1) 입원 스트레스

입원 스트레스 정도를 측정하기 위하여 Park과 Sung [23]이 개발한 조현병 환자의 입원 스트레스 측정 도구를 원저자의 사용 허락 승인 후 이용하였다. 이 도구는 총 28문항의 4점 Likert 척도이며, 점수가 높을수록 입원 스트레스가 높음을 의미한다. 개발 당시의 신뢰도 Cronbach's α는 .93이었으며, 본 연구의 신뢰도 Cronbach's α는 .82이다.

2) 자기효능감

자기효능감을 측정하기 위하여 Kim과 Cha가 기존의 자기효능감과 관련된 문헌들과 척도들을 종합 분석하여 개발한 도구[24]를 저자의 사용 허락 승인 후 이용하였다. 이 도구는 총 24문항으로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점으로 구성된 5점 Likert척도이며 부정형 문항은 역환산하였으며, 점수가 높을수록 자기효능감이 높은 것을 의미한다. 개발 당시의 신뢰도 Cronbach's α는 .89이었으며, 본 연구의 신뢰도 Cronbach's α는 .88이다.

3) 심리적 안녕감

심리적 안녕감을 측정하기 위하여 Ryff [12]가 개발한 Psychological well-being (MIDUS-Ⅱ version)을 Yoo [10]가 번역 수정한 도구를 원저자와 한국형 저자의 사용 허락 승인 후 이용하였다. 특히 심리적 안녕감의 다양한 버전 중 이 도구는 원저자로부터 조현병 환자에게 사용하기 적절하다는 추천을 받았다. 이 도구는 총 42문항으로 ‘매우 그렇다’ 1점에서 ‘전혀 그렇지 않다’ 7점으로 구성된 7점 Likert 척도이며 긍정형 문항은 역환산하여 점수가 높을수록 긍정적이며 심리적 안녕감 정도가 높은 것을 의미한다. 조현병 환자를 대상으로 한 Yoo [10]의 연구에서 신뢰도 Cronbach's α는 .89이었으며, 본 연구의 신뢰도 Cronbach's α는 .86 이다.

4) 조현병 환자 대상 수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램

조현병 환자들이 입원환경에서 경험한 공통적인 스트레스 내용을 파악하기 위하여 조현병 환자의 입원 스트레스 측정도구를 개발한 Park과 Sung의 연구[23]와 선행 문헌들[4, 5, 6, 7]을 고찰하였고, 이를 토대로 조현병 환자를 위한 수용전념치료 프로토콜[15]과 관련 지침서[18, 25]를 참고하여 조현병 환자에게 적합하도록 수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램으로 재구성한 후 정신건강의학과 전문의 1인과 간호대학 교수 1인의 자문을 받았다. 전문가들은 수용전념치료의 개념과 내용 부분이 조현병 환자에게는 어렵게 느껴질 수 있으므로 실제 조현병 환자들이 쉽게 이해할 수 있는 사례들을 활용하는 것이 도움이 될 것이라는 의견과 프로그램의 진행 시간이 길어지면 관심과 집중력이 떨어질 수 있다는 조언을 주었다. 이에 조현병 환자가 흔하게 경험하는 증상이나 스트레스 사건들을 예시와 은유로 활용하였고, 스트레스 관리 프로그램 선행 문헌들[9, 21, 26]의 운영시간을 비교하여 프로그램에 대한 각 회기를 도입부 10분, 주제에 따른 주요 활동 30분, 마무리 호흡 명상 10분으로 구성하였다(Table 1).

Table 1
Acceptance-Commitment Therapy Based Stress Management Program

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프로그램 참여는 실험군 전체가 한 집단으로 참여하여 병동 내 프로그램 운영실을 장소로 이용하였으며, 수용전념치료 프로토콜[15]과 조현병 환자를 대상으로 한 스트레스 관리 프로그램[21, 26]을 참고하여 총 8회기로 구성하였고 월요일과 목요일 주 2회 오후 시간에 실시하였다. 프로그램 내용은 각 회기 별 주제에 따라 강의교육, 수용전념치료 메타포(은유) 활용, 4개의 소그룹 활동 및 토의, 명상 훈련, 시청각 자료 활동을 병행하였고, 실험군 병동에 정신건강 간호사 1인을 연구 보조원으로 선정하여 프로그램 시작 전에 본 연구의 목적, 주제, 진행과정에 대해 상세히 교육하였다. 연구 보조원은 프로그램의 운영과정에서 소그룹 활동 및 토의 시 원활한 운영을 위한 중재 보조역할과 명상 훈련에서는 대상자들이 쉽게 따라할 수 있도록 시범을 통해 도움을 주었다.

프로그램의 진행을 맡은 본 연구자는 정신전문간호사 및 정신건강간호사이자 10년 동안 정신의료기관 내 병동에서 정신간호 실무를 수행하면서 조현병 환자를 대상으로 다수의 재활교육 프로그램을 실시한 경험을 가지고 있으며, 본 연구의 프로그램 준비를 위해 수용전념치료 집단 면담기법 교육과정을 이수하였다.

1회기에서는 ‘나의 스트레스 확인하기’라는 주제로 먼저 10분 동안 진행자를 소개하고 프로그램의 전반적인 내용과 목적을 설명하였다. 이후 30분 동안 구성원들의 자기소개 및 별칭 정하기와 입원 후 경험한 스트레스와 평소 대처방식에 대해 차례로 이야기하면서 심리적 안녕 상태를 방해하는 심리적 장애물을 찾아보는 시간을 가졌다. 마지막 10분 동안 호흡명상을 실시하고 다음 시간까지 ‘입원 생활 중 스트레스 사건에 대한 경험 일기’ 용지를 나누어주고 스트레스 사건이 생기면 작성하도록 과제를 부여하였다. 2회기는 ‘통제 허물기와 수용하기’라는 주제로 수용전념치료의 첫 번째 치료과정인 ‘수용’을 중점적으로 다루었으며, 도입부에서는 지난 회기 부여한 과제인 ‘스트레스 사건 경험 일기’에 대해 자발적으로 발표를 원하는 3명의 참여자가 이야기하였고, 진행자는 스트레스 사건 당시에 느낀 기분, 생각 및 신체 감각과 어떻게 대처했는지 질문하면서 구성원들과 공유하는 시간을 가졌다. 30분간의 주요 활동시간에는 먼저 조현병 환자들이 가장 흔하게 경험하는 환청을 예로 들면서 기존에 배웠던 대처방법에 대해 환청을 경험한 참여자들이 발표하고 실제 얼마만큼의 효과가 있었는지 구성원 간 이야기를 나누었다. 또한 ‘구덩이에 빠진 사람’ 이야기를 통해 구덩이에서 빠져나오려고 노력하면 할수록 더 깊이 안으로 들어가게 되는 것을 은유로 활용하였다. 이러한 활동은 부정적인 감정이나 생각을 피하기 위한 의도적인 통제 방법이 일시적으로는 효과가 있을 수 있으나 결국 심리적 고통을 가중시키는 비효과적인 대처임을 이해하고 스스로 개인의 사적 경험을 있는 그대로 수용할 수 있도록 하는데 그 목적을 두었다[25]. 3회기에서는 ‘언어와 생각의 결합에서 벗어나기’라는 주제로 수용전념치료의 두 번째 치료과정인 ‘인지적 탈융합’을 중점적으로 다루었으며, 특히 3회기는 언어의 한계성을 배우고 언어와 인지적 과정 간의 융합을 탈피하기 위한 활동으로 언어와 관계없이 행동 선택하기, 우유·우유·우유 게임, 흑과 백 게임을 통해 생각은 하나의 생각일 뿐 객관적 사실과 일치하지 않음을 이해시키는데 초점을 두었다. 프로그램 진행 중 2회기 시작 전과 3회기 시작 전에 각각 1명씩의 대상자가 프로그램 참여를 거부하여 실험군에서 중도탈락자가 2명 발생하였다. 4~5회기는 수용전념치료의 핵심적 치료기제인 ‘맥락으로서의 자기’를 중점적으로 다루었다. 여기서 맥락이란 개인의 생각이나 감정 등의 사적 경험에 거리를 두고 사건이 일어나는 현재 경험이나 사실을 의미하며 지금 여기에 집중하도록 하는데 그 목적을 두었다[15, 25]. 먼저 4회기는 파워포인트 자료를 활용하여 입원한 조현병 환자가 경험하는 공통적인 스트레스 사건이었던 재발에 대한 두려움, 미래에 대한 불안을 중점적으로 다루면서 자신의 질환에 대한 인식과 수용의 향상을 도모하였다. 또한 자기효능감은 성공적인 행위 성취 경험뿐만 아니라 간접경험을 통해서도 증진될 수 있으므로[27] 조현병을 성공적으로 극복한 사람들에 대한 수기를 동영상으로 시청하여 자기효능감을 향상하도록 구성하였다. 5회기에서는 건포도 먹기 명상 훈련으로 지금 이곳에서 일어나는 일을 알아차리고 현재 이 순간에 머무는 연습을 함으로써 알아차림 능력과 함께 수용과 인내심을 길러갈 수 있도록 하였으며, 5회기 진행 전 2명의 대상자가 예상치 않은 조기 퇴원으로 중도에 추가 탈락하여, 이후에는 실험군 22명으로 프로그램을 운영하였다. 6회기는 ‘미래로부터 온 편지’라는 활동을 통해 20년이 지난 뒤 자신을 구체적으로 상상해보고 어떤 모습으로 변화되었는지 이야기하였으며, ‘비눗방울 불기’ 게임은 비눗방울을 우리가 매 순간 느끼는 불안한 마음이나 생각, 신체적 감각이라고 상상하도록 유도하여 경험에 의한 자각으로 충분히 인식하는 것과 경험하지 않은 자신의 마음에 몰두하여 미리 걱정하고 지금 아무것도 하지 못하는 것의 차이점을 이해하고 현재 순간과의 만남을 스스로 선택하고 스트레스 사건에 유연하게 반응하는 방법을 알도록 하였다. 7회기는 수용전념치료의 치료적 과정 중 ‘가치 선택하기’를 다루었다. 도입부에는 ‘자신만의 가치 찾기’라는 주제의 동영상을 시청하였다. 다음으로는 ‘나의 영웅’이라는 주제로 자신의 인생에서 중요한 역할을 했던 혹은 닮고 싶고 존경하는 사람에 대해 생각해보고 자신의 영웅과 닮기 위해 내가 할 수 있는 전념 행동에는 어떤 것들이 있는지와 나의 전념 행동을 방해할 수 있다고 예상되는 장애물, 그럼에도 불구하고 장애물을 극복하기 위해 내가 할 수 있는 것들을 나열해보면서 자신의 특질을 확인하고 추구하는 삶의 방향을 모색하는 시간을 가졌다. 마지막 8회기는 수용전념치료 과정 중 ‘전념하기’와 그동안 배운 내용들을 되돌아보고 정리하고 전체 프로그램의 참여 소감을 나누는 시간을 가지며 종료하였다.

1) 일반적 특성의 동질성 검정

연구대상자의 일반적 특성은 Table 2와 같다. 실험군 22명의 성별은 남자가 59.1%이고, 평균 연령은 47.14±10.23세였다. 결혼 상태는 미혼이 72.7%, 학력은 고졸 이하 77.3%, 전문대졸 이상이 22.7%이었다. 입원 유형은 자의입원과 비자의입원이 각 50.0%, 입원 기간은 3개월 미만 40.9%, 3개월~6개월 미만 22.7%, 6개월 이상 36.4%이었다. 대조군 22명 중 남자는 54.5%,이었고, 평균 연령은 44.68±8.94세였다. 결혼 상태는 미혼이 81.8%, 학력은 고졸 이하 81.8%, 전문대졸 이상은 18.2%이었다. 입원 유형은 자의입원이 59.1%, 비자의입원 40.9%, 입원 기간은 3개월 미만 40.9%, 3개월~6개월 미만 13.6%, 6개월 이상 45.5%이었다. 이상의 일반적 특성에 대한 실험군과 대조군의 동질성을 검정한 결과 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

Table 2
Homogeneity of General Characteristics between Experimental and Control Groups (N=44)

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2) 실험 전 종속변수에 대한 동질성 검정

수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램을 실시하기 전 실험군과 대조군의 사전검사에 대한 동질성을 검정한 결과는 Table 3과 같다. 입원 스트레스는 실험군 평균 59.72±8.47점, 대조군 평균 57.05±10.35점으로 두 군간 유의한 차이가 없었다(t=0.94, p=.352). 자기효능감은 실험군 평균 60.63±10.84점, 대조군 평균 63.64±11.01점으로 두 군간 유의한 차이가 없었다(t=−0.91, p=.368). 심리적 안녕감은 실험군 119.50±11.34점, 대조군 123.77±12.52점으로 집단 간 유의한 차이는 없었다(t=−1.19, p=.242). 이상으로 실험군과 대조군의 모든 영역에서 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 집단이 유사한 집단임을 알 수 있다.

Table 3
Homogeneity of Dependent Variables in Pretest (N=44)

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1) 가설1

‘수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 입원 스트레스가 감소할 것이다’라는 가설을 검정한 결과 실험군은 프로그램 실시 전 59.72±8.47점에서 프로그램 실시 후 41.91±7.02점으로 감소하였고, 대조군은 사전 57.05±10.35점에서 사후 54.50±9.26점으로 감소하였다. 실험군은 대조군보다 중재 전에 비해 중재 후 입원 스트레스 차이가 통계적으로 유의하게 감소(t=−5.09, p<.001)되어 가설 1은 지지되었다(Table 4).

Table 4
Comparisons of Dependent Variables between the two Group (N=44)

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2) 가설2

‘수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 자기효능감이 향상될 것이다’라는 가설을 검정한 결과 실험군은 사전 60.63±10.84점에서 사후 71.72±8.40점으로 증가하였고, 대조군은 사전 63.64±11.01점에서 사후 63.91±12.46점이었다. 실험군은 대조군보다 중재 전에 비해 중재 후 자기효능감 차이가 통계적으로 유의하게 증가(t=2.44, p=.019)되어 가설 2는 지지되었다(Table 4).

3) 가설3

‘수용전념치료기반 스트레스 관리 프로그램에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 심리적 안녕감이 향상될 것이다’라는 가설을 검정한 결과 실험군은 사전 119.50±11.34점에서 사후 133.09±8.25점으로 증가하였고, 대조군은 사전 123.77±12.52점에서 사후 132.73±9.64점으로 증가하였다. 실험군은 대조군보다 중재 전에 비해 중재 후 심리적 안녕감 차이가 증가하였으나 통계적으로 유의하지 않아(t=0.13, p=.894) 가설 3은 기각되었다(Table 4).