 때문이다. 또한 한번 잘못한 일은 스스로 다시 일어나지 않도록 더욱 신중하게 일을 하게 되므로 내가 준비가 되어있다면 다시 일어날 것이라는 불안감은 크지 않다.”고 제시하였다.

유형 내 진술문에 동의 및 비동의 분포와 P표본 대상자들의 Q진술문 선택에 대한 주관적인 이유를 종합해 볼 때, 제3유형은 윤리적 이슈를 주로 환자 중심의 입장에서 인식하려고 노력하는 유형으로, 특징적으로 다른 유형들에 비해 수술실 안에서 수술환자를 대변할 수 있는 사람은 간호사라고 인식하고 환자의 옹호자이자 대변자로 자신의 의견을 적극적으로 표출하는 경향을 나타내 ‘환자중심형’이라고 명명하였다.

4) 제4유형: 문제중심형

제4유형에 속한 수술실 간호사는 총 8명으로 25세에서 52세 사이로 모두 여자였으며 학력은 3년제, 4년제, 대학원 재학, 대학원 졸업이었고 간호사 총 경력과 수술실 근무경력은 각각 1년 11개월에서 17년 10개월로 동일하였으며, 직위는 일반간호사나 책임(방장)간호사로 나타났다(Table 1).

제4유형이 가장 동의하는 항목은 ‘Q3. 내가 참여한 수술에서 윤리적 이슈가 발생하면 자책감과 회의를 느낀다(Z=1.68)’, ‘Q23. 윤리적 이슈의 해결을 위해 의료계차원의 대책과 방안을 마련해야 한다(Z=1.68)’등으로 나타났으며(Table 2), 제4유형은 윤리적 이슈가 발생했을 때 자책감과 회의를 느끼지만 이를 해결하기 위한 대책과 더불어 예방하기 위한 방법에 대해서도 긍정적인 인식을 보이며 근거중심으로 적극적이며 원칙적으로 인식하는 것을 알 수 있다. 이는 제4유형이 타유형에 비해 높게 동의한 항목(Z diff≥+1.00)이 ‘Q4. 내가 참여한 수술에서 의사가 나에게 폭언하면 수술에 방해가 될 것 같아 수술이 끝난 후 그것에 대해서 해당 의사에게 이야기한다(Z diff=2.03)’, ‘Q23. 윤리적 이슈의 해결을 위해 의료계차원의 대책과 방안을 마련해야 한다(Z diff=1.06)’, ‘Q33. 윤리적 이슈가 발생했을 때 나는 전문 의료진의 조언과 경험, 각종 자료를 확인하면서 해결방법에 대해서 생각해본다(Z diff=1.00)’라는 점에서 뒷받침되고 있다(Table 3). 반면 가장 비동의한 항목은 ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다(Z=−2.06)’, ‘Q6. 의사가 권위를 내세워 비윤리적인 지시를 했을 때 내가 맞서서 잘못되었다고 말하는 것은 힘들지 않다(Z=−1.70)’등 이었다(Table 2). 이를 통해 제4유형이 다른 유형과 마찬가지로 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 그 사실을 말하기는 어렵고 권위에 맞서서 잘못되었다고 말하는 것은 힘들지만 발생한 윤리적 이슈를 해결하거나 개선해야 할 문제로 받아들이고 이를 해결하거나 예방하기 위해 근거중심으로 생각하고 그에 따른 의료계 차원의 대책과 방안에 대한 필요성을 중요하게 생각하는 등 윤리적 이슈에 대해서 다른 유형들에 비해 문제 중심적으로 인식하고 있는 특징을 보이고 있다(Table 3).

제4유형에서 인자 가중치가 2.38으로 가장 높은 35번 대상자[P35]를 살펴보면 40세 여성으로 기혼이며 종교는 없고 4년제 간호대학을 졸업하였다. 간호사 총 임상경력과 수술실 근무기간은 각각 17년 10개월로 동일하고 책임간호사로 근무하고 있다. P35가 가장 동의한 ‘Q23. 윤리적 이슈의 해결을 위해 의료계차원의 대책과 방안을 마련해야 한다’를 선택한 이유로는 “윤리적 이슈에 대한 기준점이나 대책을 마련해 주면 수술실 업무를 하는데 있어서 마음이 좀 더 편해질 것 같다.”라고 제시하였으며, P35가 가장 비동의한 ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다’를 선택한 이유로는 “윤리적 이슈가 발생하면 내부적으로 비밀로 하고 환자나 보호자에게 말한 경우가 없었기 때문에 보호자나 환자에게 사실대로 말하는 것은 쉽지 않다.”라고 하였다.

유형 내 진술문에 동의 및 비동의 분포와 P표본 대상자들의 Q진술문 선택에 대한 주관적인 이유를 종합해 볼 때, 제4유형은 주로 윤리적 이슈를 해결되어야 할 문제로 인식하는 유형으로, 특징적으로 다른 유형들에 비해 윤리적 이슈를 해결하기 위해 다양한 근거를 찾고, 이를 기반으로 문제를 해결하려고 노력하는 경향을 나타내 ‘문제중심형’이라고 명명하였다.

위에 제시한 4개의 유형이 독립적이면서도 상호공존적인 특성을 나타내는 가운데 모든 유형에서 일치된 견해를 보인 항목은 ‘Q10. 윤리적 이슈가 덮어질 경우에도 수술실내 간호사들끼리는 이에 대한 정보를 서로 공유하게 된다(평균 Z=1.05)’, ‘Q13. 윤리적 이슈의 상황에서는 의사의 결정에 따라 행동하는 것이 맞다고 생각한다(평균 Z=−1.48)’, ‘Q17. 수술 중에 발생하는 윤리적인 이슈와 관련된 문제에서 대부분의 책임은 의사에게 있다고 생각한다(평균 Z=−1.08)’, ‘Q19. 집도의가 수술에 참여하지 않거나 중요한 부분만 수술하고 나가는 경우에 환자나 보호자에게 사실을 말하기는 쉽다(평균 Z=−2.03)’로 나타났다. 즉 이들은 윤리적 이슈의 상황에서 서로 의견을 교환하고 그 책임이나 의사결정에 있어서 의사뿐만 아니라 간호사도 역할이 있다고 생각하지만 윤리적 이슈의 상황에서 문제가 발생했을 때 그 사실을 드러내기는 쉽지 않다는 공통된 특성을 보였다.