1) 요양보호사에 대한 가설

가설 1. 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램을 받은 실험군(이하 실험군 요양보호사）은 대조군보다 급식지식이 증가할 것이다.

가설 2. 실험군은 대조군보다 급식태도가 긍정적일 것이다.

가설 3. 실험군은 대조군보다 급식행동이 증가할 것이다.

2) 치매노인에 대한 가설

가설 4. 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램에 참여한 요양보호사로부터 식사보조를 받는 실험군(이하 실험군 치매노인）은 대조군보다 식사행동장애가 적을 것이다.

가설 5. 실험군은 대조군보다 식사량이 증가할 것이다.

가설 6. 실험군은 대조군보다 체질량지수가 증가할 것이다.

1) 돌봄제공자의 급식지식

돌봄제공자의 급식지식은 Chang [15]이 개발한 Formal Caregivers' Knowledge of Feeding Dementia Patients Questionnaire로 조사하였다. 이 도구는 21개 문항, 5지 선다식 질문으로 구성되었으며, 하부영역은 치매질환의 개요 2문항, 영양공급의 중요성 8문항, 식사행동장애 5문항, 영양공급 전략 6문항이다. 문항은 ‘알츠하이머 질환의 어떤 단계에서 급식문제가 발생할 수 있습니까?’, ‘치매노인이 식사를 끝내기 전에 식탁을 떠날 때 적절한 행동은 무엇입니까?’ 등의 급식지식 질문에 답하게 되어 있으며, 각 문항의 정답은 1점, 오답과 ‘잘 모르겠다’를 0점으로 배점하여 점수가 높을수록 지식정도가 높은 것을 의미한다. 도구개발 당시 내용타당도가 검증되었으며, 신뢰도는 Kuder–Richardson Formula 20 (KR-20)=.69이었다. 본 연구에서 도구의 신뢰도 KR-20＝.63이었다.

2) 돌봄제공자의 급식태도

돌봄제공자의 급식태도는 Chang [15]이 개발한 Formal Caregivers' Attitude toward Feeding Dementia Patient Questionnaire로 조사하였다. 이 도구는 20개 문항, 5점 척도로 구성되었으며, 각 문항에 대하여 ‘매우 그렇다’ 5점, ‘매우 그렇지 않다’ 1점으로 응답하도록하여 점수가 높을수록 태도가 더 부정적인 것을 의미한다. 도구개발 당시 내용타당도가 검증되었으며 신뢰도는 Cronbach's α=.72이었다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach's α=.73이었다.

3) 돌봄제공자의 급식행동

돌봄제공자의 급식행동은 Chang [15]이 개발한 Formal Caregivers' Behaviors toward Feeding Dementia Patients Observation Checklist를 연구자가 연구목적에 맞게 자가보고형 도구로 수정한 후 노인환자 간호 분야에서 연구를 수행해 온 간호학 교수 1인에게 내용타당도 검증을 받은 도구로 측정하였다. 본 연구에서 급식행동도구를 수정한 이유는 본 연구의 예비실험 시 요양보호사가 자신의 급식행동 수행 업무를 타인이 관찰하는 것을 원하지 않아 자가보고형으로 수정한 것이다. 원 도구는 4개 하부영역, 29문항으로 구성되어 있으나 선행연구[15]에서 돌봄제공자가 많이 사용하지 않은 급식행동 2문항, 한국적 정서와 부합하지 않는 식사증진방법 1문항을 제외하고, 본 연구에서 훈련시키는 급식행동 7문항을 추가하여 최종적으로 4개 영역, 33개 문항으로 구성하였다. 각 문항의 점수는 개별요양보호사가 본인이 급식을 하고 있는 치매노인 전체를 대상으로 각 문항에 대한 행동수행정도를 ‘항상 수행했다’ 4점에서 ‘전혀 수행하지 않았다’ １점으로, 급식하고 있는 치매노인들에게 문항의 행동이 해당되지 않을 때에는 ‘해당사항 없음’ 0점으로 답하게 하였다. 점수는 총점을 해당사항이 있는 문항수로 나누어 계산하였으며, 점수의 범위는 0~4점으로 점수가 높을수록 급식행동을 더 자주 수행한 것을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 개발당시 .70이었으며, 본 연구에서는 .87이었다.

4) 식사행동장애

식사행동장애는 Watson [16]이 개발한 Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia (EdFED) Scale을 Hong과 Gu [19]가 원저자로부터 도구사용 허락을 받아 번안하고 수정하여 타당도와 신뢰도를 검증한 도구를 저자의 허락을 받아 연구자가 관찰도구로 수정하여 사용하였다. 원 도구는 돌봄제공자가 자신들이 돌보는 치매노인들의 식사행동장애 정도를 평가(자가보고)한 도구였는데 본 연구에서 관찰도구로 수정하여 사용한 이유는 치매노인들의 식사행동장애를 돌봄제공자의 평가에만 의존하는 것보다 다중 관측이나 제 3의 평가자가 평가하는 것이 바람직하다는 선행연구[13]에 따라 본 연구에서는 연구자와 연구보조원이 관찰로 측정하기 위한 것이었다.

도구는 식사행동단계에 따라 식사시작기 8문항(실인증 3문항과 식사실행증 5문항), 구강준비기 4문항, 구강기 4문항, 인두기 4문항, 식사종료기 1문항, 식사전반 5문항, 총 26문항으로 이루어져있다. 수정 보완된 도구는 신경과 전문의 2인, 요양시설에서 10년 이상 근무한 간호사 10인, 총 12인으로부터 내용타당도를 검증받아 Index of Content Validity (CVI)를 산출한 결과 모든 문항이 .80이상이어서 최종 문항으로 확정하였다.

본 연구에서 식사행동장애 측정은 식사 중에 치매노인이 각 문항에 해당하는 식사행동장애를 보이는 빈도를 관찰하여 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점, ‘1번 그렇다’ 1점, ‘2번 이상 그렇다’ 2점으로 식사행동장애 빈도에 따라 점수화하였으며, 점수가 높을수록 식사행동장애의 빈도가 높음을 의미한다. 본 연구에서는 이와 같은 방법으로 3일간 매 점심식사 3회의 식사행동장애를 측정하여 평균한 값을 사용하였다. 식사행동장애 측정자는 총 3명으로 측정자 간의 차이를 최소화하고자 식사행동장애 측정에 대한 사전교육을 본 연구자가 4시간 실시하였다. 본 도구는 관찰도구이므로 치매노인 5명을 대상으로 3명의 측정자가 식사행동장애를 측정한 후 급내 상관계수(Intraclass correlation)를 측정한 결과 측정자간 신뢰도는 .92로 높았다.

5) 식사량

식사량은 식사 전에 제공된 밥과 반찬의 무게(gm)를 측정하고, 식사 후 잔반의 무게를 측정하여 식사 전 무게에서 잔반 무게를 뺀 값으로 측정하였다. 본 연구에서는 이와 같은 방법으로 3일간 매 점심식사 후 식사량을 측정하여 평균한 값을 사용하였다.

6) 체질량지수

체질량지수는 대상자의 키와 체중을 측정하여 kg/m²로 계산한 값이다. 키 측정은 노인의 경우 척추와 자세의 변화, 근긴장도 감소로 인해 정확하게 키를 측정하는데 제한이 있기 때문에 침대에 누워지내거나 휠체어를 사용할 때 권고되는 키 측정방법인 팔 간격 측정치를 이용하여 추정된 값이다. 체중 측정은 휠체어를 탄 채로 체중을 측정할 수 있는 세카의 2012년 식 디지털의자 체중계(SECA 954, SECA, Hamburg, Germany)를 이용하여 점심 전에 가벼운 옷을 입고 측정한 후 체질량지수 산출 공식 Body Mass Index (BMI)=Body Weight (kg)/Height² (m²)에 맞추어 계산하였다.

1) 요양시설 치매노인의 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램 개발 및 검증

식사행동장애 대처기술훈련 프로그램은 치매노인에 대한 식사행동장애 대처전략[18], 요양시설 간호제공자를 대상으로 훈련 프로그램을 개발하여 효과를 검증한 선행연구[13, 14, 15, 22] 등을 기반으로 연구자가 개발하였다. 프로그램은 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램에 참여한 요양시설의 치매노인 돌봄제공자인 요양보호사의 급식지식, 급식태도, 급식행동을 증진시키고 그 결과, 치매노인의 식사행동장애가 감소하고 영양상태가 증진되도록 하는 것을 목적으로하여, 총 6주간 6회기 4시간의 강의와 실습교육, 현장실습교육으로 구성되었다.

본 프로그램을 구체적으로 소개하면 다음과 같다. 강의와 실습교육은 주 1회 90분씩 2주간(총 3시간)이며, 현장실습교육은 주 1회 1인당 15분씩 4주간(1시간) 진행되었다.

본 프로그램의 기간과 방법에 대한 근거를 보면 선행연구에서 요양시설 간호제공자를 대상으로 강의식 교육 주 1회 2주간 90분(첫 주 30분과 둘째 주 60분)과 실습교육 주 1회 10분씩 4주간으로 총 6주 훈련 프로그램을 적용했을 때 간호제공자의 지식과 태도, 구강간호행위와 노인대상자의 구강상태관련 지표가 향상되었다[22]는 결과와 요양보호사는 임상현장을 떠나 시간을 내기가 어려운 현실이므로 압축된 시간 안에 교육이 이루어지는 것이 필요하다[23]는 결과를 기반으로 설정한 것이다. 방법은 선행연구에서 요양시설 내 간호사를 교육하여 다른 요양보호사를 교육하도록 하는 피라미드식 교육방법이 노인의 구강위생상태 개선에 효과적이지 않았다는 결과[24]와 요양보호사 옆에서 잘하는지 지켜보면서 교육하는 현장실습교육(hands-on-training)을 강의식 교육과 함께 병행했을 때 구강건강이 호전된 연구결과[22]에 따른 것이다.

프로그램의 주제는 치매의 개요, 치매노인의 영양, 치매노인의 기본 식사지침, 치매노인의 식사행동장애로 구성하였다. 회기별 내용을 보면 1회기는 치매의 개요, 치매노인에서 영양의 중요성, 치매노인의 기본 식사지침, 식사행동장애 단계 중 식사시작기 단계의 실인증에 대한 대처전략을 다루었다. 2회기는 식사행동장애 각 단계에 따른 대처전략으로 구성하여, 식사시작기 단계의 실행증, 구강준비기/구강기, 인두기, 식사종료기, 식사전반에서 일어나는 식사행동장애에 대한 대처전략을 구체적으로 다루었다. 3~6회기는 현장실습단계로 1~2회기에서 학습한 식사행동장애 대처전략에 대해 1:1 현장실습교육으로 구성하였다. 연구자는 요양보호사가 치매노인에게 식사보조를 할 때 식사행동장애 대처전략을 직접 적용하게 하고, 개별요양보호사의 대처전략을 지켜보면서 지지하고 피드백 하였으며, 필요 시 재 시범을 보여주는 방법으로 식사장애행동에 대한 대처전략을 함께 모색하였다(Table 1).

Table 1
Coping Skill Training Program for Caregivers in Feeding Difficulty of Older Adults with Dementia in Long-Term Care Facilities

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프로그램의 주제에 해당되는 치매의 개요와 치매노인의 영양, 치매노인의 기본식사지침, 식사행동장애-식사시작기, 실인증, 식사시작기 실행증, 구강준비기/구강기, 인두기, 식사종료기, 식사전반의 8개 영역으로 나누어 내용타당도를 검증받았다. 구체적으로는 신경과 전문의 1인, 노인간호학 교수 2인, 물리치료학 교수 1인, 노인전문간호사 1인의 총 5인의 전문가에게 의뢰하여 각 주제별로 4점 척도(‘매우 타당하다’ 4점~‘전혀 타당하지 않다’ 1점)로 평가받은 결과 모두 CVI .80이상을 얻어 프로그램을 최종 확정하였다.

2) 사전조사

식사행동장애 대처기술훈련 프로그램 실시 전에 사전조사로 본 연구자가 실험군과 대조군 요양보호사에게 일반적 특성, 급식지식, 급식태도, 급식행동에 대한 설문지를 배부하고 직접 작성하도록 한 후 수거하였다. 실험군과 대조군 치매노인에게 일반적 특성과 질병관련 특성, 식사행동장애, 식사량, 체질량지수를 측정한 후 수거하였다. 치매노인의 일반적 특성과 질병관련 특성은 연구자가 시설 간호사의 도움으로 의무기록을 검토하여 확인하고 측정하였다. 식사행동장애 측정자는 본 연구자와 노인전문간호사이면서, 치매노인 간호경력이 있는 연구보조원 2명으로 총 3명이었다. 식사행동장애 측정을 위해 연구자가 2명의 연구보조원에게 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램에 관한 연구의 필요성과 목적, 측정방법을 설명하였다. 구체적으로는 식사행동장애 관찰 측정 시 연구보조원간 측정차이를 최소화하기 위해 측정 프로토콜을 작성하여 사전교육을 4시간 실시하였다. 식사량은 연구자와 연구보조원이 잔반을 수거한 후 측정하였다. 체질량지수는 먼저 키와 체중을 시설의 간호사와 연구자가 직접 측정한 후, 체질량지수 산출 공식으로 본 연구자가 계산하였다.

3) 실험처치

식사행동장애 대처기술훈련 프로그램은 요양시설 요양보호사를 위한 총 6주, 6회기, 4시간으로 구성된 프로그램으로 각 회기의 주제에 따라 강의와 실습교육, 현장실습교육을 연구자가 실험군 요양보호사에게 Table 1에 따라 실시하였다. 연구자는 노인전문간호사 자격증을 소지하고, 대학에서 강의경력 6년과 요양시설 간호사로 9년간 식사행동장애가 있는 치매노인을 간호한 경력이 있으며, 연하장애가 있는 환자의 치료방법에 대한 이론 및 실무를 학습하기 위해 2015년 1월 대한연하장애학회가 주최한 총 30시간의 연하장애 전문치료과정을 이수하였다.

실험군 요양보호사는 6개 집단(1개 집단은 3명, 5개 집단은 4명) 총 23명으로 구성되었다. 강의와 실습교육은 각 집단별로 오후 2~4시에 90분 동안, 현장실습교육은 치매노인의 식사시간(점심 또는 저녁)에 개별 요양보호사가 치매노인에게 식사보조를 하는 것을 1:1로 지켜보면서 주 1회 15분, 4주간 시행하였다. 연구자는 한 번의 식사시간 내에 4명의 요양보호사에게 현장실습을 시행할 수 있었다. 집단별 대상자 수 3~4명은 교육자가 대상자 개개인의 이해정도를 파악해가면서 식사행동장애 대처전략에 대한 이론과 실습교육을 진행하기에 적절하며, 아울러 요양보호사를 대상으로 한 선행 프로그램[22]에서의 집단크기와 일치하였다. 교육장소로 강의와 실습교육은 시설 내 강의실에서, 현장실습교육은 식당 또는 병실에서 이루어졌다. 한편 연구자가 실험처치를 위해 소요한 총 시간을 산정하면 전체실험군 요양보호사에게 프로그램을 실시하기 위해 강의와 실습교육을 매회 90분, 1주 6회, 2주간 총 12회와 현장실습교육은 매회 1시간, 1주 6회, 4주간 총 24회를 실시하였다.

교육자료는 1~2회기의 강의와 실습교육에서 파워포인트와 실습물품을 활용하였다. 이때 파워포인트 내용을 교재로 만들어 요양보호사에게 배부하여 활용하였으며, 3~6회기에도 지참하도록 하였다.

4) 사후조사 1

사후조사 1에서 실험군은 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램종료 직후, 대조군은 사전조사 6주 후에 사전조사와 같은 방식으로 실시하였다. 실험군과 대조군 요양보호사에게 급식지식, 급식태도, 급식행동을 측정하였으며, 실험군과 대조군 치매노인에게 식사행동장애, 식사량, 체질량지수를 측정하였다. 이때 사전조사와 동일한 연구자와 연구보조원이 실시하였다.

5) 사후조사 2

사후조사 2에서 실험군은 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램종료 후 4주에, 대조군은 사전조사 10주 후에 사후조사 1과 같은 방식으로 실시하였다. 실험군과 대조군 요양보호사에게 급식지식, 급식태도, 급식행동을 측정하였으며, 실험군과 대조군 치매노인에게 식사행동장애, 식사량, 체질량지수를 측정하였다. 이때 사전조사와 사후조사 1과 동일한 연구자와 연구보조원이 실시하였다.

5. 연구의 윤리적 고려

본 연구는 K대학교 생명윤리심의위원회의 승인을 받은 후 실시되었다(KUIRB-1040460-A-2015-012). 사전에 연구대상 요양시설을 방문하여 시설장, 간호과장, 사무국장 및 요양보호팀장에게 연구의 목적과 진행절차를 설명하고 허락을 받은 후, 시설에 모집 안내문을 배포하여 기관실무자를 통해 요양보호사와 치매노인의 법적대리인에게 연구목적을 설명하여 모집하였다.

자발적인 참여를 결정한 요양보호사에게 연구목적과 진행절차를 설명하여 서면 연구동의서를 받았고, 치매노인은 법정대리인인 보호자에게 면대면이나 전화통화로 연구목적과 진행절차를 설명하고 구두 또는 서면 연구동의서를 받았으며, 구두동의인 경우 면회 시 추가로 서면동의서를 받았다. 연구동의서에는 연구목적, 자료수집절차, 연구에 참여함으로써 얻을 수 있는 이득과 불편감 등을 기술하였고, 익명을 원칙으로 엄격하게 비밀을 보장할 것과 자발적인 참여를 원치 않을 경우 언제든지 철회할 수 있음을 명기하여 설명하였다. 수집된 자료는 코드화하여 연구목적으로만 사용하였고 개별화된 Identification만을 부여하여 잠금장치가 있는 연구자료 보관 파일에 따로 저장하였으며, 설문지는 연구가 종료된 후 소각처리 함으로써 비밀 및 익명성을 보장하였다.

실험군과 대조군 모두에게 연구 참여에 대해 소정의 선물로 감사표시를 하였으며, 대조군 요양보호사에게는 사후조사 2의 자료수집이 종료된 후 식사거부에 대한 급식기술과 구강운동교육을 1회 실시하고, 식사행동장애 대처기술훈련 프로그램 책자를 무료로 제공하였다.

1) 요양보호사의 일반적 특성 및 연구변수의 사전 동질성 검증

요양보호사의 연령, 학력, 총 근무경력, 근무형태는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다(Table 2).

Table 2
Homogeneity Test of General Characteristics and Dependent Variables between Experimental and Control Group in Caregivers (N=34)

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사전 조사한 요양보호사의 급식지식, 급식태도, 급식행동은 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 확인되었다(Table 2).

2) 치매노인의 일반적 특성 및 연구변수의 사전 동질성 검증

치매노인의 연령, 현 요양시설 입소기간, 치매유병기간, 치아상태 및 식이형태는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3
Homogeneity Test of General Characteristics and Dependent Variables between Experimental and Control Group in Older Adults with Dementia (N=40)

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치매노인의 식사행동장애, 식사량, 체질량지수의 모든 변수에서 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 확인되었다(Table 3).

1) 요양보호사에 대한 가설

가설 1. “식사행동장애 대처기술훈련 프로그램을 받은 실험군 요양보호사는 대조군보다 급식지식이 증가할 것이다.”는 분석 결과, 실험군과 대조군의 집단 간(F=10.00, p=.003), 측정 시기 간(F=13.00, p<.001), 시기와 집단 간의 상호작용(F=4.91, p=.010)에서 모두 유의한 차이가 있어 지지되었다(Table 4). 실험군의 급식지식은 훈련 전에 비해 훈련 직후(t=3.86, p=.001) 유의하게 증가하였으며, 훈련 후 4주(t=−0.70, p=.493)에 효과가 지속되었으나 대조군은 훈련 직후, 훈련 후 4주에 유의한 차이가 없었다.

Table 4
Effects of a Coping Skill Training Program for Caregivers in Feeding Difficulty of Older Adults with Dementia in Long-Term Care Facilities

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가설 2. “실험군은 대조군보다 급식태도가 긍정적일 것이다.”는 분석 결과, 실험군과 대조군의 집단 간, 측정 시기 간, 시기와 집단 간의 상호작용에 유의한 차이가 없어 기각되었다(Table 4).

가설 3. “실험군은 대조군보다 급식행동이 증가할 것이다.”는 분석 결과, 실험군과 대조군의 집단 간(F=9.37, p=.004), 측정 시기 간(F=10.68, p<.001), 시기와 집단 간의 상호작용(F=3.76, p=.029)에서 모두 유의한 차이가 있어 지지되었다(Table 4). 실험군의 급식행동은 훈련 직후(t=4.46, p<.001)에 유의하게 증가하였고, 훈련 후 4주(t=−0.68, p=.506)에 효과가 지속되었다. 대조군은 훈련 직후(t=2.45, p=.026)에 유의하게 증가하였으나 훈련 후 4주에는 유의한 차이가 없었다.

2) 치매노인에 대한 가설

가설 4. “식사행동장애 대처기술훈련 프로그램을 제공받은 요양보호사로부터 식사보조를 받는 실험군 치매노인은 대조군보다 식사행동장애가 적을 것이다”는 분석 결과, 실험군과 대조군의 집단 간(F=0.87, p=.356), 측정 시기(F=2.45, p=.107)에 차이가 없었으나 시기와 집단 간의 상호작용이 유의한 차이가 있어(F=4.86, p=.017) 지지되었다(Table 4). 실험군의 식사행동장애는 훈련 직후(t=−3.04, p=.007)에 유의하게 낮아졌으며, 훈련 후 4주(t=−1.29, p=.212)에 효과가 지속되었으나 대조군은 훈련 직후, 훈련 후 4주에 유의한 차이가 없었다.

가설 5. “실험군은 대조군보다 식사량이 증가할 것이다.”는 분석결과, 실험군과 대조군의 집단 간, 측정 시기 간, 시기와 집단 간의 상호작용에 유의한 차이가 없어 기각되었다(Table 4).

가설 6. “실험군은 대조군보다 체질량지수가 증가할 것이다.”는 분석 결과, 실험군과 대조군의 집단 간 차이는 없었고, 측정 시기 간(F=3.87, p=.036), 시기와 집단 간의 상호작용(F=20.75, p<.001)이 유의한 차이가 있어 지지되었다(Table 4). 실험군의 체질량지수는 훈련 직후(t=5.45, p<.001)와 훈련 후 4주(t=2.96, p=.008)에 유의하게 증가한 것으로 나타났다. 대조군에서는 훈련 직후, 훈련 후 4주 모두 유의한 차이가 없었다.